導(dǎo)讀：老年病往往多病齊發(fā)、虛實夾雜，無論是中醫(yī)或是西醫(yī)，在用藥上，不免有諸藥堆砌或是捉襟見肘的尷尬局面。董建華教授在老年病治療上頗有心得，一起學(xué)習(xí)名家經(jīng)驗，想必定對你的臨床有所助益。
老年病，指老年人的特發(fā)疾病和常見疾病而言，如老年性癡呆、老年消渴病、老年慢性咳喘、老年胃痞、老年性便秘、老年胸痹、老年性眩暈等，這些疾病一般病程較長，氣血同病，多臟受損，虛實夾雜，亦寒亦熱，且并發(fā)癥多，恢復(fù)較慢。
無論西醫(yī)治療還是中醫(yī)治療，都有一定難度。
董建華教授在治療老年病方面積累了許多經(jīng)驗，現(xiàn)就其治法及用藥經(jīng)驗簡介于下。
多通補而不純補
老年病人因年老正虛，較青壯年更多見虛象。
虛者當(dāng)補，但由于正氣虛，虛氣留滯或因虛而致臟腑功能活動遲緩或障礙，常使體內(nèi)的代謝產(chǎn)物停留而形成新的致病因素，導(dǎo)致既虛亦實、虛中夾實的病理狀態(tài)。
臨床上虛的病理表現(xiàn)一般為臟之氣血陰陽不足，實的病理表現(xiàn)一般為六腑、經(jīng)脈、九竅等被氣、瘀、痰、濕、水、食等病邪阻滯。
所以，董老治療老年病即使用補益法，也多通補并用，或先通后補，或通補兼施，且用藥多清補、疏補之品，而不純補、壅補、膩補。
所謂“通”，非同于下法，而是泛指通降理氣、活血化瘀、利濕化痰等，能使病邪外出，氣血通暢的治療方法。
而所謂“清補”，則是相對溫補而言的，具有補氣作用又不溫燥助火的一類補藥或一種補法，如黃芪多用生的而極少用炙黃芪，參類多用太子參、西洋參而少用紅參，或?qū)⒀a氣藥與清熱藥相配而用等等。
所謂“疏補”，則指在補益藥中配伍理氣疏導(dǎo)之品，防止壅氣助邪或滋膩傷脾。
如董老贊賞的黑膏散方中的生地配豆豉養(yǎng)陰而不礙邪，二至丸方中女貞子配旱蓮草滋陰而不滋膩，異功散方中參、術(shù)、苓、草配陳皮，補氣而不壅塞。
我曾多次在暑天侍診，見董老在暑濕交蒸之時治老年汗證仍不棄參、芪之輩。
董老說，參、芪雖為補藥，但暑熱耗氣傷津，故不可棄；加上參、芪與清豆卷、荷梗、滑石、蘆根、連翹、竹葉等清暑化濕之品配伍，既補且清，亦補亦疏，故無壅滯礙邪之虞。
那么，如何運用通補法呢？除上述用藥特點外，還有以下三點原則。
一、邪實標(biāo)急，先通后補
通之之法，尤重通調(diào)氣機。
通調(diào)藥的運用首分氣血：氣滯者，理氣通降，藥如蘇梗、香附、陳皮、枳殼、香櫞皮、佛手等；血瘀者，理氣化瘀，藥如川楝子、元胡索，或刺猬皮、九香蟲，或炒五靈脂、制乳沒。
再分部位：如病在上焦，用廣郁金、旋覆花、柴胡、綠萼梅等；病在中焦，多選陳皮、香櫞皮、佛手等；病在下焦，則用烏藥、小茴香、川楝子等。
病在肝經(jīng)，則用娑羅子、柴胡、香附等；病在脾胃，則用陳皮、香櫞皮、大腹皮、蘇梗、荷梗等；病在肺經(jīng)，則用桑葉、桔梗、杏仁等；病在腸道，則用木香、檳榔、枳實等。
三分溫涼：如溫而通滯，多用烏藥、陳皮、木香、砂仁、蘇梗、蓽澄茄等；涼而通滯，常選枳實、川楝子、檳榔、荷梗、桑枝等。
