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幼兒小便障礙
今天我們講一個(gè)小孩的特殊案例，這是個(gè)2歲8個(gè)月的小男孩。家長(zhǎng)帶他來(lái)看主要是因?yàn)樾『⒂袀€(gè)很奇怪的癥狀，不會(huì)自己撒尿。有尿了怎么辦，就是憋尿，憋到自己受不了了，就是哭，煩躁，也不會(huì)自己撒尿。家長(zhǎng)一看到他煩躁了，就只好趕緊哄著他去把小便排掉才會(huì)安靜。這是個(gè)比較少見(jiàn)的癥狀，小孩也比較小，自己不會(huì)說(shuō)事，家長(zhǎng)也沒(méi)什么好辦法，不知道該怎么處理。抱過(guò)來(lái)看的時(shí)候，孩子各方面精神、發(fā)育都比較正常。一般來(lái)講，腎主水，一般小孩尿的問(wèn)題腎虛的比較多見(jiàn)。那么這個(gè)孩子是不是腎虛呢？這個(gè)孩子第一次來(lái)看的時(shí)候膽子比較小，而且可能剛憋了些尿，很煩躁。所以第一次來(lái)看病的時(shí)候，也不怎么伸舌頭，也不讓你好好的摸脈，粘在大人身上也不下來(lái)了，是這么一個(gè)情況。所以第一次看病的時(shí)候，就沒(méi)有拍到舌象，把脈象大概摸了一下。我們把3月2號(hào)的方子發(fā)上來(lái)看下：
這個(gè)小孩從脈象來(lái)看，左脈軟，右脈發(fā)緊。舌象沒(méi)拍下來(lái)，張嘴的時(shí)候大概有個(gè)記錄，孩子的舌頭偏暗。這個(gè)孩子的右脈左脈差別比較大。這個(gè)孩子的右脈是個(gè)很明顯的弦緊象，有明顯的發(fā)硬，而且舌頭有點(diǎn)暗。小孩是純陽(yáng)之體，相對(duì)來(lái)說(shuō)陽(yáng)氣要盛些，舌頭應(yīng)該是比較紅潤(rùn)的，但這個(gè)小孩舌質(zhì)是發(fā)暗的，說(shuō)明體內(nèi)有些寒氣，血瘀。一般孩子的脈象都比較柔和清透，就象孩子長(zhǎng)得肉是軟的一樣，這個(gè)孩子的右脈有個(gè)明顯的緊象。所以綜上所述孩子是中焦受寒了。我們知道寒主收引，寒氣盛的時(shí)候，陽(yáng)氣就展不開(kāi)，表現(xiàn)為弦緊之象，舌頭的小血管收縮了，就表現(xiàn)出比較暗紅的顏色。所以這個(gè)小孩應(yīng)該是家長(zhǎng)喂養(yǎng)或者用藥不當(dāng)引起了中焦的脾胃的陽(yáng)氣受寒了。
大家可能會(huì)覺(jué)得奇怪，脾胃中陽(yáng)虛損，寒氣郁結(jié)中焦，很多人表現(xiàn)為食欲不好，惡心、嘔吐。為什么這個(gè)孩子表現(xiàn)為不撒尿呢 ？我想應(yīng)該是小孩不知饑飽，不會(huì)把握自己該吃點(diǎn)什么，該吃多少，和大人相比，孩子的中焦比大人更容易郁上。就象幾個(gè)月大的小孩，一個(gè)個(gè)都是腦袋、肚子大，胳膊腿小，肚子大說(shuō)明相對(duì)來(lái)說(shuō)小孩的土氣更重要些，更容易郁上。孩子雖然生發(fā)之氣比較旺盛，但相對(duì)大人來(lái)說(shuō)，他的根基還是很弱，就象一顆小樹(shù)苗，雖然它的生長(zhǎng)很快，但它的根基弱，大風(fēng)一來(lái)，就容易把它給折斷。一旦孩子吃的寒冷的食物比較多，或者用藥過(guò)于寒涼的話，就容易出現(xiàn)土氣擁滯，中土擁滯就容易導(dǎo)致孩子的腎氣收藏不夠。
我們知道一氣周流，是要通過(guò)中焦的下行來(lái)入腎的。所以一旦中土擁滯引起腎氣不收的時(shí)候，就要看腎氣的自我保護(hù)的力量大還是中土擁滯的病氣力量大。如果腎氣還比較足，還能和中焦擁滯的病氣相對(duì)抗的話，就更多表現(xiàn)出來(lái)的是惡心、嘔吐等癥狀，可以把病氣排出去。如果是中焦的擁滯的病氣比較厲害的話，腎氣就沒(méi)有力量給他推開(kāi)，就象很多孩子食積的話就容易導(dǎo)致高燒不退，和食積導(dǎo)致有些孩子小便失禁。那么這個(gè)孩子剛好相反，中土擁滯了后，腎氣不會(huì)正常的控制小便的排泄。我們知道小便排泄是腎中的陽(yáng)氣推動(dòng)溫化作用，為什么這個(gè)孩子表現(xiàn)為排尿困難呢？因?yàn)檫@個(gè)孩子不是單純的食積，是脾胃受寒后導(dǎo)致的郁結(jié)。我們知道腎主收藏，但腎氣不是只收不發(fā)，腎氣是有收藏也有生發(fā)。