第一節(jié) 泌尿生殖系感染
腎結(jié)核
【 病史采集 】
1. 尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿程度，發(fā)病時(shí)間長短，是否呈進(jìn)行性加重；
2. 有否身體其它部位結(jié)核病史；
3. 治療經(jīng)過及反應(yīng)。
【 體格檢查 】
腎結(jié)核只有10%左右有局部體征，表現(xiàn)為腎區(qū)可觸及腫大的腎臟，腎區(qū)叩痛、壓痛。
【 輔助檢查 】
1. 尿常規(guī)檢查，可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞；
2. 24小時(shí)尿找抗酸桿菌，陽性率60%～70%，尿結(jié)核菌培養(yǎng)；
3. 腎功能測定：包括血清尿素氮檢查、酚紅試驗(yàn)等；
4. 特殊檢查：行泌尿系B超、KUB、IVP檢查，雙腎CT檢查，膀胱鏡檢查，必要時(shí)行大劑量IVP檢查。
【 診斷與鑒別診斷 】
有逐漸加重的尿頻、尿急、尿痛，或伴有血尿、膿尿的表現(xiàn)。尿檢查對腎桔核診斷有決定意義。尿沉渣涂片抗酸染色，陽性率50%～70%，結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率90%。
應(yīng)與慢性腎盂腎炎、腎或膀胱腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)石作鑒別診斷。
【 治療原則 】
非手術(shù)治療
1. 指征：
（1） 臨床前期腎結(jié)核；
（2） 單側(cè)或雙側(cè)腎結(jié)核屬小病灶者；
（3） 身體其它部位有活動性結(jié)核暫不宜手術(shù)者；
（4） 雙側(cè)或獨(dú)腎結(jié)核屬晚期不宜手術(shù)者；
（5） 患者同時(shí)患有其它嚴(yán)重疾病暫不宜手術(shù)者；
（6） 配合手術(shù)治療，在手術(shù)前后應(yīng)用。
2. 藥物：
（1） 利福平 < 45kg者、450mg/d、 > 45kg者、 600mg/d；
（2） 異煙肼，300mg/d；
（3） 吡嗪酰胺 < 50kg者1.5g/d > 50kg者2.0g/d；
（4） 乙胺丁醇 15mg/kg.d；
（5） 環(huán)絲氨酸 250ng/d，tid。
3. 聯(lián)合用藥與短期化療：利福平 + 異煙肼 + 吡嗪酰胺2個(gè)月，利福平 + 異煙肼4個(gè)月，總療程6個(gè)月，服用上藥時(shí)，應(yīng)將全日劑量于飯前前半小時(shí)一次服完。
手術(shù)治療
1. 腎切除術(shù)的指征：
（1） 一側(cè)腎功能由于結(jié)核病變而嚴(yán)重破壞或完全喪失，而對側(cè)功能良好，或能負(fù)擔(dān)患腎功能者；
（2） 腎結(jié)核伴有腎輸尿管梗阻、繼發(fā)感染者；
（3） 腎結(jié)核合并大出血；
（4） 腎結(jié)核合并難于控制的高血壓；
（5） 鈣化后無功能腎結(jié)核；
（6） 結(jié)核菌耐藥，藥物治療效果不佳者。
2. 腎部分切除術(shù)的指征：
（1） 早期滲出型腎結(jié)核，局限在腎的一部分，雖經(jīng)長期治療無進(jìn)展者；
（2） 腎結(jié)核的纖維化狹窄發(fā)生于腎盞或漏斗部，藥物難于控制者；
（3） 腎臟任何部位的區(qū)域性病變，都可作腎部分切除，但要求所余部分的腎臟，要超過一腎之1/3～1/2以上。
3. 腎病灶清除術(shù)的指征：適合于個(gè)別范圍不大的閉合性腎結(jié)核空洞而長期不愈者。
附睪結(jié)核
【 病史采集 】
1. 發(fā)病年齡多見于中青年，20～40歲居多。多有泌尿系統(tǒng)及其它系統(tǒng)結(jié)核病史；
2. 主要表現(xiàn)為附睪腫大形成堅(jiān)硬的腫塊，多數(shù)不痛，或僅有輕微痛。
【 體格檢查 】
附睪尾部有不規(guī)則的局限性結(jié)節(jié)、質(zhì)硬，有明顯的觸痛，可與陰囊皮膚粘連?？捎泻阅撃[，長期不愈的陰囊部竇道，可能并發(fā)睪丸鞘膜積液?？蓲屑拜斁艽闃幽[物。
【 輔助檢查 】
1. 尿常規(guī)檢查，可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞；
2. 精液涂片尋找抗酸桿菌，精液結(jié)核桿菌培養(yǎng)；
3. 輸精管及精囊造影；
4. 上尿路X線檢查，明確有否結(jié)核灶存在。
【 診斷與鑒別診斷 】
多見于中、青年，有泌尿系及其它系統(tǒng)結(jié)核，有陰囊墜脹疼痛不適，附睪尾部有不規(guī)則的結(jié)節(jié)、質(zhì)硬。輸精管及精囊造影有特殊表現(xiàn)，精液培養(yǎng)結(jié)核菌陽性可明確診斷。
應(yīng)與非特殊性附睪炎、淋菌性附睪炎作鑒別診斷。
【 治療原則 】
1. 抗結(jié)核藥物治療：如泌尿系統(tǒng)同時(shí)存在結(jié)核，則應(yīng)按泌尿系結(jié)核治療原則處理，如單純附睪結(jié)核則用藥時(shí)間可稍短，一般仍以手術(shù)治療為主；
2. 手術(shù)治療：附睪結(jié)核宜行附睪切除術(shù)，術(shù)中徹底清除附睪及其病變組織，輸精管應(yīng)高位切斷。
（ 黃東龍 ）
急性腎盂腎炎
【 病史采集 】
1. 腰痛，同時(shí)可有突發(fā)膿毒性征候和胃腸道癥狀；
2. 膀胱刺激征如尿頻、尿急、尿痛；
3. 畏寒、高熱、頭脹、頭痛、惡心、嘔吐等。
【 體格檢查 】
1. 患側(cè)腎區(qū)肌肉強(qiáng)直；
2. 肋脊角有明顯叩痛。
【 化驗(yàn)及影像學(xué) 】
1. 血中白細(xì)胞總數(shù)和分葉核粒細(xì)胞升高，血沉較快，尿液有少量蛋白，若干紅細(xì)胞，大量膿細(xì)胞，偶有顆粒管型，尿沉渣可找到致病菌，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。
2. X線檢查：腎外形不清，I.V.P腎盞顯影延緩和腎盂顯影減弱，有時(shí)可見輸尿管上段和腎盂輕度擴(kuò)張。
3. CT掃描，患側(cè)腎外形腫大。
4. B超顯示腎皮質(zhì)髓質(zhì)界限不清，并有比正?；芈暺蛥^(qū)域。
【 診斷與鑒別診斷 】
主要根據(jù)病史和體征，實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。
1. 應(yīng)與急性膀胱炎鑒別；無發(fā)熱、全身狀態(tài)良好，疼痛在下腹部而不在腰部。
2. 應(yīng)與腎皮質(zhì)化膿性感染或腎周圍炎鑒別：雖都有全身癥狀和腎區(qū)腫脹或疼痛，但無膀胱刺激征，尿中不含膿細(xì)胞。
3. 應(yīng)與腎周圍膿腫鑒別：患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲；
4. 應(yīng)與胰腺炎鑒別：血清淀粉酶升高，尿中不含膿細(xì)胞；
5. 應(yīng)與肺底部肺炎鑒別：胸部透視明確診斷；
6. 應(yīng)與急性闌尾炎、膽囊炎相鑒別。
【 治療原則 】
1. 全身支持療法：補(bǔ)充液體，保持水電解質(zhì)平衡，足夠營養(yǎng)，臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理；
2. 應(yīng)用抗菌藥物：根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果給敏感藥物，抗生素應(yīng)用至體溫正常，全身癥狀消失，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后2周方可停藥；
3. 對伴有腎功能不良者，應(yīng)使用對腎臟毒性輕的抗生素。
慢性腎盂腎炎
【 病史采集 】
1. 有急性尿路感染病史；
2. 常有腎區(qū)輕微不適感，或伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀；
3. 可伴有局部腎區(qū)疼痛，畏寒、發(fā)熱，雙腎侵犯可表現(xiàn)慢性腎功能衰竭、高血壓、面腫、眼部水腫、惡心嘔吐和貧血等尿毒癥癥狀。
【 體格檢查 】
1. 腎區(qū)叩壓痛或不適；
2. 高血壓、貧血（尿毒癥時(shí)）。
【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】
尿液細(xì)菌培養(yǎng)，尿液菌落計(jì)數(shù)每毫升尿液超過105細(xì)菌可肯定為感染。
【 診斷與鑒別診斷 】
需作全面徹底檢查，以明確（1）致病菌；（2）單側(cè)或雙側(cè)感染；（3）原發(fā)病灶；（4）腎實(shí)質(zhì)損害范圍及腎功能減損程度；（5）有無尿路梗阻。
鑒別診斷區(qū)別上、下尿路感染非常重要，處理和預(yù)后不同。
上下尿路的定位方法：
1. 輸尿管導(dǎo)尿法（Stamney試驗(yàn)）收集尿液標(biāo)本作培養(yǎng)，表明感染是一側(cè)或雙側(cè)腎。
2. 膀胱沖洗試驗(yàn)（Fairley試驗(yàn)）。
3. 抗體包裹細(xì)菌試驗(yàn)（ACBT）。
4. β一微球蛋白排泄：β一微球蛋白是一種小分子量蛋白質(zhì)（分子量11800），腎盂腎炎患者尿β一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染則無。
5. 尿乳酸脫氫酶（LDH）測定。
6. 尿酶測定：尿中r一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r一GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）以腎皮質(zhì)近曲小管上皮細(xì)胞含量豐富，下尿路上皮細(xì)胞含量很低。
慢性腎盂腎炎與泌尿系結(jié)核，臨床癥狀有相似之處。慢性腎盂腎炎與黃色肉芽腫腎盂腎炎的區(qū)別。
【 治療原則 】
慢性腎盂腎炎的治療應(yīng)采用綜合措施。
1. 全身支持療法：注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)和糾正貧血。
2. 加強(qiáng)抗菌藥物治療：徹底地控制菌尿和反復(fù)發(fā)作，抗生素的選擇應(yīng)根據(jù)，尿液細(xì)菌培養(yǎng) + 抗生素敏感試驗(yàn)結(jié)果，選用最有效和毒性小的抗生素。
3. 徹底控制和清除體內(nèi)感染病灶。
4. 外科治療：及時(shí)糾正引起感染的原發(fā)病變，如尿路梗阻、結(jié)石、畸形和膀胱輸尿管返流等。
腎周圍炎及腎周圍膿腫
【 病史采集 】
1. 腰部痛：性質(zhì)、過程、時(shí)間；
2. 有無尿路感染；
3. 腎周圍膿腫形成時(shí)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀；
4. 上腹痛，患側(cè)腰部痛等。
【 體格檢查 】
1. 患側(cè)腎區(qū)叩痛；
2. 腰部肌肉緊張和皮膚水腫，觸及包塊；
3. 患側(cè)下肢屈伸及軀干向健側(cè)彎曲時(shí)，均可引起劇痛。
【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】
貧血、白細(xì)胞總數(shù)和分葉核粒細(xì)胞升高，因系血運(yùn)擴(kuò)散，尿中無白細(xì)胞或菌尿。如繼發(fā)腎本身感染，則尿中可找到膿細(xì)胞和細(xì)菌，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)胞生長。
【 診斷與鑒別診斷 】
1. 根據(jù)病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查外，可行X線KUB + I.V.P，B超或CT，穿刺診斷等。
2. 應(yīng)與胸膜炎、膈下膿腫、腹膜炎和腰椎結(jié)核引起腰大肌膿腫等相鑒別。
【 治療原則 】
1. 早期腎周圍膿腫未形成前，及時(shí)應(yīng)用合適抗生素和局部理療，炎癥可以吸收。
2. 膿腫形成應(yīng)切開引流。
3. B超指引下置管引流，配合有效抗菌藥物。
4. 腎周圍膿腫若繼發(fā)于尿路結(jié)石而引起膿腎，或繼發(fā)于感染的腎積水，該側(cè)腎功能嚴(yán)重?fù)p害，應(yīng)考慮做腎切除術(shù)切開引流術(shù)和腎切除術(shù)，是同時(shí)進(jìn)行，還是分兩期進(jìn)行，應(yīng)根據(jù)病情決定。
（ 李學(xué)朝 ）
第二節(jié) 泌尿系結(jié)石
腎 結(jié) 石
【 病史采集 】
1. 疼痛：是腎結(jié)石的主要癥狀，一般是腰部和上腹部隱痛和鈍痛。當(dāng)結(jié)石嵌頓腎盂、尿管連接部時(shí)產(chǎn)生絞痛，并向下腹部放射，同時(shí)伴有惡心、嘔吐。發(fā)作時(shí)間持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)不等。
2. 血尿：常在疼痛或活動后出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，后者多見。約20%患者在疼痛發(fā)作時(shí)可無血尿，也有病人偶因無痛性血尿就診。
3. 膿尿：合并感染時(shí)可見膿尿，急性發(fā)作時(shí)可有發(fā)冷、發(fā)熱、腰痛、尿急、尿頻、尿痛等癥狀。
4. 排石史：急性絞痛發(fā)作后尿液中可能有結(jié)石或尿砂排出。
5. 尿閉：雙腎結(jié)石引起兩側(cè)尿路梗阻的尿閉，或一側(cè)結(jié)石梗阻而對側(cè)發(fā)生反射性尿閉。
6. 腎結(jié)石引起兩側(cè)腎功能損害，可出現(xiàn)尿毒癥的一系列癥狀。
【 體格檢查 】
1. 發(fā)病時(shí)脊肋角有觸痛或腎區(qū)叩擊痛。
2. 結(jié)石梗阻引起嚴(yán)重腎積水時(shí)，可在腰部或上腹部捫及包塊。
【 輔助檢查 】
1. 尿液檢查：
（1） 常規(guī)可見紅細(xì)胞，特別在絞痛后出現(xiàn)，合并感染時(shí)有白細(xì)胞、膿細(xì)胞及輕度蛋白尿。
（2） 尿液pH值、鹽類晶體檢查及24小時(shí)尿鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等測定有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)石的病因。
（3） 尿培養(yǎng)：在合并感染時(shí)則細(xì)菌培養(yǎng)陽性，多為革蘭陰性菌。
2．血液檢查：
（1） 測定血鈣、血磷：血鈣 > 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 < 0.8mmoL/L（2.5mg/dl）時(shí)，應(yīng)考慮甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的可能。尿酸結(jié)石時(shí)血尿酸 >440μmoL/L。
（2） 血清總蛋白和白蛋白的比值，血鈣可分為兩部分，即游離鈣和結(jié)合蛋白鈣。正常人的比例是每1克血鈣有0.5毫克結(jié)合蛋白鈣，但當(dāng)甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，游離鈣離子增加，因此血清白蛋白往往升高。
（3） 血清尿素氮和肌酐在腎結(jié)石致使總腎功能下降時(shí)均升高。
3．B超檢查：可明確結(jié)石的存在和了解腎積水情況，尤其對于陰性結(jié)石有幫助。
4．X線檢查：
（1） 尿路平片90%以上的結(jié)石可以顯影，為診斷腎結(jié)石的重要手段。
（2） 靜脈尿路造影：可明確結(jié)石的位置和雙腎功能。
（3） 逆行尿路造影：不作為常規(guī)檢查，僅適用于靜脈尿路造影診斷仍不明確，X線陰性結(jié)石、碘過敏者、IVU不顯影者采用。
5．核醫(yī)學(xué)檢查：可判斷結(jié)石對腎功能及尿流的影響。
6．CT檢查：對X線平片不顯影的陰性結(jié)石可以明確，但一般不作為首選方法。
【 診 斷 】
腎結(jié)石的診斷一般不難，通過上述癥狀、體檢、必要的輔助檢查，多數(shù)病例可以確診。但不能滿足于腎結(jié)石診斷，同時(shí)應(yīng)了解結(jié)石大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、有無梗阻或感染、腎功能情況以及潛在病因。
【 鑒別診斷 】
1．膽石癥、膽囊炎、潰瘍病、胰腺炎、急性闌尾炎等所引起的疼痛，可與腎結(jié)石的疼痛相混淆，但尿中常無紅細(xì)胞。
2．腎結(jié)核：可表現(xiàn)血尿及腎內(nèi)鈣化灶，但有明顯的進(jìn)行性尿路刺激征。X線平片上鈣化灶多分布在腎竇質(zhì)內(nèi)，為斑片狀，密度不均勻。
3．腎腫瘤：本病可表現(xiàn)為腹痛及血尿。X線平片可有腫瘤區(qū)鈣化，有時(shí)易與結(jié)石混淆，尿路造影、B超及CT檢查可發(fā)現(xiàn)占位性腫塊。
4．腹腔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化，膽道結(jié)石等在X線平片均可顯示陰影，但側(cè)位平片它們位于椎體前方，而腎結(jié)石位于椎體前緣之后。
5．女性患者有時(shí)需與卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)及宮外孕鑒別，一般經(jīng)過短時(shí)間的觀察，必要時(shí)行妊娠尿試驗(yàn)及穿刺檢查盆腔有無出血，即能確診。
【 治療原則 】
非手術(shù)治療：
1．腎絞痛治療：常用方法為：
（1） 疼痛劇烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、強(qiáng)痛定、曲馬多、維生素K3、黃體酮、嗎啡，口服心痛定等解痙止痛藥物。持續(xù)性腎絞痛上述方法治療無效可用0.25%普魯卡因80ml作腎囊封閉。
（2） 針灸療法：取足三里、腎俞、三陰交等穴位，采用強(qiáng)刺激手法。
（3） 指壓止痛：指壓患側(cè)骶棘肌外緣及第三腰椎橫突處壓痛點(diǎn)。
（4） 急診行體外碎石，可達(dá)到立竿見影止痛效果。
（5） 必要時(shí)逆行輸尿管插管解除梗阻，以求止痛。
2．非手術(shù)療法指征：
（1） 結(jié)石直徑在1cm以下；
（2） 結(jié)石光滑無毛刺；
（3） 腎功能正常，無輸尿管及腎盂輸尿管連接部狹窄；
（4） 無明顯梗阻和感染。
3．非手術(shù)療法方法：
（1） 大量飲水，使尿量達(dá)每日2000ml以上，促使結(jié)石的排出；
（2） 體位排石的方法是適量運(yùn)動及叩擊腎下盞，可倒立排石；
（3） 服用排石藥物；
（4） 輸液加速尿沖擊治療。
手術(shù)治療：
