肺癌是發(fā)病率最高的惡性腫瘤 ［1 ］ ， 嚴(yán)重威脅人類 生命。上海市名中醫(yī)徐振曄教授從事中醫(yī)藥治療惡性 腫瘤臨床與研究工作近 40 載， 善用古方治療各種惡性 腫瘤， 尤其對(duì)肺癌的辨證施治有獨(dú)到見(jiàn)解， 并結(jié)合自身 豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)， 提出了補(bǔ)腎生髓法治療骨髓抑制、 益 氣養(yǎng)精解毒散結(jié)法治療中晚期肺癌等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。筆者 有幸侍診學(xué)習(xí)， 略有啟悟， 現(xiàn)將徐教授治療肺癌的經(jīng)驗(yàn) 介紹如下， 以饗同道。
1 在放化療中的應(yīng)用
放化療作為肺癌的主要治療手段之一， 易引起骨 髓抑制、 胃腸道反應(yīng)、 免疫功能下降等副反應(yīng)， 臨床表 現(xiàn)為神疲乏力、 氣短懶言、 腰膝酸軟、 面色蒼白、 頭暈?zāi)?眩、 咳嗽、 惡心、 嘔吐、 納谷不馨、 口苦、 口干、 脘腹脹滿 等， 輕則降低患者生活質(zhì)量， 重則導(dǎo)致化療延遲， 影響 腫瘤的有效治療。徐振曄教授指出， 放化療在殺滅腫 瘤細(xì)胞的同時(shí)， 也殺傷了機(jī)體正常細(xì)胞， 治療宜以扶正 為主， 祛邪為輔， 可選用四君子湯、 沙參麥冬湯等扶正 類經(jīng)方化裁。
1． 1 化療中古方應(yīng)用 徐振曄教授指出， 肺癌化療毒 副反應(yīng)主要病機(jī)是腎精虧虛、 氣血不足兼濕熱中阻， 治 療應(yīng)以益氣養(yǎng)精、 補(bǔ)腎生髓為主， 常運(yùn)用四君子湯、 八 珍湯、 四物湯、 黃連溫膽湯加減。臨證常以黨參或太子 參易人參， 蒼術(shù)易白術(shù)， 熟地黃滋補(bǔ)腎陰， 加用八月札 理氣， 加黃芪、 黃精、 靈芝益氣養(yǎng)精、 補(bǔ)腎生髓， 佐川黃 連清熱化濕， 加雞內(nèi)金、 谷芽、 麥芽調(diào)和脾胃。 徐教授指出， 黨參性甘、 平， 補(bǔ)中益氣、 養(yǎng)血生津， 力較平和， 不膩不燥， 但對(duì)于患有糖尿病或血糖偏高 者， 因慮黨參具有一定升高血糖的作用 ［2 ］ ， 則應(yīng)用太子 參補(bǔ)益脾肺生津。太子參性味甘、 苦、 平、 偏涼， 既能益 氣， 又能養(yǎng)陰， 補(bǔ)中兼清， 為清補(bǔ)之品。以蒼術(shù)易白術(shù)， 是因蒼術(shù)為濕阻中焦運(yùn)脾之要藥， 氣味辛溫燥散， 強(qiáng)胃 健脾， 發(fā)谷之氣， 能徑入諸藥， 疏泄陽(yáng)明之濕， 通行斂 澀。黃連選用姜川黃連， 增溫胃止嘔之效， 清中焦?jié)?熱， 燥濕和胃止嘔， 又能解蒼術(shù)過(guò)度溫澡。加用黃芪， 是因黃芪善補(bǔ)脾肺之氣， 有 “補(bǔ)氣之長(zhǎng)” 的美稱， 可大補(bǔ) 脾胃之氣以資化源;加用黃精， 其既補(bǔ)益腎精， 又潤(rùn)肺補(bǔ)脾肺氣;加用靈芝可益精氣， 與黃芪、 黃精合用， 補(bǔ)腎 生髓、 益氣養(yǎng)精， 補(bǔ)中有攻， 扶正祛邪。常用當(dāng)歸， 因其 味甘而重， 故能補(bǔ)血， 其氣輕而辛， 又能行血， 補(bǔ)中有 動(dòng)， 行中有補(bǔ);常用川芎， 因其活血行氣;常用八月札， 因其疏肝理氣活血， 意在理氣不傷陰。輕度惡心者用 竹茹、 半夏清熱理氣止嘔， 枳實(shí)消痞除滿;嚴(yán)重惡心嘔 吐者加用旋覆花、 代赭石重鎮(zhèn)降逆， 再加雞內(nèi)金、 谷芽、 麥芽等調(diào)和脾胃之品顧護(hù)脾胃， 資后天之源。
