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任何事物都具有兩面性，AB面，矛盾的主要方面決定著事物的發(fā)展方向，同時矛盾的次要方面對事物的性質也有一定的影響，這是辯證、矛盾關系的哲學原理體現(xiàn)。

對于腦血管病，我們看到的是腦出血、腦缺血導致頭痛、失語、偏癱等神經(jīng)功能障礙，其中血管破裂和堵塞等原因是A面，是主要方面，但其背后有不容忽視的腦側支循環(huán)的影響，決定著治療選擇和最后的預后，這就是腦血管病的B面---腦血管的代償與適應，它幾乎藏在所有腦血管病的背后。

“物競天擇，適者生存”。如果沒有適應，人類文明就不會繁衍到現(xiàn)在。人生必須經(jīng)歷的四部曲：改變、適應、包容、放棄。其中最重要的是適應。人的一生實際上就是一個不斷適應的過程。適應首先是一種接受；適應更是一種挑戰(zhàn)；適應也是一種選擇、一種拼搏、一種磨煉、一種洗禮。

腦可塑性是指腦有適應能力，可在結構和功能上修改自身，以適應損傷后的客觀現(xiàn)實。大腦的適應性是相當強的，具有損傷后復原的能力。當一個大腦受到損傷后，剩余的神經(jīng)組織有時候可以替代或補償損失部分的功能，年輕大腦的適應性最強。

腦血管同樣具有強大的代償力和適應力。

腦血管的代償主要是腦側支循環(huán)的啟用與重建。腦側支循環(huán)包括固有的側支循環(huán)代償（腦內的WILLS環(huán)或胚胎固有動脈）、潛在的側支循環(huán)代償（軟腦膜動脈）及新生的側支循環(huán)代償（新生血管）。腦儲備能力發(fā)揮有四個途徑，包括血流儲備、功能儲備、結構儲備和化學儲備。

臨床上發(fā)現(xiàn)，同樣發(fā)生了頸動脈血管閉塞，有的表現(xiàn)為嚴重癥狀，有的卻癥狀輕微。極端情況，雙側頸動脈閉塞合并一側椎動脈閉塞患者，但癥狀并不明顯，因為對側椎動脈存在良好代償。對于急性大血管閉塞的腦卒中患者進行機械取栓治療選擇時，人們發(fā)現(xiàn)側支和代償良好的患者時間窗更長，預后更佳。有些煙霧病晚期，雙側大腦中動脈主干完全閉塞，但癥狀并不明顯。這就是腦血管的代償能力。

臨床上在慢性狹窄基礎上發(fā)生的閉塞往往癥狀較輕，而反復發(fā)生過短暫性腦缺血的缺血患者較突發(fā)栓塞患者預后好。慢性頸內動脈閉塞開通安全性較急性閉塞開通較高。這就是腦血管的適應能力。

(1)腦血管代償，與疾病關系密切。

顱內動脈瘤常見于WILLS不完整的病例，大腦前動脈缺如伴發(fā)對側前交通動脈瘤，胚胎性后交通動脈伴發(fā)后交通動脈瘤，腦動靜脈畸形常合并供血動脈分支動脈瘤，這就是血流相關性動脈瘤，在代償過程中發(fā)生新的病理過程。

球囊閉塞試驗或 Mata's 壓頸試驗、Allcock試驗是一種常見的檢查，處理難治性復雜動脈瘤時我們需要行頸內動脈或椎動脈閉塞時會采用。這是一種直觀的評價腦血管代償力方法。處理頸內動脈海綿竇瘺（CCF）時，會用到壓頸操作，逐漸加大壓迫時間，提高腦血管代償力，最終通過閉塞頸動脈達到治療CCF的目的。

顱內外血管搭橋術，在顱內復雜動脈瘤及缺血性腦血管病中的應用廣泛。它通過血管吻合技術達到增加特定血管區(qū)域的腦血流量，最常用的是顳淺動脈-大腦中動脈搭橋，腦-硬腦膜-動脈融合術（EDAS），后一種是一種間接搭橋，二者均是通過人為地改造，讓腦血流改道，提高特定區(qū)域腦血流量，從而改善癥狀。

