指南解讀│《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范（2019年版）》解讀
劉金榮，趙成松，趙順英
中國實(shí)用兒科雜志 2020 Vol.35（3）：185-187
摘要
關(guān)鍵詞
兒童；社區(qū)獲得性肺炎；診斷；治療；解讀
作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院呼吸二科，北京 100045
通訊作者：趙順英，電子信箱：zhaoshunying2001@163.com
1 規(guī)范制定的背景和內(nèi)容
2 CAP的定義和診治思路
3 CAP診治規(guī)范的重點(diǎn)內(nèi)容
3.1 主要病原譜和耐藥現(xiàn)狀 這部分內(nèi)容對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性判斷病原體和選擇用藥有較大幫助，明確指出了巨細(xì)胞病毒等皰疹類病毒以及腸道病毒等較少引起CAP，因此在病原體未明確情況下，應(yīng)當(dāng)避免常規(guī)應(yīng)用抗這些病原體的藥物如更昔洛韋、阿糖腺苷。存在致死性并發(fā)癥的重癥肺炎以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌這些常見革蘭陽性細(xì)菌為主。個(gè)別地區(qū)如山西、內(nèi)蒙、河北、北京等地有A組鏈球菌引起的報(bào)告，為此該規(guī)范指出對(duì)這類患兒首選抗革蘭陽性細(xì)菌抗生素，但目前我國較多地區(qū)首選碳青霉烯類抗生素。另外，根據(jù)多家兒科耐藥監(jiān)測(cè)，肺炎鏈球菌對(duì)頭孢菌素類和美羅培南的耐藥率均高于青霉素，必須引起重視，對(duì)于肺炎鏈球菌肺炎，應(yīng)避免碳青霉烯類濫用以及頭孢菌素類的過度使用。
3.2 診斷
3.2.1 臨床表現(xiàn) 根據(jù)發(fā)熱、 咳嗽以及肺部固定濕性啰音可診斷肺炎。肺炎支原體肺炎或細(xì)菌性肺炎早期肺部可無濕性啰音， 為避免誤診， 規(guī)范提出持續(xù)發(fā)熱伴咳嗽超過3～5 d， 應(yīng)考慮肺炎可能。
3.2.2 胸部X線片檢查 對(duì)于一般狀況良好，臨床表現(xiàn)可診斷肺炎的門診患兒，尤其根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷為典型呼吸道合胞病毒或其他病毒感染者，不推薦常規(guī)行胸部X線片檢查。有肺炎癥狀，但體征不符合，病程超過3～5 d者，可行胸部X線片檢查。肺炎病情較重或考慮有胸腔積液、氣胸、肺不張等并發(fā)癥時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行胸部X線片檢查。
3.2.3 胸部CT檢查 胸部X線片表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不相符，需進(jìn)一步除外其他疾病或需要更準(zhǔn)確評(píng)估肺炎并發(fā)癥者；肺炎經(jīng)治療無明顯好轉(zhuǎn)；以及一些病原體肺炎，需要更準(zhǔn)確影像表現(xiàn)制定個(gè)體化治療時(shí)，可進(jìn)行胸部CT檢查。
3.3 鑒別診斷 在進(jìn)行肺炎診治之前，應(yīng)除外或考慮是否合并氣道疾病如哮喘、氣道畸形、感染性細(xì)支氣管炎等，尤其是患兒有喘息、呼吸困難、胸骨上凹陷、肺內(nèi)有喘鳴音或者沉默胸時(shí)，注意識(shí)別氣道疾病引起的呼吸困難與重癥肺炎低氧血癥。應(yīng)除外非感染性肺炎如吸入性肺炎、彌漫性肺泡出血綜合征、間質(zhì)性肺炎等，當(dāng)胸部X線片表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，應(yīng)首先考慮這些疾病。應(yīng)除外肺結(jié)核，肺結(jié)核一般病史長(zhǎng)，咳嗽和呼吸困難與影像學(xué)不一致，原發(fā)性肺結(jié)核胸部X線片有縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，繼發(fā)性肺結(jié)核有支氣管播散灶或者空洞。
3.4 輔助檢查 外周血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白（CRP）可作為快速經(jīng)驗(yàn)性判斷病原體的指標(biāo)，雖然二者在某一時(shí)間點(diǎn)升高的程度并不完全一致，但病程早期尤其起病后1～3 d內(nèi)明顯升高及升高的水平對(duì)細(xì)菌性肺炎的診斷、病情判斷具有較高參考價(jià)值。降鈣素原（PCT）升高有同樣的意義，但該指標(biāo)一般用于住院患兒。
