第 1245 期
作者 / 1蔣建英 1章可謂 1葛丹楓 2指導:俞景茂
1浙江省杭州市富陽區(qū)中醫(yī)院 2浙江省中醫(yī)院
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對 / 錢秀華
俞景茂教授是兒科分會副會長,浙江省中醫(yī)藥學會常務理事,碩士研究生導師,從醫(yī)四十余年,博古通今,在兒科呼吸系統(tǒng)疾病的診治方面具有極高的造詣。在小兒哮喘的研究中,俞師指出風邪、痰壅、氣阻、體虛、瘀血的相互作用是哮喘反復發(fā)作的病理基礎(chǔ),祛風、豁痰、理氣、補虛、化瘀的綜合作用,可將哮喘根治于小兒階段。筆者有幸跟師實踐,現(xiàn)將俞師治療哮喘的經(jīng)驗總結(jié)如下。
1 病因病機
支氣管哮喘屬于中醫(yī)“哮病”“喘證”等范疇。俞師指出,風邪為哮喘發(fā)作的關(guān)鍵病因。“風為六淫之首”“百病之長”,包括外感風邪和吸入性致病因子 (如花粉、屋塵、螨及各種異味等);飲食過敏,致脾失健運,助濕生痰,壅塞氣道,化火動風;情志不悅,肝氣郁滯而化火生風。痰為夙根,是哮喘發(fā)作的主要病理產(chǎn)物,發(fā)作期宣肺豁痰,治有形之痰;緩解期扶脾益腎,培土生金,調(diào)理臟腑功能,治無形之痰。小兒肺脾腎不足,凝液為痰,痰伏于肺,痰阻氣道,若有外因觸動,痰隨氣升,氣因痰阻,相互搏擊,使氣道炎癥和氣道高反應性加劇而發(fā)作哮喘。
正如《時方妙用·哮證》云“哮喘之病,寒邪伏于肺腧,痰窠結(jié)于肺膜,內(nèi)外相應,一遇風寒暑濕燥火六氣之傷即發(fā),傷酒傷食亦發(fā),動怒動氣亦發(fā),勞役房勞亦發(fā)”。痰阻氣滯,不能正常推動血液的運行而使肺部瘀血,血行受阻,久必成瘀,痰瘀互結(jié),使喘息痰鳴更甚,亦為哮喘反復發(fā)作的病因。如《玉機微義》云“人之血氣流行,無一息間斷,才有壅滯,津液凝積,郁而成熱,痰遂生焉”。虛為哮喘反復發(fā)作的根本,主要表現(xiàn)為肺、脾、腎諸臟的虛損。其中腎主水,若腎氣虧乏,肺、脾俱失腎陽之溫煦,致肺氣虛不能布散津液,脾虛不能運化水谷精微,從而水液積濕而成痰;同時腎為“水之下源”,陰虛則煉津為痰,陽虛則水泛為痰。肺脾腎諸臟虛損,可產(chǎn)生更多的痰濁之邪,也更容易受到風邪的侵襲,如此周而復始,最終導致人體虛脫,哮喘反復發(fā)作。
俞師基于上述認識,指出本病病機為肺脾腎諸臟不足,痰飲留伏,痰瘀交結(jié)是本病發(fā)生的主要內(nèi)在因素,如遇外感、飲食不當、勞累等因素則引動伏痰而發(fā),出現(xiàn)肺氣上逆為標,痰瘀交結(jié)為本的證候特點。
2 辨證論治
2.1 急性發(fā)作期:
