來源：國(guó)際呼吸雜志2020年第06期
作者：李曉燕 薄建萍
摘 要
近年來，社區(qū)獲得性肺炎流行調(diào)查顯示其患病率及病死率逐漸增高，重癥患者增多。而在臨床診療上，存在病原學(xué)診斷不清、對(duì)血清學(xué)檢測(cè)意義認(rèn)識(shí)不足、嚴(yán)重程度評(píng)估欠準(zhǔn)確、抗生素不合理應(yīng)用等現(xiàn)象。本文參閱了大量近年來國(guó)內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)社區(qū)獲得性肺炎的最新文獻(xiàn)，在血清學(xué)、病原學(xué)、抗生素合理使用、是否應(yīng)用激素、輔助治療及診治前沿新進(jìn)展等方面進(jìn)行綜述。
肺炎是最常見的呼吸道感染性疾病，發(fā)病率和病死率均較高，是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一[1]。社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)生的肺炎[2]。
1 流行病學(xué)
現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)對(duì)于CAP的患病率及病死率調(diào)查數(shù)據(jù)較少。2015年國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)多中心回顧性研究[3]表明，CAP患者的平均住院日為11 d，30 d死亡率約為4.2%。2013年的中國(guó)人口與計(jì)劃生育年鑒指出，肺炎的2周患病率約為11/1 000，而單由細(xì)菌性肺炎所直接導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失約為320億元。國(guó)外相關(guān)調(diào)查[4,5,6]顯示，美國(guó)每10萬居民中每年有649人因肺炎住院治療，并且其總死亡率約為6%～15%，肺炎與流感并列為第9大死因。近年來，盡管新的藥物不斷研發(fā)，公共衛(wèi)生條件有所進(jìn)展，但肺炎的總死亡率仍居高不下[7]，甚至有所上升，在及時(shí)接受了適當(dāng)?shù)目股刂委煹幕颊咭彩侨绱薣8]。
2 特點(diǎn)
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CAP的發(fā)病率在老年人和年輕人中有明顯不同，同時(shí)存在基礎(chǔ)疾病如COPD、糖尿病、腎功能不全等疾病的人群更易發(fā)病[1]。近年來，CAP發(fā)病率逐年增高，病死率隨年齡、基礎(chǔ)狀態(tài)、病情嚴(yán)重程度增加[2]。其發(fā)病率及病死率逐漸增高的原因與宿主及環(huán)境因素都有關(guān)。宿主方面存在社會(huì)人口老齡化、吸煙、合并基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下等因素；環(huán)境中病原體變遷、新病原體出現(xiàn)、病原學(xué)診斷困難、不合理應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率增加，尤其是多重耐藥病原體增加同樣難辭其咎。
CAP病原學(xué)的構(gòu)成和耐藥特點(diǎn)據(jù)國(guó)家、地區(qū)不同而有著明顯的差異，且隨社會(huì)各方面的進(jìn)步而發(fā)生變遷。據(jù)近年來我國(guó)多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查[9,10,11,12,13]結(jié)果顯示，肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP的重要且最常見致病原，其他常見病原體為流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌，而銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌相對(duì)少見。但在老年或存在基礎(chǔ)疾病如充血性心力衰竭、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等的患者中，肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌亦不少見，且對(duì)于這部分人群，需要進(jìn)一步評(píng)估超廣譜β內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。肺炎鏈球菌、肺炎支原體作為我國(guó)成人CAP最常見致病原，有其顯著區(qū)別于歐美國(guó)家的耐藥特點(diǎn)。研究[13,14,15,16]表明，我國(guó)致CAP肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率達(dá)到了75%以上，對(duì)青霉素的耐藥率為20.3%。肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥情況同樣不容樂觀。由于國(guó)內(nèi)最新的流行病學(xué)調(diào)查方面稍有欠缺，對(duì)于常見病原體譜仍待進(jìn)一步研究，各類病原體的耐藥情況不得而知。
3 診斷