1．手術(shù)適應(yīng)證：
（1） 反復(fù)發(fā)作腎絞痛，經(jīng)藥物治療不能排出的腎結(jié)石；
（2） 合并嚴(yán)重梗阻、感染危及腎實(shí)質(zhì)；
（3） 急性梗阻性無尿或少尿；
（4） 無功能的膿腎；
（5） 結(jié)石引起癌變或癌合并結(jié)石。
2．術(shù)式選擇：
（1） 腎盂切開取石術(shù)：適用于腎盂、腎盞內(nèi)結(jié)石；
（2） 腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)：適用于大的腎盂結(jié)石；
（3） 腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)：適用于較大的鹿角狀結(jié)石，估計(jì)經(jīng)腎盂切口不能取出者；
（4） 腎部分切除術(shù)：適用于腎上、下極的多發(fā)性結(jié)石；
（5） 離體腎切開取石及自體腎移植術(shù)：適用于多發(fā)性鹿角狀結(jié)石或復(fù)雜性結(jié)石；
（6） 腎切除術(shù)：適用于合并膿腎、腎功能嚴(yán)重破壞，對側(cè)腎功能良好者；
（7） 雙側(cè)腎結(jié)石，一般是選擇病變較輕、功能較好、結(jié)石少而易取的一側(cè)先行手術(shù)，待情況改善后再作對側(cè)；
（8） 腎造口術(shù)：腎結(jié)石積水合并感染為膿腎，全身情況甚差或?qū)?cè)腎功能 損害，可暫作腎造口術(shù)，待情況改善后，再制定下一步處理方案；
（9） 體外沖擊波碎石：采取綜合措施可使約80%以上的腎結(jié)石病人避免手術(shù)，治愈率可達(dá)90%以上。一般以3cm以下的結(jié)石碎石效果好，大的結(jié)石可分幾次進(jìn)行，要求結(jié)石側(cè)輸尿管通暢，腎功能良好，未并發(fā)感染。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
治愈：無殘留結(jié)石，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染、手術(shù)切口愈合；
好轉(zhuǎn)：尚有殘余結(jié)石或遺有泌尿系感染。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
無殘留或少許殘余結(jié)石，無泌尿系感染，手術(shù)切口愈合。
輸尿管結(jié)石
【 病史采集 】
1．疼痛：多見為突發(fā)性絞痛，發(fā)生在患側(cè)上腹部及腎區(qū)，沿輸尿管向下放射到陰囊或陰唇和大腿內(nèi)側(cè)，同時(shí)伴有冷汗、惡心、嘔吐與休克等癥狀。
2．血尿：常于絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)。
3．尿頻尿痛：多見于輸尿管下段的結(jié)石。
【 體格檢查 】
1．腎區(qū)叩擊痛；
2．腎區(qū)包塊，輸尿管梗阻引起腎積水時(shí)可觸及腫大的腎臟；
3．無尿，偶見于雙側(cè)輸尿管結(jié)石完全梗阻或孤立腎的輸尿管完全梗阻。
【 輔助檢查 】
1．尿常規(guī)：可見紅細(xì)胞、有感染時(shí)可見白細(xì)胞和管型。
2．X線檢查：包括泌尿系平片、靜脈尿路造影或逆行尿路造影，以判斷結(jié)石的準(zhǔn)確部位和影響腎功能的程度。
3．B超檢查：梗阻明顯時(shí)發(fā)現(xiàn)腎盂積水，輸尿管擴(kuò)張，結(jié)石部位、大小等。
4．膀胱鏡及輸尿管鏡檢查：不僅可以發(fā)現(xiàn)，還可以使部分輸尿管結(jié)石得以取出。
5．核醫(yī)學(xué)檢查：可測定腎功能情況，特別是對碘過敏病人。
6．CT檢查：偶對X線平片不顯影的結(jié)石可以確診。
【 診 斷 】
診斷中應(yīng)注意的問題和腎結(jié)石相同，一側(cè)絞痛發(fā)作和鏡下血尿是重要的診斷依據(jù)。如有繼發(fā)感染則很快破壞腎功能，同時(shí)血液白細(xì)胞升高，靜脈尿路造影對診斷幫助最大，能了解結(jié)石部位、腎功能及梗阻情況，并可了解對側(cè)腎功能。
【 鑒別診斷 】
1．X線平片上顯影的結(jié)石陰影有時(shí)需與腹腔淋巴結(jié)鈣化、盆腔內(nèi)靜脈石、闌尾內(nèi)糞石等相鑒別。
2．右側(cè)輸尿管結(jié)石的疼痛需與膽囊結(jié)石、急性闌尾炎、腸梗阻和其他急腹癥相鑒別。膽石癥的疼痛、壓痛和肌緊張部位、疼痛的放射，一般與輸尿管結(jié)石不同，并無血尿。急性闌尾炎在麥?zhǔn)宵c(diǎn)有最大壓痛、反跳痛，局部肌緊張，腎區(qū)無壓痛和叩擊痛，脈搏增快、體溫上升，血液白細(xì)胞升高較顯著。輸尿管結(jié)石癥也可導(dǎo)致腹痛、腹脹，肛門停止排氣，嘔吐等，類似急性腸梗阻，但詳細(xì)的病史、體格檢查、腹部的壓痛點(diǎn)，特別是腎區(qū)有叩擊痛和血尿，可提供重要的診斷依據(jù)。如有疑問應(yīng)作X線腹部平片和其他檢查加以鑒別。
3．女性病人應(yīng)與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、宮外孕等作鑒別診斷。
【 治療原則 】
非手術(shù)療法：
1．腎絞痛的治療與腎結(jié)石引起的腎絞痛相同。
2．非手術(shù)治療適應(yīng)證：結(jié)石直徑小于1cm，癥狀不明顯而無合并尿路感染者。結(jié)石位置不斷下降，即使輕度腎積水，但腎功能尚良好者可暫作非手術(shù)治療。
3．非手術(shù)治療方法：大量飲水，多活動或作跳躍動作，以期結(jié)石自行排出。配合中藥和解痙藥效果會更好，定期復(fù)查，了解結(jié)石位置移動情況。舒張輸尿管可給予黃體酮40mg肌注，每日1次；心痛定10mg，每日3次，普魯本辛15mg，每日3次。
手術(shù)治療適應(yīng)證：
輸尿管結(jié)石直徑大于1cm，表面粗糙呈多角形或圓形者，引起輸尿管梗阻，或伴有腎盂腎炎、或腎積水、腎功能損害者；非手術(shù)治療3～6個(gè)月以上、結(jié)石無移動、而且已有腎盂積水者；經(jīng)常發(fā)生絞痛而無法控制者。
術(shù)式選擇：
1．作輸尿管切開取石術(shù)：輸尿管上1/3結(jié)石，采用腹部切口或背部直切口；中1/3結(jié)石用腔直肌旁斜切口；下1/3結(jié)石用恥骨上切口。
2．體外沖擊波碎石：任何部位的輸尿管結(jié)石都可采用，結(jié)石停留時(shí)間長，造影劑通過十分困難的病人，碎石前應(yīng)將輸尿管導(dǎo)管插至結(jié)石上方或?qū)⒔Y(jié)石推回腎盂后再行沖擊波碎石，梗阻不嚴(yán)重，造影劑通過結(jié)石處者可直接行沖擊波碎石。
3．膀胱鏡或輸尿管鏡取石：
（1） 非手術(shù)治療無效的結(jié)石，在膀胱鏡觀察下，將輸尿管導(dǎo)管插至結(jié)石下方，注入利多卡因和石蠟油，同時(shí)配合上述非手術(shù)治療方法。
（2） 位于輸尿管開口處的結(jié)石，在膀胱鏡下剪開輸尿管口，取出結(jié)石。
（3） 輸尿管鏡取石術(shù)對任何一段輸尿管結(jié)石都可采用，中下段輸尿管結(jié)石取石成功率較高，小的結(jié)石可用輸尿管取石鉗或網(wǎng)籃將結(jié)石取出，較大的結(jié)石取出困難，且容易損傷輸尿管，必須用氣壓彈道碎石機(jī)或超聲波將結(jié)石擊碎后逐塊取出。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1．治愈：無殘留結(jié)石，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染，手術(shù)切口愈合。
2．好轉(zhuǎn)：尚有殘余結(jié)石或遺有泌尿系感染。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
無殘留結(jié)石和泌尿系感染，手術(shù)切口愈合。
膀胱結(jié)石
【 病史采集 】
1．疼痛：排尿時(shí)疼痛，有時(shí)放射至睪丸、外陰，運(yùn)動時(shí)加劇。
2．血尿：常為終末血尿，少見大量全血尿。
3．排尿中斷；由于結(jié)石突然墜入膀胱頸部，而出現(xiàn)排尿時(shí)尿流突然中斷。
4．尿頻：由于結(jié)石刺激膀胱三角區(qū)，有明顯的尿頻。如伴有感染，則尿頻、尿急、終末尿痛等癥狀更加明顯。
5．繼發(fā)于前列腺增生者，可主要表現(xiàn)為前列腺增生的癥狀。
【 體格檢查 】
1．較大的結(jié)石，男性經(jīng)直腸和下腹部，女性經(jīng)陰道和下腹部的雙合診可摸到結(jié)石。
2．金屬尿道探條插入膀胱，有時(shí)可有觸及結(jié)石的感覺。
【輔助檢查 】
1．X線檢查：膀胱區(qū)平片需包括前列腺，可見到結(jié)石之致密影。膀胱結(jié)石的一部分是上尿路結(jié)石下降膀胱，故X線檢查時(shí)應(yīng)包括上尿路。
2．B超檢查：尤其是透X線的陰性結(jié)石可明確診斷。
3．膀胱鏡檢查：可窺見結(jié)石的大小、數(shù)目和形狀，并可檢查膀胱有無其他病變。
4．尿常規(guī)：可見到紅細(xì)胞和白細(xì)胞。
【 診 斷 】
膀胱結(jié)石的診斷，主要根據(jù)病史、體檢、B超、X線檢查，必要時(shí)作膀胱鏡檢查。雖然不少病例可根據(jù)典型癥狀，如疼痛的特征、排尿時(shí)突然尿流中斷和終末血尿，作出初步診斷，但這些癥狀絕非膀胱結(jié)石所獨(dú)有。
【 鑒別診斷 】
1．膀胱異物：可引起排尿困難，有尿頻、尿急、尿痛和血尿，有膀胱異物置入的病史，膀胱鏡檢查是主要的鑒別手段，膀胱區(qū)X線平片對不透光的異物，有鑒別診斷價(jià)值。
2．前列腺增生癥：發(fā)生于老年人，排尿困難的病史長，逐漸加重，不似膀胱結(jié)石突然排尿中斷，排尿時(shí)劇痛。輔助檢查可進(jìn)一步確診。
3．后尿道瓣膜：常見于小兒，有排尿困難，尿道造影可確診，尿道鏡檢查在后尿道看到活瓣樣隔膜，多位于前壁。
4．尿道結(jié)石：主要來源于上尿路，下行嵌頓于尿道。有排尿困難、排尿疼痛、排尿中斷和梗阻。用金屬探條可碰到結(jié)石。X線平片可看到不透光陰影。
【 治療原則 】
1．非手術(shù)療法：直徑小于4cm的結(jié)石可采用經(jīng)尿道碎石術(shù)（機(jī)械、液電、氣壓彈道、超聲、激光等）及體外沖擊波碎石。
2．手術(shù)療法適應(yīng)證：結(jié)石大于4cm；膀胱結(jié)石同時(shí)伴有前列腺增生癥、膀胱憩室、膀胱腫瘤、尿道狹窄等。
3．術(shù)式選擇：恥骨上膀胱切開取石術(shù)。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1．治愈：無殘留結(jié)石，癥狀消失，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染，切口愈合。
2．好轉(zhuǎn)：無殘留結(jié)石，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有泌尿系感染癥狀，切口未完全愈合。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
無殘留結(jié)石，癥狀消失或好轉(zhuǎn)，無泌尿系感染，切口愈合。
尿道結(jié)石
【 病史采集 】
1．既住有腎絞痛或排石史；
2．尿頻、尿痛、排尿困難、尿流突然中斷或尿潴留；
3．伴有尿道狹窄和感染者常有排尿困難、膿尿、尿道口血性或膿性分泌物。
【 體格檢查 】
1. 沿尿道或直腸檢查可觸及結(jié)石；
2. 金屬尿道探條有觸及結(jié)石的碰擊或摩擦感。
【 輔助檢查 】
1. X線平片：在尿道相應(yīng)部位可見結(jié)石影，注意是否有上尿路結(jié)石。
2. B超檢查：可顯示尿道結(jié)石部位強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。
3. 尿道鏡檢查：可窺見結(jié)石。
4. 必要時(shí)尿道造影可顯示尿道病變，如狹窄、憩室等。
【 診 斷 】
絕大多數(shù)是在男性，尿道結(jié)石引起急性尿路梗阻時(shí)，臨床表現(xiàn)較為典型，其診斷并不困難。原發(fā)性尿路結(jié)石往往與某些疾病容易混淆，須與之鑒別。
【 鑒別診斷 】
1．尿道狹窄：主要癥狀為排尿困難、尿線變細(xì)無力、中斷或滴瀝；并發(fā)感染時(shí)亦有尿路刺激征，但往往有其發(fā)病原因，如損傷、炎癥、醫(yī)源性等原因，排尿困難非突發(fā)性，尿道探通術(shù)可于狹窄部位受阻；X線平片無結(jié)石陰影，尿道造影可顯示狹窄段。
2．尿道損傷：有損傷史、尿道外口出血，尿道內(nèi)疼痛及排尿困難、尿潴留，常伴有尿外滲，局部皮膚腫脹、皮下淤血，試插導(dǎo)尿管不易插入膀胱。
3．尿道異物：有病因可尋，引起尿道梗阻時(shí)出現(xiàn)排尿困難甚至尿潴留，異物刺激或繼發(fā)感染時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛及血尿，尿道鏡檢查可見異物。
【 治療原則 】
治療需根據(jù)結(jié)石的大小、部位、形狀和尿道狀態(tài)而定。
非手術(shù)療法：
小結(jié)石可自行排出，前尿道結(jié)石注入蠟油后可用手推向尿道外口擠出，或用鉗子、鑷子將結(jié)石夾出。后尿道結(jié)石可用尿道探條將結(jié)石推入膀胱后再行各種碎石治療。較小的尿道結(jié)石，無論位于前尿道或后尿道內(nèi)，均可經(jīng)尿道鏡取出。
手術(shù)治療適應(yīng)證及術(shù)式選擇：
1．位于舟狀窩結(jié)石不能取出者，可在尿道外口腹側(cè)作縱行切開，取出結(jié)石。
2．前尿道結(jié)石：陰莖部尿道結(jié)石要避免作尿道切開取石，以免形成尿瘺，若必須在陰莖部切開尿道取石者，尿道內(nèi)不留置導(dǎo)尿管，而作膀胱造瘺使尿流改道。球部尿道結(jié)石于會陰部切開尿道取石較安全，術(shù)后一般不致發(fā)生尿道瘺或尿道狹窄。
3．后尿道結(jié)石嵌頓已久者可切開會陰部或膀胱切開后尿道取石。
4．合并尿道憩室或尿道狹窄者，需手術(shù)一并處理。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1．治愈：結(jié)石取出或排出，排尿通暢。
2．好轉(zhuǎn)：結(jié)石雖取出，排尿仍困難，或有感染或形成瘺管。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
結(jié)石取出或排出，排尿通暢，手術(shù)切口愈合。
（ 常江平 ）
第三節(jié) 泌尿系損傷
腎 損 傷
【 病史采集 】
閉合性損傷，體表皮膚完整，受傷主要原因有：
1. 直接暴力：腎區(qū)直接受到暴力打擊\擠壓或撞擊；
2. 間接暴力：高處下墜，劇烈震動傳遞至腎臟發(fā)生破裂；
3. 自發(fā)破裂：腎臟原有病變腎積水，腫瘤；
4. 醫(yī)源性損傷：輸尿管導(dǎo)管插入過深而發(fā)生腎損傷。
5. 開放性損傷：由彈傷、爆炸、刀刺傷合并腹胸部臟器損傷。
【 體格檢查 】
1．仔細(xì)檢查腹部及肋脊角有無腫塊；
2．每1/2～1小時(shí)測定血壓1次。
【 輔助檢查 】
1． 尿液檢查；
2． 影像學(xué)檢查:
（1） X線平片：可見腎影增大，邊緣模糊，腰大肌陰影消失提示腎周血腫或尿外滲。
（2） 靜脈尿路造影：大多采用大劑量靜脈腎盂造影，對腎損傷傷情分類很重要。
（3） CT：可顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，腎周出血，尿外滲及腎蒂血管損傷。
（4） B超：為無損傷檢查，也可了解腎損傷情況。
【 診 斷 】
1．一般比較容易，但確定被損傷的程度及治療方法，必須經(jīng)過嚴(yán)密的觀察；
2．外傷史：對全面估計(jì)傷情，進(jìn)一步檢查處理意義重大；
3．休克：嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)發(fā)生；
4．血尿：是主要癥狀之一；
5．腰痛和腫塊：出血或尿外滲，引起腎區(qū)腫脹疼痛；
6．影像學(xué)檢查：比較容易檢查出腎損傷的程度。
【 治療原則 】
1．緊急處理：休克時(shí)應(yīng)極早迅速輸血、補(bǔ)液，密切觀察脈博、血壓，盡快定位、定性確定腎損傷程度、范圍。
2．保守治療：適合非穿透性外傷，休克的控制，輕度腎挫傷和腎裂傷：
（1） 安靜臥床，觀察血壓、脈博變化；
（2） 止血藥物；
（3） 鎮(zhèn)靜止痛藥物；
（4） 抗生素；
（5） 觀察血尿，注意腎區(qū)腫塊是否增大。
3．手術(shù)治療：
經(jīng)輸血、輸液休克不能糾正，血尿進(jìn)行性加重，傷側(cè)腹部腫塊明顯，有尿外滲情況，懷疑有其它臟器損傷，穿通傷，應(yīng)考慮手術(shù)治療，腎臟處理原則是止血和盡可能保留腎臟，手術(shù)方法：
（1） 腎周引流：適應(yīng)于開放性腎損傷，血塊存留尿血外滲；
（2） 腎修復(fù)或腎部分切除術(shù)：小的裂傷采用局部縫合，縫合困難的上下極損傷可行腎部分切除；
（3） 腎切除：嚴(yán)重腎全層裂傷或腎蒂損傷可行腎切除，要注意對側(cè)腎情況。
輸尿管損傷
【 病史采集 】
1．手術(shù)損傷：手術(shù)損傷是最常見的原因，損傷多見于下腹部或盆腔手術(shù)，可發(fā)生結(jié)扎。結(jié)扎側(cè)腎區(qū)疼痛、脹痛，雙側(cè)結(jié)扎，即引起無尿。鉗夾可發(fā)生尿漏，切斷或切開引起尿漏；
2．外傷性損傷：槍傷或刀器刺割傷；
3．器械損傷：輸尿管插管、輸尿管鏡可造成穿破或撕裂；
4．放射性損傷：高強(qiáng)度放射性，可造成輸尿管損傷，出現(xiàn)狹窄和管壁的硬化。
【 檢 查 】
1．腹腔穿刺：了解有無尿液；
2．超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)積液；
3．膀胱鏡檢查：靛胭脂注射可了解輸尿管排藍(lán)。輸尿管逆行插管，可了解損傷部位；
4．靜脈尿路造影，可了解腎功能情況及哪一側(cè)被結(jié)扎。
【 診 斷 】
輸尿管損傷臨床表現(xiàn)決定于發(fā)現(xiàn)時(shí)間，單側(cè)或雙側(cè)損傷感染存在與否，以及尿瘺發(fā)生時(shí)間及部位。
1．尿瘺或尿外滲：損傷后即時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，傷口漏尿，腹腔積液，陰道漏尿?？煞e聚形成腫塊；
2．感染癥狀：輸尿管損傷后局部組織壞死引起炎癥反應(yīng)，體溫高、腹痛，滲入腹腔可引起腹膜炎；
3．無尿：雙側(cè)輸尿管損傷會產(chǎn)生無尿；
4．血尿：血尿不一定出現(xiàn)也不一定持續(xù)存在；
5．影像學(xué)檢查：靜脈尿路造影，逆行輸尿管插管和輸尿管造影都可明確診斷損傷的情況。