1)熱性哮喘。癥見氣喘息涌,喉中痰鳴如吼,咳嗽,痰黃黏稠,口苦而干,舌紅,苔黃膩,脈滑而數(shù)。治宜清熱宣肺,化痰平喘。方用麻杏石甘湯加減:蜜灸麻黃 4 g,杏仁 6 g,甘草 3 g,生石膏 15 g,蟬蛻 3 g,地龍 10 g,黃芩 6 g,皂莢 6 g,白芥子 6 g,丹參9 g。方中麻黃宣肺定喘,用蜜灸麻黃是取其發(fā)散力弱而平喘力強之意,生石膏泄火,清肺熱,兩藥相配,既能宣肺又能泄肺熱;杏仁行氣平喘、化痰止咳,與麻黃配伍助肺宣發(fā)和肅降;黃芩清肺熱;蟬蛻補肺固表,消風化痰;地龍清肺熱,活血通絡,與蟬蛻配伍,加強祛風化瘀之功效,以除哮喘之宿根;現(xiàn)代藥理研究亦證實,麻黃、地龍等有擴張支氣管平滑肌從而改善氣道通氣之良效,黃芩等清熱解毒中藥具有抗感染、減少呼吸道分泌物等作用。丹參化瘀祛風,行氣解痙,通過益氣活血的方法實現(xiàn)補益正氣的效果。研究證實,益氣補腎活血中藥可降低支氣管哮喘患兒血ET-1、NO和CEC水平,減輕肺血管內(nèi)皮細胞的損傷,減少再次發(fā)病的可能。皂莢祛頑痰降肺氣,白芥子化飲除痰。名醫(yī)傅再希言“哮證發(fā)作,皆由頑痰閉塞所致,可用麻黃、細辛等升通肺竅,痰涎膠固,不易咳出,可用皂莢、白芥子等服用,若只用一般化痰平喘之藥如蘇子、紫菀、半夏等猶如隔靴搔癢,無濟于事”。
甘草清熱解毒,祛痰止咳,益氣和中,調(diào)和諸藥。熱重者加魚腥草15 g,一枝黃花10 g疏風清熱;喘咳重者加葶藶子8 g,炒萊菔子6 g行氣化痰、瀉肺平喘;便秘者加枳實6 g,大黃3 g,沉香6 g降逆通腑;痰黃、量多者加全瓜蔞9 g,冬瓜子9 g,金養(yǎng)麥6 g清肺泄熱、潤燥化痰;痰熱傷津者加天花粉6 g,南沙參6 g,北沙參6 g清熱生津、祛痰;痰黏稠不易咯出者加黛蛤散10 g,貝母9 g以清熱化痰,寬胸利膈;鼻塞有黃濁涕者加白芷6 g,藿香6 g通竅泄?jié)帷?div style="height:15px;">
2)寒性哮喘。癥見鼻塞流涕,呼吸急促,咳嗽,喉內(nèi)痰鳴有聲,痰多白沫,形寒,口不渴,舌淡,苔白滑,脈浮緊。治以祛風散寒,溫肺化飲(痰)。方用小青龍湯加減:麻黃 5 g,桂枝 5 g,細辛 3 g,干姜 3 g,白芥子 6 g,炒萊菔子 10 g,炒地龍 6 g,僵蠶 3 g,全蝎 2 g,當歸 9 g,甘草3 g。方中桂枝溫經(jīng)通脈,祛風散寒;細辛溫化寒痰,宜通肺竅;干姜溫中散寒,回陽通脈,溫肺化飲;半夏燥濕化痰,消痞散結(jié);炒萊菔子化痰平喘;炒地龍、僵蠶、全蝎祛風化痰、宣肺通絡;當歸養(yǎng)血活血。
現(xiàn)代藥理學證實,小青龍湯具有以下療效:止咳、抗炎、鎮(zhèn)咳祛痰,增加肺部毛細血管血流;解除組胺、乙酰膽堿引起的氣道痙攣。鼻塞流涕明顯者加蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷加強祛風抗敏,祛散壅阻鼻竅之力;胸悶憋氣,苔白、厚膩者,加栝蔞實、薤白以行氣解郁,通陽散結(jié),祛痰寬胸;脘痞納少,苔白膩者,加蒼術(shù)、厚樸燥濕化痰;氣虛明顯者加生黃芪、黨參益氣補虛;喘咳重者加百部、葶藶子降氣平喘。3)寒熱錯雜證。癥見喘息,咳嗽無明顯規(guī)律,咯痰或白或黃,畏寒,發(fā)熱,口渴引飲,大便干結(jié),頭痛心煩,舌紅,苔薄白,脈滑數(shù)。治宜解表清里,止咳平喘。大青龍湯加減:麻黃5 g,桂枝5 g,甘草3 g,杏仁 9 g,生石膏 15 g,生姜 6 g,地龍 6 g,黃芩9 g,桑白皮 10 g,葶藶子 6 g,射干 3 g,當歸 6 g。劉慶芳研究認為,大青龍湯具有解熱、抑菌、提高巨噬細胞吞噬功能的作用,臨床上治療哮喘外寒內(nèi)熱證取得較好療效。痰多者加半夏、陳皮、蘇子降氣消痰、止咳平喘;痰熱者加黛蛤散、竹瀝清化痰熱。
