【引用本文】韓加剛，王振軍. 低位直腸癌保肛手術方式選擇[J]. 中國實用外科雜志,2019,39(7):676-680.
低位直腸癌保肛手術方式選擇
韓加剛，王振軍
中國實用外科雜志,2019,39(7):676-680
隨著新輔助治療的推廣、微創(chuàng)技術的進步和新手術技術的開展，低位直腸癌的保肛率逐年增加。在保證腫瘤根治性的前提下，改善病人的術后生活質量成為低位直腸癌治療的重要目標。目前，低位保肛手術主要有：（1）內括約肌切除術（ISR），如完全ISR、次全ISR、部分ISR和改良的部分ISR。（2）經肛門局部切除術，包括經肛內鏡微創(chuàng)手術（TEM）和經肛微創(chuàng)手術（TAMIS）。（3）經前會陰超低位直腸切除術（APPEAR），即經會陰另做切口實施，目前較少應用。（4）經肛全直腸系膜切除（TaTME）手術：初步研究證實可安全、有效用于低位進展期直腸癌的保肛，該技術需要一定的學習曲線，目前已經制定專家共識和操作規(guī)范、實施手術系統(tǒng)培訓、開展多中心前瞻性研究，有望成為低位直腸癌保肛的重要術式。
基金項目：國家自然科學基金（No.81541101）；首都臨床特色應用研究（No.Z121107001012131）；首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項（No.首發(fā)2018-1-2032）；北京朝陽醫(yī)院1351人才培養(yǎng)計劃項目（No.CYXZ-2017-09）；北京市屬醫(yī)院科研培育項目（No.PX2019012）
作者單位：首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院普通外科，北京 100020
通信作者：韓加剛，E-mail：hjg211@163.com
低位直腸癌是指距離肛緣<5 cm的直腸癌，對這部分病人通常采用傳統(tǒng)的腹會陰聯合切除術（APR），病人需接受永久性造口，降低了生活質量。近年來，隨著對腫瘤下切緣1 cm甚至0.5 cm安全距離和1 mm環(huán)周切緣距離的認可，以及新輔助治療推廣和手術技術的進步，低位直腸癌的保肛率逐年增加。在保證腫瘤根治性的前提下，保留肛門和改善病人的術后生活質量成為低位直腸癌治療的重要目標。本文結合文獻和筆者經驗，探討低位直腸癌保肛手術方式選擇。
1 內括約肌切除術
根據內括約肌切除范圍，內括約肌切除術（ISR）分為完全ISR、次全ISR和部分ISR。完全ISR即經肛門括約肌間溝切除全部內括約肌（圖1a）；次全ISR即在齒狀線與內括約肌間溝之間的位置垂直于肛管長軸環(huán)形切開內括約肌全層（圖1b）；部分ISR即在齒狀線附近環(huán)形切開內括約肌全層（圖1c）。在部分ISR基礎上，筆者所在團隊提出了改良的部分ISR（圖1d），即如果一側癌灶向肛門方向侵犯較多，通常對側可沿該齒狀線上緣水平切斷直腸，保留部分齒狀線［1-2］。研究結果顯示，在保證遠端2 cm的肛門內括約肌切除距離，快速冰凍病理學檢查證實切緣無癌殘留的條件下，接受改良的部分ISR病人肛門功能明顯改善。
多數研究認為，ISR術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率與其他結直腸癌手術無明顯差異。Akagi等［3］回顧性分析了近年的ISR相關研究發(fā)現，其術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%~38.3%，以吻合口漏、吻合口狹窄、腸瘺、盆腔膿腫、出血、吻合口缺血和傷口感染等較常見，其中吻合口漏是最嚴重的術后并發(fā)癥，發(fā)生率為4.8%～48.0%。行預防性末端回腸造口則可減輕吻合口漏的嚴重程度。
