如果把心臟比作一個(gè)房子，那么這座房子的結(jié)構(gòu)就是兩室兩廳。他們分別稱(chēng)為左心房，左心室；右心房，右心室。左右各不相通，分別通過(guò)肺部的血管和全身的血管相聯(lián)通。房間的墻壁，就是心臟的肌肉；房間里的水管，就是心臟的冠脈；房間里的電路，就是心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)；而房間里的門(mén)，就是心臟的瓣膜。心臟內(nèi)有四個(gè)瓣膜，分別是二尖瓣，主動(dòng)脈瓣，三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣。正常情況下，這些瓣膜起到單向閥門(mén)的作用：瓣膜打開(kāi)，血液從一側(cè)通過(guò)瓣膜流入另一側(cè)之后；瓣膜關(guān)閉，阻止血液流回。二尖瓣這扇閥門(mén)，不論在心臟的結(jié)構(gòu)和功能方面都起到重要的作用。所以我們來(lái)談一談二尖瓣。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科中心韓杰
嚴(yán)格上來(lái)講，二尖瓣的結(jié)構(gòu)不僅僅是兩個(gè)瓣葉構(gòu)成的閥門(mén)，它包含二尖瓣纖維環(huán)，二尖瓣葉，牽拉瓣葉的腱索以及固定在心室肌肉上的乳頭肌。這些結(jié)構(gòu)我們統(tǒng)稱(chēng)為二尖瓣裝置。其中任何一個(gè)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病變，都會(huì)影響到二尖瓣這個(gè)閥門(mén)的功能。同時(shí)，由于二尖瓣的這些結(jié)構(gòu)與心室相連接，因此在穩(wěn)定心室結(jié)構(gòu)以及功能方面亦起到重要作用。
左下角為二尖瓣（上圖心臟舒張充血，下圖心臟收縮射血）
二尖瓣的單向閥門(mén)功能（上圖心臟舒張充血，下圖心臟收縮射血）
引起二尖瓣病變的原因
引起二尖瓣病變的原因有很多，在我國(guó)常見(jiàn)原因?yàn)?/span>
退行性變：因年齡增長(zhǎng)，二尖瓣纖維結(jié)構(gòu)退化引起，出現(xiàn)瓣環(huán)擴(kuò)張，腱索延長(zhǎng)或斷裂
風(fēng)濕性病變：鏈球菌感染后引起風(fēng)濕熱導(dǎo)致，引起瓣葉增厚融合，瓣口縮小，腱索短縮，乳頭肌融合
功能性病變：瓣膜自身沒(méi)有病變，由其他原因引起，比如房顫引起的二尖瓣關(guān)閉不全，擴(kuò)張性心肌病引起的二尖瓣關(guān)閉不全，冠心病心梗后乳頭肌功能障礙引起二尖瓣關(guān)閉不全
心內(nèi)膜炎：細(xì)菌感染造成瓣葉穿孔，或腱索斷裂
外傷
法國(guó)心外科醫(yī)生Carpentier對(duì)二尖瓣病變進(jìn)行了分類(lèi)，將二尖瓣病變分為3型
I型：瓣膜失功，但瓣葉運(yùn)動(dòng)正常。這類(lèi)多屬于功能性病變，各種原因引起的瓣環(huán)擴(kuò)大造成
II型：瓣葉脫垂。退行性變常會(huì)出現(xiàn)瓣葉脫垂
IIIa型：瓣葉開(kāi)放受限制。最常見(jiàn)的原因就是風(fēng)濕性病變
IIIb型：瓣葉關(guān)閉受限制。心梗后引起的二尖瓣關(guān)閉不全屬于此類(lèi)型
二尖瓣返流的危害
正常情況下，血流在左心系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方向應(yīng)該是：左心房→（通過(guò)二尖瓣）→左心室→（主動(dòng)脈瓣）→主動(dòng)脈進(jìn)入體循環(huán)。當(dāng)二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，正常的血流方向就會(huì)出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，部分血液會(huì)：左心房←（通過(guò)二尖瓣）←左心室。我們稱(chēng)之為二尖瓣返流。返流的程度，我們通過(guò)超聲心動(dòng)檢查可以進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)返流的多少，可將程度可分為輕度，中度，重度（甚至極重度）。
正常血流 二尖瓣返流
超聲心動(dòng)二尖瓣返流（淺藍(lán)色范圍）