2.2 緩解期:俞老認為哮喘緩解期發(fā)作休止,但仍會出現(xiàn)不同程度的喘息、咳嗽、胸悶等痰候癥狀,肺脾腎諸臟虛損突出。從病理因素看,寒痰易傷及脾腎之陽,痰熱易耗灼肺腎之陰,故終以腎虛為主要證候。從臟腑關(guān)系看,由于腎中精氣是機體生命活動之本,五臟之陰陽根于腎,故久病必傷腎?!额愖C治裁·喘證》云“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和”。因此哮喘緩解期的治療應側(cè)重補腎。俞老自擬防哮湯:黃芪15 g,北沙參5 g,山茱萸 5 g,補骨脂5 g,半夏 5 g,葶藶子 5 g,款冬花 5 g,膽南星 5 g,茯苓9 g,蟬蛻3 g,當歸6 g,牡蠣 10 g。偏陰虛者加五味子6 g,麥冬5 g,熟地黃10 g養(yǎng)血滋陰、補精益髓;偏陽虛者加淫羊藿5 g,肉蓯蓉5 g,補骨脂5 g補腎陽、益精血;夜尿多者,加益智仁5 g,菟絲子5 g暖腎助陽;食欲不振者加神曲5 g,焦山楂5 g健脾消食、活血散瘀;大便稀薄者加山藥15 g,炮姜3 g健脾補腎、溫中止瀉;易感冒者加防風3 g祛風解表。
同時,依肺脾虛損不同,酌加補肺健脾中藥。動物實驗表明,補肺健脾方可部分恢復Th1和Th2細胞之間的平衡,并可降低嗜酸性粒細胞的水平,減輕哮喘大鼠的炎性反應。陳斐斐等研究亦證實,補肺健脾方可減輕哮喘緩解期患兒小氣道炎癥,減少氣道重塑,減少哮喘復發(fā),使哮喘患兒癥狀長期緩解。
3 治療經(jīng)驗
3.1 活血化瘀法貫徹治療始終:唐容川 《血證論》云“內(nèi)有瘀血,氣道阻塞,不得升降而喘”。朱丹溪《寓意草·論浦君藝哮喘病論治之法》云“若無瘀血,何致氣道如此阻塞,以致咳逆倚息不得臥”。俞老認為兒童哮喘反復發(fā)作,導致肺氣虛弱,而肺與脾腎關(guān)系密切,肺虛日久,子盜母氣,脾氣亦虛,肺脾氣虛又可導致腎氣虛弱,形成肺、脾、腎諸臟氣虛,在哮喘發(fā)作期、緩解期不同階段表現(xiàn)為氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀交結(jié)、食積血瘀等各種證候。故活血化瘀法應貫穿于兒童哮喘治療的各個階段,使氣滯得通,血瘀得化,痰瘀得散,食積得消,則哮喘可愈。常選化瘀同時顧護正氣的川芎、當歸;對熱性者,多選味苦、微寒之丹參、銀杏葉,兩藥既能活血祛瘀,又能涼血清熱;對喘息氣促者善用地龍、僵蠶等活血化瘀、搜風解痙藥。
3.2 祛風化痰,善用蟲類藥搜風解痙:哮喘病的一個重要特征就是來去迅速,符合中醫(yī)“風”的特性。病情反復發(fā)作,病變從經(jīng)入絡,由氣及血。病久致脈絡瘀滯,瘀血痰濕凝滯絡道。因此,俞老強調(diào)哮喘的治療要重視祛風化痰,常用半夏、天南星、陳皮、葶藶子、全瓜蔞、茯苓、厚樸等祛風解痙、燥濕化痰,并在辨證論治的基礎(chǔ)上加入蟲類藥,以取其走肝經(jīng)、平肝木、入絡行竄搜風,并宣肺祛風解痙的目的。痰多者用地龍、僵蠶,尤擅用僵蠶,因取其祛風開痹,化痰散結(jié)之良效。虛寒者用蛤蚧;實熱者用蟬蛻。研究證實,蟬蛻在抗驚厥、解熱、免疫抑制與抗過敏尤其是止咳化痰平喘、緩解支氣管平滑肌等方面有較好的藥理作用。驚厥抽搐者用全蝎。但俞老強調(diào)蟲類藥不可妄用,不可過用。哮喘緩解后應適當減量。如葉天士云:雖治當于病發(fā),而病去必當養(yǎng)正。常用藥物:僵蠶 3~6 g,蟬蛻 3~10 g,全蝎 2~5 g,地龍5~15 g,蛤蚧1~3 g。用時炮制而不宜入煎劑,用量從小劑量開始。
