近日，社交平臺上陸續(xù)有人曬出“二道杠”的新冠抗原陽性結(jié)果，再次感染新冠病毒。不過，與首次感染出現(xiàn)“水泥鼻”“刀片嗓”等癥狀不同，不少人表示雖然“二陽”仍然會出現(xiàn)鼻塞、咳嗽、發(fā)燒，但癥狀比首次感染要輕。
同時，5月5日，世衛(wèi)組織（WHO）總干事譚德塞宣布，新冠疫情不再構(gòu)成“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”（PHEIC）。PHEIC即依照《國際衛(wèi)生條例》所能發(fā)布的最高級別警報(bào)。更早之前，今年1月8日，中國正式對新冠病毒感染實(shí)施“乙類乙管”。
相比于新冠疫情初期，當(dāng)下，新冠疫苗、抗新冠病毒小分子藥物陸續(xù)上市，絕大多數(shù)人經(jīng)歷了新冠疫苗全程接種和首輪感染，形成了混合免疫，新冠感染似乎逐漸變成了一件稀疏平常的小事，不再牽動大眾的神經(jīng)。
5月11日，在一場新冠救治臨床培訓(xùn)課程上，國家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏表示，“未來相當(dāng)長的時間內(nèi)，新冠病毒的流行會始終存在，但重癥病例會大幅度減少。那么我們要做什么？關(guān)鍵是對出現(xiàn)重癥的病人和脆弱人群，要早期進(jìn)行治療。經(jīng)過新冠之后，每一個社區(qū)醫(yī)院，每一個二級醫(yī)院三級醫(yī)院，必須把整個的感染性疾病納入自己的常態(tài)化醫(yī)療管理?！?/p>
前述課程是上海市第六輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計(jì)劃-以應(yīng)對重大疫情為重點(diǎn)的，上海市傳染病臨床診治網(wǎng)絡(luò)體系（IDC）建設(shè)發(fā)熱門診能力提升項(xiàng)目的一部分。在當(dāng)下“保健康、防重癥”的目標(biāo)下，結(jié)合此前的新冠診治經(jīng)驗(yàn)，多位專家針對新冠病毒感染相關(guān)的院感防控、激素、抗生素等藥物使用、高危人群及預(yù)警等諸多方面進(jìn)行了授課。
在傳染病預(yù)檢分診中，發(fā)熱門診起到了重要作用。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染管理科副主任高曉東在發(fā)言中指出，去發(fā)熱門診就診最關(guān)鍵的是發(fā)熱，即體溫達(dá)到37.3℃以上。但實(shí)際上，臨床上發(fā)熱并不一定是由于感染引起的，包括腫瘤熱等其他各種問題。
從傳染病管理的角度而言，發(fā)熱門診在呼吸道傳染病上最關(guān)鍵的功能是使得高危人群患者不要進(jìn)入普通的門診區(qū)域中。因此不能排除呼吸道傳染病的患者，應(yīng)該到發(fā)熱門診就診。
高曉東認(rèn)為，有必要去發(fā)熱門診就診的情況包括體溫較高，同時伴有呼吸道癥狀；咳嗽、咽痛等呼吸道癥狀首次就診；新冠核酸或抗原異常；新冠隨訪病人等。
此外，2023年以來，新冠感染和流感感染的關(guān)注度此消彼長。這兩種病毒感染會產(chǎn)生較為相似的流感樣癥狀，且它們均有各自對應(yīng)的抗病毒藥物。因而精確診斷、治療值得關(guān)注。高曉東提醒，從臨床醫(yī)生的角度說，要根據(jù)病人的情況考慮進(jìn)行什么樣的檢測?！斑@些相關(guān)的傳染病檢測都要去做，不要說這段時間肯定流感比較多，我們檢測流感而把新冠忘了，過段時間新冠比較多，檢測新冠而把流感忘了?！备邥詵|說。
對于住院病人，高曉東認(rèn)為不是所有患者，而是疑似新冠感染、有癥狀的患者才要進(jìn)行核酸檢測。此外，新冠疫情期間的過渡病房當(dāng)下可能還是需要，但要轉(zhuǎn)變功能定位。其收治的并非沒有新冠核酸檢測結(jié)果的患者，而是疑似新冠感染的患者。不過，高曉東提到，過渡病房中，患者單間隔離現(xiàn)在是有難度的。在沒有單間隔離條件的情況下，要盡可能避免新冠陽性患者和免疫力低下的人群在同一個房間中。例如，新冠陽性的血透病人與其他普通血透病人分開。
除了抗新冠病毒小分子藥，激素和抗生素一直是新冠診療方案中的重要部分。上海市第九人民醫(yī)院感染科主任許潔提到，激素的應(yīng)用實(shí)際上給臨床醫(yī)生帶來了很多困惑。以至于在一些常規(guī)情況下，醫(yī)生使用激素時都去要和病人解釋為什么要用。病人甚至一些醫(yī)護(hù)人員聽到用激素，第一反應(yīng)是有什么副作用，而不是去看可能的作用。
抗生素也是最常用的藥物之一。在2022年12月開始的首輪新冠感染高峰中，阿莫西林、諾氟沙星等藥物再受關(guān)注。受制于醫(yī)療資源，部分農(nóng)村地區(qū)用“抗病毒+抗生素+激素+退燒藥”四件套，“打包”治療新冠發(fā)熱患者。
對于激素在新冠治療中的使用，許潔表示，無論是WHO推薦的治療方案、國家第十版（最新版）新冠感染診療方案，還是四川華西、武漢協(xié)和醫(yī)院基于診治經(jīng)驗(yàn)發(fā)布的指南，都明確提到了糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。其一是非常必要的，二是在救治重癥和危重癥病人上扮演了非常重要的角色。
