各論/第七章，補(bǔ)益劑/補(bǔ)血/四物湯(補(bǔ)血調(diào)血)
四物湯
（四物湯《仙授理傷續(xù)斷秘方》
【組成】 當(dāng)歸去蘆，酒浸炒（9克） 川芎（6克） 白芍（9克） 熟干地黃酒蒸（熟地黃已有成品，干地黃即生地黃曬干，12克）各等分。
【用法】 上為粗末。每服三錢(qián)（15克），水一盞半，煎至八分，去渣，空心食前熱服（現(xiàn)代用法：作湯劑，水煎服）。
【功用】補(bǔ)血調(diào)血。
【主治】營(yíng)血虛滯證。頭暈?zāi)垦?，心悸失眠，面色無(wú)華，婦人月經(jīng)不調(diào)，量少或經(jīng)閉不行，臍腹作痛，甚或瘕塊硬結(jié)，舌淡，口唇、爪甲色淡，脈細(xì)弦或細(xì)澀。
筆記者摘自《方劑學(xué)》）
（老師板書(shū)）
主證分析
營(yíng)血虛滯。1. 全身 - 血虛不榮，頭昏目眩，面色無(wú)華，心悸失眠，
唇淡甲枯，舌淡，脈細(xì)弦，或者細(xì)澀
2. 婦科 - 沖任虛損 - 血?？仗?- 經(jīng)水匱乏，經(jīng)少或閉經(jīng)
- 沖熱不固 - 胎動(dòng)下血，漏下
- 血行不利，月經(jīng)不調(diào)，...作痛
四物湯歷來(lái)把它看作是養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的一個(gè)基礎(chǔ)方。
能夠養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，從養(yǎng)血來(lái)講，它的證候反映出的病機(jī)是血虛血滯。
在八十年代開(kāi)始出了一些地方教材，寫(xiě)到四物湯往往說(shuō)它營(yíng)血虛弱，病機(jī)是營(yíng)血虛弱，后來(lái)從五版寫(xiě)到營(yíng)血虛滯，這個(gè)比較準(zhǔn)確，以后一般都這樣沿用下來(lái)了，只有一些片區(qū)的教材，我看到還有寫(xiě)營(yíng)血虛弱的，說(shuō)針對(duì)血虛證。
實(shí)際上它的證候這種虛滯，有血虛血滯這個(gè)特點(diǎn)，看起來(lái)血虛血滯是分開(kāi)的，各自孤立的兩個(gè)概念，臨床實(shí)際上這種情況很多因虛致瘀了，就相當(dāng)于自來(lái)水管里，血脈當(dāng)中，血液不充，自來(lái)水管里水少了，水少了你看都會(huì)流出黃水來(lái)，最后流出水垢水銹了，那血也是這樣，陰虛往往導(dǎo)致血滯，血虛引起血滯。
* 所以這個(gè)方不是說(shuō)單純補(bǔ)血，它是補(bǔ)血和血，補(bǔ)血活血的結(jié)合。
所以從表現(xiàn)來(lái)看，
它主要反映了心肝血虛，側(cè)重在肝藏血不足，這是虛的方面了，
* 那肝血不能上榮頭面，頭暈?zāi)垦＃嫔珶o(wú)華，
* 心悸失眠是肝血不足，不能涵養(yǎng)心神，有心血虧虛的表現(xiàn)。
@ 心悸失眠，心悸啊，血不能涵養(yǎng)心體，
@ 失眠呢血不能涵養(yǎng)心神，心體失養(yǎng)，心神失養(yǎng)的表現(xiàn)。
* 唇淡甲枯還是表現(xiàn)在血虛，
@ 失去肝血濡養(yǎng)，可以出現(xiàn)口唇淡或者前面說(shuō)的面色無(wú)華，都是血虛的表現(xiàn)了。
@ 甲枯往往是血不養(yǎng)筋，肝主筋，其華在爪。
* 舌象脈象也反映出一種血虛血滯的狀況。
所以這個(gè)方主治當(dāng)中圍繞，營(yíng)血虛滯，這是一般的血虛見(jiàn)癥。
* 婦科方面主要涉及到月經(jīng)，所以說(shuō)它是調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)方了。
月經(jīng)方面體現(xiàn)的一種血?？仗摬蛔?，沖任虛損，沖為血海，任主胞胎。
那婦科方面，如果說(shuō)陰血不足，
@ 沖脈不充，就可以血?？仗?，造成月經(jīng)匱乏，月經(jīng)量少，甚至于經(jīng)血無(wú)源，造成閉經(jīng)。