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我國(guó)現(xiàn)行CAP的經(jīng)典臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在2016年制定如下：(1)社區(qū)發(fā)病。(2)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)。①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音；④外周血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。(3)胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合(1)、(3)及(2)中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。影像表現(xiàn)通常在發(fā)病12 h內(nèi)出現(xiàn)并進(jìn)展。但需要注意的是，影像表現(xiàn)并不完全和疾病的嚴(yán)重程度相平行，與疾病的轉(zhuǎn)歸也無明顯平行關(guān)系。
此外，臨床實(shí)踐中有一部分老年人或者人類免疫缺陷病毒感染患者，由于免疫力低下、耐受程度高，其臨床癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰，以及生化檢查甚至胸部影像學(xué)檢查都可能不典型，或難以與基礎(chǔ)疾病鑒別，應(yīng)特別警惕，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)謹(jǐn)慎鑒別。
4 病情評(píng)估
4.1 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)
我國(guó)CAP指南推薦的重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]包括2條主要標(biāo)準(zhǔn)及6條次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要機(jī)械通氣支持；(2)出現(xiàn)感染性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管升壓藥維持。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)氧合指數(shù)≤250 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；(3)多肺葉浸潤(rùn)；(4)意識(shí)障礙和/或定向障礙；(5)血尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收縮壓<90 mmHg，需要積極的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或者3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即為重癥肺炎，建議轉(zhuǎn)入ICU治療。
4.2 嚴(yán)重程度評(píng)估
隨著醫(yī)療技術(shù)及水平的進(jìn)展，對(duì)CAP各方面機(jī)制研究的深入以及醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，從臨床癥狀、生化指標(biāo)到影像學(xué)檢查都提示并預(yù)測(cè)了疾病的進(jìn)展及預(yù)后。動(dòng)態(tài)的嚴(yán)重程度評(píng)估，包括反復(fù)進(jìn)行評(píng)分、監(jiān)測(cè)血?dú)?、血乳酸濃度、炎癥反應(yīng)標(biāo)記物等，結(jié)合臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，才能做出正確的臨床管理決策，達(dá)到更好的治療效果。
目前常用的CAP嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)包括肺炎嚴(yán)重程度(pneumonia severity index，PSI)、CURB-65、SMART-COP、A-DROP及CAP-PIRO評(píng)分等。這些評(píng)分主要涉及合并基礎(chǔ)疾病(如腫瘤、肝病、心力衰竭、腦血管疾病)、生理變量(年齡、呼吸頻次、尿素氮、白蛋白等)和器官功能障礙(意識(shí)障礙、休克、呼吸衰竭)等，多數(shù)為累計(jì)積分。
PSI評(píng)分作為最經(jīng)典的肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分，其累積分?jǐn)?shù)與臨床嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。評(píng)分在Ⅰ-Ⅱ級(jí)患者通常可以安全地進(jìn)行門診隨診治療，Ⅲ級(jí)患者需要靜脈應(yīng)用抗生素，Ⅳ-Ⅴ級(jí)患者需要住院治療，其中Ⅴ級(jí)患者通常需要進(jìn)一步ICU治療[17]。一項(xiàng)涉及19家醫(yī)院的隨機(jī)試驗(yàn)[18]證實(shí)，以PSI為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可以明顯降低輕癥CAP患者入院率，且PSI評(píng)分對(duì)于評(píng)估患者預(yù)后有一定指導(dǎo)性。然而，PSI也有其缺陷，諸如由于評(píng)分復(fù)雜，不適合于繁忙的急診科和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；沒有包含一些重要臨床危險(xiǎn)因素，如糖尿病、COPD等；高估有基礎(chǔ)疾病老年患者的危險(xiǎn)性；低估存在呼吸衰竭的年輕患者的危險(xiǎn)性等[19]。筆者認(rèn)為可以在簡(jiǎn)化PSI評(píng)分表的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充一部分與CAP發(fā)病明顯相關(guān)的基礎(chǔ)疾病為指標(biāo)，可能會(huì)擴(kuò)大PSI評(píng)分的應(yīng)用范圍，并在CAP診療過程中形成系統(tǒng)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。
