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作者：李艷  任俊紅

單位：北超聲科　國家老年醫(yī)學(xué)中心　中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院　北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院

本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志,2022,21(2):105-108

DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20211117-00858

一、頸動脈超聲檢查注意事項

為了保證頸動脈超聲檢查的規(guī)范性及可重復(fù)性，減少漏診、誤診，超聲檢查時需要注意以下內(nèi)容：

     1.患者準(zhǔn)備：患者采取仰臥位，可項背部墊枕，頭后仰充分暴露頸部。探查頸內(nèi)、外動脈遠(yuǎn)端時，可讓患者頭部向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)。

     2.探頭選擇：使用線陣探頭進(jìn)行掃查，探頭頻率5~12 MHz。當(dāng)患者血管位置較深或遠(yuǎn)端血管顯示不滿意時，可使用2~5 MHz凸陣探頭掃查。

     3.多切面、多方位掃查：從頸根部開始，沿血管走行作橫向的連續(xù)掃查，盡可能掃查到頸部最高位置，重點(diǎn)觀察頸總動脈分叉處及頸內(nèi)、外動脈起始段。在橫切面上觀察有無斑塊形成，確定斑塊的位置并測量最大厚度值；在縱切面上測量斑塊長度值及收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）；頸前側(cè)位掃查不滿意時，可加用頸后側(cè)位縱向探查。當(dāng)?shù)突芈暟邏K灰階超聲顯示欠佳時，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）有助于斑塊的檢出。

二、評估頸動脈斑塊的常規(guī)超聲檢查方法

頸動脈粥樣硬化早期表現(xiàn)為動脈內(nèi)-中膜增厚，繼而動脈粥樣硬化斑塊形成，隨著病程進(jìn)展可導(dǎo)致動脈管腔狹窄，甚至閉塞。超聲檢查時應(yīng)常規(guī)測量頸總動脈內(nèi)-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）。測量方法：在頸動脈分叉處近心端1.0~1.5 cm處，避開頸動脈斑塊，測量內(nèi)膜前緣到外膜前緣的垂直距離。頸動脈IMT≥1.0 mm或分叉處IMT≥1.2 mm為內(nèi)-中膜增厚；當(dāng)IMT局限性≥1.5 mm，可定義為動脈粥樣硬化斑塊形成。發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊時，常規(guī)超聲應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注和描述以下內(nèi)容。

1.位置：需描述斑塊位于頸動脈的近、中或遠(yuǎn)段及具體方位，包括前壁、后壁、內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁或前內(nèi)側(cè)壁、后內(nèi)側(cè)壁、前外側(cè)壁、后外側(cè)壁。頸總動脈分叉處、頸內(nèi)動脈及頸外動脈起始段基于血流動力學(xué)原因容易形成斑塊，應(yīng)是超聲檢查重點(diǎn)觀察的部位。

2.回聲：需要描述斑塊的回聲類型以及內(nèi)部回聲是否均勻。以血管壁回聲作為參照，頸動脈斑塊可分為低回聲、等回聲、強(qiáng)回聲及混合回聲斑塊。斑塊內(nèi)組織成分的含量不同，其聲學(xué)表現(xiàn)和穩(wěn)定性也不同。強(qiáng)回聲斑塊因含有大量鈣化而較穩(wěn)定；不穩(wěn)定斑塊多為低回聲或以低回聲為主的混合回聲?；芈暰鶆虻陌邏K多為單純的纖維性斑塊，回聲不均勻的斑塊內(nèi)常含有鈣化、脂質(zhì)、壞死組織和出血等多種成分。斑塊內(nèi)部回聲不均勻，見大片無回聲或極低回聲區(qū)時，可能存在潰瘍、出血、脂質(zhì)成分大片壞死等改變，提示斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定，具有破裂傾向。

3.大?。阂园邏K長度×厚度進(jìn)行描述，最大厚度值在橫切面時測量，長度值在縱切面時測量。有研究表明，頸動脈斑塊最大厚度和斑塊體積也是不穩(wěn)定斑塊的相關(guān)危險因素，其中最大厚度意義更大^［3］。

4.形態(tài)：主要觀察斑塊形態(tài)是否規(guī)則，表面是否光滑、完整。頸動脈斑塊纖維帽的超聲表現(xiàn)為斑塊表面的弧形線樣高回聲，當(dāng)斑塊纖維帽發(fā)生破裂時，可見弧形線樣高回聲不連續(xù)，當(dāng)頸動脈斑塊表面凹陷深度≥2 mm時提示斑塊存在潰瘍（圖1）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)，斑塊表面不完整容易導(dǎo)致血栓形成。

