膽管癌(CCA)是最常見的膽道惡性腫瘤。根據(jù)其位置，CCA可分為肝內(nèi)、肝門周圍或肝外CCA，早期癥狀隱匿，就診時常為晚期。晚期CCA患者的標準一線系統(tǒng)治療方案是吉西他濱和順鉑聯(lián)合應(yīng)用，靶向治療和抗血管生成劑在臨床上應(yīng)用也日益廣泛。然而，隨著精準醫(yī)學的發(fā)展，免疫療法開始發(fā)揮更重要的作用。程序性細胞死亡蛋白1抑制劑現(xiàn)在被認為是治療CCA的一種很好的選擇。使用嵌合抗原受體T細胞、雙特異性抗體、溶瘤病毒和癌癥疫苗的治療也取得了令人滿意的結(jié)果。此外，免疫療法與各種常規(guī)療法的結(jié)合已經(jīng)顯示出一定的療效，幾項研究已經(jīng)為它們在抗腫瘤治療中的應(yīng)用提供了見解。雖然晚期CCA的治療有許多挑戰(zhàn)，但免疫治療仍然是一個值得注意的突破。
CCA是一種異質(zhì)性疾病，分為iCCA、pCCA和ECCA三種亞型。這些亞型在很多方面都不同，例如它們的解剖位置、危險因素、臨床表現(xiàn)和治療選擇。
免疫檢查點抑制劑(ICIS)
腫瘤浸潤性淋巴細胞（TILs）表達PD-1與預后不良有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，72.2%的 ICC 患者腫瘤前緣細胞表達 PD-L1，而且 PD-L1 陽性者存活率下降60%。另一項研究證實了PD-1途徑阻斷后分化簇(CD)8+T細胞的增殖。此現(xiàn)象表明，PD-1抑制劑可能通過增加免疫細胞的募集來促進對腫瘤細胞的監(jiān)測，而使用檢查點分子特異性單克隆抗體(MAb)進行免疫治療對CCA治療是有效的。然而，PD-1/PD-L1抑制劑并不是對每個患者的腫瘤治療都有利。帕博利珠單抗(Pembrolizumab)是一種人源化免疫球蛋白G4(IgG4)、抗PD1mAb。它不會觸發(fā)任何細胞毒活性，因為pembrolizumab與PD-1的結(jié)合不會激活Fc受體或激活補體系統(tǒng)。帕博利珠單抗目前已被用于多種腫瘤的臨床試驗。根據(jù)Keynote-158和Keynote-028臨床試驗的報告，帕博利珠單抗對6-13%的晚期膽道癌(BTC)患者有持久的抗腫瘤活性，無論PD-L1表達如何；它也有可控制的毒性。Nivolumab是一種全人IgG4抗PD-1單克隆抗體，在晚期難治性BTC患者使用nivolumab進行的II期臨床試驗(NCT02829918)中，中心獨立審查確定，nivolumab單一治療的客觀有效率(ORR)為11%，其中包括1例未證實的部分反應(yīng)(PR)，疾病控制率(DCR)為50%。該研究還報告了意向治療人群的中位無進展生存期(MPFS)為3.68個月，中位總生存期(OS)為14.24個月。一項CTLA-4抑制劑tremelimumab 聯(lián)合微波消融治療16例晚期膽管細胞癌（包括 ICC）的研究結(jié)果顯示，7 例患者病情得到控制，中位無進展生存期為 3.4 個月，總生存期為6個月，提示tremelimumab 聯(lián)合局部消融治療晚期膽管細胞癌是可行性的。
一項II期研究表明，帕博利珠單抗的臨床益處可以通過MMR狀態(tài)來預測。腫瘤突變負荷(TMB)也是是否進行免疫治療的常用評價指標。總體而言，膽管細胞癌的腫瘤突變負荷(TMB)較低，在對803名膽道癌患者的分析中，TMB的中位數(shù)為3.0(0.8-6.1)Mut/Mb。dMMR的癌癥的基因組包含異常多的體細胞突變。MSI-H表型在CCA中并不常見，發(fā)病率在5-10%之間。在接受pembrolizumab治療的11名晚期錯配修復缺陷CCA患者中，應(yīng)答率為27%，有效時間從11個月到20個月不等。某些研究表明，在幾種類型的腫瘤中，體細胞突變(突變負荷)的總數(shù)與ICI治療的臨床反應(yīng)有關(guān)。然而，另一項研究表明，與MSI甚至TMB相比，免疫原性新表位的存在可能是免疫治療反應(yīng)的更有說服力的生物標志物。此外，腫瘤類型可能不再是決定ICI療效的主要因素
