胸痹心痛短氣病脈證治第九/胸痹/證治/枳實(shí)薤白桂枝（標(biāo)實(shí)重證）人參湯（虛證）
下面看第５條，（一類條文）這條有點(diǎn)復(fù)雜，要占點(diǎn)時(shí)間，最后，我一起來(lái)給大家說(shuō)，［按語(yǔ)］［臨床應(yīng)用］等內(nèi)容。
《金匱要略》“5．胸痹心中痞氣，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。
枳實(shí)薤白桂枝湯方 枳實(shí)（四枚） 濃樸（四兩） 薤白（半斤） 桂枝（一兩） 栝蔞（一枚，搗） 上五味，以水五升，先煮枳實(shí)、濃樸，取二升，去滓，納諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服。 ”
這是一證兩方，提出了枳實(shí)薤白桂枝湯，又提出了人參湯。
首先需要?？钡牡胤绞牵?br style="FONT-FAMILY: ">“心中痞氣， 留氣結(jié)在胸” - 這里有“留”字
?“心中痞， 氣結(jié)在胸” -《千金》 這里沒(méi)有“留”字。
“心下痞氣， 氣結(jié)在胸” -《玉函》 這也沒(méi)有。
再請(qǐng)大家看這里方中寫(xiě)的是“栝蔞”，
?《醫(yī)統(tǒng)正脈本》就是我們推薦的徐镕本，作“栝蔞實(shí)”。
那么，“留氣結(jié)在胸”，這個(gè)“留”字當(dāng)什么講？
“留”意為著胸中的寒飲羈留，寒飲羈留阻滯氣機(jī)。
? 這個(gè)留字在這，我也能講，這是趙開(kāi)美的本多了一個(gè)“留”字。
與[?？盷相對(duì)照以后，我為了方便本科生的記憶，提出在寫(xiě)作方面里面，有一種叫做“連珠筆法”，也可以叫做“頂針”，就是一句話的尾字，是下一句話的開(kāi)頭字。
因?yàn)樗F(xiàn)在首先告訴你，《千金》里面，孫思邈，第一句話叫做“胸痹，心中痞氣”。后面
?? 這個(gè)留字在這，咱們也能講（的通，是寒飲羈留）。
這個(gè)留不在這，你看能不能按著頂針的說(shuō)法（寫(xiě)為），
“胸痹，心中痞氣”，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。
這樣就把這個(gè)條文，首先理解成，也是具備胸痹的病因、病機(jī)，病位肯定是在胸膺部。
現(xiàn)在他說(shuō)了“心中痞氣”，
“心中”- 即“心下”，你說(shuō)這病勢(shì)范圍從胸膺部，往下擴(kuò)展了。
“氣結(jié)”- 是氣滯的意思，“氣結(jié)在胸”，我不說(shuō)“留氣結(jié)在胸”，是為了大家理解“氣結(jié)在胸”就是氣滯在胸，有虛實(shí)兩種不同病情：
* 作為標(biāo)實(shí)，偏重實(shí)證，為主的，就是氣滯重證，氣滯的實(shí)證，
枳實(shí)薤白桂枝湯主之。
* 人參湯所主的虛證，怎么來(lái)的氣滯？
是因虛而氣滯，意思是不一樣的，因?yàn)樗旧砭褪恰氨咎摌?biāo)實(shí)”，同樣出現(xiàn)氣滯的臨床表現(xiàn)，那么氣滯的實(shí)證，它應(yīng)當(dāng)兼有一派實(shí)證的表現(xiàn)，我們一會(huì)兒再說(shuō)。
難以理解的，同樣是這樣的臨床表現(xiàn)，它怎么是虛證了呢？
? 就是因虛、本虛而出現(xiàn)的氣滯，因?yàn)樗绊懙綒鈾C(jī)的通利，特別是有長(zhǎng)期咳唾，短氣，當(dāng)然他得有全身本虛的一系列癥狀，一會(huì)兒我們?cè)僬f(shuō)。
為什么一證兩方？
因?yàn)槭莾煞N虛、實(shí)不同的病情，
* 有的是偏重于標(biāo)實(shí)，
* 有一類是偏重于本虛，
也可以理解成，
* 當(dāng)他急性發(fā)作的時(shí)候，以標(biāo)實(shí)為主的情況下，用枳實(shí)薤白桂枝湯；
* 當(dāng)他緩解期間，就用人參湯主之；
* 當(dāng)他既有本虛，又有標(biāo)實(shí)，也可以用兩方合起來(lái)用。
現(xiàn)在我首先說(shuō)這個(gè)條文，它把病位不管是實(shí)、虛，已經(jīng)擴(kuò)展，現(xiàn)在說(shuō)“心中痞氣”，應(yīng)該包括胸腔、心下、胃脘。
然后，