傷陽者，辛甘通陽，如飴糖配桂枝緩急止痛，大棗配生姜溫中散寒；傷陰者，甘涼通潤，如北沙參、麥冬、石斛、丹參等。
后補者，乃因邪去而正氣未復(fù)，故當(dāng)在邪實去后施以補法，以促進(jìn)正氣恢復(fù)，余邪盡去。
對此，董老曾反復(fù)指出，先通后補之后補，不是指在病初先通，病末議補；后補不能拘于疾病的時日，因為臨床上往往久病未必皆虛。
例如，久病由氣入絡(luò)，可表現(xiàn)為瘀痛實證或血瘀氣滯；久病脾虛，痰濁困之，或久病及脾，運化失司，氣滯于中，水濕不化，或復(fù)加情志、飲食所傷，往往又兼氣滯、痰濕、食滯等，表現(xiàn)為實證或虛實夾雜證。
在治療上，雖有脾虛，但若氣滯明顯，一味補氣，就會滯氣生滿，導(dǎo)致滯痛、脹滿等癥加重；氣虛夾滯，食積難化，如一味補氣健脾，影響消導(dǎo)，反加脹痛；
又如脾虛夾濕，或痰濁肺虛，雖病由脾虛不運所致，臨證如不細(xì)察舌苔，急于進(jìn)補圖本，過用甘膩之品，則反可滋生脘痞腹脹，甚至厭食、泛惡。
再如，中焦脾胃氣虛，兼見濕熱未凈，或胃火內(nèi)熾，或胃陰不足而虛火內(nèi)擾，或脾胃伏熱內(nèi)蘊又兼脾虛之象，這等虛實寒熱錯雜之證，不能只見其虛，忽視其實，只重其本，不顧其標(biāo)。
如誤用補法，或甘膩滋濕戀熱，邪不易撤；或益氣生火，助長其熱，所謂“氣有余便是火”。
因此，老年病即使虛證而須用補法，不僅要針對病因進(jìn)行治療，還要權(quán)衡標(biāo)本緩急輕重，或先祛邪而后補虛，或補通兼用。
如脾虛兼滯的腹脹，在老年人十分常見，董老總是先用香附、蘇梗、陳皮、香櫞皮、佛手、枳殼、大腹皮等理氣通降，虛證明顯才用黨參、甘草補氣。
脾虛夾濕之證，他也總是先用藿香、佩蘭、厚樸、清半夏、茯苓、通草、滑石等先化濕，脾虛明顯才加山藥、扁豆、薏苡仁等健脾運中；
脾虛夾食之證，則先用雞內(nèi)金、枳殼、陳皮、萊菔子、制大黃、谷麥芽、胡黃連等消食化積，脾虛明顯才加太子參、白術(shù)等補脾和中。
二、虛中夾實，補必兼通
辨證以虛為主而夾有實邪，即使當(dāng)補，也多清補、疏補，而非純補、壅補、膩補。
如治療老年脾胃虛弱，中氣下陷，癥見腹脹作墜，食后不化，形瘦納少，或伴有內(nèi)臟下垂等，用自擬加味補中益氣湯。
方中以黨參、黃芪、白術(shù)、甘草益氣升陽，配升麻、柴胡以助升提，當(dāng)歸補血，配陳皮、枳殼、香櫞皮、佛手、大腹皮等助其通降，使補中有通，升中有降，脾陽升清，胃氣降濁，虛實更替，壅塞自除。
又如治療脾胃陽虛之胃脘痛，癥見胃脘冷痛或綿綿隱痛，喜溫喜按，饑時痛甚，得食痛緩，舌淡，脈沉細(xì)等，此時肯定當(dāng)溫補脾胃陽氣，但董老卻常在黃芪建中湯中加高良姜、川楝子、元胡索、陳皮等通降理氣之品，使其溫陽不助火，補氣不滯中。
再如治療胃陰不足之胃脘痛，癥見胃脘灼痛或隱痛，口干納少，大便干結(jié)，舌紅少苔等，常用自己配制的加味益胃湯治療。
以沙參、麥冬、石斛甘涼濡潤，養(yǎng)陰生津；生白芍、烏梅、生甘草酸甘化陰；酌配川棟子、香附、丹參行氣和血而止痛。
這種著眼于“通”和補必兼通的治療思想，可以說是董老治療老年病的一大特點。
三、臟虛腑滯，補臟通腑
