從專(zhuān)家共識(shí)看夏枯草如何治療甲狀腺腫大和結(jié)節(jié)
【導(dǎo)語(yǔ)】
甲狀腺腫大/結(jié)節(jié)類(lèi)甲狀腺疾病十分常見(jiàn)。古籍記載,傳統(tǒng)中藥夏枯草可用于治療瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛等疾病。經(jīng)現(xiàn)代工藝提取濃縮制成的夏枯草口服液,以迷迭香酸為主要有效成分,臨床上廣泛應(yīng)用于伴發(fā)甲狀腺腫大/甲狀腺結(jié)節(jié)類(lèi)甲狀腺疾病的治療。
目前,夏枯草口服液的臨床應(yīng)用依然面臨辨證論治不準(zhǔn)確、使用療程不恰當(dāng)?shù)葐?wèn)題。因此,參照國(guó)際臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)方法,采取臨床循證證據(jù)和專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的方式形成推薦意見(jiàn)或共識(shí)建議,為該藥的臨床使用提供有價(jià)值的參照意見(jiàn)。
01
甲狀腺腫大/結(jié)節(jié)類(lèi)甲狀腺疾病
甲狀腺疾病常伴發(fā)甲狀腺腫大,常見(jiàn)疾病有非毒性甲狀腺腫/甲狀腺結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、Graves病和亞急性甲狀腺炎。
1.1 非毒性甲狀腺腫/甲狀腺結(jié)節(jié)
非毒性甲狀腺腫又稱(chēng)為單純性甲狀腺腫,是由于非炎性或非腫瘤性阻礙甲狀腺激素(TH)合成導(dǎo)致的代償性甲狀腺腫大,患者通常既無(wú)甲亢表現(xiàn)也無(wú)甲減表現(xiàn)。
碘缺乏是單純性甲狀腺腫主要、但非唯一的致病因素,碘過(guò)量、硒缺乏、家族性遺傳、自身免疫、食物和藥物等因素均可能造成單純性甲狀腺腫。甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變,其病因可為炎癥、腫瘤、囊腫等,也可是甲狀腺組織非均勻性增生的結(jié)果。
1.2 橋本甲狀腺炎
常伴有甲狀腺腫大和甲狀腺抗體水平升高,其發(fā)病病因主要是遺傳因素、免疫因素和環(huán)境因素等。
1.3 Graves病
是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病,其病因可能包括免疫功能異常、遺傳因素、感染因素等。
1.4 亞急性甲狀腺炎
主要分為亞急性肉芽腫性和亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎兩型。前者的病因不明,一般認(rèn)為該病起因?yàn)椴《靖腥?,多?shù)患者于上呼吸道感染后緊接著發(fā)病,但病因不能完全以病毒感染解釋?zhuān)欠裼凶陨砻庖弋惓?,尚無(wú)定論。而亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的本質(zhì)為一種自身免疫性甲狀腺炎。
02
夏枯草與甲狀腺疾病
夏枯草性寒,味苦、辛,入肝經(jīng),具有清火、明目、散結(jié)、消腫等作用,用于目赤腫痛、目珠夜痛、頭痛眩暈、瘰疬、癭瘤、乳癰腫痛、甲狀腺腫大、淋巴結(jié)核、乳腺增生、高血壓等癥。
鄭慧娟等篩選了治療橋本甲狀腺炎的中醫(yī)藥方劑232條,共212味中藥材,其中使用夏枯草的方劑有128條,用藥頻次在橋本甲狀腺炎相關(guān)方劑中位于前列。
03
夏枯草口服液的基礎(chǔ)研究
3.1 物質(zhì)基礎(chǔ)
夏枯草中主要含有三萜苷及三萜苷類(lèi)、甾體、黃酮及其苷類(lèi)、有機(jī)酸等成分。通過(guò)超高效液相色譜-電噴霧-質(zhì)譜聯(lián)用,可從夏枯草口服液中鑒定出迷迭香酸、異迷迭香酸苷、咖啡酸、葡萄糖醛酸、蘋(píng)果酸、檸檬酸、原兒茶酸、原兒茶醛和長(zhǎng)鏈脂肪酸等11種酚酸類(lèi)化合物,其中以迷迭香酸為主要成分。
3.2 免疫調(diào)節(jié)、抗炎、鎮(zhèn)痛作用
研究表明,使用夏枯草提取液干預(yù)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性甲狀腺炎(EAT)大鼠,可以降低EAT大鼠的甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)水平。
夏枯草提取液還可以降低γ干擾素(IFN-γ)和白細(xì)胞介素-12(IL-12)水平,降低IFN-γ/IL-4和IL-12/IL-10值,減少Th1上調(diào)及下調(diào)Th1/Th2值,減輕自身免疫性甲狀腺炎。
同時(shí)研究發(fā)現(xiàn),夏枯草口服液能夠顯著減輕小鼠巴豆油性耳腫脹,對(duì)醋酸引起的疼痛有較好的止痛作用。而在對(duì)迷迭香酸的研究中也發(fā)現(xiàn),迷迭香酸不僅能起到局部抗炎作用,還能顯著性降低炎癥因子水平,起到全身抗炎作用。
3.3 夏枯草口服液的安全性評(píng)價(jià)