3.5 病情判斷和重癥高危因素識(shí)別 該規(guī)范在門急診病情判斷中，推薦了世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)，可快速評(píng)估病情。住院患兒推薦使用兒童CAP病情嚴(yán)重度評(píng)估表。主要判斷指標(biāo)為精神反應(yīng)狀態(tài)、有無低氧血癥、有無肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥等。因持續(xù)高熱和超高熱提示炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，如果經(jīng)治療，持續(xù)高熱超過5 d或者病程中出現(xiàn)過高熱，即使患兒無低氧血癥表現(xiàn)等，也應(yīng)視為重癥。
3.6 經(jīng)驗(yàn)性治療 因?qū)е滤劳黾斑z留后遺癥的均為重癥CAP，因此該規(guī)范重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要根據(jù)流行病學(xué)、發(fā)病年齡和季節(jié)、本次肺炎臨床表現(xiàn)和肺外表現(xiàn)、有無基礎(chǔ)疾病、炎性指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)等判斷出重癥細(xì)菌性肺炎、重癥腺病毒肺炎和流感病毒肺炎、重癥支原體肺炎的可能，以及時(shí)給予適當(dāng)治療。如重癥流感或者腺病毒肺炎往往有流行病學(xué)史；發(fā)生于學(xué)齡期兒童，有皮膚軟組織或骨關(guān)節(jié)感染，病情進(jìn)展快、伴膿毒癥表現(xiàn)、白細(xì)胞升高或下降，CRP明顯升高，影像學(xué)迅速出現(xiàn)壞死性肺炎和膿氣胸等，提示社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌肺炎可能；有類猩紅熱樣皮疹、手足指端脫皮，提示A組鏈球菌感染可能；嬰幼兒、病情和影像進(jìn)展快，肺部大葉實(shí)變，伴有大量胸腔積液，伴有或不伴有膿毒癥，炎性指標(biāo)明顯升高，考慮肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌感染可能；若有基礎(chǔ)疾病或近期有應(yīng)用頭孢類抗生素史等，病情進(jìn)展快，伴有膿毒癥和休克表現(xiàn)、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞下降等，提示革蘭陰性桿菌肺炎可能。重癥肺炎支原體肺炎和腺病毒肺炎，多在病程早期尤其1～3 d內(nèi)炎性指標(biāo)無明顯升高。
3.7 呼吸支持 本規(guī)范對(duì)普通氧療指征、無創(chuàng)通氣指征、有創(chuàng)機(jī)械通氣指征以及體外膜肺均有量化推薦。
3.8 輔助治療
3.8.1 糖皮質(zhì)激素 國內(nèi)外對(duì)于糖皮質(zhì)激素在CAP的使用， 一直存在爭(zhēng)論， 本規(guī)范根據(jù)文獻(xiàn)、 發(fā)病機(jī)制和臨床實(shí)踐， 推薦如下：（1）肺炎伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)造成免疫損傷， 加重病情：如重癥難治性支原體肺炎、 A組鏈球菌肺炎、 重癥腺病毒等。（2）伴有膿毒癥、 膿毒癥休克、 中毒性腦病、 急性呼吸窘迫綜合征。（3）伴有哮喘或明顯喘息。但應(yīng)基于患兒病情變化， 個(gè)體化選擇應(yīng)用時(shí)機(jī)和劑量以及療程。
3.8.2 丙種球蛋白 CAP患兒無常規(guī)使用丙種球蛋白的指征，下列情況可以考慮應(yīng)用：（1）細(xì)菌性肺炎合并膿毒癥，尤其是重癥CR-MRSA肺炎。（2）支原體肺炎并多形性滲出性紅斑、腦炎等肺外病變。（3）免疫缺陷病有丙種球蛋白減少或缺乏。（4）重者腺病毒肺炎等。
3.8.3 支氣管鏡灌洗 CAP患兒不推薦常規(guī)應(yīng)用，推薦用于以下情況：（1）經(jīng)常規(guī)治療仍不見好轉(zhuǎn)的肺炎，需要肉眼除外氣管軟化和狹窄、異物阻塞、肺泡出血等，并留取灌洗液進(jìn)行病原學(xué)分析。（2）炎性分泌物致氣道梗阻：如流感病毒肺炎、腺病毒肺炎、難治性支原體肺炎等發(fā)生氣道阻塞，影響預(yù)后者，需及時(shí)清除。
3.8.4 肺葉切除指征 目前，因壞死性肺炎合并膿氣胸存在過度的肺葉切除，根據(jù)臨床觀察，這類患兒經(jīng)適當(dāng)抗生素治療一定時(shí)間后，體溫能控制，肺部病變包括壞死、氣胸、膿胸和胸膜肥厚等可基本恢復(fù)正常，因此，除非合并畸形或出現(xiàn)內(nèi)科難于治療的并發(fā)癥如支氣管胸膜瘺、張力性氣胸等，一般不進(jìn)行肺切除。
3.9 治療效果評(píng)估及療程推薦 效果評(píng)估：重癥患兒初始治療后4～6 h，所有患兒48～72 h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估。
（2020-02-25收稿）
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