結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)， 徐教授在古方基礎(chǔ)上， 定制出 抗瘤增效方， 以益氣養(yǎng)精、 健脾化濕組方， 方由生黃芪、 靈芝、 姜黃連、 制蒼術(shù)等五味中藥組成， 標(biāo)本兼顧， 起到 增強(qiáng)患者體質(zhì)、 提高化療療效、 減輕化療引起的毒副反 應(yīng)的效果。
1． 2 放療中古方應(yīng)用 徐教授指出， 放療按中醫(yī)辨證 為 “熱毒” ， 熱毒灼傷肺葉， 導(dǎo)致耗氣傷津， 氣陰兩虛， 易 出現(xiàn)四肢乏力、 咳嗽、 口干等癥狀， 提出補(bǔ)氣養(yǎng)陰潤(rùn)肺 為主要治則， 方用沙參麥冬湯、 百合固金湯、 生脈散化 栽， 選用南沙參、 北沙參、 天冬、 麥冬、 玉竹、 玄參、 貝母 等甘潤(rùn)補(bǔ)肺之品， 再結(jié)合黃芪、 太子參益氣， 五味子斂 肺生津， 扁豆、 八月札、 雞內(nèi)金、 谷芽、 麥芽理氣調(diào)和 脾胃。
徐教授善用南沙參、 北沙參養(yǎng)陰生津、 清肺止咳， 天冬、 麥冬滋陰降火生津， 四藥合用既能養(yǎng)肺陰， 又能 清燥熱。若患者口干， 用玉竹生津止渴;若咳嗽痰多， 加用貝母清熱化痰、 潤(rùn)肺止咳;黃芪、 太子參大補(bǔ)脾肺 之氣， 氣陰雙補(bǔ);五味子酸溫之氣， 即固津之外泄， 又收 斂耗散之肺氣;添扁豆健脾益氣培中， 再結(jié)合調(diào)和脾胃 之品， 防止甘寒藥物傷及脾胃。
2 放化療結(jié)束后中藥維持治療中古方的運(yùn)用 徐教授認(rèn)為肺癌患者屬年老體虛者居多， 而腎藏 精， 為先天之本， 年老體虛者進(jìn)入“天癸” 漸衰階段， 且 久病及腎， 導(dǎo)致腎精不足;肺為嬌臟， 為氣之本， 外感六 淫之邪易犯肺而為病;脾主運(yùn)化水谷精微， 化生氣血， 為后天之本?；熀蟀┒救粤魬儆隗w內(nèi)， 耗傷腎氣， 而 致精氣虧虛、 邪毒留戀， 臨床表現(xiàn)為神疲乏力、 氣短懶 言、 腰膝酸軟、 畏寒肢冷、 舌質(zhì)淡紅、 苔薄白、 脈細(xì)無(wú)力 等精氣虧虛的證候。故徐教授提出， 肺癌放化療結(jié)束 后辨證多屬精氣虧虛、 癌邪留戀， 治療宜益氣養(yǎng)精、 解 毒散結(jié)。
氣虛明顯者， 以四君子湯加減。方中太子參易人 參， 意在平補(bǔ)氣陰， 補(bǔ)中兼清， 加用黃芪、 黃精， 意在益 氣養(yǎng)精、 補(bǔ)益脾肺;腎精虧虛明顯者， 以腎氣丸、 右歸丸 加減， 常以生地黃易熟地黃或生熟地黃并用， 意在益精 填髓;加用女貞子滋補(bǔ)腎陰， 淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng);偏腎陰 虧虛者合用六味地黃丸、 左歸丸、 知柏地黃丸化栽， 善 用山茱萸補(bǔ)腎益精， 枸杞子滋補(bǔ)腎陰， 熟地黃改生 地黃。
