陽明病篇/陽明病本證/陽明熱證/熱在上焦/梔子豉湯適應(yīng)證
下面我們看陽明病本證。
第221條，
《傷寒論》“二二一、陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。
若發(fā)汗則躁，心憒憒反譫語，
若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠，
若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上胎者。梔子豉湯主之。”
?（梔子豉湯主之。方十一。 肥梔子（擘，十四枚） 香豉（綿裹，四合） 上二味，以水四升，煮梔子取二升半，去滓；內(nèi)豉，更煮取一升半，去滓，分二服。溫進(jìn)一服，得快 吐者，止后服。）
“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重” - 這是一組什么證候呢？ 仲景直接點(diǎn)出了是陽明病。
“脈浮而緊” - 主熱，也就是我們前面多次提到的主熱的那個浮脈，輕取即得，重按滑數(shù)有力。這個緊主邪氣盛。
“咽燥口苦”- 是陽明經(jīng)脈有熱邪，上擾清竅的表現(xiàn)，咽喉和口都是清竅，陽明經(jīng)脈之熱循經(jīng)上擾清竅的表現(xiàn)。
“腹?jié)M而喘” - 腹?jié)M是陽明經(jīng)有熱，熱邪壅滯氣機(jī)的表現(xiàn)。喘是陽明之熱迫肺的表現(xiàn)。
“發(fā)熱汗出” - 發(fā)熱是陽明經(jīng)有熱。汗出是熱迫津液外越。
“不惡寒反惡熱” - 正提示了陽明經(jīng)脈有熱，而沒有寒傷陽氣的因素。
“身重” - 是熱邪壅滯氣機(jī)。
我們在第6條曾經(jīng)談到“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，身重多眠睡，鼻息必鼾”，那個身重就是熱邪壅滯經(jīng)脈的氣機(jī)，經(jīng)脈氣機(jī)不暢，它就出現(xiàn)了身體沉重的這種反應(yīng)。
寒邪盛則身痛，寒邪輕則身癢，熱邪重則身重，這是自《傷寒論》中，辯身體的這種痛、癢、重的時候，三個辯證的基本依據(jù)。身疼痛的那是有寒，身上癢的那是寒邪輕，身上重的大都是熱邪壅滯氣機(jī)。
這樣一個陽明經(jīng)熱，看下面的治療，
“若發(fā)汗則燥” - 如果誤用辛溫發(fā)汗，那就會更傷津助熱。
“心憒憒，而反譫語”- 傷津助熱，胃中燥，胃中燥熱循經(jīng)上擾心神，就可以出現(xiàn)心中煩亂，使心主言的功能失常，就會出現(xiàn)譫語。譫語就是說胡話，發(fā)高燒的時候說胡話。
“若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠” - 如果誤用火針，就會傷心神，因為火針本身，對病人有一種威懾力量，拿著燒的那么紅的針給病人扎，病人很恐懼的，會傷心神，再加上，用火針傷陰助熱，所以病人就出現(xiàn)了恐懼不安，同時陰虛火旺，就出現(xiàn)了煩躁不得眠。
? 前面這一段，我們一般了解就可以了。
“咽燥口苦”- 有人說了這里的咽燥、口苦是少陽病，脈浮而緊是太陽病，這里的腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱是陽明病。說，這個病的開始階段是三陽同病，可是人家張仲景沒有說三陽同病，人家就說是陽明病。