【 治療原則 】
1．非手術(shù)治療：輕微器械性鉗夾損傷，經(jīng)抗生素治療多可自行痊愈；
2．手術(shù)治療：
（1） 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管斷裂，可行輸尿管端端吻合，輸尿管膀胱吻合，吻合口以上用Ｆ８號導(dǎo)尿管作輸尿管造瘺，或輸尿管內(nèi)置放雙管做內(nèi)支架引流；
（2） 若損傷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)后2～3天才確診，治療原則是：
1） 引流外滲尿液；
2） 適當(dāng)?shù)哪蛄鞲牡溃?br> 3） 后期修復(fù)，修復(fù)時(shí)間一般2～3個(gè)月后為宜。
膀胱損傷
【 病史采集 】
1．閉合性損傷：
多由膀胱充盈，因直接或間接暴力，身體受到強(qiáng)烈沖撞震動而破裂，或由于骨折的骨片刺破膀胱。
所謂膀胱自發(fā)破裂，常因膀胱有結(jié)核、潰瘍、憩室病變，當(dāng)膀胱內(nèi)壓增加到一定程度，病變部分發(fā)生破裂。
2．開放性損傷：多見于戰(zhàn)時(shí)，常合并其它臟器的損傷。
3．手術(shù)或器械損傷：膀胱鏡、尿道擴(kuò)張、尿道膀胱鏡碎石、前列腺電切、婦科、直腸手術(shù)等容易損傷膀胱。
【 檢 查 】
1．恥骨上有明顯壓痛，腹肌緊張；
2．尿常規(guī)檢查，可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞；
3．導(dǎo)尿試驗(yàn)：在導(dǎo)盡尿液后的膀胱內(nèi)注入一定量的鹽水，再抽出，若注入量與抽出量相同，表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂；
4．膀胱造影，觀察造影劑有否外溢。
【 診 斷 】
1．排尿障礙與血尿；
2．疼痛：腹膜外破裂限于下腹部，腹膜內(nèi)破裂可擴(kuò)散于全腹部；
3．導(dǎo)尿試驗(yàn)；
4．膀胱造影。
【 治 療 】
1．膀胱挫傷：抗感染、休息，無須特殊處理；
2．膀胱小裂口：使用抗生素，保留導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液；
3．嚴(yán)重膀胱破裂：積極手術(shù)探查、修補(bǔ)裂口、引流尿外滲、膀胱造口或留置導(dǎo)尿管，積極防治感染。
尿道損傷
【 病史采集 】
1．根據(jù)致傷因素分為：
（1） 尿道內(nèi)損傷：尿道注入化學(xué)藥品，尿道器械損傷、尿道結(jié)石異物損傷；
（2） 尿道外損傷：騎跨傷、會陰外傷、骨盆骨折；
（3） 開放性損傷：槍傷、銳器貫通傷，切割傷。
2．根據(jù)損傷部位分為：
（1） 前尿道損傷：多見于騎跨傷，損傷在尿道球部；
（2） 后尿道損傷：多見于骨盆骨折，損傷在膜部。
【 體格檢查 】
1．尿道疼痛，排尿時(shí)加?。?br> 2．尿道內(nèi)出血；
3．排尿障礙；
4．尿外滲：前尿道破裂，尿外滲在陰莖、陰囊、會陰；后尿道破裂，尿外滲在膀胱外腹膜外間隙；
5．骨盆骨折合并后尿道斷裂，直腸指診可觸及浮動和上移的前列腺；
6．試插導(dǎo)尿管，多不能進(jìn)入膀胱；
7．必要時(shí)可攝X線平片或作尿道膀胱造影檢查。
【 診 斷 】
1．病史：仔細(xì)詢問受傷經(jīng)過，是騎跨傷還是擠壓傷；
2．癥狀和體征：尿道損傷后有無血尿、排尿障礙、疼痛、血腫、尿外滲、尿潴留或休克等表現(xiàn)；
3．檢查會陰、陰囊、有無淤斑、血腫和尿外滲；
4．肛門檢查：直腸前壁是否飽滿，直腸有無破裂；
5．導(dǎo)尿管插入情況，若尿道完合破裂，導(dǎo)尿管插至破裂處不能前進(jìn)；
6．尿道膀胱造影。
【 治療原則 】
1．病情嚴(yán)重者首先處理好休克、補(bǔ)液，必要時(shí)輸血，待一般情況好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后再處理尿道損傷；
2．應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；
3．尿道內(nèi)化學(xué)灼傷應(yīng)立即用生理鹽水沖洗；
4．有尿外滲應(yīng)切開引流，防止感染；
5．球部尿道完全斷裂，作會陰清除血腫、尿道端端吻合，并作恥骨上膀胱造口使尿流改道；
6．后尿道斷裂，若條件允許，應(yīng)爭取斷端Ⅰ期吻合或行手術(shù)對合兩斷端，然后氣囊導(dǎo)尿管牽拉，同時(shí)做恥骨上膀胱造口，如全身?xiàng)l件差，先行恥骨上膀胱造口，3～6個(gè)月以后再作尿道修補(bǔ)。
（ 章道恒 ）
第四節(jié) 前列腺疾病
前列腺增生癥
【 病史采集 】
1．下尿路梗阻：排尿費(fèi)力，尿線變細(xì)，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁；
2．尿路感染：合并感染時(shí)，尿頻、尿急、排尿困難癥狀加重；
3．血尿：鏡下或大量肉眼血尿；
4．是否合并有糖尿病、嚴(yán)重心肺疾病情況。
【 體格檢查 】
1．一般檢查中需注意有否高血壓、偏癱，意識行動和關(guān)節(jié)活動情況及膀胱區(qū)包塊；
2．直腸指檢：肛門括約肌張力是否正常：前列腺觸診要在病人排空膀胱或?qū)蚝筮M(jìn)行，前列腺大小采用Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度描述；質(zhì)地分為軟、中、硬三類；有結(jié)節(jié)者需記錄結(jié)節(jié)質(zhì)地、位置；前列腺的移動度和觸痛情況。
【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】
血常規(guī)、出血、凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī)、合并感染時(shí)要作尿液細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏，肝功能、腎功能、血電解質(zhì)及空腹血糖。
【 輔助檢查 】
1．胸部X線透視或照片，心電圖、膀胱前列腺B超、腎臟B超；
2．測量殘余尿：導(dǎo)尿法為準(zhǔn)確；
3．尿流動力學(xué)檢查（有條件需進(jìn)行）；
4．排泄性尿路造影（IVP）；
5．膀胱鏡檢查可清楚有否膀胱憩室、腫瘤、結(jié)石及前列腺中葉增生等情況。
【 鑒別診斷 】
1．膀胱頸攣縮；
2．異位前列腺；
3．苗勒管囊腫；
4．前列腺癌；
5．前列腺結(jié)核；
6．神經(jīng)性膀胱機(jī)能障礙。
【 治療原則 】
1．飲食起居方面：避免受寒感冒，減少房事、忌飲酒；
2．藥物治療：
（1） 5-α還原酶抑制劑，如保列治（prosar）每次5mg，每日1次，6個(gè)月為1個(gè)療程；
（2） α-受體阻滯劑，如高特靈（Hartrin），每次2mg，每日1次，睡前服，對合并高血壓者較適用。此外還有哈樂(Harnal)、酚芐明、哌唑嗪等；
（3） 非甾體抗雄激素藥，如緩?fù)肆觯‵lutami-ole）250mg，每日3次，飯后服用；
（4） 降膽固醇類藥物，如甲帕霉素（Ipertrofan）每次3片，每日3次，30～60天為1個(gè)療程；
（5） 合并感染時(shí)服用抗生素。
3．急性尿潴留時(shí)可在無菌操作下導(dǎo)尿，留置尿管；無法留置導(dǎo)尿者可作膀胱造瘺以引流尿液。對腎功受損的慢性尿潴留往往需較長時(shí)間引流尿液，改善腎功能，作術(shù)前準(zhǔn)備。
4．局部加溫?zé)岑煟喝缟漕l、微波對輕度增生的前列腺有一定療效。
5．手術(shù)治療：
（1） 手術(shù)指征：
1） 下尿路梗阻癥狀明顯，殘余尿大于60ml。
2） 最大尿流率小于10ml/秒。
3） 不穩(wěn)定膀胱癥狀嚴(yán)重。
4） 已引起上尿路積水，腎功能損害。
5） 多次發(fā)生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿。
6） 并發(fā)膀胱結(jié)石，合并膀胱憩室、膀胱腫瘤。
（2） 手術(shù)方式：
1） 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）。
2） 恥骨上前列腺切除術(shù)（TVP）。
3） 恥骨后前列腺切除術(shù)（TRCP）。
4） 保留尿道前列腺切除術(shù)（Madigan術(shù)式）。
5） 經(jīng)尿道前列腺氣化術(shù)（TUVP）。
6） 經(jīng)尿道前列腺激光治療（TULP），
7） 記憶合金網(wǎng)狀支架前列腺尿道置放術(shù)。
8）前列腺聯(lián)合部切開術(shù)（Prostatic Commissurotomg）。
前列腺癌
【 病史采集 】
1．下尿路梗阻癥狀如尿流緩慢、尿頻、尿不盡、排尿困難進(jìn)行性加重。
2．有否血尿和尿失禁，（癌腫侵犯外括約肌）。
3．會陰部疼痛，坐骨神經(jīng)痛，骨盆和腰骶部持續(xù)性疼痛并伴有消瘦、乏力、食欲不振等。
4．排便困難或結(jié)腸梗阻癥狀。
【 體格檢查 】
1．晚期病人全身檢查可發(fā)現(xiàn)貧血、消瘦等；
2．直腸結(jié)核：可發(fā)現(xiàn)前列腺有石樣堅(jiān)硬的腫塊，表面高低不平，范圍大小不一。
【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】
1．血常規(guī)，出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、空腹血糖，酸性和堿性磷酸酶測定；
2．尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng) + 藥敏。
【 輔助檢查 】
1．肺部、盆骨、腰椎X光照片、心電圖；
2．膀胱、前列腺B超、CT或MRI檢查；
3．肝、腎、B超檢查；
4．ECT全身骨顯象檢查有無骨轉(zhuǎn)移癌；
5．靜脈尿路造影；
6．癌胚抗原（CEA）前列腺特異抗原（PSA）測定；
7．前列腺液涂片癌細(xì)胞檢查；
8．活組織檢查：
（1） 經(jīng)會陰或直腸對可疑部位穿刺取組織；
（2） 經(jīng)尿道電切取組織；
9．盆腔淋巴結(jié)切除活檢（可用腹腔鏡）。
【 鑒別診斷 】
1．肉芽腫性前列腺炎；
2．前列腺結(jié)石；
3．結(jié)核性前列腺炎；
4．前列腺增生結(jié)節(jié)。
【 治療原則 】
1．全身性治療，對癥處理如止痛、治療貧血等；
2．內(nèi)分泌治療：
（1） 抗雄激素藥物如已烯雌酚（Stiebestroe）每次1mg，每日一次，長期服用；緩?fù)肆?Flutamide)，每日250mg，每日三次，長期服用；
（2） 雙側(cè)睪丸切除加已烯雌酚或緩?fù)肆鲩L期服用，適用于晚期病人。
3．化學(xué)療法，抗癌藥物如環(huán)磷酰胺（CTX）800mg/m2，靜注，每周一次，6周為一療程，也可采取聯(lián)合化療。
4．放射治療：
（1） 內(nèi)裝放療：對局部病灶有令人滿意的療效；
（2） 外照射治療，強(qiáng)度大，療效較高，但可能并發(fā)嚴(yán)重的結(jié)、直腸炎和出血性膀胱炎；
（3） 姑息性放療：外照射法，可有效地緩解疼痛癥狀。
5．手術(shù)治療：
（1） 手術(shù)指征：
1） 局限于前列腺包膜內(nèi)的A和B期病人。
2） 偶發(fā)前列腺癌。
3） 膀胱出口梗阻明顯的晚期病人可作姑息性手術(shù)。
（2） 手術(shù)方式：
1） 經(jīng)會陰根治性前列腺切除術(shù)。
2） 經(jīng)恥骨后根治性前列腺切除術(shù)。
3） 保留性神經(jīng)的根治性前列腺切除術(shù)。
4） 姑息性前列腺切除，經(jīng)尿道電切、經(jīng)尿道激光、冷凍治療、雙側(cè)睪丸切除術(shù)。
急性前列腺炎
【 病史采集 】
1. 全身不適，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)和肌肉痛；
2. 尿頻、尿急、尿痛或排尿困難；
3. 可出現(xiàn)會陰部位脹痛，腹股溝區(qū)不適。
【 體格檢查 】
1．體溫升高，脈博增快，呈急性痛苦病容。
2．直腸指診：前列腺腫脹，整個(gè)腺體或部分腺體堅(jiān)韌不規(guī)則，觸痛明顯，膿腫形成則有波動感。
【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】
1．血常規(guī)，尿常規(guī)；
2．尿道分泌物涂片；
3．尿液細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏。
【 特殊檢查 】
1．前列腺B超檢查可了解有否前列腺膿腫形成；
2．前列腺按摩取液檢查。
【 鑒別診斷 】
1．急性尿道膀胱炎；
2．急性精囊、輸精管炎。
【 治療原則 】
1．臥床休息，多飲水，口服緩瀉藥；
2．已烯雌酚1mg，每日三次口服；
3．全身應(yīng)用抗菌藥物；
4．局部熱水坐浴或溫?zé)猁}水保留灌腸；
5．尿潴留者可留置導(dǎo)尿管數(shù)日；
6．有膿腫形成者，經(jīng)會陰切開引流或經(jīng)尿道電切引流術(shù)。
慢性前列腺炎
【 病史采集 】
1．全身癥狀：易疲倦乏力，腰背疼痛，關(guān)節(jié)疼痛；
2．排尿刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多；
3．腹股溝、下腹部、陰囊、大腿內(nèi)側(cè)及睪丸、尿道內(nèi)不適或疼痛；
4．偶有射精痛，血精、早泄和陽萎。
【 體格檢查 】
直腸指檢可觸及前列腺稍腫大，有的觸痛較明顯。鈣化者可觸及硬結(jié)。
【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】
1．尿常規(guī)，三杯試驗(yàn)；
2．前列腺按摩液（EPS）鏡檢；
3．EPS細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏；
4．EPS衣原體、支原體培養(yǎng) + 藥敏。
【 特殊檢查 】
1. 前列腺B超：其內(nèi)大小不等、部位各異的斑狀回聲；
2. 骨盆X光照片可發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)石。
【 鑒別診斷 】
1. 慢性膀胱、尿道炎；
2. 慢性附睪、精囊炎；
3. 前列腺疼痛癥。
【 治療原則 】
1．加強(qiáng)身體鍛煉，忌酒和刺激性食物；
2．抗菌藥物；復(fù)方新若明（TMP-SMD）2片，一日2次，一月為一療程。其它藥物如氟嗪酸、環(huán)丙沙星、強(qiáng)力霉素、紅霉素效果較佳，但仃藥后易復(fù)發(fā)；
3．前列腺內(nèi)藥物注射，因前列腺解剖分葉狀，藥物不易彌散；
4．泌尿靈、膀胱靈、尿多靈可部分緩解癥狀；
5．中藥治療：活血化瘀，清熱解毒，利濕利尿；
6．局部熱水坐浴或超短波、微波熱療均有一定療效；
7．定期前列腺按摩，擠排前列腺腺液；
8．合并前列腺結(jié)石的或難治性的慢性前列腺炎，可作開放前列腺精囊全切除，或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。
【 治愈標(biāo)準(zhǔn) 】
1．臨床癥狀消失；
2．尿三杯試驗(yàn)正常；
3．EPS中的白細(xì)胞每高倍視野10個(gè)以內(nèi)；
4．EPS培養(yǎng)或涂片檢查為陰性。
（ 吳志亮 ）
第五節(jié) 泌尿系腫瘤
腎 癌
【 病史采集 】
1．全程間歇性無痛性肉眼血尿；
2．腰痛；
3．精索靜脈曲張；
4．腎癌的腎外癥狀：如發(fā)熱、貧血、肝炎、類白血病、神經(jīng)肌肉癥狀，真性紅細(xì)胞增多癥、胃腸道癥狀、性功能紊亂、血鈣升高等。上述癥狀在部分腎癌患者出現(xiàn)；
5．轉(zhuǎn)移灶癥狀；
6．體檢做B超或CT等影像學(xué)檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)腎臟有實(shí)質(zhì)性占位性病變。
【 體格檢查 】
1．腰部腫塊；
2．精索靜脈曲張：當(dāng)腎靜脈內(nèi)有癌栓形成時(shí)，患側(cè)精索靜脈曲張，臥位時(shí)仍不消失。
【 輔助檢查 】
1．B超：腎臟內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病變；
2．CT：腎臟內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病變；
3．X線：尿路平片示腎影增大，可出現(xiàn)環(huán)狀鈣征。靜脈尿路造影示：腎盂、腎盞受壓變形，充盈缺損等；
4．MRI：腎臟占位性病變；
5．腎動脈造影或數(shù)字減影血管造影：腎臟局部血管增多、血管紋理紊亂、血池形成等。
【 診 斷】
腎癌癥狀多變，亦可以無癥狀。血尿、腫塊、腰痛是腎癌的三聯(lián)征，目前許多腎癌無任何癥狀，是在常規(guī)體檢做B超時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱偶發(fā)癌。腎癌的診斷主要依據(jù)B超及CT示腎臟內(nèi)有實(shí)質(zhì)性占位性病變，因腎臟的實(shí)質(zhì)性占位性病變絕大多數(shù)是腎癌。診斷的同時(shí)做腫癌分期：分期如下：
腎癌的Robson分期：
A期：腫瘤局限于腎臟，未突破腎包膜；
B期：腫瘤突破腎包膜達(dá)腎周脂肪，但在腎周筋膜（Geroto’s）筋膜內(nèi)；
C期：腫瘤累及腎靜脈或區(qū)域淋巴結(jié)；
D期：腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或鄰近器官受累。
【 鑒別診斷 】
1．腎囊腫：主要靠B超與腎癌鑒別；
2．錯(cuò)構(gòu)瘤：B超局部強(qiáng)回聲光團(tuán)，CT示腫塊的CT值為負(fù)值；
3．其它：如球旁細(xì)胞瘤、炎性腫塊等。
【 治療原則 】
腎癌的治療主要是手術(shù)治療。放療、化療、免疫治療等效果不理想。
1．手術(shù)治療：有腎腫瘤剜出術(shù)，腎部分切除術(shù)，單純性腎癌切除術(shù)，根治性腎癌切除術(shù)，腎動脈栓塞術(shù)等幾種術(shù)式；
2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況許可、腫瘤可以切除者均應(yīng)手術(shù)治療；
3．術(shù)式選擇：腎癌的手術(shù)術(shù)式公認(rèn)是根治性腎癌切除術(shù)，如果有腎靜脈癌栓及腔靜脈癌栓應(yīng)一并切除之。目前有人主張對腎癌直經(jīng) < 3cm并位于腎邊緣未浸及腎盂者，或雙腎癌、或孤立腎癌、或?qū)?cè)腎功不全者做腎部分切除或腎腫瘤剜出術(shù)，稱保留腎組織手術(shù)。晚期腎癌手術(shù)難以切除時(shí)考慮腎動脈栓塞術(shù)。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。切口愈合；