CURB-65評(píng)分由5個(gè)指標(biāo)組成，相較PSI評(píng)分來說，更側(cè)重于生理參數(shù)，相對(duì)簡(jiǎn)易可行。我國(guó)指南推薦以CURB-65評(píng)分值為患者入院參考標(biāo)準(zhǔn)，其具體內(nèi)容即意識(shí)障礙、血尿素氮≥200 mg/L、呼吸頻率≥30次/min、血壓<90/60 mmHg及年齡>65歲，每一項(xiàng)累計(jì)1分，當(dāng)評(píng)分在2分及以上時(shí)需要住院治療[2]。相對(duì)PSI評(píng)分來說，CURB-65指標(biāo)更簡(jiǎn)易可取，但其對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者的辨別能力稍弱[20]。此外還有一些應(yīng)用不甚廣泛的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，如SMART-COP、A-DROP以及CAP-PIRO等，各有優(yōu)劣[19]。但綜合來講，在急診等需要快速評(píng)估病情時(shí)，CURB-65簡(jiǎn)易快速；PSI對(duì)鑒別一部分癥狀明顯但實(shí)際不需要入院，門診治療即可的患者有一定優(yōu)勢(shì)，因而也有廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)外的CAP診治指南多建議采用CURB-65評(píng)分初步預(yù)測(cè)和評(píng)估肺炎患者的病情嚴(yán)重程度，而PSI評(píng)分則更推薦用于評(píng)估預(yù)后。應(yīng)用上述這些評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病情評(píng)估，結(jié)合患者的生理狀況、個(gè)人意愿，在指導(dǎo)患者治療結(jié)束選擇適當(dāng)?shù)碾x院時(shí)機(jī)時(shí)依然發(fā)揮重要作用。
血清乳酸濃度是CAP尤其是重癥肺炎時(shí)推薦測(cè)定指標(biāo)[1]，是死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。在一項(xiàng)1 641個(gè)樣本的比較[21]中，乳酸濃度在預(yù)測(cè)28 d病死率、住院率、ICU入住率等方面優(yōu)于CURB-65。
急性期反應(yīng)物如降鈣素原等在CAP及其他感染中評(píng)估價(jià)值越來越高，同時(shí)還可以對(duì)病原體有一定的預(yù)測(cè)作用。盡管沒有連續(xù)的數(shù)據(jù)支持，但表明降鈣素原可以協(xié)助鑒別出細(xì)菌感染[2,22]。同時(shí)近年來也有試驗(yàn)[23,24]證實(shí)，以降鈣素原為指導(dǎo)的抗生素療程明顯縮短，并降低了病死率。而其他生化指標(biāo)如紅細(xì)胞分布寬度、血小板平均體積、IL-6及腫瘤壞死因子等對(duì)病情評(píng)估也有一定的指導(dǎo)意義，研究前景可期[25,26,27,28,29,30]。
目前國(guó)內(nèi)外已有一些研究，將血生化指標(biāo)聯(lián)合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)CAP的嚴(yán)重程度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行比較。大部分的聯(lián)合評(píng)估準(zhǔn)確性及特異性均較單個(gè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有升高。可見臨床實(shí)踐中，結(jié)合患者本人的各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)及評(píng)分，再結(jié)合臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，才能使CAP診療過程趨于完善。
5 病原學(xué)診斷
對(duì)于是否最終要明確疾病的病原學(xué)診斷，國(guó)內(nèi)外均一直存在爭(zhēng)議。指南指出除呈現(xiàn)明顯群聚性發(fā)病特點(diǎn)或初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效的患者以外，門診治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)行病原學(xué)檢查[2]。但明確病原學(xué)診斷，可以進(jìn)一步指導(dǎo)治療，很大程度上可以減少患者的治療費(fèi)用及藥物的不良反應(yīng)，降低因過度用藥導(dǎo)致的耐藥率[1]，同時(shí)對(duì)公共衛(wèi)生、區(qū)域流行病學(xué)、病原體譜及經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇均有一定意義。因此，依然推薦在綜合考慮住院患者的一般情況下，尤其在經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果不佳時(shí)進(jìn)一步明確病原學(xué)診斷，必要時(shí)可行侵入性病原學(xué)檢查如氣管鏡等[2]，做到有的放矢。且國(guó)內(nèi)病原體譜也可隨之更新，能更好地進(jìn)一步指導(dǎo)治療。
6 治療
CAP的病原體眾多，這就要求臨床醫(yī)師具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行診斷、鑒別以及制定對(duì)應(yīng)的治療方案?；镜闹委熢瓌t包括抗生素治療、激素應(yīng)用、免疫治療及其他輔助治療等。