文獻報道，ISR的R0切除率可達92%。Kim等［4］比較了直腸癌低位前切除（LAR）和ISR的長期研究結果，共納入624例病人，兩組病人的5年局部復發(fā)率、無病存活率（DFS）和總存活率（OS）差異無統(tǒng)計學意義。Tsukamoto等［5］的研究也證實，經病例配對后，ISR與APR的3年復發(fā)率和5年DFS差異無統(tǒng)計學意義。日本大腸癌研究會（JSCCR）發(fā)起的一項納入2125例ISR病例的多中心研究中，Ⅰ期直腸癌的5年OS為92.8%，DFS為87.5%，Ⅱ期分別為89.3%和73.0%，表明ISR可以獲得滿意的腫瘤學預后［6］。研究認為，環(huán)周切緣陽性是導致直腸癌術后盆腔或吻合口周圍復發(fā)的重要原因，確保經括約肌間隙解剖和保證充分的切緣（環(huán)周切緣>2 mm和遠切緣>1.5 mm），可以降低ISR術后復發(fā)率［7］。對于齒狀線附近或侵犯內外括約肌間的腫瘤，通常須切除部分外括約肌才能確保環(huán)周切緣陰性。
肛門功能是低位直腸癌保肛手術后面臨的重要問題。一項納入1289例行ISR病人的研究表明，51.2%的病人術后肛門功能較好，通過Kirwan分級對術后肛門功能進行評價發(fā)現，多數ISR術后病人的肛門功能可以被接受［8］。Koyama等［9］比較了LAR和ISR病人的預后，平均隨訪6年，兩組病人的排便功能和排便生活質量差異無統(tǒng)計學意義，故認為ISR可能是無法接受LAR病人的理想的保肛選擇。筆者研究證實，預防性造口和術后2周開始的提肛鍛煉可有效改善術后肛門功能，具體為兩種動作：一種是肛門有節(jié)律地收縮與舒張；另一種是持續(xù)收縮，每次30 min，每天3次［2］。采用平滑肌成形術替代切除的內括約肌也可能有助于改善術后肛門功能。
總之，ISR并未降低符合手術指征的超低位直腸癌病人的5年存活率，大部分病人術后的肛門功能尚好，在保證根治的基礎上盡可能地保留括約肌和齒狀線，將有效減少肛門失禁的發(fā)生。
2 經肛局部切除手術
對于部分早期直腸癌、直腸癌新輔助治療后和不能耐受經腹手術的姑息治療，可考慮采用經肛局部切除。手術指征是無淋巴結轉移的T1期直腸癌，術前檢查腫瘤較小、可推動，內鏡超聲或MRI檢查提示腫瘤淋巴結陰性和局限于腸壁內。目前，經常采用的技術包括經肛內鏡微創(chuàng)手術（TEM）和經肛微創(chuàng)手術（TAMIS）。TEM最初是用于內鏡無法切除直腸無蒂息肉，借助于雙眼視角和3D視野，有助精準切除腫瘤。TAMIS由Atallah等［10］于2009年提出，借助經肛多通道單孔、傳統(tǒng)腹腔鏡器械和二氧化碳氣腹機，用于直腸腔內手術。該類技術最初用于良性疾病的手術治療，后來逐步用于直腸癌保肛手術治療。雖然對腫瘤治療的根治性仍存在爭論，由于避免大手術和手術相關并發(fā)癥，對術后肛門功能和生活質量影響較小，應用日益廣泛。TEM的中轉開腹率為5%，并發(fā)癥發(fā)生率為6%~31%，主要是出血和穿孔。TAMIS的并發(fā)癥發(fā)生率約為7%，切緣陽性率為4%。
