黃疸病脈證并治第十五/黃疸的證治/茵陳蒿湯（濕熱兩盛）
下面，有關(guān)黃疸的證治，首先看茵陳蒿湯證，這是一個(gè)主方，對谷疸來說。
第13條講：
《金匱要略》13.“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳湯主之。”（一類）
?（《傷寒論》“茵陳蒿湯方 茵陳蒿六兩 梔子十四枚（擘） 大黃二兩
?（去皮） 上三味，以水一斗二升，先煮茵陳減六升，內(nèi)二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。”）
“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩”- 這與第2條里講的“食谷即弦”的意思是一樣的。
“食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳湯主之”- 茵陳蒿湯，在我們《方劑學(xué)》，在《傷寒論》，都已經(jīng)很熟悉了。
在這里請大家看，在《金匱要略》里面，它對茵陳蒿湯是怎么表述的，另外，他說了幾個(gè)問題，首先應(yīng)該看一下，谷疸應(yīng)該有的一些癥，食谷即眩，包括現(xiàn)在講的，“食即頭眩，胃中苦濁，谷氣不消”，這是前面，已經(jīng)在谷疸的那部位內(nèi)容。
& 特別是濕熱谷疸，講的“食谷即眩，胃中苦濁，谷氣不消”，
& 另外，講到小便不通，身體盡黃。
總結(jié)它是怎么造成的，“陰被其寒，熱流膀胱”。
現(xiàn)在又在重復(fù)，說
“寒熱不食”- 證明在開始的階段，不是馬上就發(fā)黃了，得有一個(gè)過程，就是在谷疸沒有形成之前，或者經(jīng)過了一段的時(shí)候出現(xiàn)，最先表現(xiàn)為寒熱不食，不同于外感的一般寒熱。
怎么來理解這個(gè)病機(jī)？
& 有的人說，因?yàn)樗泻疅幔C明它是傳染性的，是和外感濕熱疫毒有關(guān)。
& 我現(xiàn)在說，從病機(jī)的角度來看，請大家注意，這是脾胃有濕熱在蘊(yùn)積，濕熱交蒸的結(jié)果，它這個(gè)是自內(nèi)而發(fā)的，那么，作為在中焦它要影響到營衛(wèi)，因?yàn)槠⑹菤庋脑慈?，也可以叫做營衛(wèi)之源壅塞不利。
那就是說，它發(fā)的寒熱，是因?yàn)橹薪贡粷駸嵴簦婚]阻、郁阻，營衛(wèi)之源壅塞不利了，所以，從內(nèi)發(fā)于外，就影響了營衛(wèi)的運(yùn)行，這個(gè)是一種壅塞不利的表現(xiàn)， 發(fā)為寒熱。
不僅是發(fā)為寒熱，而且還影響到飲食，食欲減退，這是由于濕熱留滯了中焦，或者說郁結(jié)于中焦，影響脾胃的健運(yùn)功能，影響它的升清降濁，同時(shí)特別影響到營衛(wèi)之和。
所以，從內(nèi)到外，營衛(wèi)的運(yùn)行受到影響，便發(fā)為寒熱。
兩種認(rèn)識：
（1）說用寒熱說，來表示和外感病因相關(guān)，是不是濕熱疫毒之邪，導(dǎo)致的一種寒熱。
（2）從病機(jī)的角度上來認(rèn)識，我認(rèn)為是濕熱郁積在中焦，使?fàn)I衛(wèi)之源壅塞不利，從而影響了在表的營衛(wèi)不和，或者營衛(wèi)不行，發(fā)為寒熱，那么，食欲減退，也就是影響到它的脾胃運(yùn)化功能，所以，他（病人）食欲減退，不欲食。
為什么
