重癥肌無(wú)力方
【配方組成】黃芪20g,黨參15g,葛根15g,當(dāng)歸10g,炙
計(jì)草3g,石斛12g,黃精12g,枸杞子10g,陳皮10g,石菖蒲6g,升麻5g,炙僵蠶10g,炮穿山甲(代)6go
【作用與功效】益氣升清,培補(bǔ)肝腎.
【適應(yīng)證】重癥肌無(wú)力.
【周氏臨證心得】曾治鐘某,男,57歲,教師.初診日
期:1997年4月30日.左側(cè)眼瞼下垂至今8個(gè)月,在南京某醫(yī)院住院診治,CT、磁共振檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),經(jīng)疲勞試驗(yàn)、抗膽堿脂酶藥物試驗(yàn)、肌電圖檢查確診為重癥肌無(wú)力,治療2周后一度好轉(zhuǎn)出院.今年3月中旬又見復(fù)發(fā).刻診:左側(cè)眼瞼下垂,舌體不利,語(yǔ)言不清,咀嚼困難,口唇周邊肌肉有乏力感,頭昏,舌苔兩側(cè)花剝,分界明顯,舌質(zhì)紫暗,脈細(xì).查見語(yǔ)聲低微,語(yǔ)言不清,呼吸平穩(wěn),心肺正常,睜眼無(wú)力,咽反射良好,左上肢握力V級(jí),右上肢握力Ⅳ級(jí).證屬脾氣虛弱,肝腎虧虛,清氣不能上承治當(dāng)益氣升清,培補(bǔ)肝腎.
二診(1997-05-07):初投7劑,眼瞼下垂稍復(fù),語(yǔ)言清
晰,咀嚼功能改善,但不耐勞累,舌苔能化,質(zhì)光紅好轉(zhuǎn),但尚暗紫,脈細(xì)滑,治守原法.上方改黃芪30g,繼服30劑.
三診(1997-06-07):月后續(xù)診,眼瞼下垂復(fù)常,語(yǔ)言清晰,咀嚼功能恢復(fù),精神改善,舌苔薄膩,質(zhì)暗紫,脈細(xì)有力.效不更方,持續(xù)服用,以資鞏固,半年后隨訪未見復(fù)發(fā).
【解讀賞析】著名醫(yī)家范中林治重癥肌無(wú)力眼肌型一案,極有參考意義:某某,女,6歲.衛(wèi)生部職工之女.1976年1月20日晚,家長(zhǎng)突然發(fā)現(xiàn)患兒眼縫縮小,瞇眼斜視.旋即右眼胞下垂,無(wú)力睜開,復(fù)視.1976年2月,在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院肌內(nèi)注射'新斯的明'試驗(yàn),呈陽(yáng)性反應(yīng),診為'重癥肌無(wú)力(眼肌型)',待查.同年3月28日,北京同仁醫(yī)院確診為眼瞼'重癥肌無(wú)力'.1977年3月29日,轉(zhuǎn)某某醫(yī)院,中醫(yī)診治1年.雖曾短暫開大瞼裂,但上胞重新下垂后,反復(fù)治療無(wú)效.1978年5月10日來(lái)診,按太陰證瞼廢論治,3個(gè)月基本治愈,現(xiàn)已鞏固1年余.右眼瞼下垂而腫,視物困難,復(fù)視,午后尤重.面色微黃,乏力.舌質(zhì)潤(rùn)紅而暗;苔白灰黃、根部厚膩濁密布.此系脾濕之邪,蘊(yùn)積已久,表實(shí)未解,上竄眼胞所致.證屬足太陰瞼廢,法宜開閉除濕,宗仲景甘草麻黃湯方意主之.
處方:麻黃3g,法夏12g,甘草6g,3劑.眼瞼屬脾.
脾主肌肉四肢,不僅專司運(yùn)化水谷之精微,且有傳導(dǎo)水濕之功用.患兒面黃乏力,乃脾困之象.更以舌象分析,雖白黃黏膩,但質(zhì)淡濕潤(rùn),顯系表實(shí)未解,寒邪久閉;脾濕之邪,蘊(yùn)積益深.眼瞼既屬于脾,今水濕之邪不得外泄,而循經(jīng)上竄于眼瞼,以致眼瞼腫垂,無(wú)力開裂,故屬足太陰之證.
《金匱要略》云:'里水…甘草麻黃湯亦主之.'吳謙
等按:里水之'里'字,當(dāng)是'皮'字其意乃皮水表實(shí)無(wú)
熱者,則當(dāng)用此發(fā)其汗,使水從皮毛而去.今本其意而變通其法:以麻黃之辛溫,開諸閉,驅(qū)水邪;半夏性燥而去濕,脾胃得之而健;甘草味甘,火土之色,補(bǔ)太陰大有奇功;配麻黃,更有通利寒濕之效,麻黃、半夏、甘草配伍,辛甘化陽(yáng),陽(yáng)盛則濕消;甘草倍麻黃,化濕而不傷元?dú)?上方服3劑后,眼皮稍可活動(dòng).原方加桂枝,溫通經(jīng)脈,辛以散邪;配杏仁,疏理肺竅,入手太陰以利水之上源.再服1劑,患兒眼瞼開裂稍大,后隨證加減.6月初,患兒曾有一整日可略微睜開右眼瞼.苔濁膩始退,脾濕稍減.原方加減續(xù)服12劑.