這種生發(fā)有從下往上升發(fā)，也有從內(nèi)往外的升發(fā)，就象排小便就是從內(nèi)往外的升發(fā)過(guò)程。寒氣的特點(diǎn)就是收引，不僅把中焦脾胃之氣收住了，還把下焦的腎氣給收住了，腎氣就沒(méi)有了收放自如的能力了。所以這個(gè)孩子表現(xiàn)為排小便困難，就是因?yàn)橹薪故芰撕畾?，加上本身的下焦腎氣本身就比較虛。孩子有小便，但沒(méi)有往外排的力量，只能憋著，又不會(huì)說(shuō)話，憋得難受只能又哭又鬧。這個(gè)時(shí)候家長(zhǎng)給他哄哄，肚子揉揉，叫他使使勁，小便排出了，才會(huì)舒服些，所以這樣家長(zhǎng)很痛苦，孩子也很痛苦。
這是個(gè)很特殊的案例，那么怎么治療呢？我想是中焦受了寒氣，首先得破中焦的寒郁，要以溫通為主。所以方子里面用了木瓜、肉桂，這兩個(gè)藥是我比較喜歡用的藥，是破內(nèi)在寒氣郁結(jié)的一對(duì)藥。一個(gè)酸，一個(gè)辛，就象我們喝的酸辣湯，喝上去辣辣的，熱氣只往里走，不往外散。柴胡、桂枝也是溫通的意思。用上點(diǎn)山萸肉，是因?yàn)檫@個(gè)孩子本身就有點(diǎn)腎虛，如果腎氣不虛的話，就不會(huì)沒(méi)有力量和中焦寒氣郁結(jié)相對(duì)抗，所以肯定有腎虛的一面。山萸肉相對(duì)就是把一身有限的流通之力匯集一下，加強(qiáng)他的流通的力量。白茅根就是在下焦疏通一下水氣，利尿引導(dǎo)小便外出。這個(gè)方子用的藥相對(duì)不是很多，主要是以流通、溫散為主，加了點(diǎn)引導(dǎo)小便外出的白茅根。為什么加了點(diǎn)丹皮、桃仁，因?yàn)楹⒆由囝^發(fā)暗，有點(diǎn)瘀血。黃芪、當(dāng)歸是因?yàn)樾『⒈容^弱，給他補(bǔ)補(bǔ)氣加強(qiáng)點(diǎn)力量。這個(gè)方子很簡(jiǎn)單，雖然孩子的癥狀比較明顯，但用藥不能過(guò)于勁猛。我沒(méi)有用細(xì)辛是因?yàn)樗容^燥烈，孩子本身比較虛，所以用肉桂相對(duì)來(lái)說(shuō)比較柔和些。用了3付，沒(méi)敢多開(kāi)。平時(shí)治病的時(shí)候，如果痰或瘀血比較重的話，化得就會(huì)比較慢些，但這個(gè)孩子受的是寒氣，散寒氣相對(duì)會(huì)快些。我估計(jì)3付應(yīng)該就可以把寒氣散得差不多，所以就沒(méi)有多開(kāi)。效果怎么樣呢？我們把3月6號(hào)的方子和舌象發(fā)上了：
吃了3付藥后，家屬說(shuō)孩子憋尿的情況有所緩解，不再那么煩躁了，但還不太會(huì)自己撒尿。不過(guò)沒(méi)象以前憋得那么害，憋得受不了了，又哭又鬧才能尿出來(lái)，現(xiàn)在是有點(diǎn)煩躁，不是煩躁得很厲害就能尿出來(lái)了。癥狀輕了點(diǎn)，但還是不能輕松的撒尿。第一次孩子不是很配合，因?yàn)樗呀?jīng)憋了有些尿，人很煩躁，所以沒(méi)有拍到舌象。這一次孩子就比較配合拍舌象了，從這次的舌象我們可以看到，孩子的舌象沒(méi)有那么暗了，但是舌頭還是比較軟，比較瘦弱些，還是有比較明顯的虛象。 從這個(gè)方子里，我們看下脈象，右脈的弦緊之象就沒(méi)有了，兩個(gè)脈基本上一樣了，比較均衡了。孩子的脈本來(lái)應(yīng)該來(lái)說(shuō)比較柔和，但這次孩子的脈有點(diǎn)動(dòng)，有點(diǎn)力量在里面，在氣分上的郁結(jié)還是有的，有點(diǎn)氣郁。這次用的藥就多了點(diǎn)，不是以溫散中焦為主，而是以健運(yùn)中焦，加上補(bǔ)腎的藥為主，先后天一起來(lái)補(bǔ)。溫通還是要些，所以柴胡、桂枝還用。后面用的肉桂、五味子、枸杞子、砂仁都是偏于補(bǔ)腎氣的，往里收。白茅根還是疏通、利尿下。和第一個(gè)方子相比，這次主要是加強(qiáng)了運(yùn)中焦和補(bǔ)腎，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候患者的虛象已經(jīng)比較明顯了。為什么這個(gè)時(shí)候孩子還不會(huì)自己撒尿呢？一方面是孩子的郁結(jié)還沒(méi)完全疏通開(kāi)，另一方面就是孩子的正氣還不夠旺盛。這次是扶正為主，藥性相對(duì)比較平和些，所以開(kāi)了5付。一旦孩子中土和腎氣都比較旺，體內(nèi)的郁結(jié)又散去的話，一氣周流該升的升，該降的降，孩子就自然可以排尿了。那么我們看下效果如何，我們把今天（13日）孩子復(fù)診的舌象、處方發(fā)上來(lái)：