2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，殘留有轉(zhuǎn)移灶。或經(jīng)化療、放療后，腫瘤縮小，癥狀好轉(zhuǎn)。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
傷口愈合即可出院。
腎 盂 癌
【 病史采集 】
1．全程間歇性肉眼血尿；
2．腰痛；
3．腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。
【 體格檢查 】
腰部叩擊痛，腰腹部腫物，轉(zhuǎn)移者有時(shí)可捫及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。
【 輔助檢查 】
1．尿常規(guī)：血尿；
2．尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：可找到癌細(xì)胞；
3．B超：腎盂、腎盞內(nèi)占位性病變；
4．靜脈尿路造影：腎盂、腎盞內(nèi)充盈缺損；
5．CT：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變；
6．MRI：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變；
7．膀胱鏡檢查：了解膀胱是否有腫瘤；
8．輸尿管鏡檢：技術(shù)要求較高，可以直視腫瘤，并取活檢。
【 診 斷 】
對任何肉眼血尿的病人均應(yīng)想到腎盂癌的可能性。診斷依據(jù)B超、CT及靜脈尿路造影等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞內(nèi)有占位性病變，如果尿中查到瘤細(xì)胞則可進(jìn)一步確診。對診斷不明確者有條件可做輸尿管鏡檢。
【 鑒別診斷 】
1．腎結(jié)石：B超可作鑒別；
2．腎盞內(nèi)血塊：如果當(dāng)時(shí)鑒別困難，血塊多在一周后溶化，以資鑒別；
3．息肉：鑒別較困難，息肉多發(fā)生在45歲以下；病程長，尿中無瘤細(xì)胞，息肉在尿路造影上邊緣光滑；如果鑒別困難則做輸尿管鏡檢取活檢，但技術(shù)上要求高。腫瘤的分期如下：
腎盂癌分四期：
1．0期：腫瘤局限于粘膜層；
2．A期：腫瘤侵犯固有膜層；
3．B期：腫瘤侵犯肌層；
4．C期：腫瘤擴(kuò)展至腎盂旁脂肪或腎實(shí)質(zhì)；
5．D期：區(qū)域淋巴結(jié)受累或其它部位有轉(zhuǎn)移。
【 治療原則 】
腎盂癌治療以手術(shù)治療為主。放療、化療、免疫治療效果不理想。
1．手術(shù)治療：腎盂腫瘤根治性切除是唯一有效的治療方法；
2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，腫瘤能切除，均做手術(shù)治療；
3．術(shù)式選擇：腎盂腫瘤根治性切除術(shù)切除范圍包括患側(cè)腎、腎周脂肪、筋膜及腎門淋巴結(jié)、輸尿管全段、輸尿管膀胱開口作袖口狀切除部分膀胱壁。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)切除，腎及全部輸尿管與部分膀胱，切口愈合；
2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除腎及部分輸尿管，或經(jīng)化療癥狀改善。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
手術(shù)傷口愈合即可出院。
輸尿管腫瘤
【 病史采集 】
1．血尿：全程無痛性間歇性肉眼血尿；
2．腰痛；腫瘤梗阻引起的腎積水所致，或血塊阻塞引起；
3．轉(zhuǎn)移癥狀。
【 體格檢查 】
腰部壓痛及叩擊痛。
【 輔助檢查 】
1．尿常規(guī)：血尿；
2．尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：尿中檢查到瘤細(xì)胞；
3．靜脈尿路造影：腎盂不顯影或輸尿管有充盈缺損；
4．輸尿鏡檢：能直視腫瘤并取活檢；
5．B超：輸尿管有占位性病變及腎積水；
6．CT：輸尿管占位病變；
7．MRI：輸尿管占位病變。
【 診 斷 】
對任何全程性肉眼血尿的病人均應(yīng)考慮有輸尿管腫瘤的可能性。確診依據(jù)尿路造影、B超、CT等發(fā)現(xiàn)輸尿管有占位病變，并排除結(jié)石和血塊等。尿中找到瘤細(xì)胞可進(jìn)一步明確診斷。如診斷困難，有條件則做輸尿管鏡檢，看到腫瘤即確診。腫瘤確診后應(yīng)分期。輸尿管腫瘤的分期見下表：
輸尿管腫瘤分期
國際抗癌協(xié)會 JeweH 深度
Tis O 原位癌
Ta O 粘膜乳頭狀瘤
T1 A 侵及固有層
T2 B1 侵及淺肌層
T3a B2 侵及深肌層
T3b C 侵及肌層到脂肪
T4 D 侵及鄰近器官
【 鑒別診斷 】
1．輸尿管結(jié)石：用B超鑒別，結(jié)石為強(qiáng)回聲，有聲影，而腫瘤是低回聲。
2．息肉：輸尿管腫瘤與息肉鑒別困難，息肉發(fā)病年齡低，惡性腫瘤多在50歲以上發(fā)??；惡性腫瘤尿脫落細(xì)胞陽性率高，而息肉陰性；腎盂造影惡性腫瘤的充盈缺損界限不清，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑；而息肉邊緣光滑，界限清，呈梭形；如果鑒別不清則手術(shù)探查，惡性者輸尿管壁受浸潤，而良性者無。
3．血塊；血塊多在數(shù)日后溶化而消失。
【 治療原則 】
手術(shù)是輸尿管腫瘤的主要治療方法，放療、化療、免疫效果不理想。
1．手術(shù)治療：有腎、輸尿管及輸尿管口附近的膀胱壁切除術(shù)；單純輸尿管腫瘤切除；輸尿管部分切除；輸尿管鏡下腫瘤電切術(shù)等幾種；
2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，腫瘤能被切除，均應(yīng)手術(shù)治療；
3．術(shù)式選擇：對惡性輸尿管腫瘤做腎、輸尿管全段及輸尿管口附近膀胱壁部分切除。良性腫瘤視具體情況采用后幾種手術(shù)方式。亦有主張對雙腎或孤立腎或?qū)?cè)腎功不全者的低級低期的惡性輸尿管腫瘤采用局部手術(shù)以保留腎臟。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除后，切口愈合；良性腫瘤行單純腫瘤切除，輸尿管無梗阻。
2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：切除范圍不夠，留有轉(zhuǎn)移灶，或原發(fā)灶未能切除，行局流改道術(shù)；良性腫瘤切除術(shù)后，輸尿管梗阻未全解除。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
手術(shù)傷口愈合即可出院。
膀胱腫瘤
【 病史采集 】
1．無痛性間歇性全程肉眼血尿是最多見的癥狀；
2．部分病人的起始癥狀為膀胱刺激癥狀，尿頻、尿急、尿痛；
3．轉(zhuǎn)移癥狀。
【 體格檢查 】
只有腫瘤體積較大時(shí)，雙合診檢查可觸及腫塊，一般情況下體檢為陰性。
【 輔助檢查 】
1．B超：了解膀胱內(nèi)是否有腫瘤，腫瘤浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；
2．膀胱鏡檢查；是確診膀胱腫瘤的最重要的方法，可以明確有否膀胱腫瘤、數(shù)目、大小、形態(tài)、蒂、基底部、部位等情況，并可進(jìn)行活檢；以美藍(lán)染色后再檢查常用于早期疹斷；
3．IVP檢查：明確上尿路情況，腫瘤較大者在膀胱區(qū)可發(fā)現(xiàn)充盈缺損；
4．CT檢查：必要時(shí)可進(jìn)行以判斷腫瘤浸潤程度及淋巴是否轉(zhuǎn)移；
5．細(xì)胞學(xué)檢查：尿沉淀細(xì)胞學(xué)檢查方便易行，可多次重復(fù)；尿沉淀細(xì)胞的流式細(xì)胞計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道可提高早期診斷率；
6．胸片：了解肺部轉(zhuǎn)移否；
7．膀胱腫瘤的標(biāo)記物：如β2 – mG（β2微球蛋白）、CEA、HCG、TAA（腫瘤相關(guān)抗原）、TPA（組織多肽抗原）、血清、唾液酸等，反映膀胱腫瘤的生物學(xué)行為；
8．流式細(xì)胞術(shù)及細(xì)胞圖象分析：了解腫瘤細(xì)胞的DNA倍體及DNA圖像，與腫瘤預(yù)后有關(guān)；
9．癌基因及抑癌基因的檢測：一定程度上反映膀胱腫瘤的生物學(xué)行為；
10．活檢；了解腫瘤的細(xì)胞類型，細(xì)胞分化程度、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況。
【 診 斷 】
對40歲以上無痛性肉眼血尿的患者應(yīng)考慮到膀胱腫瘤。用B超篩選是否有膀胱占位性病變。在此基礎(chǔ)上做膀胱鏡檢，加取活檢是確診最可靠的方法。對尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性，影像學(xué)檢查陰性，膀胱鏡檢并未發(fā)現(xiàn)的腫瘤，有人主張做膀胱粘膜多處隨機(jī)活檢，以期發(fā)現(xiàn)多發(fā)性原位癌，確診后應(yīng)了解上尿路是否有腫瘤，應(yīng)了解膀胱腫瘤的分級，分期和生物學(xué)行為，這些影響膀胱腫瘤的預(yù)后。依細(xì)胞分化程度將膀胱腫瘤細(xì)胞分成三級，級別越高分化越差，惡性程度越高，膀胱腫瘤分期如下。
膀胱腫瘤的分期
UICC分期
Jsm分期 臨床期 病理期
原位癌 O Tis Pis
非浸潤性乳頭狀瘤（粘膜層） O TA PA
粘膜下層（固有層）浸潤 A T1 P1
淺肌層浸潤 B1 T2 P2
深肌層浸潤 B2 T3A P3
膀胱周圍浸潤 C T3B P3
鄰近器官浸潤 D1 T4 P4
區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D1 - N1-3
遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D2 - N4
遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移 D2 M1 M1
影響膀胱腫瘤生物學(xué)的因素有腫瘤分期、分級、腫瘤細(xì)胞的DNA倍體、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況，是否多發(fā)性原位癌，膀胱腫瘤的癌基因，抑制基因的激活或消失，一些腫瘤的標(biāo)記物的變化等膀胱腫瘤的生物學(xué)行為影響膀胱腫瘤的預(yù)后。
【 鑒別診斷 】
膀胱腫瘤的主要癥狀是血尿，鑒別診斷是對血尿的鑒別，對血尿先了解出血的部位，膀胱和上尿路出血為全程血尿，尿道的出血是終未血尿或初血尿，并可做尿三杯試驗(yàn)，對血尿做初步定位。用B超、腎盂造影、CT等影像學(xué)檢查進(jìn)行篩選；做膀胱鏡見到腫物取活檢，是最可靠的方法。
與膀胱腫瘤常見鑒別的疾病有：上尿路腫瘤、非特異性膀胱炎、腺性膀胱炎、腎結(jié)核、尿石癥、放射性膀胱炎、前列腺增生等。
【 治療原則 】
手術(shù)治療為主，化療、放療、免疫治療等為輔的綜合治療。表淺性膀胱腫瘤行保留膀胱手術(shù)，浸潤性膀胱腫瘤做全膀胱切除術(shù)；晚期腫瘤用化療、放療、免疫治療等綜合治療。
1．非手術(shù)治療：
（1） 膀胱灌注化療：用的藥物有：BCG、絲裂霉素、阿霉素、噻替哌或白細(xì)胞介素Ⅱ等。亦有將BCLT與白細(xì)胞介素Ⅱ聯(lián)合應(yīng)用；
（2） 化療；
（3） 放療；多在晚期膀胱癌做；
（4） 免疫治療：膀胱特異性轉(zhuǎn)稱因子，白細(xì)胞介素Ⅱ、腫瘤壞死因子，轉(zhuǎn)基因治療等。
2．手術(shù)治療：
（1） 經(jīng)尿道、膀胱腫瘤電切（TURBT）；
（2） 激光治療；
（3） 光動力學(xué)治療；
（4） 部分膀胱切除術(shù)；
（5） 根據(jù)性膀胱全切術(shù)；
（6） 膀胱替代術(shù)。
3．術(shù)式選擇；
（1） 表淺性膀胱腫瘤可選用TURBT，激光治療、光動力學(xué)治療；
（2） 浸潤性膀胱腫瘤選用根治性膀胱全切術(shù)，膀胱替代術(shù)視術(shù)者掌握的程度選用可控膀胱術(shù)或非可控膀胱術(shù)；
（3） 對距膀胱頸3cm以上的單發(fā)的浸潤性膀胱腫瘤，TUR切不到的膀胱腫瘤做膀胱部分切除，對復(fù)發(fā)、多發(fā)、原位癌，做過膀胱放療，膀胱容量過小，位于膀胱頸的浸潤癌禁做膀胱部分切除術(shù)。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，傷口愈合，尿常規(guī)檢查正常；
2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除不徹底，癥狀暫時(shí)好轉(zhuǎn)，或經(jīng)非手術(shù)治療癥狀好轉(zhuǎn)。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
手術(shù)傷口愈合。
陰 莖 癌
【 病史采集 】
1．中老年男性；
2．有包莖或包皮過長；
3．初起為丘疹、疣，陰莖無痛性硬節(jié)或基底硬韌的潰瘍，或菜花狀腫物，繼而糜爛、邊緣硬、不規(guī)則、有出血、分泌物及惡臭。
【 體格檢查 】
1．陰莖潰瘍或菜花狀腫物伴出血，分泌物及臭味；
2．感染或轉(zhuǎn)移者，腹股溝淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、壓痛。
【 輔助檢查 】
陰莖病變處活檢。
【 診 斷 】
陰莖頭及包皮出現(xiàn)硬變的潰瘍或菜花狀，腫物伴分泌物和臭味，要考慮到陰莖癌可能性，做活檢以明確診斷。確診后應(yīng)做腫瘤分期，分期如下：
一期：腫瘤局限于陰莖頭或包皮；
二期：浸潤陰莖體或海綿體，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；
三期：腫瘤局限于陰莖體，有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；
四期：自陰莖體向周圍浸潤，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移已無法切除。
【 鑒別診斷 】
與陰莖的良性潰瘍或良性腫物鑒別，如果鑒別有困難，做活檢以明確診斷。
【 治療原則 】
以手術(shù)治療為主，對晚期腫瘤輔以化療、放療和免疫治療等綜合治療。
1．非手術(shù)治療：有放療、化療、免疫治療等。對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤淺直徑小的陰莖癌可以放療、放療失敗則手術(shù)治療。
2．手術(shù)治療：陰莖部分切除，陰莖全切術(shù)二種。
3．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，若能手術(shù)者均應(yīng)手術(shù)治療。
4．術(shù)式選擇：腫瘤局限于陰莖頭可作陰莖部分切除術(shù)，切斷面距腫瘤緣2cm↑。腫瘤已浸潤海綿體，應(yīng)作陰莖全切術(shù)，尿道近端移植于會陰部，術(shù)中作腹股溝淋巴結(jié)活檢，如病理證實(shí)有轉(zhuǎn)移，術(shù)后二周作腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，切口愈合；
2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腫瘤切除不徹底，腹股溝淋巴已有轉(zhuǎn)移，切口未愈合，或非手術(shù)治療者用化療、放療后，局部體征有好轉(zhuǎn)。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
手術(shù)傷口愈合即可出院。
睪丸腫瘤
【 病史采集 】
1．多發(fā)生在青壯年男性；
2．睪丸有沉重和下墜感；
3．部分病人出現(xiàn)發(fā)熱、陰囊局部紅腫痛，呈急性睪丸炎表現(xiàn)；
4．轉(zhuǎn)移癥狀。
【 體格檢查 】
1．睪丸腫大，質(zhì)硬、沉重、無明顯壓痛；
2．腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，有時(shí)可觸及腹部腫物。
【 輔助檢查 】
1．瘤標(biāo)：血HCG升高，絨癌者100%增高；胚胎癌40%升高；純精粒原細(xì)胞癌5～10%升高。血AFP升高，胚胎癌者75～90%升高；精原細(xì)胞癌和絨癌AFP正常；
2．B超：示睪丸內(nèi)占位性病變，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；
3．CT及MRI：了解腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；
4．胸片：了解肺轉(zhuǎn)移否；
5．活檢：禁做睪丸活檢，以免轉(zhuǎn)移；
6．淋巴造影：了解腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。
【 診 斷 】
對睪丸腫大、沉重、質(zhì)硬者要考慮睪丸腫瘤、瘤標(biāo)出現(xiàn)或B超示睪丸有腫物更支持診斷。如果鑒別困難則手術(shù)探查。
診斷的同時(shí)應(yīng)做腫瘤分期、腫瘤分期如下：
睪丸癌的臨床分期
Ⅰ期：無轉(zhuǎn)移
ⅠA：腫瘤局限于睪丸及附睪（相當(dāng)于TNM分期的T1T2T3）
ⅠB：腫瘤侵及精索（T4a）或腫瘤發(fā)生于未下降的睪丸
ⅠC：腫瘤侵及陰囊壁（T4b）或腹股溝及陰囊手術(shù)后發(fā)現(xiàn)
ⅠX：原發(fā)腫瘤的侵犯范圍不能確定
Ⅱ期僅有膈以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
ⅡA：轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)均＜2cm
ⅡB：至少一個(gè)淋巴結(jié)在于2～5cm之間
ⅡC：腹膜后淋巴結(jié)＞5cm
ⅡD：腹部可捫及腫塊或腹股溝淋巴結(jié)固定（N3）
病理分期：確定手術(shù)病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目和部位；確定是否有包膜外侵犯及靜脈瘤栓
Ⅲ期：縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