老年人多臟腑同病，且臨床上以臟虛腑滯為特點。
董老根據(jù)臟腑互為表里的生理病理關(guān)系和“六腑以通為補”的理論，釆取補臟通腑、臟腑同治的治療大法。
例如腎氣虛，不能助膀胱之氣化功能，則見夜尿頻多，小便不凈或不禁，滴瀝不暢或尿細(xì)等癥，他常擬補腎化氣法，藥如熟地、仙靈脾、桑寄生等補腎，配烏藥、海螵蛸、茯苓、桂枝、通草等化氣利水。
脾氣虛升清無力則胃氣不降而壅滯，見脘痞腹脹，食入更甚，日輕夜重等癥，常在黨參、黃芪、白術(shù)等益氣健脾中配陳皮、蘇梗、香櫞皮、大腹皮等理氣通降。
脾氣不升，胃失通降，往往使腸腑傳導(dǎo)遲緩或腑氣不通，見少氣乏力，口淡食少，大便不通或秘結(jié)等癥。董老常用補中益氣湯加枳實、瓜蔞或肉蓯蓉、當(dāng)歸、牛膝等品，使清升濁降。
肝虛則膽失疏泄，見脅部脹滿疼痛、呃逆、口苦、大便不爽等癥，常取一貫煎合四逆散法，一方面養(yǎng)肝柔肝，一方面疏理膽氣，和胃降逆，肝膽胃同調(diào)。
應(yīng)當(dāng)指出，補臟通腑乃通補兼施的具體體現(xiàn)。但通滯之品，往往又能損傷人體正氣，而補益之藥，又往往有礙邪之虞。欲恰當(dāng)運用，董老強調(diào)要注意三點：
一是要辨明臟腑。
不詳問細(xì)審病位發(fā)生在何臟何腑，也不細(xì)究藥物歸何經(jīng)，運用補法或通法缺乏針對性，盲目通補，則難以獲得滿意的療效。
董老說，臨床運用通補法要做到兩點：首先要掌握患者病變部位發(fā)于何臟何腑，該用什么樣的補法和通法。
正如《難經(jīng)》所云：“損其肺者，益其氣；損其心者，調(diào)其營衛(wèi)；損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精”，這是一種補法。
至于通法也要依病腑而異，如胃氣壅滯可選陳皮、蘇梗、香櫞皮等；腸腑壅滯，則用大腹皮、枳實、厚樸等；膽腑氣滯，多選柴胡、廣郁金、香附、青皮、川楝子等；膀胱氣化不利，則用車前子、澤瀉、通草、豬苓等。
二是要分清緩急。
在復(fù)雜的證候中，存在著本末主次、輕重緩急的情況，應(yīng)注意區(qū)分。
例如，脾氣虛弱的病人，出現(xiàn)了胃脘部脹滿疼痛，如腹?jié)M痛重，則當(dāng)通降消滿止痛為主而兼以健脾益氣；如果脘腹隱隱而痛，大便稀溏等癥不重，則應(yīng)以健脾益氣為主而兼以通降胃氣。
老年胸痹病人常常出現(xiàn)胸痛加重的情況，此時即使心氣虛仍然存在，但理氣活血止痛又當(dāng)為先或為主要治法。心主血，脈為血之府，待心脈瘀散，胸痛緩解，直補心氣無礙。補臟還是通腑，何主何次，全在靈活掌握。
三是要知開闔。
補法是“闔”，通法是“開”。補在于補虛，通在于祛實。補法與通法之用于臟腑，也要根據(jù)臟腑生理特性。
臟主藏精氣，故主“闔”；腑主傳化物，故主“開”。臟闔則精氣得藏，腑開則廢物才能及時排出體外。臟腑開闔適度，才能保持健康的生理狀態(tài)。
補通之于臟腑，實際上是助臟闔，促腑開。
例如，脾虛胃滯，在參、芪中加陳皮以開之；脾虛生濕，在四君子湯中入茯苓以瀉之；腎虛有熱，在六味地黃丸中用澤瀉、茯苓、丹皮以清之導(dǎo)之。