我們看下13號(hào)的舌象，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)好像越治越差，舌頭好像更軟弱了，舌苔更厚膩了，凹陷的更厲害了。從脈象來(lái)看的話，脈變得更軟更沒(méi)有力量了。我們知道上次摸得還有點(diǎn)勁，這次就沒(méi)有力量了，為什么呢？因?yàn)樯洗魏⒆拥拿}還是有郁結(jié)在里面，郁結(jié)還沒(méi)散開(kāi)，通過(guò)前個(gè)方子疏通、補(bǔ)腎后，他的郁結(jié)散去了，剩下的就只有虛象了，所以這個(gè)時(shí)候就露出來(lái)了本象，脾腎雙虛的本質(zhì)。所以不是我們?cè)街卧教摿?，是他本?lái)就是這樣的體質(zhì)。如果孩子不是這么虛的話，就不會(huì)一旦受涼、或者吃了點(diǎn)寒涼的藥就把腎氣給收的這么厲害，都不會(huì)撒尿了。這個(gè)時(shí)候可以說(shuō)，已經(jīng)治好了一大半，雖然看起來(lái)還不是很理想，但是因?yàn)閱渭兊哪I氣虛是比較好調(diào)的。這個(gè)孩子比較小，還好家長(zhǎng)看的比較及時(shí)，體內(nèi)的郁結(jié)還不是很重，好轉(zhuǎn)的還是比較快的。
這次來(lái)家屬說(shuō)孩子憋尿的癥狀已經(jīng)不明顯了，基本上可以自己撒尿了，但還不像別的孩子那么順利的撒尿，但是已經(jīng)進(jìn)步非常大了。從癥狀來(lái)講，他緩解的比較好，從舌脈來(lái)看，體質(zhì)還是比較弱，但這是好事，說(shuō)明邪氣已去，正氣獨(dú)虛。這時(shí)候我們就要盡可能的以扶正氣為主。這次這個(gè)方子的補(bǔ)益的力度就要比上個(gè)方子更大了些。還用上了防風(fēng)、黃精等固守、滋陰的藥。其他的都和上個(gè)方子差不多，都是運(yùn)中焦、補(bǔ)腎，就是扶正的力量加大了。因?yàn)槠⑻搶?dǎo)致中焦有點(diǎn)痰濕，略微用了點(diǎn)冬瓜子、黑丑把他的痰氣往外排一排。這次給他開(kāi)了一個(gè)星期的藥，效果如何呢？還不知道。但我估計(jì)這個(gè)方子 吃完后，就問(wèn)題不大了。小孩不會(huì)撒尿的問(wèn)題應(yīng)該就能基本解決了。后面就是繼續(xù)給他調(diào)補(bǔ)脾腎了。
通過(guò)這個(gè)小小的案例，我們可以學(xué)習(xí)到以下方面的問(wèn)題。1、孩子氣比較清透，一撥就靈，給小孩用藥一定要隨證變化。就象張仲景說(shuō)的：“觀其脈證，知范何逆，隨證治之”這個(gè)意思。給小孩開(kāi)方子，方子的時(shí)間不要開(kāi)多，就象我給小孩治療感冒、咳嗽等，只開(kāi)1、2付藥就解決問(wèn)題了，給小孩開(kāi)祛邪氣的藥都要精簡(jiǎn)一些。后期調(diào)補(bǔ)可以緩緩來(lái)，多一點(diǎn)沒(méi)關(guān)系。2、這種情況比較少見(jiàn)，如果沒(méi)有用中醫(yī)的方法，用了西醫(yī)的利尿等方法，也不能說(shuō)沒(méi)有效果?？赡軙?huì)把小病治療成大病，因?yàn)樗麤](méi)解決根本的問(wèn)題。
所以說(shuō)孩子的陽(yáng)氣是非常的重要。有小孩的家長(zhǎng)一定要注意，少給孩子吃寒涼的東西。包括孩子生病的時(shí)候，盡量少用寒涼藥，包括西醫(yī)的抗生素、輸液等。一旦傷了孩子的陽(yáng)氣，不一定就發(fā)展成什么病了。這個(gè)孩子還算比較幸運(yùn)，還只是不會(huì)撒尿，還沒(méi)發(fā)展成腎炎或其他的并發(fā)癥?；蛘呷绻霾坏胶线m的大夫處理，誤治的話就更麻煩了。
所以孩子一般不會(huì)有太嚴(yán)重的病，剛開(kāi)始都很好治，很好調(diào)的。關(guān)鍵是家長(zhǎng)要在養(yǎng)護(hù)方面要注意，不要讓孩子受涼了，不要讓孩子吃的過(guò)多撐著，不要吃寒涼的藥和食物。今天我們講到這里，后面有什么問(wèn)題，我們可以交流一下。
問(wèn)：升麻和柴胡有什么區(qū)別？蘇葉可以發(fā)汗，但老師為什么都用麻黃發(fā)汗呢？?jī)?nèi)傷不適合六經(jīng)辯證嗎？