“食即頭?！保? 升清降濁功能不正常了，該升不升，該降不降，濁陰上升了，這都是來說明脾虛。
反過來說，若勉強(qiáng)進(jìn)食，還有食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩癥，怎么也不行，不管是濕熱，還是寒濕，都是這樣。
& 發(fā)生在飲食之前，不想吃，
& 飲食之后，不能過飽，也不一定說吃得特別多，就是吃得超過，他（病人）的承受能力，他就發(fā)煩、頭眩，都是和濕邪郁阻有關(guān)。
下面，又說
“心胸不安”- 這是在講濕熱不能下行，小便不通，反而上沖，所以，他（病人）就“心胸不安”。
“久久發(fā)黃為谷疸”- 我覺得“久久”二字，太重要了。
他（仲景）為了形容這個(gè)病情，不是說馬上這些癥狀全出現(xiàn)，經(jīng)過一段時(shí)日，經(jīng)過一個(gè)病變過程，叫做“久久”形成的谷疸，這也是濕熱谷疸。
那么，
“茵陳蒿湯主之”- 從方測證，它一定是濕熱兩盛型，而且，得是屬于陽黃范疇的，所以，我看這個(gè)表述上，
《中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)》，
《中醫(yī)診斷學(xué)》，還是我們
《傷寒論》，
《金匱要略》，
關(guān)于“兩盛”這個(gè)“盛”字，有的這么寫“盛”，有的這么寫“勝”，我看意思沒有什么根本區(qū)別，就在表述上，確實(shí)有兩種形式。
為什么說是濕熱兩盛呢？
這個(gè)方子在組方上，到底有什么特點(diǎn)呢？
這里，我覺得還應(yīng)該補(bǔ)充，不僅是小便不通，還應(yīng)該補(bǔ)充身體盡黃，盡管是有一個(gè)慢性過程，經(jīng)過了一段時(shí)日，當(dāng)黃疸一旦出現(xiàn)的時(shí)候，作為濕熱發(fā)黃，顏色非常鮮明，身體盡黃，而且黃色鮮明如橘子色。
我為什么，一定要把小便不通也要說上呢？
大家看，茵陳蒿湯的“方后注”里面，寫的什么呀？
“分溫三服，小便當(dāng)利”- 小便當(dāng)利，尿下來的尿，什么顏色??？
?
?“皂解汁狀，色正赤”- 所以，我們臨床看黃疸病人，他倒不一定，形容尿色是皂角汁顏色，他形容說，象豆油那個(gè)顏色，特別我覺得，說“一宿腹減”，一點(diǎn)不夸張。
? 你若方證對上以后，一付藥下去，他（病人）馬上告訴你，“我這尿得可痛快了，顏色不象以前象豆油那樣，現(xiàn)在象濃茶水的顏色，你說，濃茶水的顏色，和它（原文）說的皂角汁顏色，一樣不一樣，真就是那顏色，或者透點(diǎn)紅，是一種深茶色。
而且，尿以后，濕邪有所排除，馬上腹?jié)M癥就減輕，有的病人，他都覺得，“腹?jié)M減輕，我就來食欲了，我覺得我想吃東西，我多吃”，真有這樣的。有的時(shí)候，我們趕緊囑咐，“你別吃撐著，少吃點(diǎn)”。
什么原因？
這就是中焦的，這種濕熱郁阻的狀態(tài)，包括血分的瘀熱，都隨著尿中排出了，所以，給濕邪以出路是很重要的。
這個(gè)“方后注”寫了，“一宿腹減，黃從小便去也”，和我們剛才講的小便通利，濕有出路，他就不發(fā)黃。
茵陳蒿湯，我們現(xiàn)在來說它的方劑組成，
* 茵陳蒿六兩，為主藥。
什么作用？
? 清利濕熱，它是在利水滲濕藥里面，在功效上，特指“退黃之要藥”。
它為什么能夠退黃？
以后我們把近代研究的藥理方面的知識給大家介紹，現(xiàn)在，先說我們這個(gè)經(jīng)方的本義，茵陳蒿為其主藥，量而且很大，六兩。