3.3 治中有防,防治結(jié)合:俞老臨證中常囑咐患者生活中遠離過敏原,注意鍛煉身體,增強體質(zhì),在哮喘緩解期依照中醫(yī)“冬病夏治”“冬病冬防”的“治未病”理論,在三伏時節(jié)、三九時節(jié)灸貼,通過伏九灸療法,調(diào)整肺、脾、腎諸臟及氣血陰陽功能,共同起到防治哮喘的目的。
4 病案舉例
患某,男性,7歲,2016年3月24日初診。患兒5 d前勞累著涼后咳嗽,癥見咳嗆陣作,胸悶脅脹,痰多,喉中痰鳴,咯痰黃白,黏稠,汗多,胃納差,喜冷,大便偏干。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈滑數(shù)。查體:咽紅,雙肺呼吸音粗,可聞及痰鳴音。血常規(guī)、生化未見明顯異常,胸片示雙肺紋理增粗。既往“哮喘”病史2年。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作期。中醫(yī)診斷:熱性哮喘,痰熱壅肺證。治宜清熱宣肺,化痰平喘。方用麻杏石甘湯加減:蜜灸麻黃 4 g,杏仁 6 g,甘草 3 g,生石膏 15 g,蟬蛻 3 g,地龍 10 g,黃芩 6 g,浙貝母 6 g,葶藶子 6 g,皂莢 6 g,白芥子6 g,丹參9 g。每日1劑,早晚分服。另取猴棗散1.5 g,每日2次,中藥沖服。7劑后,患兒咳嗽減輕,喉中痰鳴消減,平臥位胸悶感明顯緩解。舌質(zhì)偏紅,苔薄,脈滑。續(xù)服7劑后,諸癥皆消。三診患兒偶有咳嗽、咯清痰,無喘息,無胸悶,乏力,煩熱,盜汗。舌質(zhì)偏紅,少苔,脈數(shù)。去地龍、黃芩、皂莢、猴棗散,加黃芪15 g,山茱萸肉9 g,熟地黃10 g,益智仁6 g,茯苓9 g。2周后患兒無咳嗽、喘息等不適,二便正常。隨訪至今,哮喘未發(fā)。
按:該患兒外感風寒,觸發(fā)伏痰,痰阻氣道,痰熱壅肺,則出現(xiàn)胸悶、痰鳴之癥。反復發(fā)作易留瘀于內(nèi),致痰瘀互結(jié)。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈滑數(shù)皆為痰熱壅肺之象。故以麻黃宣肺定喘;生石膏泄火,清肺熱;杏仁宣肺止咳、祛痰平喘;蟬蛻清肺利咽,消風化痰;地龍清肺熱,活血化瘀、解痙平喘;黃芩清泄肺熱;葶藶子、浙貝母清熱化痰;丹參化瘀祛風,行氣解痙;皂莢祛頑痰降肺氣;白芥子化飲除痰;甘草祛痰止咳,益氣和中,調(diào)和諸藥。另配猴棗散加強清熱化痰作用。三診患兒肺脾腎皆虛,故扶助正氣以提高患兒機體抗病能力。此方切中患者病機,故患兒急性發(fā)作期和緩解期均受到良效。
I 版權(quán)聲明:○ 本文摘自《中國中醫(yī)急癥》2018年第1期第162-164頁?!?