我個(gè)人呢理解升麻是柴胡的加強(qiáng)版，疏肝的力量比柴胡來(lái)的更大些。升麻的氣還算清透，偏走陰分，在里面疏通，疏通層面比柴胡更深些。疏通的力量比較大。
蘇葉比較柔和些，比較適合南方人。北方人長(zhǎng)得比較結(jié)實(shí)些，腠理比較緊密，如果是發(fā)汗解表的話，用麻黃比較合適些。
六經(jīng)辨證只是辯證的一種形式。人體的六經(jīng)是內(nèi)聯(lián)臟腑外通經(jīng)絡(luò)。人體內(nèi)傷都適合六經(jīng)辨證，我只是習(xí)慣用一氣周流辯證，不是哪個(gè)不好，就看你習(xí)慣了哪種辯證。
問(wèn)：最后一個(gè)方子只用了排痰的藥，沒(méi)有用化痰的藥？
其實(shí)溫運(yùn)中焦的藥也是化痰的藥，痰是由中焦?jié)駳馑驗(yàn)樾『⒌奶挡皇呛軈柡Φ哪欠N，所以用上溫運(yùn)中焦的藥，就可以化痰了。
問(wèn)：絲瓜絡(luò)可以用來(lái)洗滌，是不是說(shuō)明絲瓜絡(luò)就可以化痰呢？
絲瓜絡(luò)這個(gè)藥氣比較清透，道理上來(lái)講肯定可以行氣。但是用它來(lái)去污垢，說(shuō)明就可去粘痰，這個(gè)理解是錯(cuò)誤的。你用絲瓜絡(luò)去污是拿著手去擦，你不去擦估計(jì)是去不了油污的。所以絲瓜絡(luò)是個(gè)流通的藥，但流通舒達(dá)的力量比較弱些，只適合比較輕柔的氣郁，不適合化痰。
問(wèn)：孩子的舌頭白厚一定是受寒了嗎？
這個(gè)不一定，受寒的可能性大些，有可能是吃多了，引起的食積。
李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群網(wǎng)絡(luò)授課第十二課3月27日
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今天和大家分享一個(gè)我最近治療失誤的一個(gè)病案。這個(gè)病人是一位慕名而來(lái)的中年女性，曾經(jīng)有肺結(jié)核的病史。該患者就是最近有些咳嗽，她怕咳嗽會(huì)加劇，導(dǎo)致肺結(jié)核復(fù)發(fā)。因?yàn)槿绻麖?fù)發(fā)的話又得吃半年至一年的西藥，所以她很害怕。這次來(lái)她就希望通過(guò)中醫(yī)的治療避免這個(gè)問(wèn)題。
這個(gè)患者當(dāng)時(shí)的情況還是比較虛，脈象比較軟，少許的滑象，舌象也是軟瘦，中間凹陷，尤其是舌根部凹陷得比較明顯。這個(gè)說(shuō)明中焦及腎氣虧虛為主，兼顧痰和氣的郁結(jié)。從邪正虛實(shí)的角度來(lái)講的話，正氣虛的比較明顯，邪氣也相對(duì)稍微明顯點(diǎn)。我告訴她說(shuō)你這個(gè)病不是單純的咳嗽，身體虛的也比較厲害，我給你治療咳嗽的同時(shí)，還得給你調(diào)補(bǔ)身體，把腎氣補(bǔ)一補(bǔ)就可以了。我給她開(kāi)了三付藥，以運(yùn)中化痰為主，兼顧加強(qiáng)滋補(bǔ)腎氣。為什么要加強(qiáng)運(yùn)中呢？因?yàn)橹薪共贿\(yùn)而產(chǎn)生的痰濕，正所謂“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之氣”，所以健運(yùn)中焦就可以化痰濕。所以我治療咳嗽，大部分都要健運(yùn)中焦，防止痰濕繼續(xù)產(chǎn)生為主，同時(shí)加了少許的止咳、化痰的藥。
因?yàn)榛颊甙橛心I精虧虛的明顯，所以給他用了比較多的黃精、枸杞、砂仁等的補(bǔ)腎的藥。因?yàn)榛颊呒韧蟹谓Y(jié)核病史，說(shuō)明體內(nèi)有陳舊的瘀結(jié)在里面，我想補(bǔ)腎的同時(shí)順帶把瘀結(jié)給流通一下，所以又加了山萸肉這味藥。
山萸肉是比較酸斂的一位藥，主要是以皮作為藥用，所以南方又稱之為棗皮。這位藥物的藥氣相對(duì)比較柔和，一般腎氣偏虛，一氣外散，急需收固正氣的時(shí)候，這位藥就是很好的一味藥。這味藥比較柔和，補(bǔ)腎的同時(shí)還兼顧流通的效果，是個(gè)扶正而不留邪的一味藥。我到了春天比較喜歡用這味藥，因?yàn)榇禾煲粴忾_(kāi)始升發(fā)流通的時(shí)候，如果有些人冬天收藏的不太好的話，春天流通的力量就不夠，而且腎氣又容易耗散，這個(gè)時(shí)候用上山萸肉在補(bǔ)腎的同時(shí)，還能加強(qiáng)流通的力量，促進(jìn)一氣的周流。