Bach等［11］總結了424例接受TEM的直腸癌病例，對于高中分化pT1期腫瘤、直徑＜3 cm、無淋巴血管侵犯、達到R0切除的病人，隨訪36個月，93%的病人無復發(fā)，而未達到上述標準的病人復發(fā)率明顯升高。同樣，Borschitz等［12］發(fā)現，高危T1期腫瘤、切緣＜1 mm、腫瘤破碎或R1切除病人的10年存活率僅為49%，而低危腫瘤和R0切除的存活率則為89%。經肛局部切除后發(fā)現高危因素的病人，即刻接受根治性手術的預后與一期根治手術相當，而延遲接受TME手術病人的預后明顯較差。因此，有必要在經肛局部切除術后做好即刻TME手術的準備。局部切除還可用于新輔助治療后的直腸癌病人，一項納入237例接受局部切除的新輔助治療后直腸癌病例的系統(tǒng)性綜述指出，ypT0期病人的局部復發(fā)率為0，遠處轉移率為4%；ypT1期分別為2%和7%；ypT2期分別為7%和7%；ypT3期則高達21%和12%［13］。因此，經肛局部切除可用于新輔助治療后病理完全緩解的病例，如術后病理學檢查切緣陽性或分期較晚，可追加手術［14］。一項回顧性研究對TEM和TAMIS進行比較，結果顯示，行TAMIS病人的手術時間明顯縮短（45 min vs. 65 min），再入院率明顯降低（4.4% vs. 17.0%）［15］。采用經肛局部切除治療低位直腸癌時須嚴格掌握手術指征，一旦證實切緣陽性，應即刻做好追加手術的準備。
3 經前會陰超低位直腸切除術
經前會陰超低位直腸切除術（APPEAR）由Williams等［16］于2008年提出，聯合經腹部和經會陰操作，其中會陰操作經直腸陰道或直腸尿道之間的手術平面游離和切除腫瘤，主要用于位于肛提肌和肛門外括約肌上緣之間的超低位直腸癌，即病灶距離肛緣2~5 cm直腸癌的保肛手術。該手術不損傷肛門括約肌，故對術后肛門功能，尤其是肛門靜息壓和壓榨壓影響較小。采用SF-36問卷調查研究亦表明，在回腸造口還納后，行APPEAR的病人術后生活質量無明顯降低。Williams等［16］初期報道14例病人，平均遠切緣20 mm，環(huán)周切緣5 mm，無圍手術期死亡和嚴重并發(fā)癥發(fā)生，無局部復發(fā)，但會陰傷口感染和瘺的發(fā)生率高達50%。后期報道也證實了APPEAR聯合腹腔鏡TME手術治療低位直腸癌的可行性［17］。文獻報道，APPEAR會陰傷口并發(fā)癥發(fā)生率為15.4%~60.0%，而會陰傷口感染可繼發(fā)吻合口-會陰瘺［18］。
雖然APPEAR可以獲得更大的直腸遠切緣，適合用于超低位直腸癌的保肛，但由于會陰傷口并發(fā)癥的高發(fā)生率和并發(fā)癥后續(xù)處理的復雜性，使該技術的應用和推廣受到限制。
4 經肛全直腸系膜切除手術
在TME、腹腔鏡技術、經自然腔道內鏡手術（NOTES）和TEM的基礎上，結合動物實驗和尸體解剖研究，Sylla等［19］于2010年首次報道了經肛全直腸系膜切除（TaTME），Zhang等［20］于2012年首次報道了完全的TaTME。目前，國際上主流的方法是經腹腹腔鏡手術聯合經肛門TME的雜交手術。TaTME在理論上能夠保證足夠的腫瘤遠切緣、降低環(huán)周切緣陽性率和提高保肛率。
行TaTME的直腸癌病人納入標準包括：骨盆狹窄、前列腺肥大、內臟肥胖或BMI＞30、腫瘤直徑＞4 cm、腫瘤距離肛緣較近、新輔助放療后解剖平面難以辨認和遠切緣難以確定。但在臨床實踐中，眾多低體重、腫瘤位置較高的病人也納入研究中。另外，由于解剖操作視角與傳統(tǒng)經腹手術不同，TaTME技術相對復雜，通常建議由具備一定腹腔鏡操作經驗以及TAMIS或TEM、ISR手術經驗的醫(yī)師實施，而且建議最初選擇女性、良性疾病和無盆腔放療史的病例。目前認為，系統(tǒng)性的培訓和尸體解剖操作有助于快速掌握TaTME。
