01
今天講第 77、78、79、80、81條條文，這5 條條文主要講梔子豉湯以及其加減方和梔子豉湯系列的禁忌證。
第77條：發(fā)汗，若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。
第78條:傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。
第79條:傷寒下后，心煩、腹?jié)M、臥起不安者，梔子厚樸湯主之。
梔子厚樸湯方
梔子十四個，厚樸四兩，積實四枚。上三味，以水三升半，煮取一升半，去渣，分二服，溫進一服，得吐者，止后服。
第80條:傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去；微煩者，梔子干姜湯主之。
梔子干姜湯方
梔子十四個 (擘) 干姜二兩 上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，溫進一服。
第81條:凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。
胸中窒是指胸中憋悶不適，有堵塞感，是熱邪留擾胸腸，胸肺之氣運行不暢，是在第 76 條梔子豉湯的基礎(chǔ)上，稍微重一點。
第 77條翻譯過來的意思就是，發(fā)汗，攻下后，出現(xiàn)心胸煩熱，不適.胸中有堵塞憋悶之感，這是邪熱留擾胸隔，胸肺之氣運行不暢，氣機阻滯，用梔子豉湯來治療。
第 76 條的梔子豉湯證是心煩不得眠，反復(fù)顛倒，心中懊儂。這一條是在上一條的基礎(chǔ)上，加重了一些，而出現(xiàn)煩熱，胸中窒者，已經(jīng)引起了胸部的憋悶不適了。說明第 77 條火郁的程度比第 76 條重，但只見到了胸中憋悶不適，還沒有發(fā)展到疼痛的階段，說明火熱之郁，僅僅只在氣分，還沒有見到血分證。本條雖然比上條程度要重，但其病機仍然為無形的熱邪留擾胸隔，因此仍然用梔子豉湯清宣郁熱。熱郁得宣,氣機通達，胸中憋悶不適、煩熱的癥狀自然會消失。
第 78 條說，傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之，癥狀比第 77 條要重一些。
有一個有爭議的地方，就是身熱不去，有注家解釋為表邪未去盡，這是不對的。我個人認為傷寒五六日，大下之后，表邪已經(jīng)入里化熱，郁于胸膈。這一條梔子豉湯證已經(jīng)出現(xiàn)了心中結(jié)痛，比上一條的煩熱、胸中窒更為嚴重。
說明這一條是熱邪郁于胸隔，當然只是煩熱，和第 76 條的梔子湯的煩熱是相同的意思，是無形的邪熱郁胸膈，影響了氣機，嚴重一點就引起胸中窒塞的癥狀，如果再嚴重一點就可能由氣分到血分，導(dǎo)致血行不暢，引起心中結(jié)痛。既然程度比第 77 條還要嚴重，那么上焦熱郁一樣可以引起身熱。但是這個身熱沒有惡寒的癥狀，說明不是表證，張仲景在這個地方省略了“但不惡寒”。身熱不去并不是指表邪的身熱沒有去，而是指原來有熱，現(xiàn)在還是有熱，但是原因不同。原來的熱是由表證引起的，現(xiàn)在的熱是上焦熱郁所引起的，從臨床表現(xiàn)來看，都是熱，所以說了身熱不去，一個有惡寒，一個沒有惡寒。所以這里的身熱不去，應(yīng)該是省了不惡寒。
所以第 78 條是在第 77 條基礎(chǔ)上的更進一步，可以認為是梔子豉湯的重證。相比來說，第 76 條最輕，第 77 條重一些，第 78 條最重。這是由僅僅只是出現(xiàn)虛煩不得眠，反復(fù)顛倒，心中懊依，到煩熱胸中窒的氣分證以及身熱不去、心中結(jié)痛的血分證，由氣分到血分的三種不同情況的梔子豉湯證。