5.斑塊所致管腔的狹窄程度：頸動脈狹窄程度及范圍影響治療手段的選擇，是超聲評估的重點(diǎn)。頸動脈狹窄最常見于頸內(nèi)動脈起始段，超聲主要依據(jù)血流動力學(xué)及形態(tài)學(xué)兩大類指標(biāo)評估狹窄程度。

（1）根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)判斷頸動脈狹窄程度：當(dāng)頸動脈狹窄到一定程度時，會引起血流動力學(xué)改變，通過測量血流動力學(xué)參數(shù)可間接評估動脈狹窄程度。2003 年北美放射年會公布的頸動脈狹窄超聲評估標(biāo)準(zhǔn)是國際上公認(rèn)的頸動脈狹窄程度診斷標(biāo)準(zhǔn)^［4］（表1）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。頸內(nèi)動脈PSV主要用于頸內(nèi)動脈狹窄的診斷和分級；當(dāng)考慮頸內(nèi)動脈PSV受操作者及患者自身因素影響時，還可以參考頸內(nèi)動脈PSV與頸總動脈PSV的比值（PSV_ICA/PSV_CCA）、頸內(nèi)動脈舒張期末期血流速度（end diastolic velocity，EDV）這兩個附加參數(shù)。

（2）形態(tài)學(xué)指標(biāo)判斷頸動脈狹窄程度：主要通過計算直徑狹窄率和面積狹窄率評估動脈狹窄程度。

直徑狹窄率是在縱斷面上進(jìn)行測量，有兩種較常用的標(biāo)準(zhǔn)，一是北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）標(biāo)準(zhǔn)，直徑狹窄率（%）=（1-最窄處管腔的殘余內(nèi)徑/狹窄遠(yuǎn)端正常段血管內(nèi)徑）×100%；另一是歐洲頸動脈外科試驗標(biāo)準(zhǔn)（ECST），直徑狹窄率（%）=（1-最窄處管腔的殘余內(nèi)徑/狹窄處原始血管內(nèi)徑）×100%。這兩種標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別在于參照血管位置的選擇，由于狹窄處斑塊形成，管壁結(jié)構(gòu)破壞而發(fā)生重構(gòu)，狹窄處原始管徑檢測值較正常管徑偏大。目前推薦NASCET法測量直徑狹窄率^［5］。面積狹窄率是在橫切面上進(jìn)行測量，計算公式：面積狹窄率（%）=（1-狹窄處最小管腔截面積/原始管腔截面積）×100%。面積狹窄率往往會高估患者動脈狹窄程度，所以判斷狹窄程度時多用作參考。

頸動脈狹窄程度的判斷需要綜合評估血流動力學(xué)及形態(tài)學(xué)指標(biāo)。局限性狹窄的診斷主要依據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)（圖2），當(dāng)存在特殊類型的狹窄（如長節(jié)段狹窄、多發(fā)狹窄及極重度狹窄）以及患者自身存在其他問題（如嚴(yán)重的頸內(nèi)動脈彎曲、心臟病變等）時，血流動力學(xué)參數(shù)提供的診斷信息有限，此時診斷頸動脈狹窄程度需結(jié)合直徑和/或面積狹窄率。對于對稱性血管狹窄，超聲測量直徑狹窄率較為簡便；對于非對稱性狹窄，可結(jié)合面積狹窄率及血流動力學(xué)參數(shù)，綜合判斷狹窄程度^［6］。

三、超聲新技術(shù)對頸動脈斑塊的評估

      1.超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）：動脈粥樣硬化斑塊的形成和發(fā)展與斑塊內(nèi)新生血管密切相關(guān)，不完全成熟的新生毛細(xì)血管可誘發(fā)斑塊內(nèi)出血，增加斑塊破裂及其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險^［7］，由于斑塊內(nèi)新生血管管徑細(xì)、血流速度慢，常規(guī)超聲檢查常難以發(fā)現(xiàn)。CEUS是利用靜脈注射微泡造影劑和諧波成像技術(shù)，顯著增強(qiáng)血流及組織回聲對比，實(shí)現(xiàn)顯像增強(qiáng)的新技術(shù)。CEUS對組織內(nèi)的低速血流及微小血管顯示有獨(dú)特優(yōu)勢，是評估斑塊內(nèi)新生血管的理想工具^［8］。CEUS檢查斑塊內(nèi)見密集點(diǎn)狀或短線樣增強(qiáng)，提示斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定（圖3、4）(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)，若斑塊內(nèi)無增強(qiáng)或少許點(diǎn)狀增強(qiáng)，提示斑塊較穩(wěn)定。