這個(gè)患者因?yàn)轲鼋Y(jié)比較明顯，腎氣又比較虛，所以我就沒(méi)有想太多，就把山萸肉給她用上了。用了這付藥兩天后，患者給我來(lái)電話說(shuō)服藥后咳嗽明顯加劇了，特別一到了晚上都快哮喘了，非常難受。我就告訴患者，把藥先停了，再來(lái)復(fù)診一下。第二天一大早患者就過(guò)來(lái)了，這時(shí)候的脈象就和之前的完全不一樣了，之前是一派的虛象，現(xiàn)在是比較飽滿有力的脈，是氣郁在里面的象。于是我馬上給她改了個(gè)方子，去掉了山萸肉，用了些比如柴胡、枳殼、陳皮等流通破氣的藥，這付藥吃完后，患者咳嗽、氣喘的癥狀很快就緩解了。
通過(guò)這個(gè)案例，我們知道這個(gè)患者當(dāng)時(shí)來(lái)的時(shí)候，脈象是正氣虛為主，邪氣也相對(duì)偏實(shí)些。我當(dāng)時(shí)的判斷用藥也是以正氣虛為主線，兼顧化痰來(lái)處方用藥的。如果從扶正氣的角度來(lái)講的話，我的用藥也是沒(méi)有太大的偏頗。因?yàn)辄S元御在《四圣心源》里，也是以扶正氣為主線，來(lái)講他的一氣周流的理論體系。這里做得不好的地方就是在選藥的時(shí)候不夠嚴(yán)謹(jǐn)。這種肺結(jié)核的患者，內(nèi)部的瘀結(jié)還是比較重的，因?yàn)樗?dāng)時(shí)整個(gè)脈氣比較弱，所以她的瘀結(jié)在脈象體現(xiàn)的不是很明顯。而且當(dāng)時(shí)把脈的時(shí)候自己也不夠細(xì)微，不夠精細(xì)。
我用山萸肉的時(shí)候，原本是想說(shuō)在加強(qiáng)正氣后，來(lái)流通瘀結(jié)。但這個(gè)肺結(jié)核的病人的瘀結(jié)是比較重的，是不足以通破的。所以用藥后非但沒(méi)效果，反而她的咳嗽明顯加重。原因是正氣被山萸肉調(diào)動(dòng)去沖破瘀結(jié)的時(shí)候，因?yàn)轲鼋Y(jié)太重了，邪正膠著郁在肺部，就導(dǎo)致咳嗽明顯的加重。如果這只是一個(gè)普通的患者，應(yīng)該就會(huì)好的，因?yàn)槠胀ǖ娜梭w內(nèi)的瘀結(jié)沒(méi)有這么頑固。
后面我回想起張仲景在《傷寒論》里治療咳嗽的時(shí)候，必然用到細(xì)辛、干姜、五味子這三味藥。山萸肉和五味子都是酸味的，都有收斂的效果，都有酸收補(bǔ)腎的效果。那么張仲景在治療咳嗽的時(shí)候，為什么選了五味子，而沒(méi)選山萸肉呢？我們仔細(xì)體味一下它們的差別還是很大的，五味子這味藥打碎后，它那個(gè)味很清香清透，在酸收的過(guò)程當(dāng)中可以收的比較深，氣比較清透可以直接入臟腑。而且五味子本身是結(jié)實(shí)的果實(shí)，氣場(chǎng)收得更緊些，所以五味子補(bǔ)腎的效果更深層，更好。而山萸肉是一位單純的酸味，在氣的層面，它沒(méi)有五味子的那種清透的酸味，所以山萸肉是在味的層面偏陰些，而且山萸肉用藥是皮，帶了一股金氣，更偏于外在金氣的層面來(lái)收固一身流通之氣，沒(méi)有象五味子直接收到臟腑里面去了。
打個(gè)比方，山萸肉就象是一張密不透風(fēng)網(wǎng)，從外面往里收，它只是在表面收了一下，不讓氣在往外散，但沒(méi)有收到臟腑的層面。五味子就象是很多單獨(dú)地小網(wǎng)，氣比較清透，是可以把氣在局部收藏住的，藏得更深。五味子在收藏的同時(shí)就不會(huì)因?yàn)橛忻黠@的郁結(jié)，而導(dǎo)致氣機(jī)流通不開(kāi)。
我們?cè)俅騻€(gè)比方，就象我們走在一條崎嶇的路上，路上很多絆腳石，但我們后面遇到危險(xiǎn)了，我們就不得不往前跑，這樣我們就容易摔倒傷到自己，山萸肉收的時(shí)候就是起到這種效果，只是一味的往里收，這樣就導(dǎo)致氣和瘀結(jié)容易正面對(duì)抗。另一方面，如果我們后面受到危險(xiǎn)了，我們就跑到旁邊的房子里躲著，或者是繞另外一條道路跑的話，這樣我們就不會(huì)被石頭磕到了。這個(gè)就是五味子起到的效果，它就是可以起到把氣往里收，就像無(wú)數(shù)張網(wǎng)一樣，分開(kāi)的收起來(lái)，在收的過(guò)程就不會(huì)和瘀結(jié)起到正面沖突，就不會(huì)加重病人的癥狀。而山萸肉就是是一張密不透風(fēng)的大網(wǎng)，把氣往里收了的同時(shí)就會(huì)加重氣和瘀結(jié)的正面沖突，從而導(dǎo)致病人的癥狀加重。