@ 沖任不固，造成胎動(dòng)、下血、漏下。
所以，血虛之后，可以血滯，血滯呢那瘀血可以導(dǎo)致出血。血虛之后氣必少也，也能反過(guò)來(lái)加重氣虛不固，所以這個(gè)是由于血虛之后可以繼發(fā)引起的。
血虛引起血滯，
@ 當(dāng)然血行不利可以造成月經(jīng)不調(diào)里面，夾有血虛，夾有血瘀的這種不調(diào)，以及不通則痛，偏虛證的這種痛經(jīng)了。
這是整個(gè)病機(jī)圍繞的不管是全身性的心肝血虛，或者婦科血?？仗?，都是一種血虛兼血滯的表現(xiàn)。
既然從病機(jī)來(lái)講，血虛兼有血滯，那不僅僅要補(bǔ)血還要調(diào)血，調(diào)有調(diào)暢的意思，補(bǔ)血和活血相結(jié)合，人們往往又叫它和血，所以，當(dāng)歸是比較典型的一種和血之品，因?yàn)樗饶軌蜓a(bǔ)血，又能夠活血。
一、這個(gè)方是一種補(bǔ)血方面的基礎(chǔ)方。
反映出一種基本的配伍結(jié)構(gòu)，在養(yǎng)血方面基本配伍結(jié)構(gòu)。
* 一般認(rèn)為熟地為君藥，
這個(gè)方子靈活運(yùn)用了，原書(shū)里原來(lái)說(shuō)過(guò)是作君藥的量大，比如熟地用四兩，那這個(gè)芍藥用它的一半，當(dāng)歸、川芎再一半，它是靈活的，因?yàn)檫@個(gè)方在很多書(shū)里它用法不同，但是看起來(lái)很多藥都可以當(dāng)君藥，當(dāng)君藥量就大，功效側(cè)重點(diǎn)就變化，所以我們從補(bǔ)血角度的安排君、臣、佐、使，熟地當(dāng)君藥是大家比較統(tǒng)一的，它補(bǔ)血填精，它既能夠補(bǔ)血，甘溫，又能填精補(bǔ)髓，經(jīng)血互相轉(zhuǎn)化，肝腎同治。
* 芍藥和當(dāng)歸共同的特點(diǎn)都能養(yǎng)血，還都能止痛，
@ 在這里芍藥益陰養(yǎng)血，
@ 當(dāng)歸補(bǔ)血活血，
那就能夠增強(qiáng)熟地的養(yǎng)血作用，而且使得熟地補(bǔ)血的同時(shí)，體現(xiàn)通補(bǔ)，結(jié)合起來(lái)以后體現(xiàn)通補(bǔ)，補(bǔ)而不滯。
* 川芎作為佐藥，
它不能直接補(bǔ)血，如果血瘀，瘀血不去，新血不生，這個(gè)角度它當(dāng)然，血瘀引起血虛，川芎也用來(lái)治療，但這里主要是活血行氣，血中之氣藥。
這四味藥，
* 古人認(rèn)為，當(dāng)歸、川芎的活血，是血中之氣藥。
* 熟地、白芍認(rèn)為是血中之血藥，以補(bǔ)養(yǎng)為主。
所以配合起來(lái)圍繞這個(gè)補(bǔ)血功能，那是補(bǔ)血活血并用，所以考慮比較全面。這是一般君、臣、佐藥，這個(gè)基本結(jié)構(gòu)的分析。
二、我們說(shuō)這個(gè)方又是個(gè)調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)方。
月經(jīng)不調(diào)，不外乎比如：
* 血虛為主的，
* 血瘀為主的，
* 或者痛經(jīng)。
當(dāng)歸是調(diào)經(jīng)的要藥，月經(jīng)不調(diào)可以當(dāng)歸為君藥，那它的量就要相對(duì)大一些。芍藥、川芎作為臣藥，因?yàn)槎寄軒椭{(diào)經(jīng)止痛。因?yàn)槭斓仞B(yǎng)血，作為佐藥了。
三、這個(gè)方還可以用于活血化瘀。
這個(gè)方可以成為活血化瘀的一個(gè)基礎(chǔ)方，里面的主要結(jié)構(gòu)，加上桃仁、紅花，桃紅四物湯不就是活血化瘀的基礎(chǔ)方嗎。
如果用來(lái)針對(duì)化瘀的話(huà)，川芎可以作為君藥。當(dāng)歸、芍藥可以作為臣藥，白芍改用赤芍。川芎、當(dāng)歸、芍藥，這是后來(lái)用于活血化瘀一種很基本的藥物。熟地呢考慮活血不傷新血，量減少作為一個(gè)佐藥。這又是一種結(jié)構(gòu)。
四、用于血瘀引起腹痛要止痛。