ⅢA：有縱隔或/和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（N4）
ⅢB：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移僅限于肺
“少量肺轉(zhuǎn)移”：每側(cè)肺轉(zhuǎn)移的數(shù)目＜5，病灶直徑＜2cm
“晚期肺轉(zhuǎn)移”：每側(cè)肺轉(zhuǎn)移的數(shù)目＜5或病灶直徑＜2cm或有胸腔積液
病理分期：確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度
ⅢC：任何肺以外的血行轉(zhuǎn)移
ⅢD：根治性手術(shù)后，無明確的殘存病灶，但腫瘤標(biāo)記物陽性
注：Ⅰ期、ⅡA和ⅡB為早期；ⅡC、ⅡD、Ⅲ期為晚期。
【 鑒別診斷 】
1．附睪炎：有時(shí)與附睪炎難以鑒別，可用抗生素治療2周，如無變化或發(fā)展，多數(shù)為腫瘤，必要時(shí)手術(shù)探查。
2．鞘膜積液、精液囊腫：腫物有囊性感，透光試驗(yàn)陰性，B超示腫物為囊性或位于睪丸外的腫塊。
3．陰囊血腫：有外傷史，B超可以鑒別。
4．附睪結(jié)核：腫物位附睪尾，輸精管串珠狀結(jié)節(jié)，腫物與陰囊皮膚粘連，抗結(jié)核治療有效。
5．腹股溝疝：病史腹股溝區(qū)有可回納腫物史，B超睪丸炎異常。
6. 睪丸血腫：有睪丸外傷史，睪丸腫大多隨時(shí)間延長吸收而變小。在鑒別困難時(shí)可手術(shù)探查。
7. 睪丸梅毒：有梅毒病史、睪丸較小、質(zhì)硬、光滑、無沉重感、睪丸感覺消失、梅毒血清學(xué)檢查陽性。
【 治療原則 】
睪丸腫瘤采用手術(shù)、放療、化療、免疫、綜合治療。
1. 非手術(shù)治療：
（1） 放療：精原細(xì)胞癌對放療敏感，故睪丸根治術(shù)后做腹膜后淋巴結(jié)放療。對胚胎癌或畸胎瘤在腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后，有時(shí)也可放療；也有術(shù)前做放療，使轉(zhuǎn)移病灶變小后在做腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。
（2） 化療：對精原細(xì)胞瘤效果好，對胚胎癌或絨癌也有效，對畸胎癌效果差，多主張聯(lián)合放療。
（3） 免疫治療。
2. 手術(shù)治療：睪丸根治性切除術(shù)，腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。
3. 手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，手術(shù)又可以切除者。
4. 術(shù)式選擇：任何睪丸腫瘤均應(yīng)做睪丸根治性切除術(shù)，在內(nèi)環(huán)水平將精索連同睪丸切除。對Ⅰ～Ⅱ期胚胎癌，惡性畸胎癌，加做腹后淋巴結(jié)清掃術(shù)；對Ⅱ期精原細(xì)胞癌亦做腹膜后淋巴清掃術(shù)，對絨癌不主張腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1. 近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤根治術(shù)，切口愈合，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，測定瘤標(biāo)水平下降。
2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腫瘤雖切除，但已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶未能切除。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
手術(shù)切愈合，腫瘤切除。
（ 王 風(fēng) ）
第六節(jié) 腎上腺疾病
原發(fā)性醛固酮增多癥
【 病史采集 】
1. 高血壓：是最主要和最早出現(xiàn)的癥狀，一般血壓呈輕至中度升高；
2. 低血鉀：表現(xiàn)為多尿，多飲及麻木，手足抽搐，肌無力，視力障礙，部分病人有周期性麻痹表現(xiàn)；
3. 低鉀性堿中毒。
【 體格檢查 】
因皮質(zhì)腺瘤常較小，常不能觸及腫塊。
【 輔助檢查 】
1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：
（1） 尿量增多，尿比重降低，尿呈堿性；
（2） 血鉀低于3.5mmol/L，多呈持續(xù)性，少數(shù)為間歇性，但有部分病人血鉀正常；
（3） 血鈉往往高于140mmol/L；
（4） 血?dú)夥治龀实外浶詨A中毒；
（5） 血、尿醛固酮濃度升高；
（6） 血漿腎素活性測定，原醛病人降低。
2. 診斷性試驗(yàn)：
（1） 低鈉試驗(yàn)：病人每日固定低鈉飲食（10～20mmol），共六日，最后兩日測血鉀、鈉和24小時(shí)尿鉀、尿鈉。正常人限鈉后血鉀不升高，原醛病人則出現(xiàn)尿鈉降低，尿鉀減少，血鉀升高。
（2） 高鈉試驗(yàn)：高鈉飲食（每日240mmol/L以上）4～6日，測血鉀、鈉及24小時(shí)尿鉀、鈉。正常人尿鈉增加，血鉀不受影響，原醛者低血鉀更明顯。
（3） 安體舒通試驗(yàn)：原醛病人服安體舒通（每次300mg，每日3次）一周后，尿鉀減少，血鉀上升至正常范圍，肌無力及麻木感改善。
3. 定位檢查：
（1） B超：簡便、方便、無創(chuàng)，可發(fā)現(xiàn)1cm以上腺瘤；
（2） CT或磁共振：可發(fā)現(xiàn)1cm，甚至更小的腺瘤。增生型原醛顯示腎上腺彌漫性增大或正常；
（3） 放射性碘化膽固醇腎上腺掃描：準(zhǔn)確率高，但不能與其他皮質(zhì)疾病鑒別。
【 診 斷 】
根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合血尿醛固酮濃度測定，低鈉、高鈉試驗(yàn)，通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腎上腺瘤或增生，原醛診斷可確立。臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)與原發(fā)性高血壓，周期性麻痹等疾病鑒別。
【 治療原則 】
1. 非手術(shù)療法：全身情況差不能耐受手術(shù)或皮質(zhì)癌有轉(zhuǎn)移者，或術(shù)后療效不滿意，可采用藥物治療。安體舒通60mg，每日三次，癥狀改善后改維持量20mg，每日三次。也可應(yīng)用氨基導(dǎo)能或氨苯喋啶；
2. 手術(shù)治療：絕大多數(shù)病人以手術(shù)治療為主，術(shù)前準(zhǔn)備很重要，包括限鈉補(bǔ)鉀，口服安體舒通，使血鉀恢復(fù)正常后手術(shù)。如為腎上腺次全切除，術(shù)后尚需補(bǔ)充皮質(zhì)激素；
3. 手術(shù)適應(yīng)證：皮質(zhì)腺瘤所致原醛手術(shù)效果好，皮質(zhì)增生或皮質(zhì)癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移也應(yīng)手術(shù)治療；
4. 術(shù)式選擇：皮質(zhì)腺瘤者行腫瘤摘除術(shù)，皮質(zhì)癌應(yīng)行根治術(shù)，一側(cè)皮質(zhì)增生應(yīng)行單側(cè)腎上腺切除，雙側(cè)增生者應(yīng)行腎上腺次全切除術(shù)。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1. 治愈標(biāo)準(zhǔn)：
（1） 血壓正常、癥狀消失；
（2） 血漿醛固酮水平正常，尿醛固酮含量正常；
（3） 血漿腎素、血管緊張素活性正常，且對低鈉飲食、立位、注射速尿后呈正常反應(yīng)。
2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：
（1） 血壓下降、癥狀好轉(zhuǎn)；
（2） 血漿醛固酮水平下降，尿醛固酮含量減少。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
切口愈合，臨床癥狀改善，血壓正常或可通過藥物控制，血生化基本正常即可出院。
嗜鉻細(xì)胞瘤
【 病史采集 】
1. 陣發(fā)性高血壓型；常因體力勞動或情緒激動等誘發(fā)，突然起病，出現(xiàn)劇烈心慌、氣促、大汗、頭痛等，收縮壓驟升26.6Kpa（200mmHg）以上，發(fā)作持續(xù)15分鐘或數(shù)小時(shí)，緩解后病人極度疲勞衰弱。
2. 持續(xù)性高血壓型：一般癥狀較輕，但降壓藥較難控制，有時(shí)血壓陣發(fā)性加重。
3. 基礎(chǔ)代謝增高，表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、消瘦、甲狀腺功能亢進(jìn)，高血糖或糖耐量降低。
【 體格檢查 】
嗜鉻細(xì)胞瘤一般在2～６cm，體檢很難觸及。
【 輔助檢查 】
1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：
（1） 尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物測定：發(fā)作時(shí)測定尿兒茶酚胺或甲氧基腎上腺素，香草扁桃酸（VMA）升高；
（2） 血兒茶酚胺測定：有診斷價(jià)值；
（3） 血糖升高或糖耐量降低。
2. 藥物試驗(yàn)：
（1） 激發(fā)試驗(yàn)：血壓在160/100mmHg以下時(shí)用。靜滴磷酸組胺0.07～0.14mg，如血壓升高60/40mmHg為陽性；
（2） 阻滯試驗(yàn)：適用血壓在170/110mmHg以上者，靜注5mg芐胺唑啉，如血壓下降超過35/25mmHg為陽性。
3. 定位診斷：
（1） B超：為首選檢查方法，可發(fā)現(xiàn)1cm以上腫瘤，尚可探測腎上腺外嗜鉻組織腫瘤；
（2） CT或磁共振：定位準(zhǔn)確，能發(fā)現(xiàn)1cm甚至更小腫瘤；
（3） 腔靜脈分段取血定位檢查：對腫瘤小、異位或其他方法未能定位的腫瘤，有較高價(jià)值；
（4） 131碘一間碘苯甲胍（131I～MIBG）作嗜鉻組織閃爍掃描，為近來發(fā)現(xiàn)的一種新的嗜鉻組織定位方法，可顯示各部位嗜鉻細(xì)胞瘤及惡性轉(zhuǎn)移病灶，具有安全、特異性強(qiáng)、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)。
【 診 斷 】
有典型陣發(fā)性高血壓發(fā)作或持續(xù)性高血壓，年齡較輕、合并代謝方法改變都應(yīng)考慮本病。如血尿兒茶酚胺升高，藥物試驗(yàn)陽性，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，診斷可成立，如腎上腺未發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)用腔靜脈分段取血測兒茶酚胺成131I―MIBG結(jié)合影像學(xué)檢查，也多能發(fā)現(xiàn)腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤。
膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤典型癥狀是排尿時(shí)出現(xiàn)頭痛、出汗、面色蒼白和血壓升高。
本病應(yīng)與原發(fā)性高血壓相鑒別。
【 治 療 】
1. 非手術(shù)療法：對有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)或惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移者，可口服酚芐明和心得安控制血壓和心率；
2. 手術(shù)治療：嗜鉻細(xì)胞瘤均需手術(shù)治療，但手術(shù)有一定危險(xiǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要，可糾正外周血管痙攣和低血容量狀態(tài)?？诜悠S明10～20mg，每日2～3次，至少2～3周，心率快者可加用心得安10mg，每日3次。術(shù)前3天每日補(bǔ)充復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖溶液，必要時(shí)輸血。術(shù)中操作要輕柔，離斷瘤體時(shí)快速補(bǔ)液，如血壓仍低可適量應(yīng)用升壓藥；
3. 手術(shù)適應(yīng)證：嗜鉻細(xì)胞瘤無嚴(yán)重并發(fā)癥者均需手術(shù)摘除；
4. 術(shù)式選擇：經(jīng)腰背切口或經(jīng)腹切口行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1. 治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，血壓穩(wěn)定于正常范圍，尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物含量正常；
2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀減輕，血壓下降，發(fā)作減輕，尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物含量下降。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
血壓恢復(fù)正常，傷口愈合可出院。如血壓未降至正常，也可出院服藥治療。
皮質(zhì)醇增多癥
【 病史采集 】
1. 向心性肥胖：表現(xiàn)為滿月臉，水牛背、腹部膨隆，但四肢消瘦；
2. 高血壓：多為輕中度高血壓；
3. 多血質(zhì)和紫紋；
4. 肌肉萎縮和軟弱無力，由負(fù)氮平衡引起；
5. 多毛、脫發(fā)、痤瘡增多；
6. 月經(jīng)紊亂，性功能障礙；
7. 背痛或骨質(zhì)疏松；
8. 部分病人有精神心理障礙。
【 體格檢查 】
所有病人均有皮質(zhì)醇癥的體征表現(xiàn)：向心性肥胖、多毛、痤瘡、多血質(zhì)等。但垂體瘤、皮質(zhì)腫瘤體格檢查多不能被發(fā)現(xiàn)。
【 輔助檢查 】
1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：
（1） 血生化；血鉀、氯降低，可有低氯性堿中毒；
（2） 血漿皮質(zhì)醇測定：為正常人2～3倍，正常的晝夜節(jié)律性消失；
（3） 尿17一羥類固醇和17一酮類固醇測定；
（4） 血漿ACTH測定：對病因診斷有重要價(jià)值。
2. 診斷性試驗(yàn)：
（1） 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：是診斷皮質(zhì)醇癥的可靠試驗(yàn)?？诜厝姿?.5mg，6小時(shí)1次，連服2天，正常人尿17一OHCS排出受抑制，皮質(zhì)醇增多癥病人尿17一OHCS不受抑制；
（2） 大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：用于病因鑒別診斷，口服地塞米松2.0mg，6小時(shí)1次，連服2天，柯興病尿17一OHCS受抑制，皮質(zhì)瘤或癌病人不受抑制；
（3） 甲吡酮試驗(yàn)：可用于鑒別柯興病與腎上腺腫瘤?？诜走镣?50mg，4小時(shí)1次，共6次，柯興病病人尿17一OHCS明顯增加，皮質(zhì)瘤無變化或降低。
3. 定位診斷：
（1） B超：對較大腎上腺腫瘤有診斷價(jià)值；
（2） X線檢查：蝶鞍區(qū)片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)擴(kuò)大，骨骼片可有骨質(zhì)疏松等；
（3） CT和MRI：對垂體微腺瘤的定位診斷有較大價(jià)值，對較小的腎上腺腫瘤顯象準(zhǔn)確；
（4） 腎上腺核素掃描：可鑒別的雙側(cè)腎上腺增生或腎上腺皮質(zhì)腺瘤。
【 診斷與鑒別診斷 】
診斷分二步：首先確定是否為皮質(zhì)醇增多癥，然后確定其病因；
病人有典型皮質(zhì)醇體征，血皮質(zhì)醇、尿17-OHCS、17-KS升高，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)陽性，可作出皮質(zhì)醇診斷。通過大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)或甲吡酮試驗(yàn)，血ACTH測定，結(jié)合垂體腎上腺CT、MRI等檢查，多能發(fā)現(xiàn)是垂體性抑制或腎上腺性皮質(zhì)醇癥。
【 治療原則 】
1. 非手術(shù)療法：
（1） 藥物治療：包括氨基導(dǎo)眠能，甲吡酮等藥物。
（2） 放射治療：垂體瘤可輔以放療。
2. 手術(shù)治療：
腎上腺腺瘤或增生切除手術(shù)時(shí)，應(yīng)在術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)充氫化可的松，術(shù)中補(bǔ)充200mg，手術(shù)當(dāng)日每6小時(shí)補(bǔ)充50mg，以后每2日減量，2周后用維持量5～10mg,持續(xù)6～12個(gè)月。
3. 手術(shù)適應(yīng)證：
皮質(zhì)增生、皮質(zhì)腺瘤應(yīng)積極手術(shù)。垂體瘤、皮質(zhì)癌無轉(zhuǎn)移者也以手術(shù)為主。
4. 術(shù)式選擇：
（1） 皮質(zhì)腺瘤：腺瘤切除術(shù)；
（2） 皮質(zhì)癌：應(yīng)行根治術(shù)；
（3） 垂體瘤；垂體瘤顯微手術(shù)切除術(shù)或腎上腺次全切除術(shù)；
（4） 原發(fā)性皮質(zhì)增生：腎上腺次全切除術(shù)。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1. 治愈標(biāo)準(zhǔn)：
（1） 血壓下降至正常，月經(jīng)恢復(fù)，向心性肥胖減輕；
（2） 血電解質(zhì)正常，血糖及葡萄糖耐量正常；
（3） 血漿皮質(zhì)醇、尿17一羥皮質(zhì)類固醇、尿17酮類固醇含量正常；
（4） 5年內(nèi)無復(fù)發(fā)，且腎上腺皮質(zhì)功能正常。
2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)；
（1） 血尿下降，癥狀好轉(zhuǎn)；
（2） 血電解質(zhì)、血糖水平基本正常；
（3） 血漿皮質(zhì)醇、尿17羥皮質(zhì)類固醇、尿17酮類固醇含量下降。
（ 鎮(zhèn)萬華 ）
男 性 學(xué)
陽 萎
心理性陽萎