早期Meta分析指出，TaTME手術標本的系膜完整率為88%，部分完整為6%，環(huán)周切緣陽性率為5%，遠切緣陽性率為0.3%［21］。de Lacy等［22］報道的大樣本研究證實，TaTME標本的系膜完整率為95.7%，環(huán)周切緣陽性率為8.1%，遠切緣陽性率為3.2%。與腹腔鏡經腹手術相比，TaTME的標本質量明顯提高，直腸系膜殘留率明顯降低（3.1% vs. 46.9%，P＜0.001）。一項來自荷蘭的全國研究證實，與腹腔鏡TME相比，TaTME的中轉開腹率顯著降低，而環(huán)周切緣陽性率和吻合口漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義［23］。目前，對TaTME爭論主要集中在是否完整切除直腸系膜，Veltcamp等［24］通過術后6個月MRI檢查證實，腹腔鏡TME的系膜殘留率為46.9%，而TaTME僅為3.1%，其在一定程度上證實了TaTME的手術根治性。
TaTME也有一定并發(fā)癥存在。文獻報道，TaTME的中轉開腹率為0~9.1%，術中輸尿管損傷發(fā)生率為0.7%，膀胱損傷發(fā)生率為0.3%，盆側壁損傷出血發(fā)生率為1.0%~3.0%。總術后并發(fā)癥發(fā)生率為27.0%~35.0%，其中吻合口漏發(fā)生率為5.7%~6.1%。國際TaTME登記注冊報道的1594例TaTME手術中，30 d內的吻合口漏發(fā)生率為7.8%，遲發(fā)漏發(fā)生率為2%，吻合口漏多見于男性、肥胖、吸煙、腫瘤較大、糖尿病病人［25］。由于會陰在直腸內操作，繼而進入直腸周圍平面，難以避免術中污染，骶前膿腫發(fā)生率為2.2%［29］。關于術后生活質量的兩項研究均證實，TaTME與腹腔鏡TME手術相比，兩組病人的性功能評分和LAR術后綜合征發(fā)生率相似，但TaTME病人術后肛門功能較差，這可能與TaTME切除了更多的腫瘤遠切緣有關［26-27］。
TaTME開展時間較短，目前缺少長期隨訪的腫瘤學結果。系統(tǒng)性綜述分析指出，行TaTME的直腸癌病人術后18.9個月的局部復發(fā)率為4%，遠處轉移發(fā)生率為8.1%［28］。一項對比TaTME和腹腔鏡手術的研究中，平均隨訪31.9個月，局部復發(fā)率分別為5.3%和5.7%［29］。上述研究表明，TaTME的腫瘤控制率與腹腔鏡經腹手術相似。
從目前研究來看，TaTME具有較低的中轉開腹率、與傳統(tǒng)腹腔鏡或開放手術相似的術后并發(fā)癥發(fā)生率、較高的標本質量和理想的腫瘤學結果。但須警惕，目前TaTME的病例主要集中在大的醫(yī)學中心，手術結果的可復制性是很大的問題，因此，中華醫(yī)學會外科學分會結直腸外科學組和腹腔鏡內鏡外科學組聯合制定了手術操作指南，以期獲得一致的手術質量［30］。但眾多因素依然干擾研究的開展，例如，是否完成學習曲線、是否具備恒壓高流量氣腹機以消除煙霧、腫瘤距離肛緣距離是否限定、病人的BMI是否統(tǒng)一等。當前正在開展的COLORⅢ研究是一項國際合作的多中心隨機對照研究，對比TaTME和傳統(tǒng)腹腔鏡手術治療直腸癌的療效，我國也有多家中心參與該研究，期待該研究結果的早日發(fā)布［31］。
在當前醫(yī)療形勢下，低位直腸癌的保肛率逐年上升，甚至有醫(yī)師以保肛率作為自身技術水平高低的標志。須注意，外科醫(yī)師和病人追求的不應僅是肛門形式的保留，術后肛門功能、生活質量、復發(fā)率、遠處轉移發(fā)生率和存活率才應該是更受關注的重點，切忌保肛不保功能、保肛不保生存等本末倒置現象的發(fā)生。同時，也期待著更多高質量前瞻性研究的開展，證實新的保肛技術確切療效。
（參考文獻略）
（2019-06-12收稿）
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