“脅下逆搶心”- 現(xiàn)在不光是氣滯了，而且出現(xiàn)了氣逆，“搶”應(yīng)該讀[槍]就是氣逆、沖逆的意思。
病位的擴(kuò)展，也證明了病勢(shì)加重，我為什么把栝蔞薤白半夏湯，說(shuō)成是較重證，因?yàn)橄啾戎拢讓?shí)薤白桂枝之湯證更加重了一些了，進(jìn)一步加重了，這是從病位的擴(kuò)展，來(lái)體會(huì)病勢(shì)的加重的情況。
下面我們來(lái)說(shuō)一下，為什么氣滯，又出現(xiàn)了氣逆？
這個(gè)原因就是“留氣結(jié)在胸”，就是“氣結(jié)在胸”這四個(gè)字，作為氣滯的重證，或者說(shuō)氣滯的實(shí)證，對(duì)于胸中的寒飲羈留，特別是痹阻的狀態(tài)、阻滯氣機(jī)的情況加重了。
因此，你說(shuō)向外不行，向下不行，它不得不向上沖逆了，這是不是可以理解的，為什么氣滯的結(jié)果，氣機(jī)上、下不是那么很通暢，它就得逆而向上，這個(gè)就是出現(xiàn)的氣滯、氣逆的情況。
枳實(shí)薤白桂枝湯證，它應(yīng)該伴有的癥狀，必須補(bǔ)充上來(lái)，作為氣滯的實(shí)證，或者說(shuō)重證，就是枳實(shí)薤白桂枝湯證。
它的兼有癥，我們《講義》個(gè)提供了，請(qǐng)大家看[釋義]第4行，它說(shuō)，當(dāng)脅下之氣又逆而上沖的時(shí)候，實(shí)際上就已經(jīng)形成，胸胃、心胃合并證候了，這就是胸痹、心痛合并發(fā)作，也叫做“胸胃合并證候”。
治療的時(shí)候，應(yīng)視其兼證的不同，分別虛實(shí)異治，
?* 偏于實(shí)證的，在上述病情表現(xiàn)較急，而且得兼有腹脹、大便不暢、舌苔厚膩，脈象弦緊，為陰寒邪氣較著者。
應(yīng)急速治其標(biāo)實(shí)，法宜通陽(yáng)開(kāi)結(jié)，泄?jié)M降逆。
? 這個(gè)兼有癥，大家把它劃下來(lái)，這個(gè)非常符合臨床實(shí)際。
?
? 我認(rèn)為，除了他說(shuō)的這些癥狀以外，（這是強(qiáng)調(diào)宣痹通陽(yáng)法的適應(yīng)證，）
?* 臨床上若是真看到這么重的病情，舌質(zhì)可是變紫了，變暗了。
在治療上化痰還不夠，應(yīng)該兼有活血化瘀。
現(xiàn)在，我要講枳實(shí)薤白桂枝湯證，我已講到了，枳實(shí)薤白桂枝湯證主治證里，有氣滯重證，氣結(jié)在胸，同時(shí)也有氣逆的問(wèn)題。
因?yàn)闅饽?，咱們得把什么藥去掉?br style="FONT-FAMILY: "> 你看，栝蔞、薤白在里頭呢，少了什么？沒(méi)有白酒了，已經(jīng)氣逆上沖了，你還拿白酒行什么藥勢(shì)啊，這可真是原方去掉白酒了。
* 去白酒是因?yàn)橛袥_逆之氣，不能用白酒行藥勢(shì)了。
為了平?jīng)_降逆，張仲景最善于用桂枝?，F(xiàn)在我講了這么多的原因以后，大家看它的“心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，心下逆搶心”，針對(duì)“心下逆搶心”
?* 方中有桂枝了。
你說(shuō)還有什么問(wèn)題沒(méi)有解決？“胸滿”。
“心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿”“滿”、“悶”、“脹”的問(wèn)題都存在，心中痞氣，什么叫“痞氣”，脹悶、滯塞，這都得靠
* 枳實(shí)、厚樸，兩個(gè)行氣除脹滿的藥。
* 栝蔞、薤白可千萬(wàn)別忘了，就是（栝蔞薤白白酒湯）原方去白酒，栝蔞、薤白在里面仍然發(fā)揮著宣痹通陽(yáng)的作用，不動(dòng)。
宣痹通陽(yáng)法，瓜蔞、薤白三方，盡管去掉了白酒，的宣痹通陽(yáng)作用依然存在，而且是為主導(dǎo)的方面。
現(xiàn)在我們這么一加減以后，
* 靠桂枝平?jīng)_降逆，
* 靠枳實(shí)、厚樸泄?jié)M降逆，
因此這個(gè)方子最后解決的是，宣痹通陽(yáng)，泄?jié)M降逆。
《金匱要略》“人參湯方 人參 甘草 干姜 白術(shù)（各三兩） 上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服?！?