徐教授常加用解毒散結(jié)類藥物以抗癌祛邪， 善用 石見(jiàn)穿、 石上柏、 白花蛇舌草、 蛇六谷、 干蟾皮、 天葵子 等藥物清熱解毒散結(jié)。徐教授對(duì)于中晚期肺癌正氣尚 強(qiáng)的患者， 多酌情加量應(yīng)用解毒散結(jié)藥物， 如石見(jiàn)穿 45 g、 石上柏 45 g、 蛇六谷 45 g。在益氣養(yǎng)精、 解毒散結(jié) 的同時(shí)， 徐教授處處顧護(hù)脾胃， 以防抗癌藥物損傷脾胃 之氣， 常用雞內(nèi)金、 六神曲、 谷芽、 麥芽、 懷山藥等顧護(hù) 脾胃。
針對(duì)兼證， 徐教授常在主方基礎(chǔ)上加用藥味較少 的古方。脾胃不調(diào)、 脘腹脹滿、 胃脘嘈雜者， 善用香連 丸、 保和丸加減;水飲犯肺者， 運(yùn)用葶藶大棗瀉肺湯、 苓 桂術(shù)甘湯、 己椒藶黃丸加減， 瀉肺利水;夜寐不安者， 選 用酸棗仁湯加減， 安神助眠;咽干口燥、 舌紅、 苔少、 脈 細(xì)弱者， 加用生脈飲， 益氣養(yǎng)陰生津止渴;腹脹便溏， 舌 質(zhì)淡紅胖大邊有齒痕， 苔薄白或白膩， 脈細(xì)弱者， 加用 四君子湯補(bǔ)氣健脾;情志不暢， 焦慮過(guò)度者， 加用柴胡 疏肝散、 平胃散、 左金丸等舒肝理氣;咳嗽痰多者， 善用 千金葦莖湯化裁;胸水較多者， 加用葶藶大棗瀉肺湯、 苓桂術(shù)甘湯、 己椒藶黃丸化裁， 又結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)重用貓 人參、 龍葵瀉肺降氣、 利水消腫。
3 肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療中的古方應(yīng)用
3． 1 肺癌腦轉(zhuǎn)移 肺癌患者晚期階段易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移， 引起神志障礙， 亦為影響生存的重要因素。徐教授認(rèn) 為， 肺癌腦轉(zhuǎn)移的主要病機(jī)是氣虛血瘀， 宜益氣活血、 化瘀通絡(luò)， 常用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療肺癌腦轉(zhuǎn)移 ［3 ］ 。 補(bǔ)陽(yáng)還五湯由黃芪、 當(dāng)歸尾、 川芎、 赤芍、 桃仁、 紅花、 地 龍等組成， 主治氣虛血瘀證， 是益氣活血法的代表方。 方中重用黃芪取其大補(bǔ)脾肺之氣， 意在氣旺則血行， 瘀 去則絡(luò)通， 并助諸藥之力， 通過(guò)補(bǔ)氣推動(dòng)血液運(yùn)行， 最 終達(dá)到祛瘀通絡(luò)之目的， 是為君藥;當(dāng)歸活血化瘀而不 傷正， 為臣藥;川芎助當(dāng)歸活血祛瘀， 地龍活血通經(jīng)， 均 為佐使藥， 在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上活血化瘀以通經(jīng)絡(luò)。縱觀 全方， 標(biāo)本兼顧， 補(bǔ)氣不壅滯， 活血不傷正。臨證之時(shí)， 黃芪用量可達(dá) 60 g， 甚至更多。徐教授常用制蜈蚣取 代方中桃仁、 赤芍、 紅花等活血化瘀藥。制蜈蚣為蟲 藥， 善走竄， 更易達(dá)到祛風(fēng)通絡(luò)之效， 結(jié)合川芎、 當(dāng)歸， 可增加活血化瘀通絡(luò)的效果。
