*第7期*
患者，老年男性，70歲。因“間斷心悸、胸悶2月，再發(fā)加重3天”入院?；颊?月前勞累后現(xiàn)心悸、胸悶，每次5-10分鐘，每天1-2次，勞累和情緒波動(dòng)后為著，休息可緩解。曾至社區(qū)醫(yī)院輸液（具體藥物不詳）治療10天，癥狀緩解不明顯。間斷口服“復(fù)方丹參滴丸”和中藥湯劑（具體不詳）等藥物治療，效果欠佳。心悸、胸悶癥狀逐漸加重。伴乏力、出汗，無惡心、嘔吐，無暈厥及意識(shí)喪失，門診以“冠心病”收住入院，發(fā)病以來，患者神志清，精神差，飲食睡眠差，大小便無明顯異常，活動(dòng)耐量明顯下降，體重?zé)o明顯變化。入院查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，左肺散在濕羅音。
門診血常規(guī)：WBC 10.63*10^9/L，LYM% 19.8%，NEUT%74.6%。
入院時(shí)CT：
二代頭孢 左氧氟沙星抗感染治療一周后，復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常，復(fù)查胸部增強(qiáng)CT見下圖：
經(jīng)詳詢病史，患者6月前曾在門診體檢，當(dāng)時(shí)胸部CT考慮左肺感染，建議住院診治，當(dāng)時(shí)未能重視。見下圖：
武君：
經(jīng)隨訪外院穿刺病理：腺癌。
分析討論：
肺炎型肺癌
肺炎型肺癌是指影像學(xué)酷似炎癥表現(xiàn)的肺癌，既往病理多為細(xì)支氣管肺泡癌，近期肺癌早期病變的重要性已被納入由國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）共同制定的分類中。專家組建議將肺腺癌重新分類，并且不再沿用“細(xì)支氣管肺泡癌（BAC）”這一術(shù)語。
肺炎型肺癌的影像學(xué)特點(diǎn)：
1. 酷似肺炎表現(xiàn)，單或多肺段的大片實(shí)變，可有收縮、膨隆改變，周圍伴模糊不清的暈。
2. 病變密度不均，伴低密度區(qū)，呈蜂窩狀改變。
3. 病變內(nèi)支氣管走形僵直、局部擴(kuò)張或狹窄，邊緣毛糙，遠(yuǎn)端閉塞，呈枯枝狀改變。
4. 增強(qiáng)掃描強(qiáng)化較弱，伴血管造影征，血管壁顯示毛糙。肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，呈磨玻璃影、結(jié)節(jié)影。
本患者胸部CT示：累及多肺段滲出實(shí)變狀影，邊緣見模糊不清的暈征，伴磨玻璃影結(jié)節(jié)。心緣旁蜂窩狀改變，支氣管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端閉塞。病變輕度強(qiáng)化，呈“血管造影征”，血管表面毛糙。
彩虹：
鑒別診斷：
1. 大葉性肺炎：該病以肺泡實(shí)變和滲出性炎癥為主要病理改變，患者表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽等，一般情況下可通過抗生素治療痊愈。相同點(diǎn)：肺炎型肺癌與大葉性肺炎患者初期多為單發(fā)病灶，且兩病的病灶均多見于下葉。不同點(diǎn)：①與肺炎型肺癌患者相比，大葉性肺炎患者支氣管充氣征發(fā)生率明顯更高，這是因?yàn)榉窝仔头伟┮苑闻莞淖優(yōu)橹饕±碜兓?，后期累及支氣管而呈現(xiàn)“枯枝樣”改變。而大葉性肺炎患者肺泡內(nèi)有炎性細(xì)胞聚集為主，不易引起支氣管病變而呈“青枝狀”。③磨玻璃影環(huán)繞由病灶填充肺泡腔引起的肺泡結(jié)構(gòu)改變?cè)斐?，大葉性肺炎磨玻璃影環(huán)繞發(fā)生率高達(dá)100％。這主要由于大葉性肺炎患者肺泡腔內(nèi)細(xì)胞填充較少，但肺炎型肺癌則少見。④肺炎型肺癌的囊狀透亮影、小結(jié)節(jié)影及瘤體顯示率均明顯高于大葉性肺炎。考慮可能是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞在生長(zhǎng)、發(fā)展過程中不破壞肺泡黏液的基本作用及支氣管正常結(jié)構(gòu)。
