實戰(zhàn)經(jīng)驗：小兒重癥肺炎抗感染用藥分析，手把手教你應(yīng)對兒童肺炎
社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，也是 5 歲以下兒童死亡的首位病因。本文通過 1 例重癥肺炎的抗感染治療方案分析，探討經(jīng)驗用藥、目的性用藥的調(diào)整及抗菌藥物的用法用量，提高兒童用藥的安全性和有效性。患兒，男，6歲，確診支氣管哮喘1月余，發(fā)熱、咳嗽、喘息 2 天于 2019 年 7 月 18 日入院。有「鼻炎」病史。1.患兒發(fā)熱、咳嗽、喘息 2 天，喘憋貌，三凹征陽性，雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音，胸片符合右下肺炎癥表現(xiàn)。重癥肺炎診斷成立。3.患兒既往有「鼻炎」病史，故變應(yīng)性鼻炎診斷成立。患兒入院細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出之前，根據(jù)經(jīng)驗用藥選擇大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素抗感染治療。患兒入院后行輔助檢查，尿常規(guī) + 沉渣：蛋白：1 + mg/dl、葡萄糖：+- mg/dl；肺炎支原體 RNA 檢測：肺炎支原體（MP）RNA 定性：陰性；肝功 + 生化 + 心肌酶示：堿性磷酸酶 132 U/L、前白蛋白 155.00 mg/L、補體 C1q 254.00 mg/L、磷 1.54 mmol/L、乳酸脫氫酶 262.00 U/L，細(xì)胞免疫功能示：總 B 細(xì)胞 22.38 %；急查凝血五項、EB 病毒 DNA 檢測未見異常。2019.7.10，加用頭孢曲松，2 g，ivdrip， qd；2019.7.12 該患兒痰培養(yǎng)為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌兩種菌，考慮到目前情況，升級為頭孢哌酮 ／ 舒巴坦注射液合理，給予 1g ivdrip，q8h。2019.7.13 阿奇霉素已用 5 天，停用。2019.7.15 患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，停用頭孢哌酮 ／ 舒巴坦注射液，降階梯為頭孢他啶抗 1g ivdrip bid 感染治療，2019 年 7 月 18 日患兒情況可出院。患兒入院細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未出之前，根據(jù)抗菌藥物 - 機體 - 致病菌三者關(guān)系，擇優(yōu)選取最適宜的、有效而安全的抗菌藥物，經(jīng)驗選擇大環(huán)內(nèi)酯類-阿奇霉素抗感染治療 [2]。2019.7.10，在未出細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前，考慮患兒病情加用頭孢曲松，2g，ivdrip， qd。符合指南：若考慮合并有 MP 或 CP 肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類 + 頭孢曲松 ／ 頭孢噻肟。頭孢曲松鈉在兒童（15 天至 12 歲）應(yīng)用為：每日劑量按體重 20-80 毫克 ／ 千克，最大 2.0 g，一天一次?；純后w重為 20 kg，重癥肺炎，選用 2 g，一天一次，用法用量適宜。2019.7.12 ，該患兒痰培養(yǎng)為肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌兩種菌，藥敏顯示為青霉敏感的肺炎鏈球菌首選首先青霉素或阿莫西林，次選頭孢曲松。而流感嗜血桿菌首選阿莫西林／克拉維酸、氨芐西林／舒巴坦，備選2、3代頭孢。考慮到目前情況，升級為頭孢哌酮舒巴坦合理，給予 1g ivdrip，q8h，患兒體重 20 kg，符合大劑量 40-80 mg/kg，每 6-8 一次。舒巴坦的每日劑量最大為 80 mg/kg，也就是說，最大不應(yīng)超 160 mg，該患兒為 100 mg，用法用量合理。