我們臨床適用的量，不管你是 3 克一錢，還是 5 克一錢，至少 1 兩起，有的都用到 1.5～2 兩，就是要加強(qiáng)排除濕熱，從小便趕緊地令濕熱退出，清利濕熱的作用，退黃之要藥為主藥。
* 運(yùn)用大黃的道理， 大黃的作用，恰恰就是我在第 1 條里面強(qiáng)調(diào)的，這種濕熱之邪，必須陷于血分，瘀熱以行，你只清利濕熱，不進(jìn)入血分，退黃慢，作用力小，所以，加大黃，是為了泄其瘀熱。
它到底是輔藥，還是佐藥？是佐藥
而且，在講《中藥學(xué)》的時(shí)候，特別強(qiáng)調(diào)大黃通行十二經(jīng)，有斬關(guān)奪門之力，是強(qiáng)調(diào)其瀉下力，還是強(qiáng)調(diào)其泄熱力呢？泄熱力，而且，是活血的作用，通行十二經(jīng)。
所以茵陳（疑似老師口誤，應(yīng)該是說大黃，筆記者注），它跟隨著氣分藥就通氣分，解決氣滯。
如厚樸三物湯，樸、實(shí)、黃，用大黃四兩，它也是佐藥的作用，但是隨著厚樸的行氣除脹滿，它確實(shí)通氣滯去了。
那么，跟隨著血分的藥，大黃去化瘀血，如抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、下瘀血湯等等，就著重去活血。
那么現(xiàn)在，要跟著的是量要大的除濕利尿藥，為的是什么？
給濕邪以出路，而且只給濕邪出路不夠，一定要進(jìn)入血分，所以，“活血黃自去”，要退黃必須用活血藥，“活血黃自去”，有利于退黃，因此，一定要側(cè)重在濕熱兩盛，是臨床常用方。
山梔子也是通利三焦之火熱，從小便排出，所以，我們已講了，給濕邪以出路，一定要使小便通利。
誰來幫助茵陳蒿，起通利濕熱的作用？梔子。
講到梔子大黃湯證的時(shí)候，治療酒疸，為什么梔子為主藥了，這都值得考慮的。
酒疸，它不就是癥見心中懊憹而熱嘛，心中懊憹而熱痛嘛。
? 現(xiàn)在我要請大家注意，茵陳蒿湯，茵陳是主藥，梔子是輔藥，輔助茵陳，就是為了加大力度，清利濕熱，使其從小便排出，因?yàn)樾”阋煌ɡ?，“一宿腹減”，尿的顏色也變了，整個(gè)中焦的阻遏程度都能夠緩解。
關(guān)于它的煎服法上，我在《緒言》已經(jīng)講過了，到底是先煎、久煎茵陳，還是后下茵陳？
* 我講的是久煎，
這是傳統(tǒng)的認(rèn)識，久煎是為了什么呀？
有利于入血分，而且有利于澄清它的瘀熱，后納大黃、梔子，是輕清以蕩滌。
覺得如果大便燥結(jié)的話，后下大黃，能夠輕清以蕩滌其在胃腸的結(jié)實(shí)，包括熱已成實(shí)的這種情況，要后下大黃，是取它配合梔子輕清以蕩滌。
* 另外一個(gè)主張后下的原因，
因?yàn)橐痍愝锼怯酌缛胨?，發(fā)現(xiàn)其幼苗，有很好的利膽作用，可增加膽汗分泌，并且有解熱作用，認(rèn)為茵陳蒿的利膽作用，它的成分是對羥基苯乙酮，而且，茵陳蒿是屬于揮發(fā)油類，因此，不主張久煎。
這是中藥現(xiàn)在研究，對于傳統(tǒng)的那種久煎，先煎有利于入血分，清其郁熱的看法。
? 現(xiàn)在研究認(rèn)為，作為茵陳的幼苗，煎煮時(shí)間長了，對它的揮發(fā)油成分等于丟失，所以，主張不宜久煎。
* 兩看法，我都教給大家，有便于今后在臨床，或者是基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)上進(jìn)一步印證，到底何者有道理。