【 病史采集 】
1. 性知識缺乏，錯(cuò)誤的性誘導(dǎo)；
2. 家庭不和、有外遇、長期緊張，畏懼、心理創(chuàng)傷等；
3. 這些因素導(dǎo)致陽萎的機(jī)理尚不十分清楚，可能與導(dǎo)致神經(jīng)、內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。
【 診 斷 】
1. 精神心理因素影響，如性交時(shí)的干擾、緊張、畏懼等；
2. 夜間或清晨非性交時(shí)間可有正常勃起，性欲和射精正常；
3. 也可能因性生活對象不同而改變，或同一對象不同環(huán)境而不同；
4. 生殖器發(fā)育正常，對性刺激有反應(yīng)；
5. 陰莖勃起情況檢查：陰莖勃起強(qiáng)度測量帶測試正常；
6. 血清睪酮測定正常；
7. 陰莖海綿體藥物（PGE1等）注射可誘發(fā)勃起。
【 鑒別診斷 】
應(yīng)與性欲低下和早泄鑒別。性欲低下表現(xiàn)為性欲望、性要求減少，而勃起功能正常；早泄的勃起功能也正常，只是在陰莖未進(jìn)入或進(jìn)入陰道不久即射精。
【 治 療 】
1. 進(jìn)行正確的性指導(dǎo)和傳輸性知識，樹立信心；
2. 性感集中訓(xùn)練；
3. 真空負(fù)壓助勃裝置治療，可緩解心理壓力。
內(nèi)分泌陽萎
【 診 斷 】
1. 內(nèi)分泌疾病史；
2. 生殖器檢查時(shí)注意陰莖發(fā)育情況，睪丸的容積、質(zhì)地等；
3. FSH、LH、T的測定；
4. PRL測定，高泌乳素血癥患者PRL升高；
5. 血糖、尿糖測定，必要時(shí)做糖耐量試驗(yàn)。
【 治 療 】
1. 睪丸水平以上疾病引起的陽萎，可以HCG1000～1500iu，每周兩次肌注，2月為一療程，可重復(fù)2～3療程；
2. 睪丸水平疾病，采用睪酮替代治療，丙酸睪酮25～50mg，每周3次肌注，共2～4周，或環(huán)戊丙酸睪酮（安雄）治療，開始兩周每日服用120～160mg，后兩周每日維持量40～100mg，注意肝功情況；
3. 對下丘腦、垂體腫瘤則應(yīng)手術(shù)治療。
神經(jīng)性陽萎
【 診 斷 】
1. 詢問有無神經(jīng)系統(tǒng)損傷、疾病史，或曾應(yīng)用損害神經(jīng)系統(tǒng)的藥物；
2. 體檢注意，睪丸的發(fā)育情況；
3. 球海綿體肌反射、肛門內(nèi)括約肌反射遲鈍、消失；
4. 陰莖海綿體注射血管活性藥物可誘發(fā)勃起；
5. 軀體感覺誘發(fā)第一個(gè)反應(yīng)波延長；
6. 球海綿體肌反射兩側(cè)相差大于4毫秒。
【 治 療 】
1. 血管活性藥物陰莖海綿體內(nèi)注射：罌粟堿30mg，酚妥拉明0.5～1mg、PEG1、10 mg～25mg，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)適當(dāng)減量。每個(gè)個(gè)體均從小劑量開始，找到一個(gè)較好的個(gè)體化劑量，勃起超過4小時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理；
2. 前列地爾尿道給系系統(tǒng)：是PGE500ng藥丸，注入尿道后粘膜吸收而發(fā)揮作用，避免了注射的痛苦和不方便；
3. 對不愿接受陰莖海綿體藥物注射治療，又無手術(shù)禁忌證者可行陰莖假體置入術(shù)。
血管性陽萎
【 診 斷 】
1. 病史中著重了解既往陰莖勃起情況，有無陰莖手術(shù)外傷史；
2. 陰莖勃起時(shí)最大直徑小于15mm；
3. 血管活性藥物陰莖注射，勃起推遲或角度小于60°，提示動脈供血不足。注射后迅速勃起，但維持不足30分鐘，或勃起角度小于60°。提示有靜脈漏存在；
4. 多普勒超聲可了解陰莖血管情況；
5. 陰莖海綿體造影可診斷靜脈漏；
6. 陰莖內(nèi)動脈造影可了解陰莖動脈情況，但有一定危險(xiǎn)性，慎用。
【 治 療 】
1. 藥物注射，輕度靜脈漏者，注射藥物，可改善進(jìn)入和流出陰莖的血流比率；
2. 血管重建術(shù)，適于診斷明確的動脈性病變；
3. 靜脈漏手術(shù)治療，陰莖背深靜脈結(jié)扎，陰莖腳折疊術(shù)、白膜導(dǎo)靜脈縫扎術(shù)等；
4. 陰莖假體植入術(shù)，對于治療無效的血管性陽萎可以考慮。
陽莖異常勃起
【 病 因 】
1. 血液系統(tǒng)疾病，白血病、鐮狀細(xì)胞貧血等；
2. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病、脊髓損傷、占位、腦干病變等；
3. 藥物因素，利血平、胍乙啶等藥物作用，血管活性藥物注射等；
4. 會陰部外傷造成陰莖根部壓迫。
【 診 斷 】
1. 在無性刺激下陰莖自動勃起，持續(xù)數(shù)小時(shí)，十幾小時(shí)甚至數(shù)天；
2. 患者無性欲要求；
3. 陰莖膨大，疼痛不適；
4. 陰莖海綿體堅(jiān)硬，而尿道海綿體、陰莖頭正常；
5. 體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，可發(fā)現(xiàn)其它系統(tǒng)疾?。?br> 6. 患者多無排尿障礙。
【 鑒別診斷 】
應(yīng)與性欲亢進(jìn)鑒別，性欲亢進(jìn)是有性欲和性要求，陰莖易于勃起，但射精后陰莖軟縮。
【 治 療 】
1. 目的是恢復(fù)海綿體的血液循環(huán)，消除異常勃起，保護(hù)性功能，防止血栓機(jī)化，減少陽萎發(fā)生率，應(yīng)盡早治療；
2. 鎮(zhèn)靜、止痛；
3. 靜脈滴注低分子右旋糖酐250～500ml／日；
4. 硬外腔麻醉或局部神經(jīng)阻滯；
5. 陰莖海綿體穿刺放出積血，同時(shí)向海綿體注射阿拉明１～2mg；
6. 分流手術(shù)：大隱靜脈陰莖海綿體分流，尿道海綿體、陰莖海綿體、陰莖頭陰莖海綿體分流術(shù)。
早 泄
【 診 斷 】
1. 有誘發(fā)早泄的因素，如過度興奮、緊張、焦慮等；
2. 性交時(shí)陰莖能勃起，但未進(jìn)入陰道或剛剛進(jìn)入陰道即射精；
3. 陰莖進(jìn)入陰道未抽動或抽動不足十五次即射精。
【 鑒別診斷 】
1. 新婚之初或正常人偶然出現(xiàn)早泄，屬正?，F(xiàn)象，經(jīng)調(diào)整后可恢復(fù)；
2. 遺精：是無外部性刺激而出現(xiàn)排精；
3. 性興奮時(shí)，尿道有分泌物外溢，屬正?，F(xiàn)象。
【 治 療 】
早泄治療的目的是采用各種方法，延長患者發(fā)動射精的時(shí)間。
1. 心理治療：傳授性知識，解除緊張，消除雙方憂慮，取得女方支持合作；
2. 性行為療法：性感集中療法，使患者與妻子接觸時(shí)徹底放松，夫妻間建立一種親昵的、能共同分享的性感受，而不是單純的性交。陰莖捏擠療法又稱耐受訓(xùn)練；
3. 藥物治療：性交前口服安定（或魯米那、非那根、氯丙咪嗪等）可提高射精中樞的閾值，口服苯丙胺10～30mg/日，可減低交感神經(jīng)興奮性，使精液不能泄入后尿道，適于不要求生育者；
4. 局部治療：使用陰莖套；陰莖頭涂麻醉劑；
5. 陰莖海綿體藥物注射，使陰莖在射精后不疲軟，能給女方帶來性滿足。
男性不育癥
1. 不育的定義：是指至少有12個(gè)月的不避孕性生活史而仍未受孕。
2. 原發(fā)男性不育：是指一個(gè)男子從未使一個(gè)女子受孕。
3. 繼發(fā)男性不育：是指一個(gè)男子曾經(jīng)使一個(gè)女子受孕，不管這個(gè)女子是否是他現(xiàn)在的配偶，也不管受孕的結(jié)果如何。
4. 男性不育癥的診斷分類：
（1） 性交和/或射精功能障礙；
（2） 免疫學(xué)病因；
（3） 原因不明；
（4） 單純性精漿異常；
（5） 醫(yī)源性原因；
（6） 全身性病因；
（7） 先天性異常；
（8） 后天獲得性睪丸損傷；
（9） 精索靜脈曲張；
（10） 男性副性腺感染；
（11） 內(nèi)分泌病因；
（12） 特發(fā)性少精子癥；
（13） 特發(fā)性弱精子癥；
（14） 梗阻性弱精子癥；
（15） 特發(fā)性無精子癥。
【 病 史 】
1．既往不育檢查和/或治療史：了解既往的檢查很重要，因?yàn)榭墒∪ゲ槐匾闹貜?fù)，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解既往所采用的治療措施是否正確地執(zhí)行及效果如何。
2．可能對生育有不利影響的病史：有報(bào)告下列全身性疾病可影響生育：
（1） 糖尿病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病可導(dǎo)致陽萎和射精異常，此外二者可能損害精子生成和副性腺功能；
（2） 結(jié)核性附睪炎和前列腺炎可能影響精子的運(yùn)輸；
（3） 慢性呼吸道疾病，包括支氣管擴(kuò)張，慢性附鼻竇炎以及慢性支氣管炎，有時(shí)與精子尾部纖毛異常有關(guān)，如纖毛滯動綜合征，或與附睪分泌功能異常的Yong’s癥有關(guān)。后者亦見于胰腺纖維囊性病的男性，這些患者合并輸精管缺如或發(fā)育不全；
（4） 傳染性腮腺炎性睪丸損傷的病因之一。
3．高熱：超過38℃的高熱可持續(xù)抑制精子的發(fā)生達(dá)6個(gè)月以上，應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)熱時(shí)間，持續(xù)情況及治療情況。
4．藥物治療史：某些藥物治療可能導(dǎo)致暫時(shí)或永久損害精子的生成，某些藥物可能干擾生育功能。應(yīng)考慮安全地停藥或改用對性功能和精液質(zhì)量無危害的藥物。癌癥的化療和生殖器部位的放療均影響生育，甚至造成不可逆損害。激素的應(yīng)用，西咪替啶、柳氮碘胺吡啶、安體舒通、呋喃坦啶、尼立達(dá)唑、秋水仙素等均對生精有直接或間接的影響。另外可影響勃起功能的抗高血壓藥物和鎮(zhèn)靜藥均可影響生育功能。
5．外科病史：膀胱頸、前列腺、尿道手術(shù)、輸精管、精囊靜脈曲張、疝、腹膜后淋巴清掃術(shù)，均可能影響生育，全身麻醉后也可能暫時(shí)抑制生育功能。
6．泌尿系感染病史。
7．性傳播疾病史：尤其是梅毒、淋病、衣原體、支原體感染。
8．附睪炎病史。
9．睪丸損傷史。
10．精索靜脈曲張治療史。
11．睪丸下降異常病史。
12．可能影響生育的其它因素，酒精、吸煙、吸毒的嗜好均可影響生育。
13．性和射精功能，了解能否過正常的性生活，能否陰道內(nèi)射精等。
【 一般體格檢查 】
了解男性體征是否正常，男性乳腺是否女性化等。
【 泌尿生殖系統(tǒng)檢查 】
1．陰莖檢查：有無尿道下裂、瘢痕、硬塊、有無潰瘍及尿道分泌物；
2．睪丸檢查：站立位檢查，位置是否正常，體積是否正常，睪丸體積代表曲細(xì)精管的總量；
3．附睪檢查：了解附睪可否摸到，與睪丸的解剖關(guān)系，有無硬結(jié)或囊腫；
4．輸精管檢查：雙側(cè)輸精管能否觸及，有無增粗，結(jié)節(jié)或觸痛，有無精索靜脈曲張；
5．腹股溝檢查：是否有腹股溝疤痕等；
6．前列腺（精囊）；
7．陰囊皮溫：陰囊皮溫一般不超過33℃，超過了將影響生精功能，應(yīng)懷疑精索靜脈曲張，若不超過則基本可以認(rèn)為無精索靜脈曲張。
【 精液檢查 】
精液分析包括精子特征和精漿的評估，必須按《WHO人類精液及精子——宮頸粘液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊》（第三版）所敘述的那樣去做。
精液的分類：
1．正常精液：正常精子和正常精漿。
精子：
密度：≥2.0×106/ml
活動力：A級活動力≥25%，或A + B活動力≥50%
形態(tài)：頭形態(tài)正常≥30%
MAR/IB實(shí)驗(yàn)：≤10%活動精子包被抗體且無凝集。
精漿：
量：≥2.0ml
外觀和粘稠度：二者正常
PH：7.2～7.8
生物化學(xué)：正常
白細(xì)胞： < 1×106/ml
培養(yǎng)：陰性，即細(xì)菌數(shù) < 1千/ml
2．少精子：密度 < 2.0×106/ml。
3．弱精子：向前運(yùn)動精子（A + B）< 50%，或A級< 25%。
4．畸形精子：頭部形態(tài)正常的精子< 30%。
5．少、弱、畸形精子：2、3、4均表現(xiàn)異常（僅有二項(xiàng)異常亦可稱之）。
6．無精子：射出精液無精子。
7．無精液：無精液射出。
若第一次的精液分析正常，無需重復(fù)分析，無精子癥患者若睪丸體積小，并有先天性導(dǎo)常的病史、體征，無需重復(fù)分析，若分類異常必須再次分析，若兩次結(jié)果，明顯不同，在決定男性治療方案前，必須間隔較長的一段時(shí)間，再次進(jìn)行精液分析。全部精液分類按規(guī)定送2份樣本中較高級分類。
【 其它實(shí)驗(yàn)室檢查 】
1．前列腺液：WBC＞10個(gè)/HP為異常，＜5個(gè)/HP為正常，5～10個(gè)/HP為可疑；
前列腺液中有精子是常見的，無病理意義。
2．性高潮后尿液檢查：可診斷是否有逆行射精；
激素測定：激素測定必須有選擇地進(jìn)行，實(shí)際上它們對于診斷分類并非必須。
FSH：是用于區(qū)別促性腺激素分泌過多和正?；虻痛傩韵偌に匦托韵俟δ艿拖?，僅適用于無精子癥或嚴(yán)重少精子癥（＜5×106/ml）且睪丸體積正?；蜉p度減小的患者。若未發(fā)現(xiàn)其它生精障礙的原因，F(xiàn)SH正常，提示輸出道全部或部分梗阻；若FSH升高，提示有嚴(yán)重精子生成障礙。
LH：常規(guī)男性不育癥的檢查不需測血清黃體生成素（LH），F(xiàn)SH、T可以反映病因。
T： 對于有雄激素低下體征而FSH水平不升高者需測睪酮。
PRL：患者性功能障礙的男子應(yīng)測泌乳素，對PRL升高者，必須重復(fù)檢測，并記錄最低值。
3．睪丸活組織檢查：可在睪丸體積和血清FSH正常而不能解釋的無精子患者中進(jìn)行，而且只有在具備技術(shù)條件（顯微外科），在有可能治療患有輸精道梗阻時(shí)進(jìn)行。為診斷分類目的，睪丸組織學(xué)分類如下：
（1） 曲細(xì)精管內(nèi)有精子：在大多數(shù)曲細(xì)精管內(nèi)可見充滿了生精過程的各種細(xì)胞成分；
（2） 曲細(xì)精管內(nèi)無精子，生精功能不全是由于生殖細(xì)胞停滯，也稱之發(fā)育停滯，即停滯于精子細(xì)胞、精母細(xì)胞或精原細(xì)胞水平。
泛化的單一支持細(xì)胞綜合征或曲細(xì)精管透明樣變不易被發(fā)現(xiàn)，鑒于這些病人的血清FSH升高，無必要行睪丸活檢。
【 診 斷 】
應(yīng)按男性不育診斷分類進(jìn)行診斷，其中精子異常的病因診可有一個(gè)或多個(gè)病因同時(shí)診斷，詳見男性不育簡化診斷程序表。
男性不育癥簡化診斷程序
【 治 療 】
男性不育癥是由多種原因?qū)е碌哪行詢?nèi)、外生殖器和性腺軸系不同水平的異常，最終表現(xiàn)為男性生育力下降或喪失的綜合病癥，因此不可能有一種特效的藥物或方法能將不同病因所致的男性不育癥都治愈。目前臨床有一定療效的方法是：
1．免疫治療：針對免疫學(xué)病因，因手術(shù)切除病灶和/或用免疫抑制劑的方法有一定療效。
2．男性性功能障礙的治療：在男性性功能障礙一章已述。
3．內(nèi)分泌治療：溴隱停治療高泌乳素癥，HCG、HMG合圍治療促性腺激素低下癥、克羅咪芬、他莫芳瑩治療少精癥，還有雄激素的治療。
4．男性副性腺及生殖道炎癥的治療。
5．手術(shù)治療：適用于梗阻性無精子癥，附睪輸精管不連、輸精管有病變者，包括各種方法的輸精通道吻合、人工精液囊。
6．輔助生殖技術(shù)：
（1） AIH應(yīng)用各種物理、化學(xué)技術(shù)處理精液，提高精子受孕能力，進(jìn)行夫精人工授精。
（2） 混精人工授精（AIMS）和供精人工授精（AID），牽涉?zhèn)惱砗头蓡栴}，慎用。
（3） 體外授精，胚胎移植技術(shù)，（第一代試管嬰兒）IVF-ET。
（4） 配子（卵子和精子）移植技術(shù)。
（5） 精子顯微注射技術(shù)（ICSI）（第二代試管嬰兒），第一代、第二代試管嬰兒在優(yōu)生方面尚存在需要解決的課題，尚不能推廣普及，若能普及推廣胚胎移植前基因診斷（PGD）技術(shù)，IVF、ICSI技術(shù)將有廣闊前景。
（ 蘭文鋼 ）
第八節(jié) 性傳播疾病
急性淋病
【 病史采集 】
1．有不潔性交史。
2．可有膀胱刺激癥。
3．尿道口發(fā)癢、紅腫、排尿不適、病者有尿道粘膜水腫。
4．尿道口溢膿，可伴有區(qū)域淋巴結(jié)腫大。
5．全身不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)。
6．并發(fā)前列腺炎、精囊炎、附件炎。
7．白帶增多伴有異味。
【 體格檢查 】
1．全身檢查：不適、塞戰(zhàn)、發(fā)熱等感染性中毒癥狀；
2．?？茩z查：尿道口紅腫、溢膿、白帶增多伴有異味。
【 化驗(yàn)室檢查 】
1．細(xì)菌涂片：找到革蘭陰性雙球菌；
2．細(xì)菌培養(yǎng)：結(jié)果為陽性者，可做藥敏試驗(yàn)；
3．小便常規(guī)：可見有紅、白細(xì)胞，重者見有膿球；
4．血常規(guī)：表現(xiàn)為感染性血象。
【 診斷與鑒別診斷 】
1．有不潔性交史；
2．全身中毒癥狀及局部尿道外口陽性體征；
3．細(xì)菌學(xué)檢查找到革蘭陰性雙球菌；
4．須與非細(xì)菌性膀胱尿道炎、急性前列腺炎、宮頸炎鑒別。
【 治療原則 】
1．主要應(yīng)用抗生素治療：可使用青霉素、壯觀霉素、環(huán)丙沙星、菌必治、等藥物治療；
2．中西醫(yī)結(jié)合治療：用清熱解毒中藥與西藥聯(lián)合治療，亦有良好的療效。
慢性淋病
【 病史采集 】
1．既往有不潔性交史；
2．慢性膀胱炎臨床表觀；
3．尿道分泌物增多，可呈膿性。
4．嚴(yán)重者可有尿道狹窄導(dǎo)致梗阻現(xiàn)象；
5．可有慢性前列腺炎、精囊炎的臨床表現(xiàn)；
6．性功能障礙；
7．神經(jīng)衰弱癥狀；
8．女性有盆腔炎；
9．不育。
【 體格檢查 】
1．全身檢查：多數(shù)無全身癥狀，若為急性發(fā)作，可有類似急性淋病的全身中毒臨床表現(xiàn)；
2．?？茩z查：以尿道口有粘稠狀分泌物，排尿困難、排尿有燒灼感或痛感，會陰部不適等最為常見。
【 化驗(yàn)室檢查 】
1．細(xì)菌學(xué)檢查：多為陰性，但有時(shí)作前列腺液或尿道分泌物涂片與培養(yǎng)，可能發(fā)現(xiàn)淋球菌；
2．生物分子學(xué)檢查：可作淋球菌，衣原體、支原體DNA-PCR；
3．尿兩杯試驗(yàn)，第一杯渾濁，第二杯清晰，則為慢性前尿道炎，反之，或兩杯均渾濁，則為慢性后尿道炎或慢性前列腺炎；
4．尿道鏡檢查：可見病變部位組織硬化，疤痕形成，尿道狹窄，亦可見有息肉樣改變。
【 診斷與鑒別診斷 】
1．既往有不潔性交史，或有急性淋病史且未愈者，結(jié)合其臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)檢查便可作出診斷；
