口腔矯治器治療OSAHS
上氣道與舌、軟腭、舌骨等口頜系統(tǒng)結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。因此，睡眠期間口腔矯治器直接作用于口腔內(nèi)部，影響口頜系統(tǒng)與上氣道的解剖和功能關(guān)系，從而間接增大咽氣道，緩解呼吸暫停和低通氣，消除鼾聲，屬于保守治療，風(fēng)險性相對較小。目前，雖然療效尚不能與CPAP相比，但是其與眾不同之處在于：
1. 輕便，便于攜帶。
2. 舒適，安全無創(chuàng)，易于為患者所接受。
3. 易于制作，使用方便。
4. 療效肯定，主觀有效率93.3％，客觀有效率88.2％。
5. 費用低廉。
實踐中，多數(shù)患者正是因為這些優(yōu)點而選擇口腔矯治器作為主要的治療措施。
（一）適應(yīng)癥
盡管口腔矯治器治療鼾癥和OSAHS有著諸多的優(yōu)點和較高的有效率，但并不是所有的患者都適用，臨床應(yīng)用中有其比較嚴格的適應(yīng)癥。
1.鼾癥。
2.輕、中度的OSAHS。
3.不能耐受CPAP的重度OSAHS。
國內(nèi)、外的研究表明口腔矯治器治療輕、中度OSAHS較重度OSAHS效果更加。因此，應(yīng)當(dāng)向輕度OSAHS患者提供口腔矯治器作為首選治療；而不能耐受 CPAP者，特別是AHI < 50次/小時者，應(yīng)該試用口腔矯治器。
口腔矯治器直接作用于口腔內(nèi)部，下頜受矯治器的引導(dǎo)被迫向下、向前處于新的位置，頜下肌群反射性拉下頜向后產(chǎn)生向后的力通過矯治器傳至上頜由上頜的牙齒、牙槽骨和頜骨承擔(dān)，矯治器對下頜產(chǎn)生向前的推力由下頜牙齒、牙槽骨和頜骨共同承擔(dān)。因此，口頜系統(tǒng)的一些疾患就成為口腔矯治器治療的禁忌。
1.中樞性睡眠呼吸暫停。
2.嚴重的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合癥。
3.嚴重的牙體疾病和牙周疾病。
4.牙齒數(shù)目過少。
5.鼻阻塞性疾病。
（二）矯治器種類
在口腔醫(yī)生介入OSAHS治療的近20年發(fā)展歷史中，已經(jīng)開發(fā)出多種治療OSAHS的矯治器。一種矯治器可以直接或間接作用于下頜、舌、軟腭等上氣道及其周圍組織中的一個或多個結(jié)構(gòu)。
根據(jù)口腔矯治器的作用部位和作用方式的不同，可以分為以下幾類：
1. 舌牽引器（圖5）
其理論基礎(chǔ)認為舌體大、舌后綴是上氣道狹窄阻塞的重要原因，通過矯治器前方球形物內(nèi)產(chǎn)生負壓吸附舌體向前，防止其后墜從而達到穩(wěn)定上氣道的目的。
2. 軟腭作用器（圖6）
通過矯治器上的部件穩(wěn)定軟腭和懸雍垂，減輕其在睡眠期間的振動，由于不適感明顯，目前已經(jīng)很少使用。
3. 下頜前移矯治器
以口腔矯治器使下頜位置被動前移。下頜前移器是目前應(yīng)用最為廣泛的一類矯治器此類口腔矯治器設(shè)計的變化甚多，成員最眾，使用最多。改良Activator 式（圖7），改良Twin-Block式（圖8），軟塑料復(fù)位器式矯治器（圖9）等矯治器均屬此類。
根據(jù)下頜前移矯治器結(jié)構(gòu)的不同可以分為一體式口腔矯治器和分體式口腔矯治器：
1. 一體式口腔矯治器由一整塊塑料基托構(gòu)成，矯治器為一完整的整體。上下頜牙齒分別就位后，下頜即處于向下向前的位置，不能有其他方向的移動（圖7、9）。
2. 分體式口腔矯治器由上下兩部分構(gòu)成，彼此分開。戴入后兩部分彼此相接觸，下頜可以作一定范圍的前伸和側(cè)方運動，而且調(diào)整下頜前移的幅度也比較容易（圖8、 10）。
根據(jù)口腔矯治器決定的下頜位置是否可以調(diào)整，分為可調(diào)式矯治器和不可調(diào)式矯治器：