(2)腦血管的代償與適應，決定我們的治療選擇。

在實際臨床工作中，治療方案的選擇依賴于我們對腦血管代償?shù)臏蚀_判斷。

頸動脈高度狹窄或完全閉塞，一定需要手術治療嗎？ 良好的側支循環(huán)可以降低嚴重頸動脈狹窄患者發(fā)生卒中的風險。目前有證據(jù)表明無癥狀頸動脈狹窄患者（90%-100%），如果斑塊穩(wěn)定，腦血供代償良好，可采用藥物治療。

急性大血管閉塞性腦血管病，開通安全性如何？出血轉化率如何？指南明確指出，側支循環(huán)代償?shù)脑u價有助于對AIS-LVO患者血管內治療預后的判斷。側支循環(huán)是急性腦卒中患者的救命稻草，它為開通治療爭取了時間， 同時能夠減少梗死后出血轉化。

代償與適應，決定了腦血管儲備力（Cerebrovascular reserve，CVR)，其評估工具較多，主要包括：

(1) 直接評估方法：臨床上常用的評估側支循環(huán)的方法包括TCD、CTA、MRA以及DSA，各有優(yōu)劣。其中DSA被認為是評估各級側支循環(huán)的金標準，它可以清晰的顯示各種側支循環(huán)的解剖結構和代償情況，還能評估軟腦膜側支吻合和顱內外動脈側支循環(huán)。 

(2) 間接評估方法：間接方法目前主要是通過評估腦血流動力學來反映其側支循環(huán)，CT灌注（CTP）、MR灌注（MTP）、氙CT、SPECT、PET等可評估靜息狀態(tài)下的腦灌注，這些方法都是通過對比劑或同位素的測定來反映腦灌注量，各有優(yōu)劣。腦血流灌注是一個動態(tài)的、波動的、可調節(jié)的，通過一些方法使腦血管擴張達到最大灌注再來測定其灌注或者是測定腦血管儲備能力也是一個重要的手段。 

腦血管儲備功能，其基礎是血管的保護，應盡可能保持其完好無損，一定程度上是固有的，但仍有一些手段可以助其提高。

提高腦血管儲備功能的藥物，包括：丁苯酞可以促進新生血管的形成，重構微循環(huán)，通過保護血管神經(jīng)單元而促進側支循環(huán)的建立，目前本藥已被寫入缺血性卒中治療的指南；尤瑞克林擴張缺血區(qū)域小血管，有利于幫助開放側支循環(huán)，不影響大血管而引發(fā)盜血；傳統(tǒng)醫(yī)學中活血化瘀類等藥物可能成為改善側支循環(huán)的新藥，但仍需進一步研究。

缺血預適應是一種提高腦血管儲備功能的物理辦法。其原理就是遠隔缺血預適應，它是指機體部分器官（如上肢）在受到短暫的、可逆性缺血缺氧刺激后，通過誘導缺血器官以外的其他臟器（如心、腦），對隨后發(fā)生的嚴重或致命的缺血缺氧產生保護作用。它最早應用于冠心病的治療上，已經(jīng)得到廣泛的重視，而在腦血管病的應用才剛剛開始。

外科和介入手術可直接提高腦血管儲備功能。血管內支架成形術、頸動脈斑塊剝脫術、顱內外血管搭橋術都可以直接提高腦血管儲備功能。

腦血管病有AB面，A面就是其顯性方面，表現(xiàn)為出血或缺血，而B面是其隱性方面，主要是其代償與適應。

我們在了解其A面時，也需了解其B面。關注腦儲備能力能從另一個角度幫助我們認識腦血管病，從另一方面開發(fā)預防和治療腦血管病的方法，增強腦儲備能力的干預手段應該成為防治腦血管病的重要途徑。

注意腦血管的保護，加強腦血管病的代償力，可有效地預防卒中，或降低卒中來臨的傷害程度。