2．須與非細(xì)菌性膀胱尿道炎、前列腺炎、宮頸炎鑒別。
【 治療原則 】
1．保守治療；
（1） 藥物治療：可選用復(fù)方新諾明、氟哌酸、美滿霉素、壯觀霉素、氨芐青霉素藥物治療；
（2） 定期作前列腺按摩。
2．手術(shù)治療：
（1）尿道狹窄梗阻嚴(yán)重者可行尿道成形術(shù)；
（2）對尿道輕度狹窄者，可行尿道擴(kuò)張術(shù)。
尖銳濕疣
【 病史采集 】
1．既往有不潔性交史；
2．外生殖器、會陰部或肛門可見有菜花狀贅生物；
3．可伴有痛感或微痛感。
【 體格檢查 】
1．全身檢查：多無全身癥狀；
2．?？茩z查：龜頭、冠狀溝、包皮可見有菜花狀贅生物，會陰、肛門較為少見。
【 化驗(yàn)室檢查 】
1．細(xì)胞學(xué)涂片：巴氏染色可見空泡細(xì)胞和角化不良細(xì)胞；
2．免疫學(xué)檢查：可檢測人乳頭狀瘤病毒抗原。
【 診斷與鑒別診斷 】
1．有不潔性交史；
2．外生殖器、會陰部或肛門見有菜花狀贅生物、帶蒂，有的伴有糜爛、出血；
3．巴氏染色可見空泡細(xì)胞和角化不良細(xì)胞，免疫學(xué)檢出人乳頭狀瘤病毒抗原；
4．須與陰莖硬結(jié)、皰疹、傳染性軟疣等鑒別。
【 治療原則 】
1. 外用藥物治療：疣必治、疣脫星；
2. 抗病毒藥物治療：聚肌胞肌注；
3. 免疫學(xué)藥物治療：干擾素可外用或肌注；
4. 其他療法：根據(jù)疣的大小、數(shù)目、部位可選擇手術(shù)、電凝、冷凍、激光等療法。
非淋球菌性尿道炎
【 病史采集 】
1．1～3周前有不潔性交史；
2．尿道發(fā)癢、尿痛；
3．尿道外口有輕度紅腫或稀薄水性粘液；
4．會陰部不適；
5．有的患者患有神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。
【 體格檢查 】
1．全身檢查：多無全身癥狀；
2．專科檢查：局部多無陽性體證，有些可見尿道外口紅腫，或稀薄白色分泌物。
【 化驗(yàn)室檢查 】
1．小便常規(guī)：晨尿檢查可見有多核白細(xì)胞；
2．免疫學(xué)檢查：支原體、衣原體培養(yǎng)、抗原測定。
【 診斷與鑒別診斷 】
1．有不潔性交史；
2．尿道外口紅腫，有稀薄白色粘液；
3．支原體、衣原體培養(yǎng)及抗原測定陽性；
4．須與急性淋病或其他細(xì)菌引起的尿道炎鑒別。
【 治療原則 】
1．藥物治療：首選為四環(huán)素、紅毒素。亦可用強(qiáng)力霉素、復(fù)方新諾明、美滿霉素、利福平等藥物；
2．中藥治療：如八正散；
3．治療期間忌性生活。
生殖器庖疹
【 病史采集 】
1．有不潔性交史；
2．外生殖器可見水皰疹、糜爛或濕疹；
3．可伴有疼痛或燒灼感。
【 體格檢查 】
1．全身檢查：多無全身癥狀；
2．?？茩z查：外生殖器皮膚可見成群水泡，可伴有糜爛、潰瘍。
【 化驗(yàn)室檢查 】
1．脫落細(xì)胞學(xué)檢查：皰底刮片巴氏染色可查出嗜酸中性包涵體。
2．病毒培養(yǎng)與分離：水皰期培養(yǎng)陽性率為80%；
3．血清學(xué)檢查：在急性期和康復(fù)期血清抗體滴度較高；
4．電子顯微鏡檢查：發(fā)現(xiàn)病毒顆粒。
【 診斷與鑒別診斷 】
1．有不潔性交史；
2．外生殖器可見成群水泡，可有糜爛、潰瘍；
3．化驗(yàn)室檢查：可找到嗜酸性包涵性或找到病毒顆粒；
4．須與尖銳濕疣、傳染性軟疣、外生殖器濕疹相鑒別。
【 治療原則 】
1．抗病毒治療：可選用無環(huán)鳥苷、聚肌胞等藥物；
2．免疫治療：可選用口服，轉(zhuǎn)移因子肌注；
3．局部外用藥治療：可選用左旋咪唑皰疹凈液或軟膏外涂，或無環(huán)鳥苷軟膏，龍膽紫液外涂。
（ 葉其偉 ）
第九節(jié) 先天畸形
尿道下裂
【 臨床表現(xiàn) 】
依尿道口位置，將其分為四型。
1．陰莖頭型：尿道口呈裂隙狀，位于冠狀溝腹側(cè)，包皮系帶常缺如，有時(shí)伴有尿道口狹窄；
2．陰莖型：最多見，尿道口位于腹側(cè)冠狀溝與陰莖陰囊交界處之間，其遠(yuǎn)側(cè)尿道為纖維索，包皮堆積在陰莖背側(cè)。可伴尿道口狹窄，陰莖向腹側(cè)彎曲；
3．陰莖陰囊型：陰莖發(fā)育較差，向下彎曲，尿道口位于陰莖陰囊交界處，有束狀帶介于包皮系帶及陰莖腳之間，常伴發(fā)其他畸形及海綿體發(fā)育不全，蹲位排尿、青春發(fā)育后影響陰莖勃起，陰囊常分裂，呈陰唇樣外觀，合并隱睪畸形等；
4．會陰型：尿道口位于會陰部，呈漏斗狀，陰莖發(fā)育差，短小扁寬彎曲陰莖為頭巾樣包皮覆蓋，包皮系帶缺如，似肥大陰蒂，伴陰囊分離，睪丸發(fā)育不正?；螂[睪，有時(shí)可誤認(rèn)為女性。
【 診 斷 】
1．尿道口位置畸形，開口于陰莖腹側(cè)，遠(yuǎn)端未閉合尿道呈一淺溝。陰莖彎曲，頭巾樣包皮堆積于陰莖背側(cè)。包皮系帶缺如；
2．陰莖發(fā)育差，嚴(yán)重下彎合并雙側(cè)隱睪。
【 鑒別診斷 】
1．須與兩性畸形鑒別，口腔上皮細(xì)胞性染色體檢查，尿道下裂性染色體XY型；
2．與腎上腺性征異常癥，測17酮類固醇。
【 治 療 】
應(yīng)手術(shù)治療。須矯正陰莖下彎，使尿道口至正常位置?；謴?fù)男性正常站立排尿，成年后能進(jìn)行性生活。陰莖發(fā)育差，術(shù)前可用HCG治療1～2療程，無陰莖下彎的陰莖頭型尿道下裂，（有尿道口狹窄），可行尿道口前移，陰莖頭成形術(shù)（MAPGI手術(shù)）。陰莖及陰莖陰囊型尿道下裂可采用分期手術(shù)或Ⅰ期完成手術(shù)。
1．分期手術(shù)：較易掌握，并發(fā)癥少。第一期糾正陰莖彎曲，切除腹側(cè)纖維索帶。充分伸直陰莖。成年以前作第二期尿道成形術(shù)，應(yīng)用皮膚卷成皮管或皮條埋藏尿道成形；
2．一次手術(shù)：切除陰莖腹側(cè)纖維索帶，充分伸直陰莖后，應(yīng)用陰囊縱融皮膚。包皮或膀胱粘膜尿道成形。
隱 睪
【 診 斷 】
1．臨床表現(xiàn)：隱睪患兒的陰囊一側(cè)或雙側(cè)較小，觸診陰囊內(nèi)無睪丸，在腹股溝管內(nèi)?？擅叫〔G丸；少數(shù)位于腹膜后可完全觸不到，隱睪常伴有腹股溝斜疝。6個(gè)月以上患兒宜取屈腿坐位，立位檢查，以便確定睪丸未降及其分型。
2．影像學(xué)檢查
（1）B超檢查：B超有助于腹股溝管內(nèi)睪丸的定位，但難以辨別腹腔內(nèi)睪丸；
（2）選擇性的精索內(nèi)A或V造影，用于臨床摸不到隱睪的定位；
（3）CT檢查：CT有助于腹股溝管或腹腔內(nèi)睪丸的定位；
（4）放射性核素檢查：同位素標(biāo)記HCG與睪丸LH/HCG受體結(jié)合，γ照像掃描示睪丸這是一種最新的睪丸定位法。
3．腹腔鏡檢查：腹腔鏡有助于未觸及睪丸的定位；
4．手術(shù)探查：用于單側(cè)不能觸及的隱睪，對雙側(cè)不能捫及者，應(yīng)先做HCG試驗(yàn)，肯定存在功能性睪丸后再作定位檢查。
【 并發(fā)癥 】
1．不育：雙側(cè)隱睪不育率大于90%，單側(cè)為50%。睪丸固定術(shù)后仍有25%的單側(cè)及50%雙側(cè)隱睪者無生育力；
2．外傷：隱睪易受外傷及扭轉(zhuǎn)；
3．惡變：隱睪的惡變?yōu)檎Ｏ陆挡G丸的30至50倍，而腹內(nèi)睪丸較腹股溝睪丸多4倍，睪丸腫瘤有8%～15%發(fā)生于隱睪。
【 治 療 】
1．內(nèi)分泌治療：無論單側(cè)或雙側(cè)隱睪都應(yīng)早期（10月齡）治療，對不伴斜疝者應(yīng)首選內(nèi)分泌治療；
（1） 絨毛膜促性腺激素（HCG）法，HCG1500μ/隔日肌注，共9次，有效率14～52%；
（2） 黃體生成素釋放激素（LHRH）療法，LHRH400μg，每日3次，鼻霧，共4周，有效率29～38%；
（3） LHRH+HCG法，先用LHRH1.2mg/d，分3次鼻霧，四周后用HCG1500μ，每周1次，共3次，有效率可達(dá)80%，6個(gè)月后復(fù)發(fā)率為10%；
（4） Boserelin療法：小量buserelin（LHRH類似物）10μg，隔日一次，用5～6個(gè)月可增加生殖細(xì)胞及Leydig細(xì)胞素或可促進(jìn)生育，尤其用于7歲以前更好；
2．手術(shù)治療：內(nèi)分泌治療未下降者，最好于2周前手術(shù)，方法：
（1） 睪丸固定術(shù)；
（2） 睪丸切除術(shù)；
（3） 睪丸自體移植。
第十節(jié) 腎 移 植
【 適應(yīng)證 】
除下面禁忌所列的情況外，慢性腎功能衰竭的患者均可行腎移植治療。
【 禁忌證 】
1．惡性腫瘤，孤立腎和雙腎腫瘤切除后2年內(nèi)不宜做腎移植，應(yīng)血透維持2年，如腫瘤無復(fù)發(fā)則可考慮行腎移植；
2．頑固心力衰竭；
3．慢性呼吸衰竭；
4．嚴(yán)重血管疾??；
5．嚴(yán)重尿路畸形；
6．活動性感染，如肺結(jié)核，肝炎等；
7．凝血機(jī)制紊亂；
8．精神病；
9．腎臟病是由全身性疾病引起的局部表現(xiàn)，如淀粉樣變性，草酸病，胱氨酸病等；
10．消化道潰瘍。
【 供腎的選擇 】
1．目前國內(nèi)大多采用尸體供腎，其標(biāo)準(zhǔn)如下：
2．供者的ABO血型必須與受者相同；
3．供受者之間的淋巴細(xì)胞毒性抗體試驗(yàn)＜10%；
4．年齡不超過50歲；
5．無全身細(xì)菌或病毒感染，無明顯的高血壓，糖尿病或血液疾病，無腫瘤和心肺肝腎疾病；
6．熱缺血時(shí)間盡量短，以不超過10分鐘為宜，最長不能超過30分鐘；
7．HLA配型要求供受者之間有3個(gè)抗原相同。
【 手術(shù)前準(zhǔn)備 】
1．改善患者一般情況，提高手術(shù)耐受力；
（1） 透析：糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，控制高血壓，改善心功能；
（2） 改善貧血：可注射EPO，按目前的觀點(diǎn)，術(shù)前盡量不要輸血；
（3） 使用抗菌藥物積極控制感染；
（4） 使用降壓藥物控制高血壓。
2．身體檢查：
（1） 血常規(guī)：包括出凝血時(shí)間，血型等；
（2） 肝腎功能；
（3） 胸片；
（4） 心電圖；
（5） 上消化道鋇餐；
（6） 有條件時(shí)，可行HLA配型。
【 移植手術(shù) 】
1．取腎手術(shù)要點(diǎn)：
（1） 取出雙腎后迅速放入4℃的腎保存液中；
（2） 灌注高度一般為120～150cm。
2．修腎手術(shù)要點(diǎn)：
（1） 供腎修剪：修剪后的供腎僅保留少部分腎門脂肪及結(jié)締組織，注意保留輸尿管三角；
（2） 對于多支血管可根據(jù)情況適當(dāng)修補(bǔ)，盡量利用供腎。
3．植腎手術(shù)要點(diǎn)：
（1） 麻醉：連續(xù)硬膜外麻醉；
（2） 體位：平臥位；
（3） 切口：左或右下腹弧形切口；
（4） 血管重建：一般行髂內(nèi)動脈和供腎動脈相吻合，髂外靜脈和供腎動脈相吻合但如果髂內(nèi)動脈粥樣硬化造成血管閉塞或狹窄，則采用髂外動脈與供腎動脈相吻合；
（5） 尿路重建：一般采用粘膜下隧道吻合的方法來進(jìn)行。
4．術(shù)中治療常規(guī)：
（1） 手術(shù)開始時(shí)即靜肪滴注甲基強(qiáng)的松龍0.5mg，至開放血管前；
（2） 開放循環(huán)前，靜脈滴注20%甘露醇250ml，但不可速度太快；
（3） 開放循環(huán)前，靜脈注射速尿100mg，如尿液不滿意，可繼續(xù)用速尿100mg；
（4） 手術(shù)開始后，可用ALG 1支，靜肪滴注；
（5） 術(shù)中可根據(jù)血容量及血壓調(diào)整輸液量；
（6） 術(shù)中盡量不輸血，但可輸洗滌紅細(xì)胞；
（7） 如血壓不理想，盡量不使用升壓藥，可使用低分子右旋糖酐和白蛋白；
（8） 開放前應(yīng)使血壓維持在130～150/80～90mmHg之間。
【 術(shù)后處理 】
1. 注意消毒隔離及無菌操作，預(yù)防院內(nèi)感染；
2. 觀察項(xiàng)目：
（1） 術(shù)后48小時(shí)密切觀察患者的體溫、脈搏、血壓等生命體征；
（2） 注意局部體征及傷口滲出情況，傷口引流一般于術(shù)后24～72小時(shí)拔除；
（3） 記錄24小時(shí)尿量，如每小時(shí)尿量小于80ml，則應(yīng)尋找原因，并及時(shí)處理；
（4） 記錄每小時(shí)的尿量，并指導(dǎo)補(bǔ)液量；
（5） 口腔護(hù)理；
（6） 導(dǎo)尿管和尿道護(hù)理。
3. 化驗(yàn)檢查：
（1） 血常規(guī)和尿常規(guī)，每日一次；
（2） 腎功能，每日一次；
（3） 肝功能，每日一次；
（4） 血環(huán)孢素濃度，根據(jù)具體情況決定。
4. 一般藥物的使用：
（1） 術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素；
（2） 液體的補(bǔ)充：可根據(jù)出量的多少來決定補(bǔ)液量，原則是糖鹽各半。
5. 免疫抑制劑的應(yīng)用：
可采三聯(lián)或四聯(lián)藥物療法。
（1） 三聯(lián)用藥：CsA+Pred+Aza或CsA+Pred+ALG
（2） 四聯(lián)用藥：CsA+Pred+Aza+ALG
有條件的患者可使用MMF。
【 腎移植的術(shù)后并發(fā)癥 】
1. 外科并發(fā)癥：
（1） 血管吻合口出血；
（2） 輸尿管膀胱吻合口瘺；
（3） 傷口感染；
（4） 淋巴囊腫；
（5） 急性腎小管壞死；
（6） 泌尿系梗阻。
2. 排斥反應(yīng)：
（1） 超急性排斥反應(yīng)：無特殊有效的治療措施，如確診，應(yīng)立即切腎；
（2） 加速性排斥反應(yīng)：對大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療效不佳,可試用ALG,ATG或OKT3,血漿置換可使部分患者逆轉(zhuǎn)；
（3） 急性排斥反應(yīng)：可用大劑量甲基強(qiáng)的松龍500～1000mg沖擊，3天，有條件可使用ALG，OKT3；
（4） 慢性排斥反應(yīng)：發(fā)病機(jī)理不詳，尚無有效的治療方法。
3. 應(yīng)用免疫抑制劑所致的合并癥：
（1） 柯興綜合征；
（2） 糖尿??；
（3） 消化道潰瘍；
（4） 骨髓抑制；
（5） 肝腎毒性；
（6） 感染；
（7） 腫瘤。
（ 肖克峰 ）
第十一節(jié) 腔內(nèi)泌尿外科
體外沖擊波碎石
【 碎石原理 】
碎石機(jī)要將體內(nèi)結(jié)石粉碎，需以下幾個(gè)環(huán)節(jié)與要求；
1. 沖擊波的產(chǎn)生與聚焦；
2. 能量必須經(jīng)過盡可能少的耗損到結(jié)石處；
3. 精確定位；
4. 粉碎結(jié)石而不（或盡量少）損傷周圍組織。
【 體外沖擊波碎石臨床應(yīng)用原則 】
1. 適應(yīng)證：
（1） 腎結(jié)石；
（2） 膀胱結(jié)石；
（3） 輸尿管結(jié)石。
2. 禁忌證：
（1） 全身出血性疾?。?br> （2） 新發(fā)生的腦血管疾病，心力衰竭及嚴(yán)重心律不齊；
（3） 結(jié)石以下尿路梗阻；
（4） 急性尿路感染必須控制感染后再行碎石。
3. 治療前準(zhǔn)備：
（1） 解除恐懼心理，爭取主動配合；
（2） 治療前一天服緩泄劑，當(dāng)日晨禁食；
（3） 做血常規(guī)、肝腎功能檢查測定出凝血時(shí)間，行血小板計(jì)數(shù)、心電圖、KUB及IVP檢查；
（4） 尿中白細(xì)胞多時(shí)，治療前1～2天開始用抗生素；
（5） 輸尿管結(jié)石要在治療當(dāng)日晨再拍KUB定位；
（6） 根據(jù)病人的具體情況制定切實(shí)可行的治療計(jì)劃。
4. 治療方法：
（1） 根據(jù)不同部位的結(jié)石，采用不同的體位，先進(jìn)行定位，然后開始治療，隨時(shí)觀察結(jié)石粉碎情況及位置，必要時(shí)給予調(diào)整。
（2） 治療順序原則：
1) 多發(fā)結(jié)石，先治療影響尿路引流的部位，如輸尿管、腎盂輸尿管連結(jié)部結(jié)石；
2) 雙側(cè)上尿路結(jié)石，先治療功能好側(cè)的結(jié)石；
3) 無積水的鹿角狀結(jié)石，應(yīng)先擊碎腎盂出口處結(jié)石，有積水的鹿角結(jié)石，先從積水部位開始治療。
（3） 治療轟擊次數(shù)，最多不應(yīng)超過2500次。
（4） 治療過程應(yīng)進(jìn)行心臟及脈搏血壓測定，隨時(shí)觀察其變化。
5. 治療后處理：
（1） 觀察尿色及碎石沉渣變化；
（2） 治療前尿中白細(xì)胞數(shù)超過正常且有癥狀，或結(jié)石過大者，治療有可能造成尿路梗阻者均應(yīng)給予抗菌素；
（3） 多飲水，增加尿量，幫助結(jié)石排出；
（4） 體位排石；
（5） 腹部平片檢查：治療后1、3、7天攝KUB片，以觀察結(jié)石粉碎及排石情況。
（ 黃東龍 ）
經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)
【 TURP適應(yīng)證 】
1. 良性前列腺增生具備手術(shù)指征；
2. 前列腺結(jié)石合并難治性慢性前列腺炎；
3. 經(jīng)過第一期膀胱造瘺的BPH患者；
4. 前列腺增生合并淺表性膀胱腫瘤或膀胱結(jié)石適宜碎石紺碎石者；
5. 晚期前列腺癌、膀胱出口梗阻明顯者；
6. 前列腺需取活檢者；
7. 前列腺膿腫、前列腺囊腫。
【 TURP禁忌證 】
1. 前列腺增生合并大的膀胱結(jié)石，浸潤性膀胱腫瘤或需手術(shù)處理的膀胱憩室；
2. 髖關(guān)節(jié)僵固者；
3. 全身性疾患嚴(yán)重不宜手術(shù)者與開放手術(shù)相同；
4. 尿道感染未獲控制者；
5. 廣泛性尿道狹窄者。
【 TURP手術(shù)步驟 】
1. 硬脊膜外腔阻滯麻醉，膀胱截石位；
2. 接好中性電極，調(diào)好灌洗液壓力高度，以50～60cm水柱為宜；
3. 檢查，接裝好電切器械；
4. 尿道內(nèi)注入足夠潤滑劑，尿道擴(kuò)張至順利進(jìn)入F26#探子；
5. 膀胱鏡檢查：測定前列腺尿道的長度，了解前列腺，精阜的解剖；
6. 電切開始前由靜脈注入0.4克的止血芳酸，防止術(shù)中纖溶性出血；
7. 選擇術(shù)者習(xí)慣的電切方法。如Barnes法，先切5.7點(diǎn)，同時(shí)切除中葉，再切左側(cè)、右側(cè)葉，然后切11-1點(diǎn)，大的腺體分段切除，均暫不切及包膜，待最后平整創(chuàng)面時(shí)才謹(jǐn)慎切致外科包膜。最后切除前列腺尖部組織，超越精阜部分也切除，但必須留灌層腺體組織。膀胱頸至精阜間切成平坦光滑面，忌在膀胱頸下挖坑；
8. 平整切面，小心切至外科包膜，此層纖維致密、光滑，無腺體的粗糙切面，如見到粗而疏的纖維，且呈粉紅色，表示切割偏深，需防止穿孔；
9. 手術(shù)結(jié)束前，放慢灌洗液速，徹底電凝止血，直到創(chuàng)面無流動的微血管出血，放出液微帶血性；