第 78 條應(yīng)該這么翻譯，外感病五六天，用峻猛的藥物攻下之后，仍然有身熱，但是不惡寒，心胸部疼痛，是熱郁胸膈，氣機郁結(jié)不暢，由氣分導(dǎo)致血分，導(dǎo)致出現(xiàn)血行不暢，引起心中結(jié)痛，這種情況用梔子豉湯治療。
這一條雖然是梔子豉湯的重證，但從病機上看，胸膈郁熱仍然是基本病機,因此還是用梔子豉湯來清宣郁熱。郁熱宣散，氣機暢達，則血脈流利,其痛自除。方中的豆豉性味辛散,有解表之功，所以后世用蔥豉桔梗湯解表,蔥豉桔梗湯是在梔子豉湯的基礎(chǔ)上發(fā)展的。梔子豉湯的豆豉有解表之功,并不代表梔子豉湯是治療表證的。梔子豉湯不治表證，只是豆豉具有解表功能，現(xiàn)行的大學教材《中藥學》里把豆豉列在解表藥里。但是在這個地方，它并不是解表，而是宣發(fā)胸中之郁熱、虛熱，這個虛指無形的熱邪，并不是指陰虛火旺。
導(dǎo)赤散引心火下行，利小便，類似于梔子的作用，在臨床中可以用梔子來替代導(dǎo)赤散，也可以在導(dǎo)赤散的基礎(chǔ)之上加減。導(dǎo)赤散原方?jīng)]有梔子，由木通、甘草、生地組成，木通、甘草、生地的作用相當于梔子的作用，就是引心火下行，利小便。
第 78 條，氣分到了血分，梔子豉湯里沒有活血化瘀的藥，怎么治療血分證的呢?梔子可以通利血脈，具有活血療傷作用，可以清除心中之結(jié)痛。許多治療跌打損傷的外用藥里，有大黃、乳香、沒藥、紅花、土鱉蟲，有人把梔子打碎，與上述藥合在一起，這么做就是因為梔子能夠通利血脈。
梔子外用是很廣泛的，既可以用到跌打損傷，涼血活血止血，又能用于皮膚病，比如皮膚的紅腫熱痛，用梔子可以消腫止痛;也可以治療帶狀皰疹、治療輕度的燒燙傷。治療燒燙傷外用的方子可以用大黃加地榆、梔子，磨成粉，但凡不是特別嚴重，需要植皮的程度，都可以起到很好的療效。如果再加一點血余炭(頭發(fā)燒成炭)，效果更妙。也可以把牛糞燒了之后再加進去治療燒燙傷效果也很好，甚至恢復(fù)后可以不留痕跡。我以前特別喜歡收集經(jīng)驗方、民間的秘方，現(xiàn)在一口氣都講給大家聽了，內(nèi)服中藥可以采用黃連解毒湯。
02
我在剛剛行醫(yī)的那兩年，特別喜歡收集祖?zhèn)髅胤?，只要有奇效的方子，我趕緊收集了之后趕緊試用。我在二十幾歲的時候，特別熱衷于于這種事。隨著臨床經(jīng)驗、知識的不斷積累，我發(fā)現(xiàn)專門收集祖?zhèn)髅胤剑@得格局比較小，而且不能成為真正的高手，所以我就沒有再熱衷于收集祖?zhèn)髅胤?，而是沉下心來研究?jīng)典，學習真正的辨證論治，以不變應(yīng)萬變。
任何一種祖?zhèn)髅胤蕉加兴木窒扌?，不可能把所有的病都治好。比如剛才燒燙傷的秘方，效果的確好，因為燒燙傷只有一種證型，就是熱證，燒是火，燙是熱，火熱之邪對人體產(chǎn)生的傷害，證型比較單一，所以燒燙傷的秘方應(yīng)用非常廣泛。有一位民間的醫(yī)生，用這個方子，養(yǎng)了幾代人。在醫(yī)院需要植皮程度的患者都治好了，所以好多人去找他治療燒燙傷，這個秘方傳了幾代人。而他本人除了把這個方子拿去治療一些燒燙傷以外，其他的中醫(yī)知識，可以說知之甚少。
好多人到民間去收集祖?zhèn)髅胤?，最后搜集到的可能會在單個方向，或者單一證型有效。真正跟他們討論醫(yī)學時，發(fā)現(xiàn)他們什么都不懂。
我并不是抨擊民間的中醫(yī)，我只是說民間中醫(yī)的知識水平有待提高,應(yīng)該多去學學經(jīng)典，讓自己成為全科醫(yī)生，這樣才能更好地發(fā)展、發(fā)揚、傳承中醫(yī)藥。我并沒有詆毀任何人。