2019.7.15 患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，停用頭孢哌酮舒巴坦，降階梯為頭孢他啶抗 1g ivdrip bid 感染治療。指南推薦用法用量為：肌肉注射或靜脈滴注 15-50 mg/kg，8h 一次，最大為 2.0g / 次。該患兒 20 kg，使用 1g，bid，頻次少于指南推薦?？紤]到頭孢他啶半衰期介于 1～2 h，每天 2～3 次給藥是可以的。2. 阿奇霉素與維生素 B6 可以聯(lián)用嗎？注射用阿奇霉素是氮雜類化合物，屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，是用化學(xué)方法在紅霉素 A 內(nèi)酯環(huán)上插入一氮原子而衍生得到的。阿奇霉素的不良反應(yīng)有過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、注射部位疼痛和局部炎癥反應(yīng)（注意控制稀釋濃度和滴注時間）、心血管不良反應(yīng)（心率、心悸等）、體溫、呼吸、咳嗽等。VitB6 為維生素類藥，是一種轉(zhuǎn)氨酶輔酶，在紅細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為磷酸吡哆醛，能夠通過催化谷氨酸降低阿奇霉素應(yīng)用過程中對嘔吐中樞造成的刺激，抑制乙酰膽堿大量釋放降低患者胃腸道蠕動程度，緩解胃腸道反應(yīng)達到緩解胃腸道不良反應(yīng)的目的。故聯(lián)合應(yīng)用阿奇霉素與 VitB6 注射液不但藥物配伍穩(wěn)定對于兩者藥物療效的發(fā)揮還有一定的促進作用 [3]。指南 [1] 推薦頭孢他啶的用法用量為：肌肉注射或靜脈滴注 15-50 mg/kg，每 8 小時給藥 1 次，最大劑量可達 2.0 g/次。該患兒 20 kg，使用 1g，bid，劑量與指南相符，但頻次少于指南。這種用法是否合理呢？頭孢他啶為時間依賴型抗菌藥物，他的抗菌作用主要取決于藥物濃度超過 MIC 的時間，即細(xì)菌的暴露時間。超過 MIC 時間（T＞MIC）越長，抗菌作用越好。此類抗菌藥物的濃度僅需達到 MIC 的 2～4 倍，當(dāng)達到 MIC 4～5 倍時，其殺菌作用就處于飽和狀態(tài)，再增大藥物劑量，殺菌效果也不會再增加。但當(dāng)血清和組織藥物濃度低于 MIC 時，細(xì)菌則會快速生長。如給藥方法不當(dāng)，可使藥物維持與細(xì)菌的亞致死量，不僅不能將細(xì)菌殺死，反而可使細(xì)菌產(chǎn)生選擇，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥變異菌株生長，并使其逐漸占據(jù)菌群主要地位，對進一步治療帶來很多困難。有文獻顯示為使頭孢他啶的藥物濃度維持理想的 T＞MIC，須增加給藥次數(shù)，q8h 給藥可獲得更好的療效 [4]。體外試驗研究證明，β- 內(nèi)酰胺類抗菌藥物對革蘭陽性菌有 1～3 h 的抗生素后效應(yīng)（PAE，指細(xì)菌在接觸抗生素后雖抗生素血清濃度降至 MIC 以下或已消失后，對微生物的抑制作用依然維持一段時間的效應(yīng)），對各種革蘭陽性菌，除碳青霉烯類最長的有 2h 的 PAE 外，其余藥物幾乎無 PAE，此類藥物維持血藥濃度的時間主要取決于半衰期。對于重癥肺炎抗菌藥物的選擇，當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)未出結(jié)果前，要兼顧個體特點，經(jīng)驗選擇抗菌藥物要考慮能覆蓋 CAP 最常見病原菌。根據(jù)年齡和流行病學(xué)特點，3 個月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能，而 5 歲以上者 MP 肺炎、cP 肺炎比率較高，故均可首選大環(huán)內(nèi)酯類，尤其是新一代大環(huán)內(nèi)酯類，其抗菌譜廣，可以覆蓋大部分兒童 CAP 病原菌。對 4 月齡 - 5 歲 CAP，尤其重癥患兒時，應(yīng)考慮病原菌是對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥 sP，可首選大劑量阿莫西林或頭孢菌素。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示后，要根據(jù)藥敏結(jié)果和實際情況選擇合適的抗菌藥物。抗菌藥物使用期間要注意用法用量、配伍、過敏等，阿奇霉素有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，可以加入 VitB6 一起滴注，緩解胃腸道反應(yīng)達到緩解胃腸道不良反應(yīng)的目的。頭孢他啶為時間依賴性藥物，要使藥物體內(nèi)藥物濃度維持 T＞MIC 超過給藥間隔的 40%～50%，必須增加給藥次數(shù)，頭孢他啶的半衰期介于 1～2 h，每天 2～3 次給藥均可，若患兒病情嚴(yán)重可按著指南給予 8 h，若患兒病情較輕，q12h 亦可。
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