10. 用ELLIK沖洗器沖洗吸凈膀胱內(nèi)的前列腺碎片及小血塊；
11. 留置三腔氣囊管，氣囊置入膀胱內(nèi)，注入15～20ml作固定尿管用。
【 注意事項(xiàng) 】
1. 用沖放式電切鏡時(shí)，術(shù)中勤放液，保持膀胱低壓；
2. 如手術(shù)當(dāng)天作的膀胱造瘺，術(shù)中注意引流管通暢，防止堵管而引起灌洗液大量進(jìn)入腹膜外間隙；
3. 術(shù)中如切穿靜脈竇，出血不止，盡快結(jié)束手術(shù)，并將三腔氣囊管之氣囊置入腺窩中壓迫上血；
4. 電切Ⅲ度～Ⅳ度增生的腺體時(shí)，每電切1小時(shí)，測血電解質(zhì)一次，血鈉降低10MMOL/L，即用20mg速尿肌注排出體內(nèi)過多的水份；
5. 并發(fā)膀胱肺瘤者先電切腫瘤；
6. 并發(fā)膀胱結(jié)石的先碎石或電切完后碎石均可，如能放入碎石紺，先碎石更好；
7. 任何時(shí)候發(fā)生電切綜合征，即馬上終止手術(shù)。
【 術(shù)后處理 】
1. 病人送返病房前膀胱內(nèi)留適量鹽水；
2. 術(shù)后鹽水點(diǎn)滴膀胱沖洗2～3天，保持引流管通暢；
3. 應(yīng)用抗生素防預(yù)感染；
4. 術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血電解質(zhì)；
5. 心血管系統(tǒng)及其它內(nèi)科疾病的患者，需注意監(jiān)測和治療。
（ 吳志亮 ）
輸尿管鏡檢查
【 適應(yīng)證 】
1. 用于診斷目的：
（1） 靜脈尿路造影或逆行造影發(fā)現(xiàn)腎盂、輸尿管充盈缺損，需明確病變性質(zhì)者；
（2） 影像學(xué)檢查正常，但尿細(xì)胞學(xué)有陽性發(fā)現(xiàn)，需明確病變部位者；
（3） 不明原因的輸尿管狹窄或梗阻；
（4） 不明原因的輸尿管口噴血，需明確出血部位及原因者；
（5） 上尿路腫瘤局部切除后的隨訪觀察。
2. 用于治療目的：
（1） 輸尿管結(jié)石；
（2） 體外沖擊波碎石；
（3） 輸尿管腫瘤取材活檢、電灼或切除；
（4） 輸尿管異物；
（5） 輸尿管狹窄擴(kuò)張；
（6） 輸尿管出血電灼止血。
【 禁忌證 】
1. 泌尿道急性炎癥期；
2. 病變以下尿路有器質(zhì)性梗阻；
3. 出凝血障礙者；
4. 膀胱攣縮；
5. 前列腺增生影響輸尿管鏡進(jìn)入。
【 檢查前準(zhǔn)備 】
1. 血常規(guī)、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)、胸透、心電圖、腹部平片和靜脈尿路造影；
2. 抗生素的應(yīng)用；
3. 器械準(zhǔn)備：輸尿管鏡各部件、配件、灌洗泵、氣壓彈道碎石機(jī)等。
【 操作方法 】
1. 體位，采用膀胱截石位；
2. 采用硬膜外麻醉；
3. 在輸尿管鏡直視下，將金屬導(dǎo)絲插入輸尿管；
4. 擴(kuò)張輸尿管口和壁間段，可采用擴(kuò)張器或液壓灌注泵擴(kuò)張法；
5. 輸尿管鏡進(jìn)鏡。將輸尿管鏡直視下沿金屬導(dǎo)絲插入輸尿管；
6. 輸尿管鏡直視下取石：
（1） 假如結(jié)石較大，可先行氣壓彈道機(jī)碎石，然后將碎石取出；
（2） 如結(jié)石圓滑與輸尿管壁無粘連，而輸尿管口較松弛，可采用套石網(wǎng)藍(lán)套石；
（3） 如結(jié)石較小，可直接將結(jié)石取出。
7. 留置輸尿管導(dǎo)管，以減少術(shù)后因輸尿管水腫，造成暫時(shí)性梗阻而引起的疼痛不適及反流性感染。
【 并發(fā)癥及其防治 】
1. 血尿：輸尿管鏡檢查后多數(shù)病人有血尿，一般不嚴(yán)重，能自愈；
2. 發(fā)熱：多見于有潛在泌尿道感染的病人，檢查中腔內(nèi)灌注壓力過高是誘因。檢查前應(yīng)控制尿路感染，術(shù)后給抗生素治療；
3. 輸尿管損傷：估計(jì)對輸尿管損傷較小的僅留置普通輸尿管導(dǎo)管即可，一天后血尿變清后拔除。對損傷較大時(shí)要放置豬尾巴管，留置4～5天，如有外滲或損傷嚴(yán)重者最好置雙豬尾巴管，一月后拔管；
4. 輸尿管口狹窄或返流：是晚期并發(fā)癥，多見于取石術(shù)患者。
（ 曾少明 ）
泌尿外科腹腔鏡手術(shù)常規(guī)
【 手術(shù)者要求 】
進(jìn)行泌尿外科腹腔手術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)有對所進(jìn)行的手術(shù)獨(dú)立完成開放手術(shù)的能力，有能力處理相應(yīng)的并發(fā)癥，熟悉腹腔鏡器械，經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)的培訓(xùn)。
【 腹腔鏡手術(shù)設(shè)備準(zhǔn)備 】
1. 腹腔鏡及監(jiān)視系統(tǒng)；
2. 二氧化碳?xì)飧瓜到y(tǒng)；
3. 冷氣源；
4. 沖洗吸引系統(tǒng)；
5. 高頻電切、電凝系統(tǒng)；
6. 手術(shù)器械：
（1） 氣腹針；
（2） 套管針；
（3） 抓鉗；
（4） 分離鉗；
（5） 術(shù)手剪；
（6） 電凝器；
（7） 吸引和沖洗管；
（8） 施夾器；
（9） 持針器；
（10） 扎結(jié)器。
【 常見并發(fā)癥 】
1. 皮下氣腫；
2. 血管損傷、出血；
3. 腹腔內(nèi)臟器損傷。
【 常見的泌尿外科腹腔鏡手術(shù) 】
目前開展較多的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)有：腎囊腫切除術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎切除術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)、精索V結(jié)扎術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。
（ 楊江根 ）
第十二節(jié) 急性腎功能衰竭
【 病 因 】
1. 腎前性急性腎功能衰竭；
2. 腎性急性腎功能衰竭；
3. 腎后性急性腎功能衰竭；
【 臨床表現(xiàn) 】
根據(jù)急性腎功能衰竭的發(fā)展過程，可分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期，在不同的過程中，其臨床現(xiàn)不一。
1. 少尿期：
每日尿量少于400ml時(shí)稱為少尿。
（1） 水中毒；
（2） 電解質(zhì)紊亂：
1) 高鉀血癥；
2) 低鈉血癥；
3) 低氯血癥；
4) 高鎂血癥；
5) 低鈣血癥。
（3） 酸堿平衡紊亂：表現(xiàn)為代謝性酸中毒。
（4） 氮質(zhì)血癥；
（5） 出血：少尿期是急性腎功能衰竭整個(gè)病程的主要階段，一般持續(xù)7～14天。
2. 多尿期：
在少尿期間，如某日尿量較前日有明顯增加，即為進(jìn)入多尿期。此期應(yīng)注意電解質(zhì)的變化，如處理不當(dāng)，約25%的患者死于感染和電解質(zhì)紊亂。
3. 恢復(fù)期：
多尿期1～2周后，尿量恢復(fù)正常，但在其后相當(dāng)長的時(shí)間里，患者體弱、無力、貧血等。
【 診 斷 】
1. 病史：根據(jù)詳細(xì)的病史詢問，了解引起急性腎功能衰竭的原因是腎前性、腎性及腎后性因素造成。
2. 尿液的檢查：
（1） 尿量；
（2） 尿常規(guī)檢查；
（3） 尿質(zhì)化檢查；
3. 血液檢查：
（1） 電解質(zhì)紊亂；
（2） 代謝性酸中毒；
（3） 氮質(zhì)血癥；
（4） 體格檢查；
（5） 其他檢查：包括KUB、B超、CT對了解病因有所幫助。
【 鑒別診斷 】
急性腎功能衰竭的診斷一般比較容易，但要注意，少尿是由于急性腎功能衰竭或血溶量不足所引起。
【 治 療 】
1. 少尿期：
（1） 控制水份的出入量；
（2） 控制高鉀血癥；
1) 防止血鉀增高；
2) 降低血鉀濃度；
3) 減輕鉀離子對心臟的毒性作用。
（3） 糾正酸中毒；
（4） 減少蛋白質(zhì)分解；
（5） 其他支持療法；
1) 采用低蛋白高熱量飲食；
2) 防止感染；
3) 在治療時(shí)要注意不使用對腎臟有毒性的藥物；
（6） 透析療法；
透析療法的適應(yīng)證為：
1) 血尿素氮在28.6mmol/L以上；
2) 血鉀在6mmol/L以上；
3) 出現(xiàn)嚴(yán)重肺、腦水腫；
4) 嚴(yán)重酸中毒；
5) 多尿期；
（7）補(bǔ)充入量；
（8）補(bǔ)充電解質(zhì)；
（9）加強(qiáng)支持治療。
（ 肖克峰 ）
第十三節(jié) 其 他
精索靜脈曲張
【 病史采集 】
1. 陰囊墜脹不適，有時(shí)疼痛，可放射到下腹部、腹股溝。久站及勞累后癥狀加重，平臥位緩解。
2. 癥狀嚴(yán)重者可有頭痛、乏力、神經(jīng)過敏以及性功能障礙。
【 體格檢查 】
1. 患者立位時(shí)陰囊增大，睪丸下垂，見到或觸及蚯蚓狀曲張靜脈團(tuán)，平臥時(shí)縮小或消失。癥狀性精索靜脈曲張，平臥時(shí)曲張靜脈團(tuán)并不縮小，但癥狀輕重與靜脈曲張嚴(yán)重程度不完全一致；
2. 嚴(yán)重者可出現(xiàn)睪丸萎縮；
3. Volsalva氏試驗(yàn)，即囑病人站立位，先檢查局部情況后，按壓病人腹部，同時(shí)令病人屏氣用力使腹壓增加，再觀察和觸摸局部有無曲張靜脈團(tuán)出現(xiàn)或增大，根據(jù)Valsalva氏試驗(yàn)，可將精索靜脈曲張分為四級：
0級：一般檢查和Valsalva氏試驗(yàn)均無精索靜脈曲張表現(xiàn)。
Ⅰ級：一般檢查無靜脈曲張腫塊，作Valsalva氏試驗(yàn)可出現(xiàn)較小的靜脈團(tuán)。
Ⅱ級：一般檢查能摸到靜脈曲張腫塊，但外觀不見，Valsalva氏試驗(yàn)?zāi)[塊增大，外觀顯露。
Ⅲ級：靜脈曲張腫塊大而易見。
【 輔助檢查 】
1. 嚴(yán)重者可有精子生成障礙，精液檢查精子數(shù)目減少，活動度降低，異形精子數(shù)增加；
2. 超聲學(xué)檢查：采用多普勒超聲聽診儀描繪靜脈返流圖象；
3. 選擇性靜脈造影，了解靜脈曲張程度；
4. 若懷疑癥狀性靜脈曲張，需攝腹部平片、靜脈尿路造影、B超、CT等檢查。
【 診 斷 】
1. 原發(fā)性精索靜脈曲張；由于青壯年時(shí)期性功能旺盛，生殖器常勃起引起充血所致；
2. 癥狀性精索靜脈曲張：腎腫瘤、腎積水、異位血管壓迫腎靜脈、腹膜后腫瘤阻礙精索靜脈回流所致。
【 鑒別診斷 】
1. 腹股溝斜疝、疝內(nèi)容為腸管時(shí)可聞及腸鳴音，疝還納后壓迫內(nèi)環(huán)腫塊不突出，外環(huán)寬松，咳嗽沖擊試驗(yàn)（+）。
2. 鞘膜積液：腫塊為囊性感、透光試驗(yàn)（+）。
3. 精索腫瘤：腫塊為實(shí)性、平臥位不消退。
【 治療原則 】
1. 非手術(shù)療法：
（1） 輕度精索靜脈曲張、無癥狀者不須治療；
（2） 年輕、癥狀不嚴(yán)重者，可用：
1) 陰囊托帶；
2) 局部冷敷；
3) 避免性生活過度，減少盤腔及會陰部靜脈充血。
2. 手術(shù)治療；
3. 手術(shù)適應(yīng)證：
（1） 臨床癥狀明顯的中，重度精索靜脈曲張和神經(jīng)衰弱癥狀重，經(jīng)精神療法無效者；
（2） 精索靜脈曲張合并腹股溝疝、鞘膜積液或并發(fā)曲張靜脈破裂、靜脈炎、血栓形成等；
（3） 精索靜脈曲張伴有生育力降低者。
4. 術(shù)式選擇：
（1） 腹股溝管內(nèi)精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)；
（2） 腹膜后精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)；
（3） 陰囊內(nèi)精索靜脈叢結(jié)扎術(shù)；
（4） 精索內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)；
（5） 腹腔鏡精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1. 治愈：癥狀消失、陰囊內(nèi)曲張靜脈團(tuán)塊消退；
2. 好轉(zhuǎn)：癥狀減輕、陰囊內(nèi)曲張靜脈團(tuán)塊縮小。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
治愈或好轉(zhuǎn)。
鞘膜積液
【 病史采集 】
1. 陰囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)逐漸增大的腫塊；
2. 腫塊較大時(shí)有下墜或牽拉痛；
3. 巨大鞘膜積液影響行動、排尿及性生活。
【 體格檢查 】
1. 陰囊腫塊呈球形或梨形，表面光滑，有彈性；
2. 先天性鞘 膜積液平臥時(shí)縮小或消失，站立后又出現(xiàn)；
3. 精索鞘膜積液于精索上方，可觸及橢圓形囊，牽扯精索隨之下移；
4. 腫塊透光試驗(yàn)陽性。但合并出血或炎癥嚴(yán)重時(shí)為膿性，透光試驗(yàn)陰性；
5. 穿刺可抽出液體，乳糜性鞘膜積液穿刺液中可能找到微絲蚴。
【 診 斷 】
1. 先天性鞘膜積液（交通性鞘膜積液）：腹膜鞘狀突未閉鎖，鞘膜囊與腹腔相通。鞘膜囊積液量可隨體位改變而有所變化，常合并同側(cè)腹股溝斜疝；
2. 精索鞘膜積液（精索鞘膜水囊腫）：精索鞘狀突部分未閉合形成橢圓形或柱形囊腫，位于腹股溝管或陰囊上方；
3. 睪丸鞘膜積液，最常見。睪丸鞘膜囊形成球形或梨形腫物，睪丸被包裹，不易觸及；
4. 鞘膜積液可幾種類型混合存在，或合并腹股溝疝、隱睪等異常。
【 鑒別診斷 】
1. 腹股溝斜疝。
2. 精液囊腫。
3. 附睪結(jié)核。
4. 精索靜脈曲張。
5. 睪丸腫瘤。
6. 梅毒。
7. 陰囊血腫。
8. 陰囊皮膚水腫。
【 治療原則 】
1. 非手術(shù)治療：
（1） 嬰幼兒鞘膜積液可觀察，積液往往可以自行吸收，不能吸收者可穿刺抽液，穿刺后便于檢查睪丸有無病變，注意嚴(yán)防感染；
（2） 較小鞘膜積液可用藥物注射療法。穿刺后抽盡囊液，再將抽出液總量的2/3或1/3的75%或95%酒精緩慢推入腔內(nèi)，保留數(shù)分鐘后抽出，反復(fù)沖洗數(shù)次，最后將酒精完全抽出，包扎陰囊。另一方法，抽盡積液，然后將四環(huán)素0.5+1%利多卡因5ml注入囊內(nèi)，以后不再抽出藥液。
2. 手術(shù)治療；
3. 手術(shù)適應(yīng)證：
（1） 鞘膜積液較大、墜脹不適、癥狀明顯；
（2） 鞘膜積液伴有腹股溝疝者。
4. 術(shù)式選擇：
（1） 較小鞘膜積液及小兒鞘膜積液可作鞘膜開窗術(shù)，切除鞘膜前壁大部分，手術(shù)創(chuàng)傷小，但有復(fù)發(fā)可能；
（2） 鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)：術(shù)中切除大部分鞘膜后作翻轉(zhuǎn)。適于較大的薄壁鞘膜積液；
（3） 鞘膜切除術(shù)。適于較大厚壁鞘膜積液；
（4） 交通性鞘膜積液應(yīng)于內(nèi)環(huán)處作鞘狀突高位結(jié)扎切斷，剝離切除精索部鞘膜，同時(shí)作鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，合并腹股溝斜疝者應(yīng)修補(bǔ)；
（5） 精索鞘膜積液應(yīng)切除鞘膜。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
1. 治愈標(biāo)準(zhǔn)：積液消失，切口愈合；
2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：積液減少。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
治愈。
尿道狹窄
【 病史采集 】
1. 是否自幼出現(xiàn)排尿困難；
2. 尿道損傷、有骨盆骨折、騎跨傷及尿道器械操作損傷病史；
3. 尿道炎癥或手術(shù)史；
4. 排尿障礙，表現(xiàn)為排尿不暢，尿流變細(xì)，排尿無力，甚至引起急性或慢性尿潴留；
5. 合并感染時(shí)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛。還可引起附睪炎、前列腺炎、尿道周圍膿腫或尿瘺；
6. 長期尿道狹窄，可造成腎積水。
【 體格檢查 】
前尿道狹窄時(shí)，尿道觸診可觸及尿道狹窄部呈硬條索狀。
【 輔助檢查 】
1. 尿道探桿的探查，應(yīng)從F18號開始，探桿至狹窄部位受阻，再依次改用較細(xì)探桿；
2. 膀胱尿道造影：可正確觀察狹窄部位和狹窄長度；
3. 排泄性尿路造影，了解上尿路情況，有無腎積水及輸尿管積水的存在；
4. 尿道鏡檢查。
【 診 斷 】
1. 先天性尿道狹窄，包括尿道粘膜橫膈、尿道瓣膜形成，精阜增生、尿道外口狹窄；
2. 炎癥性尿道狹窄，包括尿道結(jié)核、淋病、包莖繼發(fā)感染或長期留置導(dǎo)尿管可導(dǎo)致非特異性炎癥性尿道狹窄；
3. 外傷性尿道狹窄，由骨盆骨折、騎跨傷等引起尿道損傷，醫(yī)源性尿道狹窄，由尿道內(nèi)器械操作造成，多位于前尿道陰囊陰莖交界處至球膜部尿道之間。
【 鑒別診斷 】
1. 前列腺增生。
2. 尿道結(jié)石。
3. 膀胱頸攣縮。
4. 神經(jīng)原性膀胱。
【 治療原則 】
1. 非手術(shù)療法：
（1） 輕度尿道狹窄不發(fā)展者可觀察隨診；
（2） 尿道擴(kuò)張術(shù)，一般尿道狹窄定期尿道擴(kuò)張。
2. 手術(shù)適應(yīng)證：對尿道擴(kuò)張術(shù)不能改善的尿道狹窄。
3. 術(shù)式選擇：
（1） 尿道口切開成形術(shù)；
（2） 尿道內(nèi)切開術(shù)，適應(yīng)于1cm以內(nèi)短段尿道狹窄；
（3） 尿道外切開術(shù)：
1) 尿道狹窄段切除、尿道吻合術(shù)；
2) 后尿道狹窄，可采用尿道套入術(shù)；
3) 恥骨劈開，狹窄段切除，尿道吻合術(shù)。
4) 尿道內(nèi)切開加疤痕切除術(shù)。
（4） 尿流改道術(shù)，嚴(yán)重尿道狹窄，應(yīng)用上述各方法無效，且影響腎功能者，考慮作永久性恥骨上膀胱造瘺術(shù)或回腸膀胱術(shù)。
【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】
治愈；
1. 狹窄解除，排尿通暢，不需尿道擴(kuò)張或僅需定期擴(kuò)張，尿流率正常（<15ml/秒）
2. 無尿失禁或尿瘺。
好轉(zhuǎn)：狹窄不能解除，行尿道改道術(shù)，需擇期再行手術(shù)。
【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】
治愈或好轉(zhuǎn)。
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