北京大學人民醫(yī)院心臟中心 孫寧玲
在新中國成立60年的甲子之年，遙想高血壓領域的發(fā)展也恰恰是一個甲子之際。當一段歷史深藏自己的感情，塵封自己的記憶，甚至掩埋自己真實行蹤的時候，那些屬于歷史的影像和言行就變得尤為真實。在我們回首半個多世紀來與高血壓斗爭的歷史，人們對高血壓的認識經歷了從最初的與年齡相關的生理現象到心血管事件的危險因素的過程，不難看出，高血壓似乎正抽離僅是危險因素的禁錮，而轉向了將血壓升高作為一種普遍的社會現象；衛(wèi)生政策的制定也更加注重提高公眾的意識以及生活方式的改變，使高血壓這個危險因素的代名詞真正回到群體預防的行動中來。
2009年，可以說是“指南更新年”，不同國家高血壓指南均在修訂、更新。2009年10月，《Journal of hypertension》上發(fā)表了對2007年歐洲高血壓指南的重新評價，其依據近年來臨床研究所獲得的結論，對高血壓領域的進展進行了綜合的評論和解讀，這些臨床研究的進展和對指南的解讀更為中國高血壓指南的制定和未來我國高血壓防治之路提供了借鑒。
1. 目標血壓與J形曲線
降壓達標應達到何種標準？如何達到標準？是否真的可以最大限度地降低患者的心腦血管疾病風險？血壓控制應“因人而異，因病而醫(yī)”，不能千篇一律“一個目標”，也不是血壓降得越低越好。
2009年發(fā)表于《Journal Hypertens》的一項薈萃分析結果顯示，普通高血壓患者或老年高血壓患者，收縮壓降至140 mmHg，即可顯著降低心腦血管事件，但其中有部分研究雖然血壓控制得較低，但并未顯示出更多心腦血管獲益。一些研究顯示，血壓降得過低、過快，心血管事件發(fā)生率不降反增的現象。如2009年ONTARGET研究顯示，當收縮壓降至≤130 mmHg時，獲益主要來源于卒中的減少，而心肌梗死事件并未進一步減少，甚至還會增加。因此，血壓是否降得越低越好的問題再次引起熱議。在對多項研究終點事件的回顧性分析也發(fā)現，在高危患者中，當收縮壓≤120 mmHg（和舒張壓≤70 mmHg）時，心血管事件并未進一步下降，甚至反而有增加的趨勢，也就是所謂J型曲線的問題。2009年指南的再評價仍然認為，所有高血壓患者均應將血壓降至140/ 90 mmHg以下，如能耐受還可降至更低一些。血壓控制與年齡、臨床狀況、血流自動調節(jié)能力等因素均相關。
所以J型曲線的存在提醒在積極降壓的同時，應避免降壓過度、過快可能帶來的危害，對于高?；颊哐獕嚎刂频牡拙€應注意，尤其是高血壓合并冠心病患者，在選擇降壓藥物時應優(yōu)先選更和緩、平穩(wěn)、持久，且低血壓癥狀發(fā)生率低的藥物。
2. 藥物選擇的爭論和思考
長期以來五類降壓藥物均可以作為初始降壓藥物，但隨著研究的深入，各類藥物的紛爭、起落還是引起爭論和思考。
⑴ β受體阻滯劑
2006年英國高血壓指南將β受體阻滯劑列為四線降壓藥物，從而掀起β受體阻滯劑高血壓治療地位的爭論。
在2009年歐洲高血壓年會上，針對β受體阻斷劑是否繼續(xù)作為高血壓治療一線用藥的問題進行了激烈的討論。歐洲高血壓指南雖然認為β受體阻滯劑作為降壓藥物使用時，特別是與其他種類降壓藥物聯合治療時，獲益方面有一定局限性，但其在冠心病、慢性心力衰竭以及心律失常的治療中仍具有優(yōu)勢，所以仍應將β受體阻滯劑作為高血壓的一線藥物。
⑵ 利尿劑
Messerli教授明確指出，氫氯噻嗪壓療效并不優(yōu)于其他降壓藥物，如果加量還會帶來嚴重的不良反應，所以不應再推薦為一線藥物。關于指南再評價的文章在肯定利尿劑降壓療效的同時也指出，利尿劑與β受體阻滯劑聯合應用耐受性最差。
2009年《新英格蘭醫(yī)學雜志》刊登綜述，指出大劑量噻嗪類利尿劑在長期治療中可導致3%~4%新發(fā)糖尿病，5%~7%患者膽固醇水平增高。但氫氯噻嗪與氯噻酮以及吲噠帕胺之間存在明顯不同，HYVET研究應用吲噠帕胺獲得較好的臨床預后。
該文結論中強調：利尿劑是一種復雜降壓藥物，在降壓和減少心血管風險方面具有長期獲益的效果，在治療中假如能恰當的注意、合理的選擇、監(jiān)測不良反應情況下，以利尿劑為基礎的治療方案可極大提高血壓達標率。
⑶ 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑
血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）2009年所帶來的結果似乎有些失落，反而是更多疑問和討論。2009年，Messerli等的Mata 分析顯示，ARB類藥物預防卒中有一定療效，但預防心肌梗死的療效不如其他類藥物。PROFESS研究以ARB（替米沙坦）和安慰劑比較，在降低了3.8/2.0 mmHg血壓的同時，并未帶來更多卒中的獲益。無獨有偶，在TRANSAND研究中，對于血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）不耐受的高血壓患者應用替米沙坦，與安慰劑比較多降了4.0/2.2 mmHg的血壓，同樣未帶來更多硬終點的獲益。
