但熱不寒
[概念]
但熱不寒是指熱性病過(guò)程中，出現(xiàn)但發(fā)熱而不惡寒的癥狀。
發(fā)熱成因很多，一般分外感發(fā)熱、內(nèi)傷發(fā)熱兩類。通常外感發(fā)熱起病急，熱勢(shì)高;內(nèi)傷發(fā)熱起病緩，常見(jiàn)低熱。外感熱初起，發(fā)熱惡寒或惡風(fēng)同時(shí)并見(jiàn)，當(dāng)表邪入里化熱，多表現(xiàn)為但熱不寒?！秱摚嫣?yáng)病脈證并治中》指出:"不惡寒，但熱者，實(shí)也。"后世皆宗其說(shuō)，作為外感熱病辯證中病邪入里的標(biāo)志之一。
本篇主要討論外感熱病中的但熱不寒癥狀，至于內(nèi)傷發(fā)熱，及"溫瘧""癉瘧"所見(jiàn)的但熱不惡寒則分別在。五心煩熱"、"潮熱"、"寒熱往來(lái)"等有關(guān)條目中闡述。
[鑒別]
常見(jiàn)證候
邪熱蘊(yùn)肺但熱不寒:發(fā)熱而不惡寒，咳嗽胸痛，喀痰厚稠、黃腥，鼻煽氣粗，口渴咽痛，舌紅苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。
熱熾陽(yáng)明但熱不寒:不惡寒，反惡熱，壯熱面赤，大汗出，大煩渴，小便黃少，舌質(zhì)紅，苔黃，脈洪大。
熱結(jié)腸道但熱不寒:壯熱不惡寒，日哺為甚，腹?jié)M硬痛，按之堅(jiān)實(shí)，大便不通或熱結(jié)旁流，甚則神昏譫語(yǔ)、煩躁不安，舌苔黃燥或焦黑，脈沉實(shí)有力。
濕熱郁蒸但熱不寒:身熱起伏而不惡寒，午后轉(zhuǎn)盛，汗出不解，渴不引飲，胸悶脘痞，身重納呆，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。
暑熱傷氣但熱不寒:發(fā)熱不惡寒，頭痛，面赤氣粗，胸悶煩躁，口渴引飲，汗出過(guò)多，舌紅苔黃燥，脈洪數(shù)。
熱入營(yíng)血但熱不寒:發(fā)熱入暮尤甚而不惡寒,煩躁不寐，口干，甚則譫語(yǔ)發(fā)狂、神昏，斑疹透露，舌質(zhì)紅絳，苔少或光剝，脈細(xì)數(shù)。
鑒別分析
邪熱蘊(yùn)肺但熱不寒:多由風(fēng)熱之邪上受，或外感寒邪郁而化熱，邪熱犯肺，肺熱灼津，煉津成痰，痰熱壅阻，肺失清肅所致。初起可見(jiàn)惡寒發(fā)熱，繼則但熱不寒，咳嗽胸痛，喀痰厚稠黃腥，鼻煽氣粗。其辯證要點(diǎn)為發(fā)熱不惡寒，咳嗽氣粗，痰黃稠為特點(diǎn)，治宜清肺泄熱，化痰止嗽。方選《千金》葦莖湯、合瀉白散、或麻杏石甘湯加減。
熱熾陽(yáng)明但熱不寒與熱結(jié)腸道但熱不寒:兩證均屬邪熱入里的陽(yáng)明病。不同的是一為陽(yáng)明經(jīng)證，一為陽(yáng)明腑證。《醫(yī)宗金鑒．傷寒心法要訣．陽(yáng)明熱病脈證》曰:"白虎煩渴熱陽(yáng)明，汗出身熱脈長(zhǎng)洪，不惡寒兮反惡熱"。故熱熾陽(yáng)明的辨證要點(diǎn)是:大熱，大汗出，大煩渴，脈洪大。邪熾陽(yáng)明，氣分大熱，故不惡寒反發(fā)熱;熱甚則腠理開(kāi)泄，故大汗出;邪熱內(nèi)擾，灼傷津液，則大煩渴而脈洪大?！夺t(yī)宗金鑒．傷寒心法要訣．陽(yáng)明府病脈證》曰:"胃實(shí)脈大府陽(yáng)明，大便難兮脾約同，蒸蒸潮熱濈汗汗，滿痛始可議三承"，故熱結(jié)腸道的辨證要點(diǎn)是:日哺潮熱，腹?jié)M硬痛，大便不通，甚則神昏譫語(yǔ)，舌苔黃燥或焦黑，脈沉實(shí)有力。邪熱結(jié)于腸胃，則腑氣不通;傳導(dǎo)失司，則腹?jié)M硬痛，大便燥熱，或熱結(jié)旁流;邪熱蒸迫，里熱內(nèi)擾，神明逆亂，則神昏譫語(yǔ)，舌苔黃燥，焦黑。前者治宜清氣泄熱，方選白虎湯加減，若里熱灼傷氣津，治宜清熱泄火，益氣生津，方選白虎加人參湯。后者治宜泄熱迫腑，攻下燥結(jié)，根據(jù)熱結(jié)之輕重，選用大承氣湯、小承氣湯或調(diào)胃承氣湯。