嵌合抗原受體(CAR)T細胞
CAR T細胞的出現(xiàn)使免疫療法重新煥發(fā)生機。盡管CAR T細胞的毒副作用和巨大的費用，CAR T細胞在治療難治性血液系統(tǒng)惡性腫瘤中的臨床療效是令人滿意的。研究人員一直在探索CAR T細胞在實體腫瘤和血液惡性腫瘤中是否具有相同的抗癌效果，同時面臨著幾個挑戰(zhàn)。相同或不同類型的癌癥可能有不同的TME。增強T細胞對腫瘤的浸潤已被認為是提高腫瘤免疫治療療效的一種潛在策略。針對多種實體腫瘤的特異性CAR-T細胞治療已經(jīng)進行了臨床試驗。對于CCA患者，使用CAR-T細胞雞尾酒免疫療法可能是一個可行的選擇，但毒性需要進一步研究(NCT01869166和NCT02541370)。表皮生長因子受體(EGFR)T細胞治療EGFR陽性晚期不能切除、復發(fā)/轉(zhuǎn)移性BTC的Ⅰ期研究顯示，17例可評價患者中有1例完全緩解(CR)，10例病情穩(wěn)定(SD)。雖然有大量的臨床試驗證據(jù)表明CAR-T細胞治療的潛力，但支持其用于治療晚期CCA的證據(jù)還不足以用于臨床實踐，因此，需要更多的臨床試驗來確保CAR T細胞治療的安全應(yīng)用。
雙特異性抗體
能夠識別兩種不同表位的雙特異性抗體具有廣泛的應(yīng)用前景。T細胞重定向雙特異性抗體(TRBAs)在治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤和實體瘤方面取得了很大進展。不同的TRBA形式有相同的基本目標：引導CD3T細胞靶向腫瘤細胞。Thakur等人的一項研究證實，針對多個HER2+/EGFR+/CD19CD19腫瘤靶點的抗人表皮生長因子受體2(HER2)雙特異性抗體或抗EGFR雙特異性抗體攜帶的CD19CAR
T細胞(CART19)具有特異性的細胞毒作用，并且CART19模型提高了T細胞的存活率，在某些條件下T細胞甚至可以抵抗耗竭。其他幾項研究的結(jié)果也表明，雙特異性抗體具有令人滿意的效果和廣泛的應(yīng)用。2003年，一項研究報道，抗粘蛋白1/抗CD3雙特異性抗體間接增加了CCA中4-1BB配體編碼腺病毒的抗腫瘤活性。然而，目前還沒有關(guān)于CCA中雙特異性抗體的其他發(fā)現(xiàn)。在未來，雙特異性抗體在治療CCA方面也許會取得更大的成功。
溶瘤病毒與腫瘤疫苗
由于傳統(tǒng)化療的缺點，溶瘤病毒（Oncolytic viruses ，OVs)療法應(yīng)運而生。這種療法使用具有自然或工程能力的病毒感染和殺死癌細胞。對病毒基因功能的更多了解和分子生物學的進步極大地提高了溶瘤病毒的安全性和有效性。OVS療效的基礎(chǔ)被認為是T細胞的募集和腫瘤反應(yīng)性免疫的誘導。研究表明，通過刺激免疫系統(tǒng)的活性，將OV運送到腫瘤中可以促進對腫瘤的強大和持久的反應(yīng)。到目前為止，talimogene laherparepvec是美國唯一獲得批準的OV。此外，OV與抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β信號的聯(lián)合使用被認為可以提高免疫療法的療效。根據(jù)最近的一項研究，一種名為VVΔTKΔN1L的新型痘苗病毒，具有胸苷激酶和N1L基因缺失，并攜帶白細胞介素12，成功地防止了敘利亞倉鼠頭頸部癌癥手術(shù)模型中腫瘤的復發(fā)。本研究為開發(fā)治療實體瘤的新藥奠定了重要的實驗基礎(chǔ)。