急性毒性實(shí)驗(yàn)顯示,在14天的觀察期內(nèi)動(dòng)物未見(jiàn)死亡和明顯的中毒癥狀,夏枯草浸膏雌、雄小鼠經(jīng)口急性毒性半數(shù)致死量(LD50)>21.5g/kg。亞慢性毒性實(shí)驗(yàn)也未發(fā)現(xiàn)夏枯草浸膏有明顯的毒性作用和靶器官損傷,最大未觀察到有害作用劑量>11.73g/kg(相當(dāng)于夏枯草藥材劑量92.58 g/kg)。
04
夏枯草口服液的臨床研究
4.1 橋本甲狀腺炎
最新研究表明,在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服夏枯草口服液10mL/次、2次/天,治療3個(gè)月能顯著降低橋本甲狀腺炎患者血清TPOAb和TgAb 水平,下調(diào)促甲狀腺激素(TSH)水平。同時(shí),夏枯草口服液聯(lián)合左甲狀腺素鈉片治療橋本甲狀腺炎并甲減的患者3個(gè)月,可明顯降低患者血清TPOAb和TgAb水平,療效明顯優(yōu)于單純口服左甲狀腺素鈉片。
4.2 Graves病
臨床研究結(jié)果表明,夏枯草口服液與常規(guī)西醫(yī)治療方法(服用甲疏咪唑)聯(lián)合治療Graves病,治療12個(gè)月后TRAb水平明顯下降,同時(shí)可以明顯減小甲狀腺腫大,改善臨床癥狀,復(fù)發(fā)率更低。同樣,使用夏枯草口服液聯(lián)合131I治療Graves病患者6個(gè)月,能有效降低患者血清TRAb水平,抑制TgAb和TPOAb 水平升高,優(yōu)于單用131I治療。
我們通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中文學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Data)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、PubMed、Medline、Embase和Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù),納入夏枯草口服液治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2021年4月30日,運(yùn)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果共納入8篇RCTs,共計(jì)800例患者。Meta分析結(jié)果顯示,與常規(guī)西藥治療(對(duì)照組)相比,夏枯草口服藥聯(lián)合常規(guī)治療(試驗(yàn)組)在改善臨床有效率方面更為明顯,并可以有效降低FT3、FT4和TRAb水平,提高TSH水平,縮小甲狀腺體積。
4.3 亞急性甲狀腺炎
夏枯草口服液與激素或抗炎藥聯(lián)用,治療亞急性甲狀腺炎,能夠有效縮短治療時(shí)間,減輕癥狀,改善甲狀腺功能指標(biāo)及炎癥指標(biāo),提高治療有效率。
4.4 甲狀腺腫/甲狀腺結(jié)節(jié)
研究發(fā)現(xiàn),與單用優(yōu)甲樂(lè)相比,單用夏枯草口服液治療囊性甲狀腺結(jié)節(jié),能縮小腫塊大小,總有效率更高,且無(wú)明顯毒副作用。甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后患者,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上服用夏枯草口服液,能夠很好地穩(wěn)定體內(nèi)甲狀腺素水平,治療效果優(yōu)于常規(guī)治療。
05
不良反應(yīng)
從夏枯草口服液上市后近5年的不良反應(yīng)記錄來(lái)看,共收集到105例相關(guān)不良反應(yīng)報(bào)告,不良反應(yīng)發(fā)生率為0.0105%,未出現(xiàn)明顯因夏枯草口服液引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)其中。不良反應(yīng)中最為常見(jiàn)的惡心、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀,其次是皮膚瘙癢、皮疹或頭暈,而這些不良反應(yīng)在停藥后均能很快好轉(zhuǎn)。
06
夏枯草口服液的臨床應(yīng)用建議
夏枯草口服液臨床治療甲狀腺疾病推薦使用條款和分級(jí)詳見(jiàn)下表。
(1)推薦強(qiáng)度:推薦;循證證據(jù)良好,能改善健康結(jié)局,利大于弊
推薦條款 | 推薦內(nèi)容 |
推薦1 | 臨床上可以辨證與辨病相結(jié)合使用夏枯草口服液治療甲狀腺疾病,辨病使用時(shí),可根據(jù)患者所處疾病狀態(tài),單用或中西藥聯(lián)合治療 |
推薦2 | Graves病患者可以使用夏枯草口服液與抗甲狀腺素藥物聯(lián)合治療 |
推薦3 | Graves病患者使用131I 治療前后,可使用夏枯草口服液治療 |
推薦4 | 橋本甲狀腺炎患者在甲狀腺功能正常階段及合并甲亢階段,可單用夏枯草口服液進(jìn)行治療 |