1. 不可調(diào)式矯治器的下頜位置在矯治器制作前已經(jīng)確定，并用河蠟記錄。矯治器一旦制作完成，下頜位置即不能調(diào)整，除非重新制作矯治器（圖5～10）。
2. 可調(diào)式矯治器內(nèi)安裝有可以調(diào)整下頜位置的簡單裝置，使下頜漸進性前移，最終確定在療效滿意和下頜舒適方面取得平衡（圖11）。
目前，臨床最常使用的口腔矯治器有以下幾種：
1. 改良Activator式矯治器（圖7）：外形與口腔正畸科使用的Activator功能矯治器相似。不同之處在于上下頜后牙區(qū)分別增加了固位作用的卡環(huán)，前牙區(qū)分別使用唇弓和切牙塑料帽分散牙齒承擔(dān)的力量，避免少數(shù)牙齒負擔(dān)過重，并且起到間接固位的作用。
2. 軟塑料復(fù)位器式矯治器（Positioner）（圖9）：又稱為軟合墊式矯治器，由彈性材料制成，依靠矯治器進入牙齒硬組織的倒凹獲得固位力。矯治器覆蓋上下牙列的合面、唇頰面和舌面。使得多數(shù)牙齒的受力更加均勻分散。
3. 雙合板矯治器：又稱為改良Twin-Block式矯治器（圖8），分為上下兩部分，彼此之間以位于雙尖牙處的斜導(dǎo)面相互接觸。與Twin-Block不同之處在于改變了斜導(dǎo)面的方向，與正常人的開口道方向幾乎垂直。矯治器就位后，下頜即處于向下向前的位置不能后退，又有一定的活動余地。< /p>
4. Silensor矯治器：Silensor是矯治器的商品名，屬于分體式矯治器（圖10），上下頜兩部分覆蓋全牙列河面和軸面，彼此之間以桿連接。臨床上可以根據(jù)療效和患者下頜運動潛力換用不同長度的連接桿。
OSAHS的有效治療措施有限, 在下頜前移類矯治器發(fā)展中，始終圍繞前移下頜這一最基本的原理，目的是開發(fā)一種相對簡單，并且有效、舒適、容易制作和使用的矯治器。由于OSAHS需要長期治療這一特殊性，不斷提高矯治器的舒適性，充分體現(xiàn)較CPAP更容易被患者所耐受是口腔矯治器發(fā)展的重要方向。
?。ㄈ┛谇怀C治器的治療機制
應(yīng)用頭影測量分析OSAHS患者戴用下頜前移矯治器后的上氣道及其周圍結(jié)構(gòu)的變化特征，發(fā)現(xiàn)腭咽和舌咽增寬，軟腭與舌體接觸長度縮短，舌骨位置提高（圖 11）。磁共振三維成像手段研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者戴用口腔矯治器后，除鼻咽外，咽腔各段的截面積和體積全面增大，口咽部更明顯。上氣道總體積增加了 13.5％。不僅上氣道的矢狀徑增加，而且橫徑增大更明顯，涉及上氣道各段（圖12），而且上氣道的形狀也發(fā)生了變化，上氣道的橢圓形狀有進一步扁平的趨勢。
因此，根據(jù)戴用矯治器前后上氣道及其周圍結(jié)構(gòu)的影像學(xué)對比研究，概括口腔矯治器的治療原理包括以下幾個方面： 1.口腔矯治器通過前移下頜，頦舌肌帶動舌體前移，舌骨上抬，口咽增大。
2.下頜前移時，舌被牽拉前移，軟腭擺脫舌的壓迫，軟腭后氣道間隙擴大。
3.下頜前移改變了軟組織張力，使其穩(wěn)定性增強。
4.下頜前移還可能通過刺激顳下頜關(guān)節(jié)的感受器，提高上氣道的穩(wěn)定性。
5.潮氣量一定時，氣道的增寬可以使氣流速度減小，升高氣道內(nèi)壓，減小氣道內(nèi)外的壓力差，減少氣道結(jié)構(gòu)的撲動和振動。
使用口腔矯治器治療OSAHS的短期療效已經(jīng)得到充分肯定，但是患者能否長期堅持使用的意義似乎更大一些。Schmidt-Nowara等報告了68名戴用口腔矯治器2至21個月的OSAHS患者的問卷調(diào)查顯示：75％的患者堅持每夜戴用。因此，如何在提高療效的同時減小口腔矯治器造成的不適感，增加其舒適程度和患者的耐受性就成為這一領(lǐng)域的重要課題。
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