3．2 骨轉(zhuǎn)移 肺癌是臨床常見(jiàn)的腫瘤之一， 其骨轉(zhuǎn)移 的發(fā)生率約 30% ～40%， 易發(fā)生病理性骨折等， 嚴(yán)重影 響患者生活質(zhì)量。
徐教授認(rèn)為， 肺癌骨轉(zhuǎn)移是癌毒播散于骨， 導(dǎo)致骨質(zhì)破壞， 引起疼痛， 究其根本則是腎精不足。腎主骨， 主生髓， 腎精不足， 髓不能充斥于骨， 易出現(xiàn)腰膝酸軟、 疼痛難忍， 治以補(bǔ)腎生髓、 通絡(luò)止痛。腎精虧虛者， 以 腎氣丸、 右歸丸加減， 偏腎陰虧虛者合用六味地黃丸、 左歸丸、 知柏地黃丸化栽， 在此基礎(chǔ)上， 有瘀血者合用 烏頭湯、 身痛逐瘀湯加減。徐教授取原方中制川烏再 加制草烏通絡(luò)止痛， 芍藥選白芍緩急止痛， 黃芪益氣固 表， 重用桃仁， 合當(dāng)歸、 川芎、 地龍活血祛瘀。有濕熱 者， 諸癥每于暑濕陰雨天加重， 活動(dòng)后減輕， 小便短赤， 合用四妙丸加減， 蒼術(shù)、 黃柏、 薏苡仁清利下焦?jié)駸幔?絡(luò) 石藤通絡(luò)止痛， 川牛膝通利筋脈， 引藥下行， 再隨證加 用骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨， 活血止痛， 加用全蝎、 蜈蚣等蟲類 藥以攻毒散結(jié)、 通絡(luò)止痛， 帶動(dòng)諸藥以行藥力。 徐教授在運(yùn)用古方的基礎(chǔ)上， 結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)， 獨(dú)創(chuàng)骨痛靈方治療肺癌骨轉(zhuǎn)移， 方由骨碎補(bǔ)、 炙蜈蚣、 淫羊藿、 制川烏、 制草烏等藥味組成， 具有補(bǔ)腎生髓、 通 絡(luò)止痛的功效， 符合惡性腫瘤扶正祛邪、 標(biāo)本兼治的基 本治療原則。
4 驗(yàn)案舉隅
朱某， 男， 50 歲。初診日期:2013 年 10 月 17 日。 患者 2013 年 4 月因痰中帶血體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位， 于2013 年4 月18 日行右肺下葉切除術(shù)。術(shù)后病理示: 右肺下葉根部支氣管鱗狀細(xì)胞癌， 低- 中分化， 4． 3 cm × 4． 5 cm ×4 cm， 支氣管壁浸潤(rùn)， 侵肺門、 血管及心包;中 下葉淋巴結(jié) 1 + /1 枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移;心包脂肪(1． 5 cm × 1 cm ×0． 3 cm)見(jiàn)癌累及?；驒z測(cè)示 EGFＲ18 號(hào)外顯 子未見(jiàn)突變。隨后行 4 次化療， 末次化療時(shí)間為 2013 年 9 月 2 日， 化療方案為 GP 方案?；熀蟪霈F(xiàn)不同程 度的骨髓抑制， 療效評(píng)價(jià)為穩(wěn)定。未行放療?？滔卵?膝酸軟， 乏力;偶有胸悶， 咳嗽;口干欲飲;納谷可， 二便 調(diào)， 夜寐欠安;舌紅、 苔少， 脈細(xì)。
診斷:支氣管肺癌(原發(fā)性， 周圍型， 右肺下葉， 鱗 癌 P- T3N1M0IIIa 期);辨證:氣陰兩虛， 精血不足， 邪毒 留戀;治法:益氣養(yǎng)陰， 補(bǔ)益精血， 清熱解毒;方以沙參 麥冬湯加減。