心腔內(nèi)正常順序的血流保證了心臟功能的運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)中度以上的返流出現(xiàn)時(shí)，由于血液的湍流以及心腔內(nèi)血容量的變化，就會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生一定的損傷。左心房除了接收正常循環(huán)進(jìn)來(lái)的血液外，還要容納左心室返流回來(lái)的額外血液。久而久之，左心房為了適應(yīng)增多的容量，心房會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)大。同時(shí)，左心室也會(huì)接收更多的心房流入的血液，因此左心室也會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)大。這些擴(kuò)大雖然是宏觀(guān)上表現(xiàn)，但實(shí)際上在細(xì)胞水平上看，心肌細(xì)胞已出現(xiàn)了變化。如果把心肌比作松緊帶的話(huà)，大家都知道，松緊帶在一定的范圍內(nèi)拉伸放松，彈性會(huì)非常好；但當(dāng)它被長(zhǎng)時(shí)間拉長(zhǎng)后，彈性就會(huì)下降。同理，心臟運(yùn)動(dòng)在正常范圍內(nèi)收縮，舒張，心臟的射血功能是正常的；但當(dāng)心臟擴(kuò)大后，心肌長(zhǎng)時(shí)間被拉伸，心臟功能就會(huì)收到影響，久而久之，射血分?jǐn)?shù)就會(huì)下降。
射血分?jǐn)?shù)（EF）是作為衡量心臟功能的一項(xiàng)指標(biāo)之一。正常情況下，EF值的正常低限為55%。當(dāng)EF至低于50%時(shí)，說(shuō)明心臟功能已出現(xiàn)比較嚴(yán)重的問(wèn)題了?？墒?，對(duì)于二尖瓣關(guān)閉不全的患者而言，EF值的測(cè)量并不準(zhǔn)確。由于EF是通過(guò)超聲測(cè)量后計(jì)算機(jī)測(cè)算出來(lái)的，由于其中的算法限制，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全患者的EF值實(shí)際是被高估的。比如，某重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，超聲報(bào)告EF值為55%，但實(shí)際上，他的心功能可能只有不足50%。
值得一提的是，不是所有二尖瓣關(guān)閉不全的患者都有胸悶、氣短的癥狀。甚至有些重度、極重度關(guān)閉不全的患者也不會(huì)有癥狀。這是由于心臟本身有很好的代償功能，適應(yīng)心臟內(nèi)血容量的變化。因此，癥狀并不是二尖瓣關(guān)閉不全患者應(yīng)不應(yīng)該手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)！
心房擴(kuò)大后，心房肌肉重構(gòu)，心房?jī)?nèi)的傳導(dǎo)系統(tǒng)就會(huì)出現(xiàn)異常信號(hào)，從而引發(fā)心房纖顫（房顫）的發(fā)生。一方面，房顫會(huì)加重?fù)p傷二尖瓣的功能；另一方面，二尖瓣返流會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)房顫。二者形成一個(gè)惡性循環(huán)，從而對(duì)心臟功能造成更近一步損害。而房顫本身也對(duì)患者存在很大危害，除了損傷心功能外，最嚴(yán)重的還是因?yàn)樾姆坎灰?guī)律收縮，造成心房?jī)?nèi)血液不規(guī)則流動(dòng)，血流速度下降而容易出現(xiàn)血栓。血栓從心臟內(nèi)脫落，進(jìn)入血管，可能造成腦卒中，腦梗塞，以及外周、內(nèi)臟動(dòng)脈血管栓塞表現(xiàn)，如腸壞死，肢端缺血壞死等。
左心長(zhǎng)時(shí)間受累亦會(huì)通過(guò)肺循環(huán)影響到右心系統(tǒng)。造成三尖瓣的關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓等。
二尖瓣關(guān)閉不全的治療
治療方法
二尖瓣關(guān)閉不全的治療可分為保守治療以及手術(shù)治療
1.藥物保守治療
主要以利尿，強(qiáng)心為主。但是，這種治療也僅僅是治標(biāo)不治本。通過(guò)這種治療，二尖瓣返流程度可能會(huì)有緩解，癥狀可能會(huì)有改善，但病因依然在那里，脫垂的位置還是在脫垂，斷裂的腱索依然還是斷裂的，等等。這些原因，不會(huì)因?yàn)槌运幎患m正。就好比房子門(mén)壞了，刷刷油漆是改善不了這門(mén)的功能的。
2.手術(shù)治療
因此，這類(lèi)疾病是很明確的外科疾病。通過(guò)開(kāi)刀才能糾正。那么，怎么糾正？
二尖瓣手術(shù)發(fā)展至今，從 瓣膜修復(fù) 發(fā)展到 瓣膜置換 再回歸到 瓣膜修復(fù) 的理念，歷經(jīng)了近百年。早期修復(fù)是因?yàn)楦鞣矫婕夹g(shù)條件不允許，只能簡(jiǎn)單地修整；隨著技術(shù)發(fā)展，人工瓣膜問(wèn)世，量產(chǎn)應(yīng)用于臨床；后隨著醫(yī)學(xué)生物科學(xué)的進(jìn)步，對(duì)于二尖瓣的解剖和功能有了更深刻的理解后，修復(fù)技術(shù)有了質(zhì)的突破。