雖然這種抗腫瘤方法已經(jīng)取得了很好的進展，但仍有許多需要改進和進一步研究的領(lǐng)域。增強OV的選擇性復制能力，構(gòu)建高效的OV傳遞平臺，維持抗病毒和抗腫瘤免疫平衡，克服免疫抑制的TME，促進腫瘤溶解是OV治療不斷改進的研究方向。例如，盡管系統(tǒng)注射被認為是OV的最佳給藥途徑，但局部(腫瘤內(nèi))注射是最常用的給藥途徑。臨床前研究調(diào)查了一種麻疹疫苗病毒和三種基于Survivin的條件復制腺病毒在CCA中的溶瘤作用，報告了OV治療的可能性。需要更多的試驗來驗證這些制劑的安全性和有效性。
癌癥疫苗的開發(fā)通常側(cè)重于清除活動性疾病，而不是預防疾病。有一些證據(jù)表明，樹突狀細胞(DC)疫苗在腫瘤治療中是有效的。一項自體樹突狀細胞疫苗與活化 T 細胞聯(lián)合治療ICC的研究中，36例手術(shù)后接受輔助治療者疾病無進展生存期和總生存期分別為 18.3 個月和 31.9 個月，治療效果顯著優(yōu)于同期26例單純手術(shù)切除者，后者疾病無進展生存期和總生存期分別僅為 7.7 個月和17.4個月，而且疫苗注射部位皮膚反應(yīng)在3cm以上者預后更好。另一項樹突狀細胞疫苗聯(lián)合吉西他濱治療65例膽管細胞癌（其中34例為ICC）的研究顯示，第1次疫苗注射后3個月按照實體瘤治療療效評價標準評估，全部患者中部分緩解 4 例、疾病穩(wěn)定 15例，1 年生存率為 69%，2 年生存率為 31%。
聯(lián)合療法
單一治療總是存在有效率不高的問題，而且容易出現(xiàn)耐藥，以免疫為基礎(chǔ)的綜合療法有可能在多種條件下提供更好的臨床效果。
免疫療法聯(lián)合化療
對于不適合手術(shù)或局部介入治療的晚期CCA患者，吉西他濱聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑是標準治療方案；然而，這種化療方案的療效并不令人滿意。有證據(jù)表明，化療聯(lián)合免疫治療對TMB高的CCA有良好的治療效果。II期試驗(NCT03311789)研究了27例可評價療效的BTC患者對Nivolumab聯(lián)合吉西他濱和順鉑的臨床療效，ORR為55.6%，其中CR5例，PR 10例。對吉西他濱或順鉑耐藥的6例患者中，1例CR，1例PR?；颊叩闹形籔FS為4.2個月，雖未見
顯著延長，但中位 OS 達 15.4 個月。在 2019 年 AS-CO會議上，公布了國產(chǎn)抗PD-1抗體卡瑞利珠單抗聯(lián)合 FOLFOX4 或 GEMOX 治療晚期肝細胞癌或膽道癌的Ⅱ期試驗的中期結(jié)果（NCT03092895），報道提示在膽道癌隊列中，ORR 為 9.4%，DCR 達 90.6%。
上述結(jié)果可能是由于化療和ICIS的協(xié)同作用；提示ICI的使用增加了吉西他濱的療效，進而增加了腫瘤細胞的抗原性，并部分降低了化療的免疫抑制作用，這可能與腫瘤相關(guān)巨噬細胞的作用有關(guān)。因此，在化療方案中加用PD-1抑制劑可以更好地控制疾病，造?；颊?，減輕化療耐藥性。然而，如上所述，ICIS的不良反應(yīng)也是一個必須考慮的挑戰(zhàn)。因此，在臨床實踐中，應(yīng)進行綜合管理，以最大限度地提高疾病效益，最大限度地減少不良反應(yīng)。
化療聯(lián)合DC是另一種可行的聯(lián)合治療方法。在對BTCs患者的一項臨床研究中，以DC為基礎(chǔ)的免疫治療和化療延長了中位生存期(MST)，接受化療的第一次疫苗接種的MST為8.2個月，而不接受化療的MST為5.3個月。65例接受化療和DC疫苗治療的患者中，50例(77%)DCR和ORR分別為34%和8%。在接受DC疫苗治療但未接受化療的15例患者中，DCR和ORR分別為13%和0%(52例)。本研究對白蛋白水平、C反應(yīng)蛋白水平、接種后發(fā)熱、營養(yǎng)指標等相關(guān)影響因素進行了綜合分析。聯(lián)合化療后DC疫苗的臨床療效較單純DC疫苗有明顯改善，但與化療聯(lián)合ICI相比療效無明顯優(yōu)勢。