6 治療
CAP的病原體眾多，這就要求臨床醫(yī)師具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行診斷、鑒別以及制定對(duì)應(yīng)的治療方案?；镜闹委熢瓌t包括抗生素治療、激素應(yīng)用、免疫治療及其他輔助治療等。
6.1 抗生素治療
CAP的抗感染治療應(yīng)覆蓋最常見的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)乜咕V及患者的臨床表現(xiàn)及個(gè)體特異性如過敏史、既往藥物應(yīng)用史等，另外也要考慮到藥物的藥代和藥動(dòng)學(xué)以正確應(yīng)用。一旦CAP診斷成立，應(yīng)立即應(yīng)用抗生素治療[1,2]。盡管沒有抗生素應(yīng)用時(shí)間的明確指南，但普通患者在起病6 h內(nèi)盡快應(yīng)用。同時(shí)有感染性休克風(fēng)險(xiǎn)的患者在1 h內(nèi)應(yīng)用已在臨床得到廣泛認(rèn)可[1]。
對(duì)于沒有基礎(chǔ)疾病及近期抗生素應(yīng)用的門診治療患者，ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)推薦大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素類抗生素；存在基礎(chǔ)疾病及近期抗生素應(yīng)用者則推薦呼吸喹諾酮類，β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類也是推薦方案。對(duì)于需住院治療的患者，ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)推薦聯(lián)合應(yīng)用β內(nèi)酰胺類及大環(huán)內(nèi)酯類，并且有證據(jù)支持，聯(lián)合用藥相較單用喹諾酮類效果更好，這可能與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)[7,31,32,33]。然而，呼吸道病原體譜及耐藥性因地而異，國(guó)內(nèi)由于大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，推薦輕癥CAP首選口服阿莫西林或多西環(huán)素。對(duì)于需要靜脈應(yīng)用抗生素的住院患者，更推薦β內(nèi)酰胺類單藥、β內(nèi)酰胺類聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類單藥治療。有證據(jù)[34]支持，呼吸喹諾酮類藥物單用較聯(lián)用其他藥物不良反應(yīng)更少，僅在重癥CAP或老年人及合并有基礎(chǔ)疾病的患者中推薦聯(lián)合用藥。
對(duì)于CAP中占比并不小的病毒性肺炎，首選明確核酸診斷。在流感流行季節(jié)，對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進(jìn)行流感病毒抗原或者核酸檢查。國(guó)內(nèi)外指南[35,36]同時(shí)推薦在區(qū)域性流感活躍期間積極應(yīng)用神經(jīng)酰胺酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療并實(shí)施接觸隔離，不必等待相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果。國(guó)內(nèi)指南[2]更是指出即使流感樣癥狀發(fā)病超過48 h，應(yīng)用神經(jīng)酰胺酶抑制劑仍有其益處。
指南[1,2]建議CAP的抗感染治療療程為5～7 d，金黃色葡萄球菌致大葉性肺炎建議延長(zhǎng)治療2周，金黃色葡萄球菌菌血癥則建議4周的靜脈抗生素治療[37]。非典型病原體如支原體、衣原體等療程建議10～14 d，軍團(tuán)菌感染建議療程14～21 d。但并不是需要一直靜脈應(yīng)用，有研究表明，盡早將靜脈抗生素轉(zhuǎn)為口服抗生素治療并不會(huì)影響治療效果，并且可以縮短住院時(shí)間[7]。
6.2 激素應(yīng)用
糖皮質(zhì)激素的治療也是臨床中非常重要且爭(zhēng)議很大的治療手段。大部分研究[38,39,40,41,42,43]的結(jié)果顯示激素在肺炎治療中的應(yīng)用有利有弊，但顯然在重癥肺炎中，激素的使用可以降低死亡率。在Torres等[44]的研究中，高炎癥反應(yīng)(定義為C反應(yīng)蛋白水平大于150 mg/L)的重癥肺炎患者中，糖皮質(zhì)激素的早期應(yīng)用可以明顯降低晚期治療失敗率。此外，一些研究[38]也證明，應(yīng)用皮質(zhì)激素可以降低ARDS的發(fā)生率，降低機(jī)械通氣的需要量，并且縮短平均住院時(shí)間。Tagami等[45]的研究(入組標(biāo)準(zhǔn)為需要機(jī)械通氣的肺炎患者)表明，激素的積極作用在出現(xiàn)膿毒癥休克及需要藥物升壓的患者中尤其明顯。
同時(shí)，有高質(zhì)量研究[38,46]數(shù)據(jù)表明激素的應(yīng)用有很多不良反應(yīng)。ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)建議在重癥肺炎中應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用激素，國(guó)內(nèi)指南指出激素的確降低了感染性休克患者的死亡率，但建議在休克糾正后及時(shí)停藥。當(dāng)然，在起始激素治療之前，應(yīng)慎重考慮激素使用禁忌證及不良反應(yīng)，如高血糖、消化道出血、神經(jīng)精神疾病等。至于糖皮質(zhì)激素在什么時(shí)機(jī)應(yīng)用，應(yīng)用多大劑量，尚沒有統(tǒng)一定論，有待進(jìn)一步研究。