濕熱郁蒸但熱不寒與暑熱傷氣但熱不寒:兩證常見(jiàn)于夏秋季節(jié)，病邪均在氣分。但病因不同，臨床表現(xiàn)亦各有特點(diǎn)。濕熱郁蒸但熱不寒的發(fā)病多在夏秋之交及陰雨潮濕的季節(jié),濕熱相兼為患，濕為陰邪，其性重濁粘滯，挾熱熏蒸，故病程較長(zhǎng)、纏綿難愈。初期發(fā)熱伴有惡寒，繼則邪熱留戀氣分，但熱不寒。薛生白《溫?zé)岵∑?"濕熱癥，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白口渴不引飲。"辨證要點(diǎn)是身熱不揚(yáng)，朝衰哺盛，而見(jiàn)胸痞納呆，惡心口苦，渴不引飲等濕阻氣機(jī)的癥狀。暑熱傷氣但熱不寒的發(fā)病多由夏月傷暑，或因汗出過(guò)多，傷津耗氣;或因露宿貪涼，暑邪乘虛侵襲所致。辨證要點(diǎn)是壯熱面赤，煩渴引飲等暑傷氣分的癥狀。前者治宜宣氣化濕清熱達(dá)邪。方選三仁湯，連樸飲等;后者治宜清暑泄熱，益氣生津，方選王氏清暑益氣湯，初期可配合白虎湯，后期可配合生脈散。
熱入營(yíng)血但熱不寒:多由熱邪深入營(yíng)血所致。熱邪爍營(yíng)血，故熱勢(shì)鴟張，但熱不寒。葉香巖《外感溫?zé)崞吩?"衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。"營(yíng)分證進(jìn)一步發(fā)展即為血分證。兩者難以截然分開(kāi)。其辨證要點(diǎn):但熱不寒，熱勢(shì)晝輕夜重，煩躁不寐，神昏譫語(yǔ)，舌質(zhì)紅絳，熱甚動(dòng)血?jiǎng)t見(jiàn)吐血、便血、溲血、發(fā)斑等癥。治宜清營(yíng)涼血泄熱解毒，方選清營(yíng)湯、犀角地黃湯加減。
但熱不寒是病邪入里化熱的一種癥狀，此際病邪亢盛，正氣御邪，邪正劇烈相爭(zhēng)，多屬實(shí)證，為熱病過(guò)程中決定疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵時(shí)刻。臨床需詳察邪熱的在氣在營(yíng)在血之變化，把握病機(jī)。治療的基本原則是撤邪以泄熱?！毒霸廊珪?shū)．難證謨》說(shuō):"治熱之法，凡微熱之氣，宜涼以和之,火熱之氣，宜寒以制之，郁熱在經(jīng)絡(luò)者，宜疏之發(fā)之，結(jié)熱在臟腑者，宜迫之利之，....."可謂要言不煩對(duì)本癥的辨證論治頗有啟發(fā)之意義。
[文獻(xiàn)別錄](méi)
《景岳全書(shū)．雜證謨》:"凡熱病之作，亦自有內(nèi)外之辨，如感風(fēng)寒而傳化為熱，或因時(shí)氣而火盛為熟，此皆外來(lái)之熱，即傷寒瘟疫時(shí)毒痎瘧之屬也，至若內(nèi)生之熱，則有因飲食而致者，有因勞倦而致者，有因酒色而致者,有因七情而致者，有因藥餌而致者，有因過(guò)暖而致者，有因陰虛而致者，有偶感而致者，有積累而致者，雖其所因不同而病候過(guò)表里，故在外者但當(dāng)察經(jīng)絡(luò)之深淺，在內(nèi)者但當(dāng)察臟腑之陰陽(yáng)。"
《雜病廣要．內(nèi)因類．惡寒發(fā)熱》:"發(fā)熱者，熱之發(fā)現(xiàn)于肌表者也。凡病多發(fā)熱，熱生于火,火本于氣。其理不外氣乖與氣郁二端。氣乖有三:一曰陽(yáng)亢發(fā)熱，一曰陰虛發(fā)熱，一曰陽(yáng)虛發(fā)熱。氣郁有七:一風(fēng)寒郁熱,一飲食郁熱，一為痰飲郁熱，一為瘀血郁熱，一為水濕郁熱，一為奸氣郁熱，一為脾氣郁熱。"
聯(lián)系客服
