醫(yī)生：“最近您有沒有吃降尿酸的藥？”

患者：“有啊，我照著醫(yī)生說的，秋水仙堿沒有停過？”

醫(yī)生：“您聽誰說的秋水仙堿可以治痛風(fēng)？”

患者：“您上次不是在我急性痛風(fēng)時(shí)，就要我用秋水仙堿嗎？我用了以后，感覺還真不錯(cuò)?！?/p>

這是一段真實(shí)的對(duì)話，就在前不久發(fā)生在我的診室。一位痛風(fēng)患者在一個(gè)月前因?yàn)榧毙酝达L(fēng)來就診，我當(dāng)時(shí)為他開了小劑量的秋水仙堿消炎止痛，并叮囑急性期過后要記得規(guī)范用藥降尿酸。誰知道這位患者一個(gè)月后來復(fù)診，告訴我他并沒有吃降尿酸的藥。

我想，大概有不少人將秋水仙堿誤解為是降尿酸的藥物了吧？在老劉認(rèn)為，誤以為秋水仙堿可以降尿酸，主要還是不少朋友不了解痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)的病理特點(diǎn)和秋水仙堿的作用機(jī)制。

秋水仙堿可以治痛風(fēng)，但并不能降尿酸

急性痛風(fēng)發(fā)作是炎癥反應(yīng)，由于尿酸突然升高或降低

痛風(fēng)為什么會(huì)發(fā)作？很多人誤以為尿酸高了就會(huì)發(fā)作痛風(fēng)，但是我要告訴您，單純的血尿酸水平升高并不能導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)尤其常見腳的大拇趾出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的情況。也就是說，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎已經(jīng)不是血尿酸水平升高與身體代謝水平之間的矛盾，而變成了尿酸鹽結(jié)晶與人體免疫細(xì)胞之間的矛盾。

痛風(fēng)發(fā)作是以長(zhǎng)期血尿酸居高不下和尿酸鹽沉積為基礎(chǔ)

當(dāng)身體內(nèi)血尿酸水平持續(xù)高于420μmol/L以上，也就是血漿尿酸呈飽和狀態(tài)，血尿酸濃度超過70mg/L或0.41mmol/L時(shí)，那么就會(huì)出現(xiàn)單鈉尿酸鹽結(jié)晶析出，并沉積在關(guān)節(jié)、軟骨、滑膜處。當(dāng)然，簡(jiǎn)單的尿酸鈉鹽結(jié)晶體沉積，也不會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作；只有當(dāng)尿酸出現(xiàn)較大波動(dòng)，也就是尿酸突然降低或升高時(shí)，才會(huì)誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。

比如突然關(guān)節(jié)受涼、關(guān)節(jié)受累、人體疲勞導(dǎo)致代謝異常、高嘌呤飲食攝入過多、大量飲酒等常見的情況下，患者血尿酸出現(xiàn)波動(dòng)，刺激關(guān)節(jié)表面的尿酸鹽沉積脫落，釋放出大量針尖一樣的尿酸鹽結(jié)晶，就會(huì)刺激人體出現(xiàn)免疫反應(yīng)，關(guān)節(jié)及其周圍的中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、滑膜細(xì)胞聚集，釋放出IL-1β、TNF-α、IL-8等次級(jí)炎性細(xì)胞因子和趨化因子，誘導(dǎo)大量的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)到關(guān)節(jié)腔，刺激中性粒細(xì)胞激活，介導(dǎo)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)。

痛風(fēng)急性發(fā)作的機(jī)制與模型

這就是痛風(fēng)發(fā)作的病理?？梢姡谕达L(fēng)急性發(fā)作時(shí)，如果要進(jìn)行治療，關(guān)鍵就是及時(shí)控制受累關(guān)節(jié)的炎癥。那么秋水仙堿的作用機(jī)制，就是控制炎癥反應(yīng)，消炎止痛。而從痛風(fēng)發(fā)作的病理來看，如果在發(fā)作期突然做降尿酸治療，比如采用降尿酸藥物，那么也可能導(dǎo)致尿酸突然降低，出現(xiàn)疼痛加劇的情況。

高尿酸血癥向痛風(fēng)的進(jìn)展過程

秋水仙堿抑制炎性因子釋放，但并沒有將尿酸降下來

前面我們說了，秋水仙堿在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)應(yīng)用較多。那么秋水仙堿是如何消炎止痛的呢？

我們?cè)谕达L(fēng)發(fā)作的病理上，已經(jīng)看到了急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的炎癥反應(yīng)，主要包括尿酸鹽結(jié)晶剝落、趨化因子指揮、免疫細(xì)胞吞噬、炎性因子釋放等步驟。那么此時(shí)的消炎止痛處理，當(dāng)然主要是針對(duì)趨化因子、免疫細(xì)胞、炎性因子等人體自身可控的相關(guān)細(xì)胞及因子。