我記得二十幾歲的時候，聽到有些人說哪里有很厲害的中醫(yī)，我就假扮成病人去醫(yī)生那里看看。有一次我假扮成一個病人，找到了一個在當?shù)睾苡忻拿耖g醫(yī)生，然后我就掛了號，讓他給我號號脈，結(jié)果發(fā)現(xiàn)他連寸關(guān)尺三部都不知道，而且他說他看病一般不號脈，我說你一般不號脈，就說明你還是會號脈，那你幫我號一下嘛。結(jié)果他一號上來，寸關(guān)尺三部都不對，別說 28 脈了，連最簡單的 6 脈，浮沉遲數(shù)虛實這 6 個大類的脈，他都分不清楚。然后我就知道他鼠疫民間醫(yī)生，掌握了某個祖?zhèn)髅胤?，秘而不傳，然后僅僅用這個秘方治一種病，而且是其中的一種證型才有效。他并非傳說中的那么厲害，并非神醫(yī)，其實連醫(yī)都沒入門。像這種走訪，我走訪了很多，所以我在早期行醫(yī)時，深入民間是很徹底的，也學到了很多東西，也發(fā)現(xiàn)了他們很多弊端。這就是為什么我研究生畢業(yè)，不留在醫(yī)院，而是自己干診所，自己在民間行醫(yī)的原因。
在民間行醫(yī)能學到很多知識，其實教我最多醫(yī)學知識的是病人。有人問我，說京城四大名醫(yī)，古代的一些留名青史的名醫(yī)為什么都是開診所的?我告訴他，只有開診所接觸病人，才能真正地提高醫(yī)學水平。中醫(yī)提高自己醫(yī)技的條件就是廣泛接觸臨床，各種病都得看。
古代那些在太醫(yī)院里的御醫(yī)，他們都是給皇宮里的人或者大臣看病，能接觸幾個老百姓呢?所以他們根本不可能收集到廣大老百姓的貧苦、老百姓生活中的各種各樣的疾病，他們只給富人看病，哪里能看全呢?所以他們的經(jīng)驗也會不足。
這就是為什么胡希恕胡老說寫《醫(yī)宗金鑒》的吳謙等人，寫宋版《傷寒論》的林億等人，他們吃朝廷俸祿，把《傷寒論》瞎改，改到面目全非，就是因為吳謙和林億等人是太醫(yī)院的人，很多東西他們沒有深入地去研究、去臨床、去感悟，他們只是為了給皇帝交差,想盡辦法玩文字游戲，因此，他們的《傷寒論》里有好多都是為了迎合皇帝的內(nèi)容，并不是為了符合老百姓或者臨床的，所以出現(xiàn)了很多漏洞。但是不管怎么樣，他們對整理古籍還是有貢獻的。
時過境遷，現(xiàn)在已經(jīng)沒有太醫(yī)院了，但是有很多三甲中醫(yī)醫(yī)院，大部分是以西醫(yī)為主，中醫(yī)部門很少，即便有，他們看的病也非常有限。有位傷寒專家，在講《傷寒論》的時候，他說他這一輩子行醫(yī)，從未用過五靈脂。他說五靈脂是老鼠屎，是臭的，所以他怕影響口感，從來不給病人開五靈脂這味藥。當時我聽了覺得好笑，笑的是我認為他從來沒有嘗過五靈脂的味道。五靈脂這味藥熬在藥里，和其他藥在一起根本聞不出來有屎臭味，而且五靈脂也不是老鼠屎，它屬于鼠類，但并不是像家鼠那樣很臟，那種鼠類看起來像松鼠一樣,不在樹林里面。蒲黃和五靈脂一起用的方子叫失笑散，活血止痛效果特別好，治療痛經(jīng)、跌打損傷、瘀血疼痛。這位傷寒專家為什么說他不用五靈脂呢?因為他根本沒有親身體驗過五靈脂的味道，他也不知道五靈脂臭不臭，所以他這樣講就有一點點貽笑大方了。說明他脫離實際，脫離底層老百姓。
03
第79條:傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之?？梢园阉g成外感病，使用了瀉下藥后出現(xiàn)了心煩不寧，腹部脹悶，坐臥不安，是熱郁胸膈，導(dǎo)致氣機不利，氣滯于腹，這種情況用梔子厚樸湯來治療。梔子厚樸湯方:梔子十四個，破開，厚樸四兩，積實四枚，以上三味藥加水三升半，煎煮成一升半，去掉藥渣，分兩次服，如果溫服一次，出現(xiàn)嘔吐的，停服剩下的藥。
意思是傷寒下后，表邪內(nèi)陷化熱，熱邪留擾胸隔，因此心煩。熱邪壅滯，導(dǎo)致氣機不利，氣滯于腹，因此腹?jié)M。胸腹氣機塞滯，則臥起不安病機為熱擾胸腸，腑氣雍滯，治療用的是梔子厚樸湯，清熱除煩，寬中除滿。本證的心煩腹?jié)M非有形實邪阻滯，雖為脹滿，但多按之濡軟不痛,與有形實邪阻滯所引起的腹?jié)M硬痛拒按是不同的，應(yīng)該鑒別一下。