免疫治療聯(lián)合放療
放射治療是一種常見的抗腫瘤治療方法。當實施放射治療時，免疫系統(tǒng)對腫瘤的敏感性增加。如上所述，對于TMB、MSI-H升高、MMR缺陷和/或PD-L1表達陽性的患者，PD-1抑制劑的治療可能會取得滿意的結(jié)果。值得注意和出乎意料的是，一份病例報告顯示，放射治療可以改善晚期或復發(fā)的iCCA患者的免疫治療效果，這些患者具有低TMB、pMMR、微衛(wèi)星穩(wěn)定性和PD-L1表達陰性狀態(tài)。這一結(jié)果擴大了CCA的治療范圍。
Jarnagin等人證明了免疫治療和放射治療在CCA治療中具有協(xié)同作用。在2006年報道的他們的研究中，溶瘤單純皰疹病毒結(jié)合外照射療法的臨床應(yīng)用取得了令人滿意的臨床結(jié)果。但從目前的研究結(jié)果來看，免疫治療結(jié)合放射治療具有一定的療效，可以繼續(xù)作為惡性腫瘤治療的一個潛在方向。
免疫療法加小分子抑制劑
IDH1/2突變和FGFR2融合是典型的小導管ICCA的特征，而在肝外CCA中它們通常是不存在的。此外，KRAS在pCCA和DCCA中的突變頻率似乎高于iCCA。針對這些特定基因的分子治療已顯示出一定的治療效果，免疫藥物對這些基因也顯示出良好的臨床療效。一項臨床試驗(NCT01752920)在不能切除的iCCA和FGFR2融合的成人患者中進行，以觀察口服生物利用型多激酶抑制劑Derazantinib的初步治療活性，該抑制劑具有很強的PAN-FGFR活性。該試驗報告ORR為20.7%，DCR為82.8%，估計MPFS為5.7個月。Abou-Alfa等報道了一項臨床試驗(NCT02924376)的結(jié)果，在該試驗中，選擇性、有效的成纖維細胞生長因子受體(FGFR)1、2和3的口服抑制劑Pemigatinib對CCA顯示出良好的治療潛力。Lenvatinib是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，可抑制VEGFR1-3、FGFR1-4、血小板衍生生長因子受體α、干細胞因子受體和RET。在1例復發(fā)性頸內(nèi)動脈伴骨轉(zhuǎn)移的患者中，經(jīng)Nivolumab免疫治療加lenvatinib治療后，病情得到改善。這表明免疫治療加分子靶向治療可能是CCA晚期治療的一種選擇。然而，到目前為止，還沒有相關(guān)的證據(jù)支持分子靶向治療和免疫治療相結(jié)合治療CCA，也沒有明確的證據(jù)支持其安全性、有效性和對患者的好處。盡管如此，這是一種潛在的可行方法，值得進一步研究。
多種免疫治療藥物的聯(lián)合應(yīng)用
近年來，對多種免疫治療藥物組合療效的研究已經(jīng)開始，它們各自的優(yōu)勢正在顯現(xiàn)。一項名為NCT02923934的臨床試驗探索了兩種免疫療法藥物nivolumab和ipilimumab聯(lián)合治療CCA的有效性和安全性。這項II期臨床試驗報告ORR為23%，DCR為44%，MPFS為2.9個月，OS為5.7個月。值得注意的是，所有有反應(yīng)的患者之前都接受過化療，沒有人有微衛(wèi)星不穩(wěn)定腫瘤。
盡管聯(lián)合免疫治療藥物在研究中被證明在臨床上有效，但除了對ORR的影響外，雙藥免疫并不優(yōu)于單一藥物免疫治療。雙重藥物免疫治療對于CCA患者來說仍然是一個遙遠的前景。
免疫治療加抗血管生成(AA)治療