陽明病可以有脈浮，可以有咽燥口苦，一個口苦的病人，你怎么知道是胃熱還是膽熱，那你根據(jù)其它的癥狀來看，他有胃熱的其他見證，那他就是胃熱，他有少陽膽熱的其他見證，那他就是少陽有火。
有時候我們也根據(jù)口苦發(fā)作的時間來判斷他是病在少陽還是病在陽明，比方說，這個病人睡到后半夜，到黎明的時候、口苦、口干特別明顯，這多半是肝膽有熱；如果是午休起來，我們中國人有午休的習(xí)慣，午休起來后嘴特別苦，這常常是胃火，中午人們一般吃的比較多，吃完了馬上躺在那兒，午休起來之后嘴特別干特別苦，這常常是胃熱。
苦為火之味，凡是臟腑有熱的都可以見到口苦。盡管膽火上炎口苦最多見，也最嚴(yán)重，但是我們在臨床上沒有辦法區(qū)別你說這個人口苦到多上度是膽火，口苦的多少度是胃火，我們無法這么區(qū)別，所以我們一個是結(jié)合其它癥狀來判斷，一個是結(jié)合口苦發(fā)作的時候來判斷。
? 我覺的仲景既然把上面的證候叫做陽明病，咽燥、口苦是陽明經(jīng)有熱；腹?jié)M而喘是陽明經(jīng)有熱而氣機(jī)不利，所以我們都把它看成是陽明經(jīng)熱。誤汗、誤用火針都是不行的。
最后，
“若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之?！? 陽明熱在經(jīng)，里未成實，不能瀉下。瀉下以后就造成了，一系列的證候的變化。
第一個證候是導(dǎo)致邪氣內(nèi)陷胸膈，無形邪熱蘊(yùn)郁心胸，留擾胸膈，就出現(xiàn)了虛煩證。
它的臨床表現(xiàn)和用方是什么？我們休息一會再講。
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大家好，我們上課了。我們上次課，把張仲景對陽明病篇的概說，作了一個介紹，那些條文之中比較重要的是
* 陽明病的提綱證“陽明之為病，胃家實是也”。
* 陽明病的外證，也就是陽明里熱里實證，表現(xiàn)于外的證候，“陽明病外證云何，答曰，身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”，
* 還有一條比較重要的是，陽明病的主要脈象“傷寒三日，陽明脈大”。
這上述三條是仲景為陽明病所寫的概說中的比較重要的三條，其它的作為一般了解就可以了。
我們上次課的最后，談到了陽明本證中的陽明熱證，其中的第221條，是講的原本是陽明經(jīng)脈有熱的一個證候，不能用汗法，不能用溫針，提到了汗后的變證，提到了火針后的變證，溫針就是火針。
最后，提到陽明經(jīng)熱
“若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之”這就引出了陽明熱證的第一個證候，熱在上焦。
熱在上焦（虛煩證）它的成因，我們剛才已經(jīng)說清楚了，這是陽明經(jīng)脈有熱，在里并沒有實邪，所以誤用下法后就導(dǎo)致了胃中空虛。
“胃中空虛”- 這里所說的胃就是里，里氣空虛，于是乎在陽明經(jīng)的邪氣，就乘虛內(nèi)陷胸膈。
“客氣動膈” - 客氣就是外來的邪氣，乘虛內(nèi)陷胸膈，動者傷也。
“心中懊惱” - 由于誤下，里氣空虛，使陽明經(jīng)的邪熱乘虛內(nèi)陷胸膈，熱陷胸膈，郁熱擾心就出現(xiàn)了心中懊憹。
“舌上胎”- 是指的舌上有薄黃苔，提示了里有熱，這樣的特征。
“梔子豉湯主之” - 治療用梔子豉湯，清宣郁熱。
