此為個(gè)人整理聽課筆記
案例
女，50歲，咳嗽，每天咳嗽好幾年了，一年四季咳嗽，一天咳嗽十幾次，每次咳嗽三五分鐘。嗓子癢，不吐痰。脈有力。肚臍左邊有壓痛?？诳嗫诟桑诳什幌牒人?。大便干。
西醫(yī)診斷是什么？
慢性支氣管炎
病人咳嗽，伴有咳嗽或者喘，每年發(fā)作三個(gè)月，并且持續(xù)兩年，排除肺結(jié)核，肺心病，心包炎等。即可確診。
咳嗽怎么問診？
張慶軍老師問了五個(gè)問題。
1. 咳嗽時(shí)能不能平躺？咳嗽能平躺則為咳嗽上氣病。
2. 吐膿?吐血？黃痰？吐膿吐血?jiǎng)t為肺癰病。
3. 咳嗽同時(shí)有沒有胸疼背疼？有胸疼背疼則為胸痹病。
4. 咳嗽時(shí)有沒有牽扯胸脅或其它地方？有則為懸飲病。
5. 有沒有咽炎？異物感？鑒別半夏厚樸湯證。
診斷和鑒別診斷。先辨病。
第一部分，辨金匱病
案例問診結(jié)果：
不吐痰，不吐涎沫，排除肺萎病。
不吐膿，不吐血，不吐黃痰，排除肺癰病。
沒有咽炎排除半夏厚樸湯。
沒有胸疼背疼，排除胸痹病。
其他地方不疼痛，排除懸飲。
咳嗽時(shí)無法平躺，確診咳嗽上氣病。
肺脹，咳而上氣，煩躁而喘。可知，上氣不是咳，也不是喘。上氣就是不能平臥。
辯方
咳嗽上氣病6類型
1. 射干麻黃湯【6】咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。
2. 皂莢丸合厚樸麻黃湯
【8】咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。
【7.7】咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐唾濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。
3. 皂莢丸合澤漆湯【9】咳而脈沉者，澤漆湯主之。
4. 麥門冬湯【10】大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。
5. 越婢加半夏湯【13】咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。
6. 小青龍加石膏湯【14】肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。
不吐痰，可以排除哪兩個(gè)方？
排除皂莢丸合半夏厚樸湯，皂莢丸合澤漆湯。皂莢丸要求吐黏痰。
平時(shí)咽喉不難受，排除哪個(gè)方?
排除麥門冬湯。
眼不難受，眼珠不突出，排除哪個(gè)方?
排除越婢加半夏湯。目如脫狀
沒有喘沒有煩躁，排除哪個(gè)方？
排除小青龍加石膏湯。
只剩下一個(gè)方，射干麻黃湯。
射干麻黃湯兩個(gè)條件
1. 咳而上氣
2. 喉中水雞聲
沒有喉中水雞聲怎么辦，用聽診器聽到哮鳴音。
脈象對(duì)用射干麻黃湯有影響嗎？
不管脈有力無力對(duì)使用射干麻黃湯沒有影響，只需要滿足以上兩個(gè)條件。
咳嗽上氣病的方子與脈的關(guān)系：
射干麻黃湯，麥門冬湯，皂莢丸，不對(duì)脈做要求。
厚樸麻黃湯必須脈浮
澤漆湯必須脈沉
越婢加半夏湯必須脈浮大
小青龍加石膏湯必須脈浮
學(xué)員問題
1. 咳而上氣，咳逆上氣，大氣上氣，有什么不同？
2. 胸中甲錯(cuò)，是什么意思？
3. 心中溫溫液液，是什么意思？
答
咳而上氣是咳嗽加上氣。咳逆上氣，多了個(gè)逆，主要指消化道，包含了氣逆和嘔吐。大逆上氣，那就是非常厲害。逆，包含咳嗽，喘，惡心，嘔吐。
胸中甲錯(cuò)，是瘀血表現(xiàn)。胸部的皮膚出現(xiàn)了粗糙甲錯(cuò)。
溫溫液液，即泛泛欲吐。
第二部分，辨?zhèn)?nbsp;
脈有力，為三陽病。
不怕風(fēng)不怕冷，頭不疼，出汗正常。排除太陽病。
口苦口干，怕熱不怕冷，大便干。少陽陽明合病。
該用大柴胡湯。
柴胡 半斤 黃芩 三兩 芍藥 三兩 半夏 (洗) 半升 生姜 (切) 五兩 枳實(shí) (炙) 四枚 大黃 二兩 大棗 (擘) 十二枚
【用法】上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。
【注】宋本無大黃，但有注：一方用大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。另《桂林古本傷寒雜病論》中有大黃二兩。
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傷寒:
【94】太陽病未解，脈陰陽俱停（一作微），必先振栗汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者（一作尺脈實(shí)），下之而解。若欲下之宜調(diào)胃承氣湯（一云，用大柴胡湯）。
【103】太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡；嘔不止，心下急（一云：嘔止小安），郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。
【136】傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸，無大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
【165】傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
【217】汗（汗一作臥）出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。（一云大柴胡湯）
【253】陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。
【321】少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。（一云大柴胡湯）金匱
【10.12】按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。
現(xiàn)在金匱辨出射干麻黃湯
傷寒辨出大柴胡湯
用腹診做補(bǔ)充。
瘀血和腹診關(guān)系：
· 肚臍左側(cè)壓痛，桂枝茯苓丸
· 左少腹壓痛，桃核承氣湯
· 右少腹壓痛，脈有力，大黃牡丹湯
· 右少腹壓痛，脈無力，薏苡附子敗醬散
· 肚臍正下方壓痛，抵當(dāng)湯
· 肚臍右側(cè)壓痛，當(dāng)歸芍藥散
最終此案選擇
射干麻黃湯合大柴胡湯合桂枝茯苓丸。
十天后，咳嗽減輕三分之二，又十天，繼續(xù)減輕，又十天，咳嗽消失。
癥狀消失之后怎么做才能除根？
藥物由原來的每天服藥改為間斷服藥。最終斷藥。
對(duì)于脈有力的病人，停藥后不必須善后方。
脈無力的病人，必須有善后方。
口渴不想喝水，提示有瘀血。
病人三種情況
· 只有金匱病沒有傷寒病，用金匱方
· 只有傷寒病沒有金匱病，用傷寒方
· 既有金匱病又有傷寒病，合方
胡希恕前輩喜用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療哮喘。說明病人既有少陽陽明合病，又有瘀血指征，尤其是肚臍左側(cè)壓痛。但胡老沒這么說，很多人就學(xué)不會(huì)。
慢性病也可以根治，水平不夠而已。