又如枳術(shù)丸通補并行，健脾理胃，都有開闔之意。
如果不了解開闔的這種辨證關(guān)系，只補不通，益氣則重滯，養(yǎng)血則滋膩，反而會增加脾的運化負(fù)擔(dān)；反之，只通不補，通瀉太過則傷脾等臟之精氣，致使腑氣雖通，邪氣雖去，但臟氣損傷，虛弱難復(fù)，又可使腑氣復(fù)滯。
在此董老進(jìn)一步指出，不僅補藥的使用要掌握分寸，通藥也當(dāng)注意層次。
以通腸腑為例，氣滯輕者，枳殼、檳榔即可；較重者，可用枳實、厚樸或全瓜蔞、酒軍；重者，再加少量元明粉。只有這樣，才能避免過開而傷正。
多治氣而不忘血
氣與血本有區(qū)別，就補法而言，氣虛當(dāng)補氣，血虛當(dāng)補血，陽虛當(dāng)溫陽，陰虛當(dāng)滋陰。這是治病的基本原則，不容混淆，對于老年危急重癥更為重要。
不過，本文在此所說的治氣不忘血，與上述分氣血陰陽而分別施補的原則是根本不同的另一種概念，它并非氣血不分，而是在明辨氣與血、陰與陽的基礎(chǔ)上，結(jié)合老年病多氣血同病、陰陽互損和既虛亦實、既寒亦熱的病理特點采取的特殊治療方法。
如在補氣藥中加一些補血藥，在補陽藥中加一些補陰藥，反之亦然，在補血藥中加一些補氣藥，在補陰藥中加一些補陽藥，這是董老治療老年病多氣血同調(diào)的體現(xiàn)之一。
例如失血過多，導(dǎo)致嚴(yán)重貧血，或再生障礙性貧血，臨床出現(xiàn)面色晄白，心悸乏力，衄血，或絕經(jīng)后出血量多不止，頭暈眼花等，長期服用補血藥而效果不顯者，多在大量滋陰養(yǎng)血藥中（即當(dāng)歸、熟地、阿膠、白芍、龜板、鱉甲、牡蠣等），加人參、黃芪、白術(shù)等補氣之品，其療效確實顯著。
這種配伍的藥理作用，歸納起來有三：一是助生化之源，二能使血液再生，三補氣可以攝血。
當(dāng)然，如果在補氣藥中加養(yǎng)血藥，其作用歸納起來也有二：一是防益氣藥之溫燥傷血；二是氣虛不利生血，必有血虛，養(yǎng)血可以補血。
常用于老年病的腎氣丸，主治腎虛陽痿、小便滴瀝不凈或消渴、夜尿頻多，其療效甚佳，方中附、桂與熟地、山藥、山茱萸配伍，具有“從陰中求陽”的意義。
治氣不忘血，尚須分清是血熱、血寒，還是血虛、血瘀。
若是血熱，多加丹皮、生地黃兼清血熱；若是血寒，多加肉桂、干姜溫經(jīng)和血；
若是血瘀，多根據(jù)情況分層次化瘀，如氣虛血瘀，臨床見胸悶氣短，汗出乏力，胸前區(qū)疼痛，舌淡暗，則在黨參、黃芪、白術(shù)、甘草中加赤芍、丹參、鬼箭羽、廣郁金等益氣活血；
若是氣滯血瘀，臨床見脹滿憋悶，疼痛且固定不移，或疼痛如刺，或大便色黑，舌暗瘀點，脈弦，常在四逆散中加活血化瘀之品。
他治療老年病十分喜歡運用具有理氣活血雙重作用的對藥，常用的對藥有：
廣郁金與旋覆花，理氣活血，寬胸降逆，治療胸悶憋氣、呃逆等癥；
蘇梗與香附，理氣活血，通降和胃，治療胃脘脹滿伴疼痛等癥；
川楝子與延胡索，理氣活血止痛，治療胸脅胃脘腹部的脹滿疼痛，痛處不移或如針刺等癥；
川芎、白芷，活血通絡(luò)，治療頭部重痛或脹痛等癥。