大家可能要問，說太陽病篇就有一組梔子豉湯的適應(yīng)證，在陽明病篇熱證又有梔子豉湯證，這算太陽病的變證呢？還是算陽明病的熱證呢？實際上如果病是由太陽而來的，那你可以看成是太陽病誤治以后的變證之一，如果病是由陽明經(jīng)脈有熱而來的，那可以看成是陽明的熱證就可以了。當(dāng)然也有的人認(rèn)為，這是陽明經(jīng)熱誤治以后的變證，不能歸屬于陽明熱證，這說法也可以，問題是它是寫在陽明病篇的，我們把它歸屬于陽明熱也未嘗不可。
既然是熱在上焦，當(dāng)然在治法上和治療太陽變證中的熱郁胸膈證是一樣的，用梔子豉湯來清宣郁熱。
接著看第228條，
《傷寒論》“二二八、陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之?！?/font>
“陽明病下之” - 這里所說的陽明病，還是221條所說的那個陽明經(jīng)脈有熱，下之是誤下。
“其外有熱，手足溫” - 就是外面有身熱，這個身熱是太陽病呢，還是其它病呢？它沒有頭項強(qiáng)痛，所以不是太陽病。
它有手足溫，因為陽明主四肢，脾也主四肢，所以邪在陽明可以見到手足溫，后面我們會提到手足溫而渴是邪在陽明。
在太陰病篇里也可以提到“手足自溫者，是為系在太陰”所以見到手足四肢的證候，常常歸屬于陽明或者太陰。
但是在這里這個手足溫是陽明呢還是太陰呢？ 其外有熱，伴有身熱，知道這是陽明，因為太陰病它不發(fā)熱，所以手足溫，伴見身熱的是病屬陽明；手足溫伴見口渴的是病屬陽明。
“不結(jié)胸” - 就是沒有形成結(jié)胸證，言外之意，邪氣沒有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。
“心中懊憹” - 出現(xiàn)了的郁熱擾心的心中懊憹。
同時還有，
“饑不能食” - 饑不能食是一個什么癥狀呢？就是有饑餓感但是不能夠進(jìn)食。
“胃有熱則消谷善饑”這是大家都知道的一句話，所以要是胃熱盛，它真是消谷善饑，象甲亢的病人，象某些糖尿病的病人，表現(xiàn)為多食，有的時候吃的多得讓你非常害怕。當(dāng)然還有的病人，他既不屬于糖尿病，也不屬于甲亢，他也有多食。
有一個小女孩，22歲，她一次能吃一胳膊饅頭。我不明白她所說的一胳膊饅頭是什么意思，她的家長陪著她，她的家長說，一胳膊饅頭就是，我們東北那地方，蒸的饅頭都是方的，她從食堂買饅頭（她在兵團(tuán)），在一個胳膊挨著擺這么一胳膊的饅頭，走回宿舍一會兒就吃完了，所以這叫吃一胳膊饅頭。我說，那可能嗎？她說，真是這樣。
在當(dāng)?shù)貦z查沒有查出毛病來，到了哈爾濱檢查也沒有查出毛病來，所以就來北京了。到了協(xié)和醫(yī)院檢查，協(xié)和醫(yī)院透視發(fā)現(xiàn)有個巨大的囊狀的胃，沒有內(nèi)分泌的問題。后來住院檢查，就看著她吃兩斤肉、兩斤米飯，可是體重也不多。
這個護(hù)士長特別有經(jīng)驗，想她體重也不多，不見她排泄的很多，她吃的東西都上哪兒去了？后來護(hù)士長就發(fā)現(xiàn)她每次吃完飯半個小時左右，總要上一趟衛(wèi)生間，有一天護(hù)士長就沒有走，聽見她在衛(wèi)生將既不是大便，也不是小便，而是一種嘔吐的聲音，當(dāng)然這個聲音也不大，她就是吃完飯以后就又都倒出來了。護(hù)士長就使勁敲衛(wèi)生間的門，就把她給拽出來了，對她說：“你給我說說你到底怎么回事，消化不了，你為什么要吃那么多？”
這個女孩的臉通的一下子紅到脖子根。她說：“護(hù)士長，我跟您說吧，我實在是沒有病”。