6.3 免疫治療
CAP尤其是重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展過程中會(huì)發(fā)生免疫抑制以及免疫紊亂，出現(xiàn)炎癥介質(zhì)中促炎因子與抗炎因子失衡等改變[47]。近年來免疫球蛋白應(yīng)用于重癥肺炎的例子不在少數(shù)。國(guó)內(nèi)外研究集中于富含IgG和IgM的多克隆免疫球蛋白，并發(fā)現(xiàn)多價(jià)免疫球蛋白可改善細(xì)菌的活性，防止非特異性激活補(bǔ)體，防止抗生素誘導(dǎo)的內(nèi)毒素釋放，并中和內(nèi)毒素和超抗原，從而提高重癥肺炎患者的生存率[48]。在一些Ⅱ期臨床研究中還證實(shí)，免疫球蛋白的應(yīng)用可以減少重癥肺炎需要機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間[49]。
6.4 其他輔助治療
早期的物理治療也是一種重要的輔助治療，如氧療、霧化、體位引流等。研究[49]表明30 min或更長(zhǎng)時(shí)間的物理治療與較低的30 d再入院率之間存在相關(guān)性。我國(guó)指南推薦對(duì)于重癥CAP甚至出現(xiàn)ARDS的患者及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣，在常規(guī)機(jī)械通氣不能改善氧合時(shí)可行體外膜肺氧合[50]。
有證據(jù)[51,52]支持，膿毒癥患者低濃度的抗壞血酸與多器官衰竭的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，與生存率直接相關(guān)，而維生素C可以減少促炎介質(zhì)的產(chǎn)生并預(yù)防膿毒癥引起的凝血異常。其機(jī)制包括重新平衡一氧化氮的生成和應(yīng)用；抑制一氧化氮合酶刺激介導(dǎo)的膿毒癥中小動(dòng)脈反應(yīng)性變化。在Marik等[53]的80例感染性休克患者的病例對(duì)照研究中，維生素C、氫化可的松和硫胺素的組合縮短了血管升壓藥的使用時(shí)間。在炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)方向尚有其他藥物，在CAP治療中可起到的作用也是值得研究的。
阿司匹林是一種抗血小板聚集藥物，常用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防。一些觀察性研究[54,55]表明，使用阿司匹林的患者CAP死亡率較低，阿司匹林和大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用可改善因肺炎引起感染性休克的患者的生存率。
近年來也有學(xué)者[56]提出他汀類藥物的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用在一定程度上改善了CAP的預(yù)后。也有試驗(yàn)[57]證明，阿托伐他汀對(duì)重癥肺炎預(yù)后(死亡率)無明顯影響。由于此方面試驗(yàn)多數(shù)存在異質(zhì)性，證據(jù)質(zhì)量不一，仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。
7 預(yù)防
降低CAP風(fēng)險(xiǎn)最重要的措施是戒煙，同時(shí)避免酗酒、加強(qiáng)鍛煉、保證營(yíng)養(yǎng)等均有助于CAP的預(yù)防。兒童及老年人還建議接種肺炎鏈球菌疫苗。COPD患者接種肺炎鏈球菌疫苗后觀察到可以有效降低CAP的患病率及延緩COPD的進(jìn)一步加重[58]。
8 發(fā)展現(xiàn)狀及展望
炎癥是機(jī)體復(fù)雜而高度調(diào)控的過程，可由多種刺激觸發(fā)，包括病原體、有害理化因素和自然免疫反應(yīng)等；由病原體觸發(fā)時(shí)，炎癥反應(yīng)作為固有免疫的一部分，參與機(jī)體的免疫應(yīng)答。間充質(zhì)干細(xì)胞是一群具有多向分化潛能的成體干細(xì)胞，顯示出免疫調(diào)節(jié)功能并調(diào)節(jié)大量免疫細(xì)胞的功能，包括B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和天然殺傷細(xì)胞[59,60]。其免疫調(diào)節(jié)活性中涉及的分子和細(xì)胞機(jī)制依賴于細(xì)胞間相互作用和可溶性因子以及具有調(diào)節(jié)活性的細(xì)胞，例如調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞或抗炎性巨噬細(xì)胞，在健康或疾病狀態(tài)下維持細(xì)胞免疫系統(tǒng)的平衡中起重要作用。還有報(bào)道[61]稱，間充質(zhì)干細(xì)胞顯示出對(duì)不同病原體的抗菌活性。關(guān)于CAP引起嚴(yán)重膿毒癥的患者的間充質(zhì)干細(xì)胞治療的安全性和可行性，國(guó)外已有相關(guān)的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。
總之，CAP的發(fā)病率、病死率都很高，尤其是近年來重癥肺炎明顯增加，及時(shí)的診斷及治療極為重要。全面的臨床及輔助檢查有助于CAP以及其他潛在疾病的診斷，同時(shí)全程監(jiān)測(cè)及評(píng)估對(duì)于調(diào)整治療方案至關(guān)重要。積極避免危險(xiǎn)因素、早期診斷、客觀評(píng)估嚴(yán)重程度及給予有效治療措施是促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸、降低病死率、提高患者生活質(zhì)量的切實(shí)有效的措施。
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