芍藥可以做君藥，芍藥擅長(zhǎng)于緩急止痛。當(dāng)歸、川芎增加它止痛作用，作為臣藥。那地黃可以作為佐藥。
所以針對(duì)血病的不同情況，汪昂說(shuō)這個(gè)方“四物芍地與歸芎，血家百病此方宗”。靈活運(yùn)用，安排君、臣、佐、使，靈活運(yùn)用用量。
那過(guò)去有些人認(rèn)為就是說(shuō)，誰(shuí)當(dāng)君藥、臣藥、佐藥，君臣之比二比一，臣佐之比二比一，過(guò)去有這樣的看法，這個(gè)太機(jī)械了，但總體以哪方面功效為主的話(huà)，那個(gè)作君藥，那它的量就應(yīng)該大，這是方義分析。
所以，不是說(shuō)固定誰(shuí)作君藥，如果用于補(bǔ)血作為基礎(chǔ)方，當(dāng)然熟地作君藥。
至于說(shuō)到四物湯這個(gè)名稱(chēng)，有人認(rèn)為四物的物， 古代是一種四類(lèi)的意思，不同類(lèi)，認(rèn)為這四個(gè)藥都是血分藥、都入肝經(jīng)，但治療方向各是一類(lèi)的代表，所以四物湯是四類(lèi)結(jié)合在一起，要靈活運(yùn)用的不是固定的，有這個(gè)看法，所以象這個(gè)方里利用的地黃、芍藥的相配，當(dāng)歸、川芎的相配，這類(lèi)都是在歷來(lái)的一種配伍基本結(jié)構(gòu)，圍繞著養(yǎng)血、活血、止痛、調(diào)經(jīng)，這幾個(gè)方面，它各有特長(zhǎng)，要靈活結(jié)合運(yùn)用，這是四物湯的方義分析。
我們這里當(dāng)然是供一個(gè)參考，就是說(shuō)它這個(gè)四物湯在運(yùn)用于不同情況下，作為主要藥物和它這種主次的安排，前面講了血虛了，血瘀、虛滯，或者月經(jīng)不調(diào)，或者腹痛為主的，那是用君藥就可以采取不同，后面相配啊，就有這個(gè)安排秩序，主次程度的一個(gè)不同，這是作為參考。
這個(gè)汪昂就說(shuō)：“四物芍地與歸芎，血家百病此方宗”用這個(gè)方靈活運(yùn)用，就這個(gè)意思。所以在方義分析上，君、臣、佐、使，以血虛為主的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)君臣佐使安排，其它靈活運(yùn)用呢，應(yīng)該在教學(xué)當(dāng)中強(qiáng)調(diào)的。
從四物湯一個(gè)配伍特點(diǎn)來(lái)看，
當(dāng)然原方從安排用量來(lái)看，是補(bǔ)血為主的。
當(dāng)然歷代的醫(yī)籍當(dāng)中有的四個(gè)藥就各等分，有的熟地八兩、芍藥、當(dāng)歸四兩，川芎二兩，也有這樣的，也并不統(tǒng)一，各個(gè)時(shí)代的醫(yī)家根據(jù)自己的用法，來(lái)確定用量，但是他都是有這樣的主次。
所以用于補(bǔ)血而不滯血，行血而不傷血，全方偏溫，溫而不燥，滋而不膩，因?yàn)樗淞舜ㄜ?、?dāng)歸了。
那現(xiàn)在呢比如比較滋膩的熟地，那很多都是用砂仁伴了，本身能夠減少它的滋膩的特點(diǎn)，那有時(shí)候我們習(xí)慣開(kāi)可熟地，里面開(kāi)上五分砂仁同用，可以減少它的滋膩程度，便于服用久一些，否則以熟地為主的話(huà)，吃一段他就受不了了，氣滯作脹了，所以要注意使它這個(gè)補(bǔ)而不滯，滋而不膩。
在運(yùn)用方面，
它以基礎(chǔ)的血虛見(jiàn)癥為運(yùn)用基礎(chǔ)，也就是說(shuō)你不管是用來(lái)補(bǔ)血，用來(lái)調(diào)經(jīng)，他應(yīng)該有基本的血虛見(jiàn)癥，血虛型的，面色無(wú)華，頭暈心悸，唇甲色淡，舌淡脈細(xì)，這類(lèi)都是常見(jiàn)的心肝血虛的最基本的表現(xiàn)。
！ 如果有陰虛發(fā)熱，血崩氣脫這類(lèi)就不適宜使用了。
它實(shí)際上這個(gè)方還是一種基礎(chǔ)方，一種基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。
（附：