護(hù)士長說：“沒有病你為什么吃這么多來看?。俊?br style="FONT-FAMILY: ">她說：“都是他們讓我來看病的，我起先到兵團(tuán)的時候，我就覺得兵團(tuán)的饅頭特別好吃，開始我就吃兩個就飽了，后來我覺得吃兩個不飽，就加半個，在后來我覺得吃3個才能飽，后來我就感覺人生最大的享受就是吃飽肚子，我有了這個心理，我就總想把這個胃吃的飽飽的，我就覺得心里特滿足，后來從3個加到4個，從4個加到5個，最后只能吃一胳膊的饅頭我才心里上的一種滿足，我根本就消化不了這些飯，吃完了我再偷偷的找一個廁所，再把它倒出來?！?br style="FONT-FAMILY: ">她完全是一個心里因素，這就叫神經(jīng)性多食癥，協(xié)和醫(yī)院就給她診斷為神經(jīng)性多食癥。
西醫(yī)大夫?qū)λ龥]有辦法，你說限制她飲食，她輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，一宿根本睡不著覺，不能限制她飲食，后來就找中醫(yī)大夫看，協(xié)和醫(yī)院有我不少學(xué)生，他們給我打電話，我說：“胃有熱則消谷善饑，你給她用大劑量的白虎湯，大劑量的苦寒藥，讓她再吃?！薄９挥昧舜髣┝康陌谆?，大劑量的苦寒藥，沒有出一個禮拜，她什么都吃不下去了。清胃熱呀，以后這個孩子的胃就慢慢的縮回去了，很平安的出院了。
所以胃有熱則消谷善饑，但是這里為什么饑不能食呀？這里的熱不是胃中陽氣真正的亢盛，象剛講到的這個女孩是一種陽熱亢盛，舌紅紅的，口還臭，你想她吃那么多口能不臭，跟她對話的時候，口臭噴人，一個22歲的女孩像這個樣子，她就是吃得太多，所以給她清胃熱。那么我們講義上所說的這一條，“饑不能食”，這個饑食有一種感覺，胃有熱的表現(xiàn)，但這種熱不是胃陽的亢盛，這是邪熱它不能夠消化飲食，所以不能食，所以病人就有一種嘈雜的煩餓的感覺。
“但頭汗出”- 這是熱郁胸中，熱不得外越所以身上沒有汗，但是陽熱上蒸，可以見到頭部汗出。
我們在這里已經(jīng)學(xué)過的方證中，有哪些方的證候是可以見到但頭汗出的呢？我們回憶回憶，
* 一個是濕熱發(fā)黃證，濕熱相合，熱不得外越，陽熱上蒸，見到“但頭汗出，身無汗，劑頸而還”。
* 還有一個是大陷胸湯證，也就是大結(jié)胸證，是水熱互結(jié)，熱不得外越，陽熱上蒸，可以見到“但頭汗出”。
* 我們在太陽病篇的火逆證中談到，火邪傷陰內(nèi)熱證，里有熱要逼迫津液外越而為汗，但是因為陰已經(jīng)傷了，化源不足，所以身上沒有汗，殘存的津液，被邪熱上蒸，而見到頭汗出。
* 現(xiàn)在我們遇到的熱郁胸膈證，或者說熱在上焦證，由于熱郁胸中不得外越，身上沒有汗，陽熱上蒸，見到頭汗出。
我們遇到一個頭汗出的病人，我們就要想一想，我們學(xué)習(xí)《傷寒論》的時候，《傷寒論》的這種但頭汗出，見于哪些方證，而我面前的這個病人符合哪個呢，符合哪個你就按照哪個證候去辯證，去用方。
如果都不符合的話，你看后世有沒有專門論述但頭汗出的這種證候的這種書呢，他們是怎么治的呢，所以我們就是這樣來學(xué)習(xí)《傷寒論》 中的內(nèi)容的。
這樣的話關(guān)于陽明病熱在上焦的證候，我們就談完了。
把第221條和第228條的癥狀，綜合起來，熱在上焦，離表很近，所以用清熱的方法，用宣透的方法，這叫清宣郁熱法。
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