從補(bǔ)腎的角度來(lái)說(shuō)，五味子補(bǔ)腎的比較深，補(bǔ)腎的效果比較好，它把氣都是藏起來(lái)的，不是讓它去流通的。山萸肉剛好相反，把氣稍微收了下，收的目的是加強(qiáng)流通，它不是為了藏住腎氣，而是為了流通瘀結(jié)。所以如果本身患者體內(nèi)瘀結(jié)不是很重的話，象有些腰腿痛的病，用上山萸肉效果是很好的，收藏的前提是瘀結(jié)不能太重。就象這位患者，我原本是想給他補(bǔ)腎的同時(shí)加強(qiáng)瘀結(jié)的流通，這樣用了后，不但沒(méi)有把瘀結(jié)破開(kāi)，反而加重了患者的癥狀。如果不用山萸肉，改成五味子應(yīng)該就不會(huì)出現(xiàn)這些癥狀。等患者咳嗽的癥狀都好了，腎氣補(bǔ)充足了后，在用別的專門(mén)通破的藥物去破這個(gè)瘀結(jié)可能效果會(huì)很好些。
這個(gè)案例相當(dāng)于是講了山萸肉和五味子的區(qū)別。所以我們平時(shí)品嘗藥物還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還得再臨床上用，用多了才會(huì)體會(huì)得更深些，所以患者就是我們的老師，我們得感謝患者。
我們從另外一個(gè)角度來(lái)講，如果我當(dāng)時(shí)用藥的方向不是以扶正氣為主的話，而是以破邪氣為主的思路，用了大量的破瘀結(jié)、化痰的藥，有可能會(huì)出現(xiàn)更嚴(yán)重的后果。當(dāng)你給一個(gè)腎氣很虛的患者，用上大量流通破氣的藥，患者的腎氣就會(huì)被耗散掉，出現(xiàn)脫證的話就會(huì)很危險(xiǎn)的。我以扶正氣的方法來(lái)治療，盡管用藥不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致了患者的癥狀加重。但是我們臨床用藥的時(shí)候要注意，寧可顧護(hù)住正氣而導(dǎo)致癥狀明顯了點(diǎn)，也不要用大量的通破瘀結(jié)的藥而導(dǎo)致患者變成脫證。當(dāng)然如果我們辯證再準(zhǔn)確些，用藥再精當(dāng)些，這些都是可以避免的。但是醫(yī)生在臨床中，不可能一點(diǎn)疏忽都沒(méi)有。但是我們?cè)谟盟幨韬龅耐瑫r(shí)，寧可把方子的方向用在扶正氣的路上，也不要把方向放在耗散正氣的線上，這樣有可能會(huì)出現(xiàn)其他重癥。
今天我們臨床上的失誤和大家交流下，大家要引以為戒，不要再出現(xiàn)類似的情況。大家有什么問(wèn)題，可以交流一下。
問(wèn)：五味子會(huì)有扶正留邪的問(wèn)題嗎？五味子配合細(xì)辛、干姜就不會(huì)留邪了是嗎？山萸肉是流通比較表層的瘀結(jié)嗎，流通不到臟腑嗎？
1、五味子氣是比較清透，直接入臟腑的，所以補(bǔ)腎的效果很好。既然是補(bǔ)腎收藏的，就容易出現(xiàn)留邪的問(wèn)題。如果體內(nèi)出現(xiàn)流動(dòng)性的郁結(jié)，比如說(shuō)痰、氣等，就不適合用大量的五味子。當(dāng)然如果比較少的話是可以用的。2、細(xì)辛、干姜、配合五味子治療咳嗽，不是為了不留邪，而是為了散寒，因?yàn)槟菚r(shí)候的咳嗽，基本是受涼引起的咳嗽。3、可以這么理解，因?yàn)樯捷侨馐潜容^柔和些，所以收的不會(huì)太深，如果比較深的瘀結(jié)它也破不了，山萸肉本身是沒(méi)有破結(jié)的，它是通過(guò)酸收來(lái)達(dá)到增強(qiáng)本身的正氣，正氣充足后讓正氣自己去達(dá)到破結(jié)的作用。它只適合于正氣比較虛，瘀結(jié)相對(duì)比較表淺的疾病。
問(wèn)：這個(gè)患者用了山萸肉，在用上些破結(jié)的藥，這個(gè)瘀結(jié)可以破開(kāi)嗎？
這個(gè)是不可能的，因?yàn)檫@個(gè)患者的瘀結(jié)是比較重的，比較陳舊的，不是你用辛散的辦法一下就可以破開(kāi)的，而是要慢慢的用酸柔緩?fù)ǖ牟趴梢?，象山楂、三棱、莪術(shù)這一類的藥物才行。
問(wèn)：能不能分析下孩子的干咳？