二診:見舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅,白膩苔續(xù)減.濕濁內(nèi)困已有消退之象,惟眼瞼變化無(wú)進(jìn)展.改服自制'針砂散',加強(qiáng)療效(后又以甘草麻黃湯加減配合服).處方:'針砂散'方每味10g,共研細(xì)末.第一周,每日晨空腹服一次,每次2g;1周后,3天服一次,每次2g,共服3周.三診舌質(zhì)淡紅,白膩苔大有減退.脾濕漸化,脈絡(luò)始通,眼瞼開合較前自如.但余邪未盡,應(yīng)益土行水.本苓桂術(shù)甘并小半夏湯方意主之.處方:
茯苓15g,桂枝6g,白術(shù)12g,法夏12g,蒼術(shù)9g,大腹皮
9g.10劑.
四診:病情大有好轉(zhuǎn),原患眼午后較重,近日晚間觀察,雙目基本一致.舌質(zhì)已正常,白厚膩苔已退.患眼瞼稍厚,開裂較正常眼略小.病雖向愈,參之舌象等,尚屬脾濕之邪未盡解,輸化功能仍嫌不足.亟應(yīng)抓住轉(zhuǎn)機(jī),健脾化濕,理氣和中,助其運(yùn)化之力,上方加減續(xù)服15劑.
五診:1978年8月初,'廢'基本治愈,視物已正常.
惟眼胞仍稍厚,乃脾虛兼濕之象.以五苓散利水健脾,再除余邪.處方:豬苓10g,茯苓15g,澤瀉10g,白術(shù)12g,桂枝6g,五加皮10g,3劑.其后,曾間服上方湯劑;或服剩余之針砂散(有時(shí)間隔二三周服一次)1979年3月8日,患兒再赴同仁醫(yī)院復(fù)查,未見異常,為重癥肌無(wú)力恢復(fù)期.
1979年7月18日訪問家長(zhǎng),患者眼瞼恢復(fù)良好.
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱重癥肌無(wú)力,是以骨骼肌無(wú)力為特征的一種神經(jīng)肌肉間傳遞功能障礙性疾病,相當(dāng)于中醫(yī)之上胞下垂,因其難治難愈,又名'瞼廢'.目為五官之一,'五臟六腑之精氣,皆上注于目'.十二經(jīng)脈,亦均與眼部密切關(guān)聯(lián).眼病雖為局部疾患,多由內(nèi)臟病變而引起,內(nèi)服藥則重于整體考慮.大體說(shuō)來(lái),此證可分為先天與后天兩大類:先天性患者,往往因發(fā)育不全而形成,常發(fā)于雙眼;后天性多由于脾弱氣虛,脈絡(luò)失和等所致,常發(fā)于一目.本例瞼廢,以六經(jīng)辨證應(yīng)屬太陰證.太陰者,土也.
在臟為脾,在氣為濕.寒邪侵入太陰與濕相搏,于是寒濕阻滯經(jīng)絡(luò),精微物質(zhì)不得上呈,眼瞼失養(yǎng),以致上胞腫垂,無(wú)力開合.寒濕內(nèi)困于陰土難以消除之際,僅用補(bǔ)中益氣,升陽(yáng)舉陷之常規(guī)方藥,不能除其寒濕之邪,故效果不顯;應(yīng)散寒除濕以祛邪,脾陽(yáng)得伸,運(yùn)化復(fù)常,精微物質(zhì)得以上呈,此才是治病之本.故遵仲景太陰病亦可以從外而解之變法,'于寒濕中求之'.先投以甘草麻黃湯,促使邪從皮毛速去,并以五苓散以除余邪,其效良矣.
脾為后天之本,主運(yùn)化,為氣血生化之源,主四肢、肌肉.五臟六腑之精氣皆賴其供養(yǎng),四肢肌肉均為其主持.脾虛則運(yùn)化失常,氣血生化乏源,四肢肌肉失于濡養(yǎng),故痿而不用;氣不運(yùn)血,或痰濕阻滯,可見肌膚麻木不仁等證.
《素問·痿論》指出'治痿獨(dú)取陽(yáng)明'.亦即補(bǔ)益后天之法.故治療常以益氣健脾升清為主,方用補(bǔ)中益氣湯之類.
因臨床上不僅脾虛,且常有兼證,其中最常見者為腎虛,即《脾胃論》中指出的'脾病則下流乘腎,土克水則骨乏無(wú)力.
治療當(dāng)在健脾益氣升清的基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎之品.辨其陰陽(yáng)化裁.
久病痰瘀阻絡(luò)者又當(dāng)兼顧.
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