秋水仙堿的治療，就是針對(duì)人體中負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮的趨化因子，破壞或“剝奪”其指揮權(quán)，阻止趨化因子的釋放，抑制中性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞向炎癥部位趨化和吸附，從而避免炎性因子的大量釋放；同時(shí)秋水仙堿降低白細(xì)胞活動(dòng)及吞噬作用、減少炎癥反應(yīng)、減少尿酸鹽結(jié)晶繼續(xù)沉積，產(chǎn)生止痛的作用。

痛風(fēng)緩解期降尿酸藥物

也就是說，秋水仙堿的作用機(jī)制上并不具備降尿酸的作用。真正對(duì)于痛風(fēng)患者的降尿酸治療，還是要在痛風(fēng)的緩解期采用別嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成的藥物，苯溴馬隆等促進(jìn)尿酸排泄的藥物以及碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀鈉等堿化尿液的藥物。

但我們同時(shí)也要注意，秋水仙堿如果過量服用就可能致命；此外，秋水仙堿潛在的副作用還包括慢性細(xì)胞減少癥、腎臟衰竭、骨髓抑制等；當(dāng)然，對(duì)于普通的痛風(fēng)患者而言，秋水仙堿常見的副作用包括惡心、嘔吐、腹瀉等副作用。

影響響秋水仙堿血藥水平的藥物及處理方案

秋水仙堿使用也要有注意，小劑量、早應(yīng)用才能止痛

如前所述，正因?yàn)榍锼蓧A細(xì)胞毒性大，一旦藥物過量幾乎沒有解救措施，所以近些年來關(guān)于秋水仙堿的使用方法在臨床上一直在修訂。之前秋水仙堿是按照傳統(tǒng)模式進(jìn)行，每日服用量達(dá)到6mg，這已經(jīng)和中毒劑量十分接近。

秋水仙堿的中毒反應(yīng)

而現(xiàn)在對(duì)于秋水仙堿治療痛風(fēng)急性發(fā)作，已經(jīng)有了新的臨床應(yīng)用，一般歸于兩個(gè)方面，那就是早應(yīng)用和小劑量。

01|痛風(fēng)發(fā)作前服用作用強(qiáng)

如果您在痛風(fēng)發(fā)作前出現(xiàn)腳趾隱隱有感覺、關(guān)節(jié)區(qū)域的皮膚變紫或變紅、運(yùn)動(dòng)時(shí)受限并出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼、皮膚出現(xiàn)瘙癢和剝落等這些發(fā)作前兆，那么可以服用秋水仙堿，可以預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。如果痛風(fēng)已經(jīng)發(fā)作，那么在急性發(fā)作的12小時(shí)內(nèi)啟用秋水仙堿治療比較及時(shí)；發(fā)病24小時(shí)內(nèi)啟用秋水仙堿有一定作用；發(fā)病36小時(shí)后啟用，秋水仙堿作用會(huì)“打折”；發(fā)病48小時(shí)后，不推薦使用秋水仙堿。

不同適應(yīng)證患者使用秋水仙堿發(fā)生任何不良反應(yīng)事件風(fēng)險(xiǎn)

02|小劑量服用秋水仙堿才安全

小機(jī)靈鬼秋水仙堿與大劑量秋水仙堿療效相當(dāng)，有研究表明，口服秋水仙堿帶來的早期不耐受主要是體現(xiàn)在消化道方面，日劑量＞1mg，影響約20%的患者。那么對(duì)于秋水仙堿在急性期的使用，一般來說是先服用1毫克，1小時(shí)后再服用0.5毫克，12小時(shí)后開始規(guī)則用藥，每天2~3次，盡量小劑量使用秋水仙堿。

秋水仙堿止痛注意事項(xiàng)

03|肝腎功能不全者禁用秋水仙堿

由于高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的基礎(chǔ)，肝臟生成的尿酸過多、腎臟排泄尿酸不良都能造成尿酸升高。而秋水仙堿本身的毒性對(duì)于有肝臟疾病比如酒精肝、脂肪肝和腎臟疾病比如尿酸性腎結(jié)石、慢性腎炎、慢性尿酸性腎病的患者來說就比較危險(xiǎn)，所以嚴(yán)重肝腎功能不全的患者建議根據(jù)病情使用依托考昔等非甾體抗炎藥。

秋水仙堿適用于痛風(fēng)患者止痛不適用于降尿酸

客觀地說，目前對(duì)于痛風(fēng)消炎止痛治療，臨床上采用秋水仙堿的量已經(jīng)大大減少，但是秋水仙堿并未淘汰，包括在緩解期降尿酸治療也在使用。秋水仙堿在降尿酸治療時(shí)，可以小劑量預(yù)防因?yàn)槟蛩嵬蝗唤档蛯?dǎo)致的“溶晶痛”，一般來說如果血尿酸水平已達(dá)標(biāo)，并且連續(xù)3~6個(gè)月沒有發(fā)作，可以考慮停用秋水仙堿，但是降尿酸藥物還要繼續(xù)使用。