2. 干酪性肺炎：該病各年齡段均有發(fā)病，臨床上常伴有高熱、咳嗽癥狀。影像表現(xiàn)為一個(gè)肺段至整個(gè)肺葉，甚至一側(cè)全肺顯示大片狀致密實(shí)變影。常見的好發(fā)部位，以上葉尖后段最多，其次是下葉背段。段性實(shí)變常只在一個(gè)葉段或相鄰的多個(gè)葉段內(nèi)，雙肺同時(shí)有葉段實(shí)變者少見。另外干酪性肺炎病灶從滲出為主向干酪性壞死病灶進(jìn)展過程中，由于較細(xì)支氣管管腔被壞死組織充填而使支氣管影顯示減少，或僅有較粗的支氣管影顯示，伴隨壞死物質(zhì)經(jīng)由支氣管排出后，實(shí)變病灶內(nèi)出現(xiàn)空洞，表現(xiàn)為“支氣管引流”征。實(shí)變型肺泡癌也可表現(xiàn)為葉段性實(shí)變，伴有支氣管影，但肺泡癌的含氣支氣管僵直或管壁不規(guī)則增厚，管腔常有不規(guī)則的狹窄，其分支常有殘缺、中斷，典型者呈“枯樹枝”征。此外肺泡癌實(shí)變區(qū)肺泡腔內(nèi)可充滿大量黏液，在重力作用下其鄰近葉問裂町呈下墜的改變。以上兩點(diǎn)可與干酪性肺炎鑒別。
3. 實(shí)變型MALT淋巴瘤：該病起源于肺黏膜相關(guān)淋巴組織，是一種罕見的低度惡性的結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，占肺原發(fā)性淋巴瘤的70%-80%。多見于老年人，男性少多，具有病程長(zhǎng)、進(jìn)展慢、癥狀輕等惰性發(fā)展特點(diǎn)，以輕微呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主要首發(fā)癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)與肺炎型肺癌有以下區(qū)別：①MALT病灶密實(shí)均勻，密度、境界介于炎癥與周圍型肺癌之間。肺炎型肺癌多呈混雜密度實(shí)變影，病變內(nèi)常見由單發(fā)或多發(fā)的、大小不等的空腔樣病變或小泡征。 ②MALT固有解剖結(jié)構(gòu)殘留，病灶內(nèi)多見形態(tài)及走形相對(duì)正常的支氣管，增強(qiáng)后可見形態(tài)正常的肺動(dòng)脈和肺靜脈。肺炎型肺癌內(nèi)部也可出現(xiàn)空氣支氣管征，但腫瘤惡性程度高，支氣管壁多受侵犯、牽拉而呈扭曲、不規(guī)則狹窄的枯枝狀。 ③MALT強(qiáng)化明顯，增強(qiáng)幅度大。肺炎型肺癌病灶內(nèi)粘液及小結(jié)節(jié)癌灶的存在，有時(shí)強(qiáng)化不均勻。④MALT胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大少見，而肺炎型肺癌發(fā)展迅速，常累及鄰近胸膜，腫大淋巴結(jié)及胸腔積液多見。
結(jié)語：非常感謝兩位老師帶來的精彩病例和分析！警醒我們?cè)谠\治CAP的同時(shí)，不能忘了最基本的鑒別診斷，尤其當(dāng)肺部影像學(xué)吸收不佳時(shí)，隨訪也非常重要。
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