結(jié)合多篇文獻(xiàn)報(bào)道，許潔表示，在新冠治療中，無進(jìn)展為重型或危重型高危因素的輕癥患者一般不需要使用糖皮質(zhì)激素。但對于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的重型和危重型病例，應(yīng)酌情短期內(nèi)（不超過10日）使用。建議地塞米松5mg/日或潑尼龍40mg/日，避免長時間、大劑量使用糖皮質(zhì)激素，以減少副作用。
再結(jié)合其科室的救治經(jīng)驗(yàn)，許潔還提到，對患者的激素治療方案還應(yīng)該個性化應(yīng)用。對經(jīng)激素治療后明顯改善，但還有很大部分肺炎沒有吸收、患者仍需要氧療或存在活動后低氧時，建議酌情延長激素的使用時間，不要局限于10天的療程，具體可以參考間質(zhì)性肺炎的減量方案。對于經(jīng)治療改善出院的重癥、危重癥患者，要密切門診隨診，及時干預(yù)，改善預(yù)后、減少不可逆性肺纖維化的發(fā)生。
此外，許潔提醒，應(yīng)用激素過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，比如應(yīng)激性潰瘍、二重感染、血糖異常等大部分都在可控的范圍內(nèi)，但要引起足夠重視。例如老年病人在使用激素時引起血糖異常、血壓升高、精神興奮、入眠困難等情況，需要明確是藥物原因，還是缺氧，或是一些肺性腦病的反應(yīng)。
不過，針對抗生素在新冠感染中的使用，多位醫(yī)生、藥師曾向表示，抗生素對于新冠病毒或病毒性感染無效，并且屬于處方藥，有明確的用藥指征，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。此外，不少抗生素還有不良反應(yīng)和副作用，濫用抗生素的危害也不小。
但新冠感染患者也存在新冠合并感染的情況。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科副主任金嘉琳分享的多篇文獻(xiàn)顯示，住院患者的新冠合并感染患病率大于才入院患者；在IUC病房的患病率高于非IUC普通病房。
金嘉琳分析，容易發(fā)生新冠合并感染的原因是，感染新冠病毒可直接引起淋巴細(xì)胞減少，而重型和危重型新冠感染患者會使用大量激素和免疫抑制劑，進(jìn)一步抑制免疫功能，患者更容易感染。而感染新冠病毒后，如果有繼發(fā)的細(xì)菌或真菌感染，會導(dǎo)致患者死亡率更高，預(yù)后更差。
因此，合理使用抗菌藥物尤為重要。金嘉琳表示，新冠病毒感染系病毒性感染，疾病初期合并細(xì)菌感染的概率很低，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物。發(fā)熱時長、膿痰、膿涕、血白細(xì)胞輕度升高和早期肺部影像學(xué)出現(xiàn)實(shí)變滲出均不作為應(yīng)用抗菌藥物的指征，僅在有繼發(fā)呼吸道或其他部位細(xì)菌感染證據(jù)時應(yīng)用抗菌藥。
同時，使用抗菌藥時，要重視和加強(qiáng)病原學(xué)檢測，及早查明病原。經(jīng)驗(yàn)性用藥時根據(jù)藥物特點(diǎn)選藥，并及時降階梯，結(jié)合患者特點(diǎn)選藥。此外，金嘉琳提醒，經(jīng)驗(yàn)治療容易造成廣覆蓋、過度使用抗菌藥物的問題。而過度使用會增加新冠陽性患者耐藥菌出現(xiàn)和傳播的風(fēng)險(xiǎn)。
對于“保健康，防重癥”而言，識別新冠重癥/危重癥高危人群、預(yù)警指標(biāo)是關(guān)鍵之一。結(jié)合國家第十版新冠診療方案和自己的救治經(jīng)驗(yàn)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科主任胡必杰表示，新冠感染重型/危重型高危人群包括大于65歲，尤其是未全程接種新冠疫苗者。其中80歲以上的患者，基礎(chǔ)疾病多，免疫功能差，需要多加關(guān)注。此外，還包括有心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病以及維持性透析患者，免疫功能受損、處于移植狀態(tài)的患者等。
在新冠重型的預(yù)警指標(biāo)方面，胡必杰提醒，新冠感染后高燒反而說明機(jī)體抵抗力強(qiáng)。60歲以上的老年患者高燒比例少，80歲以上則很少有高燒的情況。但沒有高燒病情往往反而更加嚴(yán)重，因此要當(dāng)心。同時，胡必杰建議，如果家中有老人、有嚴(yán)重基礎(chǔ)病等脆弱人群，可以配備指脈氧以檢測血氧濃度。當(dāng)氧飽和度小于95%時，及時就醫(yī)。此外，淋巴細(xì)胞、D-二聚體、影像學(xué)進(jìn)展等均是值得關(guān)注的重要指標(biāo)。
而從宏觀層面看，新冠病毒感染這類傳染病的診治離不開分級診療體系。張文宏表示，科學(xué)救治的關(guān)鍵在于社區(qū)與基層的早期診治與分級診療，以及二三級醫(yī)院的規(guī)范化治療。他提到，未來將有系統(tǒng)性的、大數(shù)據(jù)支撐的網(wǎng)絡(luò)體系用于三級分級診療，建議未來在IPC體系內(nèi)可以通過“一鍵按鈕”，逐級迅速完成轉(zhuǎn)診。
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