CEUS對斑塊內(nèi)新生血管檢出的敏感度和特異度較高，為斑塊穩(wěn)定性的評估提供可靠的依據(jù)。此外，CEUS具有較高的時間及空間分辨率，借助造影劑能夠更清晰地觀察斑塊的形態(tài)及表面的完整性，準(zhǔn)確判斷動脈狹窄程度以及鑒別常規(guī)超聲不易判斷的極重度狹窄與閉塞^［9］。但是，頸動脈CEUS也存在局限性，當(dāng)頸動脈斑塊廣泛鈣化時，由于斑塊后方聲影被遮擋致使局部深層結(jié)構(gòu)難以觀察。

2.超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）：傳統(tǒng)的多普勒成像技術(shù)不能敏感顯示組織內(nèi)的低速血流，近年來熱門的SMI作為一項新的血流顯像技術(shù)，通過去除雜波和運(yùn)動偽影并保留低速血流信號，能較敏感地檢測到斑塊內(nèi)新生血管，與CEUS及病理結(jié)果具有良好的相關(guān)性^［10］。研究發(fā)現(xiàn)，SMI檢測斑塊內(nèi)微血管的敏感度和特異度稍低于CEUS，當(dāng)斑塊內(nèi)新生血管數(shù)量較少以及管徑細(xì)小時檢出率相對較低^［11］。SMI為臨床評價斑塊穩(wěn)定性提供了新的、無創(chuàng)的診斷方法，具有較高的臨床應(yīng)用價值，但目前臨床研究樣本量較小，其可靠性需要進(jìn)一步驗證。

3.三維超聲：使用特定的三維探頭進(jìn)行掃查，將獲取的二維圖像經(jīng)過后處理，得到斑塊的三維重建圖像。三維超聲能夠?qū)Π邏K的具體空間形態(tài)實(shí)現(xiàn)任意切割，較二維超聲能更直觀地顯示斑塊的位置、體積、表面形態(tài)，提供更多關(guān)于血管狹窄程度及斑塊穩(wěn)定性的信息。頸動脈三維超聲臨床應(yīng)用尚處于初級階段，目前更傾向于將三維超聲作為二維超聲的補(bǔ)充檢查。

四、易損斑塊的臨床意義及超聲檢查評估要點(diǎn)

不穩(wěn)定斑塊又稱“易損斑塊”，是指所有具有破裂傾向、易于發(fā)生血栓形成和/或進(jìn)展迅速的危險斑塊^［12］。越來越多研究表明，頸動脈的不穩(wěn)定斑塊是動脈粥樣硬化導(dǎo)致缺血性腦卒中更危險的因素^［13］，即使未造成頸動脈嚴(yán)重狹窄，易損斑塊出血、破裂及局部血栓形成時可導(dǎo)致腦卒中。通過控制動脈粥樣硬化的危險因素（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等）以及合理的藥物治療，易損斑塊可轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定斑塊^［3］，反之，穩(wěn)定性斑塊未得到及時治療與控制，也可能轉(zhuǎn)變?yōu)橐讚p斑塊，因此，有效評估斑塊的穩(wěn)定性對臨床決策至關(guān)重要。超聲主要從斑塊的體積或厚度，斑塊的回聲，內(nèi)部是否均勻（是否存在極低回聲或無回聲區(qū)），形態(tài)是否規(guī)則，表面完整性（纖維帽有無破裂，有無潰瘍），有無血栓形成，斑塊內(nèi)新生血管的位置及密度（CEUS或SMI）等角度評估斑塊是否穩(wěn)定。

綜上，常規(guī)超聲能較準(zhǔn)確評估頸動脈粥樣硬化病變，超聲新技術(shù)CEUS、SMI及三維超聲在評估頸動脈斑塊中具有較大的臨床價值和發(fā)展?jié)摿?，但仍需要不斷?shí)踐與驗證，以期可以更直接、全面地評估頸動脈斑塊，為疾病早期診斷、治療及隨訪提供更加可靠的依據(jù)。

所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻(xiàn)（略）