人工瓣膜置換——
把病變的瓣膜減掉！切掉！剌掉！片掉！總之就是破壞掉之后，把一個(gè)本部屬于患者自體的東西，通過(guò)縫合在二尖瓣的位置，起到單向閥門(mén)的作用，從而保證心腔內(nèi)血流的正常流動(dòng)。但由于二尖瓣與心腔結(jié)構(gòu)有密切的聯(lián)系，這種破壞切斷了瓣膜與心腔的連接，因此對(duì)心功能會(huì)逐漸產(chǎn)生影響。簡(jiǎn)單講，正常情況下，左心室腔類(lèi)似圓錐形，這種結(jié)構(gòu)需心腔內(nèi)各個(gè)結(jié)構(gòu)相互作用而維持；但當(dāng)二尖瓣被去除，心腔內(nèi)正常結(jié)構(gòu)被破壞，心腔逐漸向球形發(fā)展。這就屬于心肌重構(gòu)。
除此之外，不論機(jī)械瓣也好，生物瓣也罷，均有瓣膜自身的問(wèn)題，抗凝、血栓以及瓣膜耐久性等等。目前還沒(méi)有一種人工瓣膜能夠徹底解決所有這些問(wèn)題。
離體二尖瓣標(biāo)本 機(jī)械瓣
生物瓣
瓣膜修復(fù)——
瓣膜修復(fù)最大的優(yōu)勢(shì)，不僅是解決了瓣膜功能障礙，更重要的是維護(hù)了心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的完整性，從而降低了心肌重構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者遠(yuǎn)期的心功能有了更多的維護(hù)。所以對(duì)于二尖瓣病變而言，能修復(fù)還是別換了...
修復(fù)后的二尖瓣
過(guò)去，二尖瓣修復(fù)技術(shù)在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家迅速發(fā)展時(shí)，我國(guó)還在大興瓣膜置換手術(shù)。但隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)水平的快速發(fā)展，二尖瓣修復(fù)技術(shù)在國(guó)內(nèi)逐步開(kāi)展，但修復(fù)比例仍不及歐美等國(guó)。安貞醫(yī)院心外九病房目前對(duì)于各類(lèi)二尖瓣病變，修復(fù)比例已達(dá)到80%！退行性變的二尖瓣病變修復(fù)比例幾乎可以達(dá)到99%！而風(fēng)濕性二尖瓣病變，這種被世界公認(rèn)為不能修復(fù)的病變類(lèi)型，在本中心的修復(fù)比例亦能達(dá)到75%，成為亞洲最大的風(fēng)濕治療組。
Q&A
1.輕度二尖瓣返流，用治嗎？
往往輕度的二尖瓣返流不會(huì)引起心臟結(jié)構(gòu)的改變，這種時(shí)候就不需要干預(yù)。但如果心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，比如心臟擴(kuò)大，或者合并有主動(dòng)脈瓣的病變時(shí)，就需要具體原因具體分析了。
2.什么程度的二尖瓣返流需要手術(shù)？
一般來(lái)說(shuō)，只要是重度以上二尖瓣關(guān)閉不全，不論癥狀有無(wú)，基本都需要手術(shù)干預(yù)了。合并房顫也是外科干預(yù)的強(qiáng)烈指征。對(duì)于中度的二尖瓣關(guān)閉不全，如果你找的外科團(tuán)隊(duì)認(rèn)為修復(fù)把握很大，那么就盡早治療；如果換瓣就再等一等。
3.二尖瓣狹窄是什么？怎么辦？
二尖瓣瓣口打開(kāi)受限到達(dá)一定程度就是狹窄。在我國(guó)，這種多數(shù)都是風(fēng)濕引起的。正常的二尖瓣瓣口面積為4-6cm2，最新的瓣膜指南認(rèn)為瓣口面積（MVOA）＜1.5cm2即屬于重度狹窄，＜1.0cm2即為極重度狹窄。跟關(guān)閉不全一樣，也屬于外科疾病，開(kāi)刀才能治。但這類(lèi)瓣膜可修復(fù)的比例要明顯低于退行性變的瓣膜病變。
4.介入二尖瓣修復(fù)是什么？
隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益發(fā)展，各類(lèi)經(jīng)導(dǎo)管瓣膜手術(shù)隨之發(fā)展。歐美國(guó)家應(yīng)用MitraClip技術(shù)已完成了多中心大規(guī)模的二尖瓣修復(fù)臨床應(yīng)用，但目前尚未引入我國(guó)。我國(guó)自主研發(fā)的MitraClamp以及MitralStitch正在逐漸完成臨床臨床試驗(yàn)。在不久的將來(lái)會(huì)應(yīng)用于臨床。但不論哪一種介入技術(shù)，并不適用所有類(lèi)型的二尖瓣關(guān)閉不全，術(shù)前需要充分的評(píng)估。
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