要說(shuō)人參湯，從方測(cè)證，你能看出它是一個(gè)本虛證。是胸痹病本虛標(biāo)實(shí)，以本虛為主要表現(xiàn)的。
所以，它相對(duì)來(lái)說(shuō)，是病勢(shì)相對(duì)緩，也就是說(shuō)在緩解期的時(shí)候，用人參湯，癥狀完全相同，但是呢里不一樣呢？在兼有癥上不一樣。
在病機(jī)上有什么不同呢？
它“氣結(jié)在胸”的氣滯原因是因虛而氣滯，無(wú)力推動(dòng)，陽(yáng)氣發(fā)揮不了行血、行津液的作用，我們講了，心主血脈，靠心氣推動(dòng)它得把精微物質(zhì)都帶到全身去，它帶不動(dòng)啦。
所以這個(gè)氣滯是因虛而致，這個(gè)兼有癥，請(qǐng)大家看書(shū)，看人參湯證，偏于虛的，上述病情表現(xiàn)較緩，緩解期的時(shí)候，更見(jiàn)有一派虛象，四肢不溫、倦怠少氣、語(yǔ)聲低微、大便溏、舌質(zhì)淡、脈弱而遲等。
就是說(shuō)關(guān)于舌質(zhì)發(fā)紫的虛、實(shí)之別，虛證是淡暗的舌，淡淡的紫，一看舌體可能胖大，舌質(zhì)紫的情況也有，因?yàn)樾闹餮}，它運(yùn)血不夠（通利），我們說(shuō)血遇寒則凝，遇熱也凝，現(xiàn)在說(shuō)陽(yáng)虛血凝，陽(yáng)虛也有血滯的問(wèn)題，所以，這里為舌質(zhì)淡紫，或淡暗，這一定是一派虛象，陽(yáng)虛的表現(xiàn)，脈都是弱、或者沉遲無(wú)力，這講的是中焦陽(yáng)氣衰減，所以“緩則治其本”。
首先看人參湯的組成：它恰恰是理中丸，“理中丸，主理中鄉(xiāng)”，昨天講甘草干姜湯，是取理中湯的一半，溫肺復(fù)氣，從中焦而治。
現(xiàn)在，張仲景也不糊涂，在《傷寒論》中，他為了強(qiáng)調(diào)，調(diào)中焦要溫補(bǔ)，就叫理中湯、理中丸了，到了這，要強(qiáng)調(diào)人參大補(bǔ)元?dú)獾牡览恚@個(gè)元?dú)?，特別是就其胸膺部，為清曠之區(qū)，強(qiáng)調(diào)的是宗氣不運(yùn)，要使宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)還得從脾而治，因此，他也是采取，“塞因塞用”法，盡管有胸滿，氣結(jié)在胸。這是“塞因塞用”法，用人參湯從中焦補(bǔ)中助陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣。
?（筆記者附：塞因塞用，治療學(xué)術(shù)語(yǔ)。系反治法之一。謂因塞證而用塞法。前“塞”為塞法，指補(bǔ)養(yǎng)固澀；后“塞”為塞證，指本虛標(biāo)實(shí)之滿脹不通的病證?！端貑?wèn)·至真要大論》：“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因。”
即以補(bǔ)開(kāi)塞，是指用補(bǔ)益藥物來(lái)治療具有閉塞不通癥狀的虛證。）
圍繞著陽(yáng)氣來(lái)治療，這是從中、西醫(yī)角度，都是很有意義的。補(bǔ)中助陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣，從中焦而治，解決的是宗氣得運(yùn)，這樣本虛才能夠得到解決。因此，這就不是宣痹通陽(yáng)法了，而是“扶正固本”法。
?
聯(lián)系客服