梔子厚補湯中梔子苦寒，清解郁熱，厚樸苦溫，寬中行氣，積實破結(jié)消痞。本方即梔子豉湯去掉豆豉，加厚樸、積實而成，因為病變已經(jīng)涉及胃脘部，并不是梔子豉湯證的局限于胸隔，因此不需用豆豉的宣透，去掉了豆豉，加入厚樸、積實來行氣除滿。
梔子厚樸湯在臨床上主要可以運用到食積化熱、消化不良、肝膽疾病;有心煩腹脹，臥起不安癥狀的，比如急性的胃腸炎、細菌性痢疾、傷寒、副傷寒等;有身熱不退，胃院痞滿的，比如冠心病、心絞痛、神經(jīng)衰弱、脫肛、疝氣、子宮脫垂等;見到心煩、腹?jié)M、舌紅苔膩等都可以使用。
第80條，傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去；微煩者，梔子干姜湯主之。這條是說得了外感病，醫(yī)生誤用了瀉下峻猛的瀉下藥。以丸藥大下之，這個丸藥是指漢朝的一種中成藥，由峻猛的瀉下藥組成，據(jù)考證里面可能會有巴豆之類的藥物。用了這種中成藥大下之后，身熱不去。這個身熱不去和第 78 條所講的身熱不去是一個道理，并不是指表證還在。出現(xiàn)身熱不退，輕度的心煩不安，腹?jié)M、便溏等中寒證的用梔子干姜湯治療。梔子干姜湯方:梔子十四個，干姜二兩，以上兩味藥加水三升半，煎煮成一升半，去掉藥渣，分兩次服。如果溫服一次之后出現(xiàn)嘔吐的，停服剩下的藥。
這一條是誤用了下法，損傷了脾胃，導(dǎo)致中焦虛寒，同時下后外邪沉積內(nèi)陷而化熱，留擾胸隔，形成上焦有熱與中焦有寒的上熱中寒證。上熱即上焦有熱，出現(xiàn)身熱以及微煩。微煩并不是輕微煩，而是相比梔子豉湯的心煩不得眠，或者心中懊儂，反復(fù)顛倒的證要稍輕一些而已。
至于中焦有寒，這條條文中并沒有明言，但是可以推測用了峻猛的下藥之后，脾胃受損，再通過以方測證，用了干姜，就會推斷本證應(yīng)該有便溏，或者腹?jié)M、腹痛等情況。
本證的病機是上熱中寒，治療應(yīng)該是清上熱溫中寒，用梔子干姜湯.梔子清上焦邪熱，以除心煩；干姜溫中散寒，以止下利。寒熱并用，相后相成。對于脾胃虛弱，感受外邪，熱擾胸膈的，也可以用這個方子進行治療，不必拘泥于是否誤下，知識不要學死。
梔子干姜湯就兩味藥，但是寒熱并用，與黃連湯相似。與黃連湯比較，黃連湯證是上熱下寒，梔子干姜湯證是上熱中寒二者有差距，但都治療寒熱交錯證。
梔子干姜湯可以治療消化系統(tǒng)方面的疾病，比如說急慢性腸炎、胃炎膽囊炎、肝炎等，具有上熱中寒的，都可以用梔子干姜湯來加減治療。第 81條，凡用梔子湯，病患舊微者，不可與服之。這是梔子湯系列的禁忌證。但凡病人平素有大便稀溏的，應(yīng)該禁止使用梔子豉湯。當然這里應(yīng)該不包括梔子干姜湯，因為梔子干姜湯可以治療脾有寒，大便微溏。這里的梔子湯，沒有加豆豉，如果用梔子且把豆豉加進去，凡用梔子豉湯，病患舊微溏者，不可與服之，這樣更好一些。用的梔子湯沒有加豆豉，給人的感覺好像是梔子湯系列，但是這里并不是，因為梔子干姜湯就可以治療，即有脾虛便溏，又有熱擾胸隔的情況。
因此要辯證地看待這個條文，應(yīng)該說，凡使用梔子豉湯，病患舊微糖者，不可與服之。
凡用梔子湯系列，包括第 81 條以上的好幾條加減法的方子，病人舊微溏者慎服之。為什么慎服之呢?因為可以模仿梔子干姜湯，只不過舊微溏是指素有脾虛，所以才會大便稀溏，因此慎用之，后面還加一個中病即止。問題解決了之后，就不用再服梔子干姜湯了，或者梔子湯系列了，就專門去健脾胃。
梔子泄三焦火熱，對脾陽虛的患者不利，因此，即使碰到梔子豉湯證系列或者梔子湯證系列的，如果病人素有脾虛，仍然要慎用梔子這味藥。不是禁用，而是慎用，可以參考梔子干姜湯，中病即止，所以要活學活用，不能學死，這個不是絕對禁忌。
張勝兵
武漢名中醫(yī)
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