董老對川芎、香附、延胡索有自己的看法，認(rèn)為川芎是血中之氣藥，活血兼理氣；香附為氣中之血藥，理氣兼活血；延胡索氣血同調(diào)。所以他在治療老年病時常常單用或與其他藥同用。
董老不僅擅長調(diào)暢氣機，在運用活血化瘀法治療老年病時，也有獨特之處，這一點主要體現(xiàn)在選藥配伍上的層次性。
以老年胸痹病為例，輕者廣郁金、旋覆花，較重者，加桃仁、紅花等，重者再加炒五靈脂、蒲黃炭。
又如老年性胃痛，輕者川棟子、延胡索，重者加制乳香、制沒藥，偏寒者用炒九香蟲，偏熱者用丹參、丹皮或赤芍、桃仁。
多清滋而不苦伐
老年人多肝旺之疾，如肝陽上亢之頭暈、目眩、耳鳴，肝火上擾之頭痛、目赤、急躁，風(fēng)痰上擾之頭暈、嘔惡、舌濁，風(fēng)痰中絡(luò)之口眼歪斜、言語不利，甚至風(fēng)痰中經(jīng)的半身不遂，心肝火旺之失眠、多夢等。
這些皆是肝之實證，屬肝陽、肝火、肝風(fēng)、風(fēng)痰致病，證屬標(biāo)實而其本虛，乃肝腎陰虛，水不涵木所致，或肝火內(nèi)灼日久，耗損陰血，也呈本虛標(biāo)實之候。
故治療老人肝旺之疾，董老主張宜清滋而不宜苦伐，清肝滋陰，標(biāo)本同治；若大苦大寒，寒雖清熱但易損陽，苦能瀉火也能燥陰，故宜慎用。
清肝，多用菊花、桑葉、鉤藤、草決明、珍珠母之類；滋陰，常用女貞子、旱蓮草、生地、天麥冬等滋腎水，常用白芍、山茱萸、枸杞子等養(yǎng)肝陰。
即使有腎陽不足，也慎用附子、肉桂之類，而是用血肉有情之品如鹿角膠，或用溫補而不傷陰的肉蓯蓉、鎖陽、冬蟲夏草等。
董老認(rèn)為，見肝旺之疾，須究陰之虛損。
肝旺輕者，滋陰自能潛陽；肝旺重者，則清肝滋陰并用；肝陽化風(fēng)，則清滋息風(fēng)。
對于龍膽草、木賊草等苦瀉之品，即使用也應(yīng)少量、短期使用，或中病即止。否則，肝旺難除，反傷脾陽，故當(dāng)慎之。
此外，肝氣郁結(jié)，久而化火，或肝旺氣逆，“氣有余便是火”，故解郁即可泄火。
葉天士云：“泄厥陰以舒其用”，說明清肝有利于疏暢肝氣，反之，清肝時若配伍疏肝的藥又能提高療效。
苦能清熱，辛能散郁，酸能斂陰，苦辛酸合用，清肝散郁而又不傷陰；疏散肝氣，常用柴胡、枳殼、香附、綠萼梅等；斂肝陰，常用白芍、烏梅等。
清滋法作為董老治療老年人肝陽之疾的特點，也體現(xiàn)在治療其他老年病上。
如老年肺燥、肺熱及肺虛所致咳嗽，因肺為嬌臟，不耐寒熱，尤其燥易傷肺，故治療老年肺病，應(yīng)十分注意慎苦燥之品，他常用桑葉、桑皮、炙枇杷葉、炙紫菀、炙款冬花及麥冬、沙參之類，清肺潤肺，以順其嬌嫩惡燥之性。
注：具體治療與用藥請遵醫(yī)囑！本文選摘自《國醫(yī)大家董建華醫(yī)學(xué)經(jīng)驗集成》，姜良鐸、楊晉翔主編，中國中醫(yī)藥出版社出版，2010.7。本公眾號僅用之進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，若有侵權(quán)請聯(lián)系刪除，轉(zhuǎn)載請注明出處。
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