他們還認(rèn)為，茵陳藥用的不同部位，所含的成份也有變化，比方說有 6，7－二甲氧基香豆素，還有含綠原酸，其不同部位，含量有別，這都在藥理作用上，共同起到促進(jìn)膽汗分泌的作用，增加膽汁中，膽酸和膽紅素的排出量，這就是利膽作用。
我們中醫(yī)經(jīng)常說的，疏肝利膽作用，現(xiàn)在藥理實(shí)驗(yàn)研究證明，的確是這樣，而且認(rèn)為，單味藥的作用不顯著，三味藥合成茵陳蒿湯，效果最佳，疏肝利膽的作用最好。
另外，認(rèn)為本方，對肝炎病毒有抑制作用，對肝臟實(shí)質(zhì)的病損有改善作用，這個(gè)茵陳蒿湯，現(xiàn)在已經(jīng)做成“茵梔黃注射液”，就是基于這一系列的基礎(chǔ)研究，被證實(shí)了。
但是，我臨床體會(huì)，真要加速退黃的時(shí)候，還是應(yīng)該用湯藥，因?yàn)槲矣欣勺C，等我講完了以后，我再介紹我那位病人，是怎么配合西藥，他茵梔黃注射液點(diǎn)滴，同時(shí)，還配合了丹參注射液，又按照我們中醫(yī)辨證，點(diǎn)滴黃芪注射液，因?yàn)槲覀兛傊v，“西學(xué)中”的同志已經(jīng)明白了，中藥什么時(shí)候怎么用。
但是，用的是注射液點(diǎn)滴，結(jié)果效果沒有我們的湯藥好。
所以，傳統(tǒng)的東西，我們首先是繼承然后再講創(chuàng)新，講發(fā)揚(yáng)，創(chuàng)新也好，發(fā)揚(yáng)也好，一定要有根據(jù)。
另外，實(shí)驗(yàn)研究表明茵陳水浸液，給家兔口服的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)它有明顯的清熱、解熱作用，就是它發(fā)燒了，灌一點(diǎn)茵陳蒿的水煎液、水浸液，都不是說熬好了的湯藥，就是浸液，給家兔喂進(jìn)去，能幫助退熱。
［現(xiàn)代研究］，
比方治療口腔潰瘍，就是用這種浸液漱口，有利于口腔的炎癥，很快（清除，粘膜）長上，這是不是就是說，它的解熱、消炎作用呢？有待于進(jìn)一步探討。
說明茵陳水煎劑也好，水浸液也好，有很好的解熱作用，而且，還發(fā)現(xiàn)，這種茵陳蒿的幼苗，水浸液的解熱作用，優(yōu)越于水煎劑的作用，這是不是也
說明，它有一部分發(fā)油的作用，具有解熱、消炎的作用呢？這只能提供參考。
另外，比方說，平素體質(zhì)偏于陰虛的人，如果是遇到了濕熱，或者是需要疏肝利膽，疏肝解郁，用柴胡太辛燥了，拿什么替代？
用茵陳最好，如果偏于熱，需要疏肝解郁的話，就用茵陳配丹皮，比茵陳配梔子更為合理，也比柴胡配黃芩，和解少陽更為合理，這是我臨床體會(huì)，自己摸索的，僅供參考。
如果茵陳配柴胡，走肝、膽經(jīng)，來祛肝膽濕火，或者是加強(qiáng)清熱力，我認(rèn)為，在急性黃疸型肝炎的黃疸期，應(yīng)該是用小柴胡湯，和茵陳蒿湯合起來，力量大，而且作用力非常好，這是關(guān)于茵陳蒿湯的問題，我講到這。
這個(gè)方是治療谷疸的主方，也可以說不管是陰黃還是陽黃，在方子加減上，一定要考慮，是茵陳配合清熱利濕的藥組合，還是配合散寒祛濕的藥，這里給我們一個(gè)重要啟發(fā)，這堂課到這里。
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