免疫治療加抗血管生成療法是一種對大多數(shù)腫瘤有效的抗腫瘤療法。癌細胞的生長依賴于血管來供應(yīng)和運輸營養(yǎng)物質(zhì)，而微血管密度與癌癥的進展、轉(zhuǎn)移和預后有關(guān)。血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是血管生成的重要介質(zhì)，這一發(fā)現(xiàn)促使人們對該通路的治療靶向進行了研究；此外，VEGF的表達可能參與CCA的血源性轉(zhuǎn)移。VEGF已被證實與iCCA的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)，而在pCCA中，VEGF-A的表達被認為是上調(diào)的，并與血管密度增加有關(guān)。這表明AA治療可能在pCCA中取得良好的反應(yīng)。先前的研究表明IDH1/2突變與iCCA相關(guān)，KRAS突變與pCCA相關(guān)，蛋白激酶cAMP激活的催化亞基α或β基因融合優(yōu)先發(fā)生在eCCA。低氧是血管內(nèi)皮生長因子產(chǎn)生的主要刺激因素，導致轉(zhuǎn)錄因子缺氧誘導因子1-α的表達。除VEGF外，MEK/ERK、Yes-Associated Protein/Hippo等通路也參與了血管生成，可能成為AA治療的潛在靶點。貝伐單抗、Ramucirumab、索拉非尼、瑞戈非尼和其他幾種新藥正在用于或研究用于AA治療，其中一些藥物具有良好的臨床療效。
研究表明，PD-1/PD-L1抑制劑可增強AA類藥物的抗腫瘤作用。一項臨床前研究表明，在某些條件下，AA療法還可以通過支持血管改變(如血管正?；透邇?nèi)皮小靜脈形成)來改善抗PD-L1治療，這些改變有助于增強細胞毒性T細胞的浸潤、活性和腫瘤細胞的破壞。同時阻斷血管內(nèi)皮生長因子受體-2和PD-1或PD-L1可以誘導附加的抗腫瘤效應(yīng)。一項非隨機、開放標簽的Ramucirumab和Pembrolizumab的I期試驗首次將AA療法與ICI結(jié)合起來治療晚期BTC。ORR為3.8%，MPFS為1.64個月，OS為6.44個月。此外，不良事件的發(fā)生也不容忽視。這些結(jié)果表明，雖然這種類型的聯(lián)合治療有一定的療效，但與上述治療方法相比并沒有明顯的優(yōu)勢，可能不是晚期治療的最佳選擇。然而，針對其他靶點，免疫治療藥物與其他AA藥物聯(lián)合使用是否會取得不同的結(jié)果仍有待觀察。
晚期膽管細胞癌的治療手段局限于化療和手術(shù)治療，但靶向藥物和免疫藥物的出現(xiàn)使這一難點得到突破。對于一線治療失敗的患者，免疫聯(lián)合抗血管生成或放療，患者的生存期得以明顯延長，但仍需隨機對照試驗進一步篩選出最可能獲益的人群。另外，不同藥物組合的療效尚存在差異，其機制仍值得思考和繼續(xù)研究。
參考文獻
Hong Wu, Yulong Wei, et al.Clinicopathological and Prognostic Significance of Immunoscore and PD-L1 in Intrahepatic Cholangiocarcinoma
Onco Targets Ther. 2021; 14: 39–51
Mingxun Wang, Ziyan Chen, et al.Therapy for advanced cholangiocarcinoma: Current knowledge and future potential J Cell Mol Med. 2021 Jan; 25(2): 618–628
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