處方:北沙參 30 g， 天冬 15 g， 麥冬 15 g， 山茱萸 15 g， 蘆根 30 g， 桃仁 9 g， 石見(jiàn)穿 30 g， 石上柏 30 g， 蛇 六谷 30 g， 女貞子 24 g， 制何首烏 15 g， 生黃芪 30 g， 丹 參 24 g， 酸棗仁 9 g， 夜交藤 30 g， 八月札 15 g， 川續(xù)斷 24 g， 雞內(nèi)金 12 g。
二診(11 月 18 日):乏力倦怠， 夜寐轉(zhuǎn)佳， 仍宗原 法， 益氣精血、 養(yǎng)陰生津。前方去夜交藤， 加白術(shù) 15 g、 茯苓 15 g、 干蟾皮 6 g， 女貞子加量至 30 g。 患者以上方隨癥加減治療， 病情穩(wěn)定， 至今未見(jiàn)復(fù) 發(fā)、 轉(zhuǎn)移。
按 肺癌 III 期患者易發(fā)生復(fù)發(fā)、 轉(zhuǎn)移， 而肺癌易 轉(zhuǎn)移至腦、 骨、 肝。一旦轉(zhuǎn)移， 則嚴(yán)重影響患者的生活 質(zhì)量， 縮短生存期。本例患者初診時(shí)剛完成化療?；?療傷及肺腎， 導(dǎo)致氣陰兩虛， 出現(xiàn)腰膝酸軟、 乏力、 口干 欲飲、 夜寐欠安等癥狀。
方中北沙參、 天冬、 麥冬養(yǎng)陰生津， 山茱萸、 女貞 子、 制何首烏補(bǔ)益精血， 川續(xù)斷補(bǔ)益肝腎， 生黃芪益氣 扶正， 石見(jiàn)穿、 石上柏、 蛇六谷清熱解毒散結(jié)， 蘆根清熱 生津， 桃仁、 丹參活血祛瘀， 酸棗仁、 夜交藤寧心安神， 八月札疏肝理氣， 雞內(nèi)金調(diào)和脾胃。
二診時(shí)患者仍乏力倦怠， 加用白術(shù)、 茯苓益氣健 脾， 女貞子加量補(bǔ)腎養(yǎng)精， 干蟾皮清熱解毒。全方補(bǔ)腎 養(yǎng)精， 益氣養(yǎng)陰健脾， 清熱解毒， 肺脾腎并調(diào)。
5 小結(jié)
徐教授在治療肺癌的基礎(chǔ)上， 結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)， 強(qiáng)調(diào) 治病求本。擅用益氣養(yǎng)精補(bǔ)腎生髓類古方， 注重顧護(hù) 脾胃， 結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)提出補(bǔ)腎生髓法治療骨髓抑制、 益 氣養(yǎng)精解毒散結(jié)法治療中晚期肺癌等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)， 并在 古方基礎(chǔ)上制定了相應(yīng)方藥， 療效顯著， 達(dá)到了提高肺 癌患者生活質(zhì)量、 延長(zhǎng)生存期的目的。
參考文獻(xiàn):
［1］ Chen W， Zheng Ｒ， Baade PD， et al． Cancer statistics in China， 2015 ［ J］ ． CA Cancer J Clin， 2016， 66(2):115-132．
［2］ 焦紅軍． 黨參的藥理作用及其臨床應(yīng)用［J］． 臨床醫(yī)學(xué)， 2005， 25 (4):92-92．
［3］ 鄧海濱． 徐振曄善用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療肺癌腦轉(zhuǎn)移經(jīng)驗(yàn)［J］． 中 醫(yī)雜志， 2003， 44(8):577-579．
作者：金貴玉 王立芳 馬玥 徐振曄