推薦5 | 合并甲減階段,伴發(fā)甲狀腺腫的橋本甲狀腺炎患者,可在化學(xué)藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上服用夏枯草口服液治療 |
推薦6 | 單純性甲狀腺腫患者可單用夏枯草口服液治療,1個(gè)月1個(gè)療程 |
推薦7 | 甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后患者可以使用夏枯草口服液治療 |
推薦8 | 單獨(dú)使用夏枯草口服液治療亞急性甲狀腺炎,1個(gè)月1個(gè)療程,推薦使用2~3個(gè)療程 |
推薦9 | 夏枯草口服液與化學(xué)藥聯(lián)用治療亞急性甲狀腺炎,1支/次,2次/天,4周一個(gè)療程,推薦使用1~2個(gè)療程 |
(2)推薦強(qiáng)度:推薦;基于專(zhuān)家意見(jiàn)
推薦條款 | 推薦內(nèi)容 |
推薦10 | 糖尿病合并亞急性甲狀腺炎患者可單用夏枯草口服液治療,4周1個(gè)療程,推薦使用2~3個(gè)療程 |
推薦11 | 中醫(yī)辨證為氣郁痰阻證患者推薦使用夏枯草口服液進(jìn)行治療 |
推薦12 | 中醫(yī)辨證為痰結(jié)血瘀證患者推薦使用夏枯草口服液進(jìn)行治療 |
推薦13 | 中醫(yī)辨證為肝火旺盛證患者推薦使用夏枯草口服液進(jìn)行治療 |
推薦14 | 夏枯草口服液不含蔗糖,糖尿病患者可以使用 |
推薦15 | 中醫(yī)辨證為陽(yáng)虛證候的患者不推薦使用 |
推薦16 | 甲減但不伴有甲狀腺腫大者不推薦使用 |
推薦17 | 脾胃虛弱者不適合長(zhǎng)期服用 |
推薦18 | 孕婦或哺乳期婦女慎用 |
(3)推薦強(qiáng)度:不推薦;循證證據(jù)不足/不能改善健康結(jié)局/基于專(zhuān)家意見(jiàn)
推薦條款 | 推薦內(nèi)容 |
推薦19 | 甲狀腺功能亢進(jìn)術(shù)后患者,可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用夏枯草口服液 |
推薦20 | 橋本甲狀腺炎合并甲狀腺腫大者,當(dāng)臨床表現(xiàn)出怕冷、腹瀉、嘔吐、水腫癥狀的病人慎用 |
6.1 辨病使用
6.1.1 橋本甲狀腺炎
(1) 甲狀腺功能正常階段及合并甲亢階段,可單用夏枯草口服液1支/次,2次/天,3個(gè)月一療程;
(2) 合并甲減階段,伴發(fā)甲狀腺腫大者,可在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上使用夏枯草口服液,1支/次,2次/天,3個(gè)月一療程,推薦治療2個(gè)療程以上。
6.1.2 Graves病
夏枯草口服液可與抗甲狀腺素藥物或131I聯(lián)用治療Graves病,1支/次,2次/天,推薦服用12~18個(gè)月,降低Graves病患者的促甲狀腺素受體抗體。
6.1.3 甲狀腺腫/甲狀腺結(jié)節(jié)
(1) 單純性甲狀腺腫患者服用夏枯草口服液1支/次,2次/天,1個(gè)月為療程;
(2) 甲狀腺結(jié)節(jié)患者服用夏枯草口服液1支/次,2次/天,用藥3~6個(gè)月,可減小甲狀腺體積和結(jié)節(jié)直徑;
(3) 甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后患者,可在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用夏枯草口服液,1支/次,2次/天,推薦使用3個(gè)月。
6.1.4 亞急性甲狀腺炎
(1) 夏枯草口服液?jiǎn)斡茫?支/次,2次/天,1個(gè)月為一療程,推薦使用2~3個(gè)療程;
(2) 與化學(xué)藥聯(lián)用,1支/次,2次/天,4周一個(gè)療程,能夠有效縮短治療時(shí)間,減輕癥狀,改善甲狀腺功能及炎癥指標(biāo),推薦使用1~2個(gè)療程;
(3) 糖尿病合并亞急性甲狀腺炎患者,可單用夏枯草口服液,1支/次,2次/天,4周一個(gè)療程,推薦使用2~3個(gè)療程。
6.2 注意事項(xiàng)
(1) 夏枯草口服液不含蔗糖,糖尿病患者可以使用;
(2) 橋本甲狀腺炎合并甲狀腺腫大者,當(dāng)臨床表現(xiàn)出怕冷、腹瀉、嘔吐、水腫癥狀時(shí)慎用;
(3) 中醫(yī)辨證為陽(yáng)虛證候的患者,不推薦使用;
(4) 甲減但不伴有甲狀腺腫大者,不推薦使用;
(5) 脾胃虛弱者不適合長(zhǎng)期服用;
(6) 孕婦或哺乳期婦女慎用。
作者簡(jiǎn)介
張夢(mèng)杰(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)
參考文獻(xiàn)
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責(zé)編:張麗娜(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)
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