一般小孩子的干咳，要么咳的時(shí)間比較長(zhǎng)了，傷陰了，要么剛開(kāi)始發(fā)燒，燒的比較厲害，也是傷了陰氣，也會(huì)引起干咳。所以干咳都是有陰虧的一方面，陰氣不足，體內(nèi)的瘀結(jié)還沒(méi)完全散開(kāi)。所以咳嗽就是要把這個(gè)郁結(jié)散開(kāi)，但是又沒(méi)有足夠的陰液來(lái)潤(rùn)養(yǎng)，就沒(méi)有痰出來(lái)。這個(gè)時(shí)候治療要用些潤(rùn)養(yǎng)肺陰，在這個(gè)基礎(chǔ)上用上些舒達(dá)肺氣的藥，慢慢就會(huì)好了。
問(wèn)：房顫中醫(yī)怎么調(diào)治？
房顫我的體會(huì)是脈象比較快，沒(méi)有規(guī)律的停止，脈象有動(dòng)搖之象。凡是脈象有動(dòng)搖、發(fā)散的就是身體很虛，脈規(guī)律不齊，這是瘀比較結(jié)重。所以房顫是腎虛、瘀結(jié)重的這么一個(gè)象。所以張仲景在《傷寒論》里用的炙甘草湯治療心動(dòng)悸的病，就和這種情況有些相似。炙甘草湯重用了大量的生地、阿膠、火麻仁等來(lái)滋養(yǎng)陰液，再加上少量的桂枝來(lái)流通。所以房顫這種情況就是要以扶正為主，流通為輔的治療辦法。這是參考炙甘草湯方法來(lái)治療。
問(wèn)：中醫(yī)可以治療好弱視嗎？
如果患者是先天的話，就不好治療，如果是后天用眼過(guò)度造成的話，還是可以通過(guò)補(bǔ)腎來(lái)治療是有效的。
問(wèn)：急救是用山萸肉是什么意思？
因?yàn)榧本鹊臅r(shí)候，患者的氣都要散開(kāi)了，所以用上山萸肉把氣往里收起來(lái)。如果沒(méi)收的話，人體的氣散了，人就沒(méi)了。
問(wèn)：睡覺(jué)的時(shí)候出汗，和睡醒時(shí)出汗有什么區(qū)別？
出汗肯定是氣外泄了。睡覺(jué)的時(shí)候氣是收回去的，這時(shí)候出汗可能是虛的比較厲害些。醒的時(shí)候出汗大部分是肝瘀比較明顯的。但都應(yīng)該從補(bǔ)腎為基礎(chǔ)的角度來(lái)考慮。
問(wèn)：膝關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腔液變少，能不能滋養(yǎng)肝腎補(bǔ)陰呢？
這種情況可以考慮滋陰流通的路子，肝主筋，是可以從養(yǎng)肝腎的角度來(lái)治療。
問(wèn)：中醫(yī)可以治療飛蚊癥嗎？
一般飛蚊癥都是腎虛為主，在補(bǔ)腎的同時(shí)，加上流通眼睛局部的瘀結(jié)為主。如果年齡比較小的話，效果還是可以的，如果年齡比較大，本身恢復(fù)的比較慢，效果可能一般。
李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群網(wǎng)絡(luò)授課第十三課4月3日
藥食同源的應(yīng)用
春天到了，天氣慢慢暖和了，春暖花開(kāi)，大家很多都準(zhǔn)備春游了。我們知道，春天木氣生發(fā)，內(nèi)經(jīng)講過(guò)木味酸，就是說(shuō)酸味是養(yǎng)肝的。我們今天講的案例就是與養(yǎng)肝陰相關(guān)的治療。
這是個(gè)小伙子，來(lái)這里看病有一段時(shí)間了。這個(gè)小伙子長(zhǎng)得比較瘦弱秀氣些。來(lái)看病的目的就是把身體調(diào)好，想要個(gè)孩子，其他方面倒是不覺(jué)得有什么明顯的不舒服。我們知道春天對(duì)應(yīng)的脈象是弦脈，肝郁的也會(huì)出現(xiàn)弦緊象。而他的脈象是比較典型的，就是他的脈是弦的，是有點(diǎn)接近生理性的弦象，但又不是那種肝郁引起的弦象。他的脈象給人感覺(jué)是稍微有點(diǎn)急，有點(diǎn)緊，但又帶了點(diǎn)軟而虛。他這是肝陰比較虧，整個(gè)肝氣不足而出現(xiàn)的弦象，在給他治療期間他的這種脈象自始至終都是比較明顯的。
我們今天講的案例，不是主要講疾病的治療，而是通過(guò)這個(gè)案例體會(huì)藥物治療和平時(shí)食物養(yǎng)生之間的關(guān)系。我們把他最近幾次的舌象和處方發(fā)上來(lái)大家來(lái)看一下：
我們看到他的舌頭有點(diǎn)緊的感覺(jué)，氣郁的感覺(jué)比較明顯，處方上脈象的描述是弦動(dòng)略緩遲，右軟。脈遲為寒，陽(yáng)氣略微不足，弦象和寒氣是相關(guān)的。右脈軟說(shuō)明陽(yáng)氣流通的不夠好，陽(yáng)氣弱的話，中土就轉(zhuǎn)不起來(lái)，氣血化生就比較差。