我們不得不思考如何定義降壓獲益的問題。但從2009年公布的ACTIVE I 的研究中可看到：厄貝沙坦治療獲益仍是明顯的。應清楚地看到，在近期公布的接受ARB臨床試驗的患者中均接受了強化的其他藥物治療，在強化治療的基礎上繼續(xù)接受ARB治療的患者盡管一些硬終點與對照組相比是一致，但二級終點卻出現顯著的益處（心力衰竭的下降和腦卒中的降低）。目前，ARB突出卓越的安全性保證了高?；颊唛L期治療的依從性。
⑷ 鈣拮抗劑（CCB）
鑒于苯磺酸氨氯地平的長血漿半衰期的特性以及抗動脈硬化的優(yōu)勢，得以使血壓平穩(wěn)緩慢下降，因此不論是單獨藥物應用還是聯合ACEI治療，不僅顯示出療效的優(yōu)勢，還體現了降低心腦血管事件的優(yōu)勢。2009年公布的AAA研究57周的治療結果顯示，苯磺酸氨氯地平在抑制早期動脈粥樣硬化進展中明顯好于氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、替米沙坦在內的ARB。
2009年更新的日本高血壓指南強調：長效氨氯地平半衰期最長，作用持久、不良反應少，不影響交感神經活性、不影響血糖、血脂或電解質代謝。
此外，具有高血壓的冠心病患者采用硝苯地平控釋片治療降低終點事件的優(yōu)勢明顯。腦卒中是我國高血壓患者最主要的并發(fā)癥，人群普遍鹽敏感性高、老年患者比例較高，長效CCB降壓療效確切，能更好地預防卒中。
3. 合理、優(yōu)化聯合用藥
由于高血壓患者的血壓管理越來越趨于合理，最佳的聯合降壓方案的探索也不斷浮出水面。
⑴ ACEI聯合ARB非理性化
ACEI與ARB的聯合治療，由于RAAS的雙重阻斷，理論上可以帶來更強的降壓效果以及更好的雙重RAAS阻斷，還可能帶來更多心腦血管的保護作用。然而ONTARGET研究結果公布，讓人期待的雙重RAAS阻斷的聯合治療方案并沒有帶來預期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風險。心內科和腎臟科的專家對這一結果進行過激烈的討論并作出各種詮釋。2009年的加拿大高血壓指南指出：除非特殊的需要，不應該選用ARB與ACEI的聯合方案。
⑵ RAAS聯合CCB更趨于合理
ACCOMPOLSIH研究公布，CCB（氨氯地平）與ACEI（貝那普利）聯用明顯優(yōu)于貝那普利與氫氯噻嗪聯合方案，并顯著降低患者心血管事件20%，降低致死或非致死性心肌梗死風險22%。兩類不同藥物的優(yōu)勢互補，不僅降壓作用協同，而且抗動脈硬化作用以及器官保護作用協同，并將不良反應降至最低。這對于我國高血壓患者，此方案可使更多的患者達標，獲得心腦血管事件降低的益處。
⑶ ARB 聯合利尿劑，體現互補
各類指南均推薦：ARB聯合低劑量利尿劑。對于頑固高血壓以及老年高血壓患者此方案是重要選擇，此方案盡管在ACCOMPOLSIH研究中與CCB+ACEI比較未顯示出明顯的優(yōu)勢，但在LIFE和VALUE研究中看到其降壓和改善終點的部分益處，目前更多的ARB+低劑量利尿劑的聯合已經組成固定復方，這些固定復方療效好、使用方便，依從性好。
4. 突出目標和整體觀念
如何堅持有中國特色的高血壓防治策略，最大限度的減少總體心腦血管事件的發(fā)生和發(fā)展，促進心腦血管事件“拐點”早日出現，是我國心腦血管病防控亟待解決的戰(zhàn)略問題。
⑴ 明確降壓治療目標
針對不同的患者群，應采用個體化的目標血壓值。所能接受的目標血壓值應是，既可以獲得最大的心腦血管保護的益處，又不會帶來更多的副作用。盡管目前指南均建議，合并糖尿病或心腦血管病的高血壓患者應將收縮壓降至130 mm Hg以下，但目前公布試驗能達到該目標的極少，一些事后分析顯示J型曲線的存在，這種J點低限值在120/70 mmHg以下，有效的治療窗很局限。流行病顯示，血壓越低，心血管事件風險越低，并未發(fā)現J型曲線。但在高危人群則出現了J型曲線。
不同的結果給出啟示：高血壓伴發(fā)疾病之間存在著差別，J型曲線的存在可能與患者自身和疾病狀態(tài)有關，如冠心病患者，老年患者，降壓速度過快，舒張壓降幅過大可能會帶來反射性的交感激活，灌注不足等問題。因此，針對不同合并疾病以及不同心血管風險水平的高血壓患者，需要分層制訂降壓策略及目標。
⑵ 應注重整體危險的管理和控制
歐洲高血壓指南強調：高血壓患者的整體危險因素的評估和管理，在嚴格控制和管理血壓的同時，綜合管理患者的生活方式。在此基礎上，血糖、血脂、吸煙等綜合危險因素的全面控制可以帶來更多的心腦血管獲益。ASCOT-LLA研究顯示：CCB+他汀類藥物的固定復方，為多重危險因素的簡單治療開拓了思路。
研究證實，在嚴格的管理血壓的同時關注其他危險因素進行綜合的管理是高血壓綜合防治的趨勢。
⑶ 從指南到實踐的醫(yī)療模式轉變
每一個臨床研究的公布，每一部指南的出臺均見證了領域的發(fā)展，凝練既往循證證據的精華，同時也指明未來發(fā)展的方向。對于我國這樣一個心腦血管疾病高發(fā)的國家，新研究、新指南固然可提供更多證據，但如何從指南到臨床，從理論到實踐，對于我國2億高血壓患者顯得尤為重要。