他的舌象還是比較干凈的，我們常見(jiàn)的肝郁，一種是土臃木郁，另一種是由于情緒引起的肝郁，而這兩種肝郁弦象給人的都是弦緊有力的感覺(jué)。還有種弦象就是象這個(gè)小伙子，由于陰虧導(dǎo)致的弦象。我們知道陰精虧的時(shí)候，陽(yáng)就無(wú)所依附，就會(huì)表現(xiàn)出寒象，實(shí)際上這種寒象本質(zhì)上是陰虧所致的。我們看到舌頭稍微有點(diǎn)緊，是寒主收引的象，但他的舌色還是比較紅潤(rùn)的，如果真的受寒了的舌象是比較紫暗的。所以他這個(gè)舌象是陰虧引起的相對(duì)虛寒之象。
一般的中土臃滯和情緒不好引起的肝郁，他的中土一般都是比較虛，舌苔往往會(huì)比較黏膩的。而這個(gè)小伙子的舌苔還是比較干凈的，所以他還是以肝腎陰陽(yáng)俱虛為主，雖然從表象來(lái)看好像只是陽(yáng)虛的象。
這個(gè)小伙子的弦脈你摸著會(huì)比較緊，象一條繩子一樣，但是你稍微用點(diǎn)力的話，你會(huì)發(fā)現(xiàn)他的脈里面是發(fā)空的。這有點(diǎn)象我們講的芤脈，但又不是芤脈，芤脈是血虛嚴(yán)重之象，狀如蔥管的那種感覺(jué)，病情會(huì)更嚴(yán)重些。他這種弦是肝陰不足，肝血虛導(dǎo)致的，而表現(xiàn)出來(lái)相對(duì)的寒象。
大家看這個(gè)方子，脈象表現(xiàn)是寒象比較明顯，但我沒(méi)給他用大量的溫散的藥，只是用了點(diǎn)桂枝、肉桂而已，象細(xì)辛、附子這種溫散的藥都沒(méi)用。因?yàn)樗旧硎顷幘蛔?，引起的?yáng)氣相對(duì)不能很好的周流。這時(shí)候我們應(yīng)該通過(guò)酸柔潤(rùn)養(yǎng)的方法，把肝血收一收，養(yǎng)一養(yǎng)，讓他能夠有足夠的陰精可以化陽(yáng)，讓陽(yáng)氣可以升達(dá)上來(lái)，寒象就會(huì)散去。
方子我用了山楂、山萸肉、五味子都是酸味的來(lái)收斂陰精用的，另外用了天冬、黃精、枸杞子來(lái)滋陰養(yǎng)肝陰。因?yàn)橛邢鄬?duì)的虛寒，所以稍微用了點(diǎn)桂枝、肉桂等，就可以達(dá)到陰陽(yáng)和合的效果。不能一味的滋陰，這樣會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)氣無(wú)法升達(dá)上來(lái)。當(dāng)然辛溫發(fā)散的藥不能用得太多，如果用得太多就會(huì)導(dǎo)致陰精虧耗的厲害。
所以總體的治療方案是，以滋陰養(yǎng)肝為主，辛溫散寒為輔，其他加上些運(yùn)化中焦，舒達(dá)肝氣配合用下。我們把一個(gè)星期后的舌象和方子的變化發(fā)上來(lái)：
我們對(duì)比下他的舌象紅潤(rùn)了一些，津液比較多些，不象之前那么生硬的感覺(jué)。脈象還是弦象，因?yàn)殛幘珱](méi)那么快補(bǔ)進(jìn)去，但是我們用了少許的溫通的藥后，脈遲就沒(méi)有了。他的舌頭和正常人相比的話，還是顯得有點(diǎn)緊，沒(méi)有升散開(kāi)來(lái)，這時(shí)候的舌象就幾乎只剩陰虧導(dǎo)致相對(duì)的緊象。就象一個(gè)水果放久了話，沒(méi)水分了，整個(gè)水果就顯得干癟很硬的感覺(jué)。 這次用藥山萸肉的量就減少了，加了丹皮、丹參加強(qiáng)流通，因?yàn)樗纳嗝}都有改善了。象天冬、枸杞、黃精還是在用，但是量都減少了，流通的藥稍微大了點(diǎn)。稍微用了瓜蔞來(lái)瀉瀉痰氣。他的本質(zhì)還是偏補(bǔ)的，只是稍微加強(qiáng)了點(diǎn)流通的藥。
我們把下一次的出發(fā)和舌象發(fā)上來(lái)：
我們發(fā)現(xiàn)這一次的舌更好看些，苔比較明顯了，說(shuō)明他的中土越來(lái)越好了。但是舌頭還是比較瘦弱，說(shuō)明陰氣還是比較虧些。我們知道陽(yáng)氣虧的時(shí)候，我們稍微給他推下，還是比較快的，但是滋補(bǔ)陰氣是比較慢的。我們可以看到右脈已經(jīng)有些緩象了，說(shuō)明脈氣恢復(fù)的比較好些。但是雙脈的弦動(dòng)之象一直都是存在的，而且這次脈還相對(duì)有力，應(yīng)該是這段時(shí)間受了點(diǎn)涼。
這次還是從酸柔潤(rùn)養(yǎng)的方向來(lái)用藥，這次用了木瓜、肉桂這兩味藥。木瓜是酸的，酸味入肝養(yǎng)陰氣的，肉桂偏溫的，這兩個(gè)藥相配合，就可以把肉桂這股溫?zé)崃魍ǖ牧α渴赵诶锩?，在里面去疏通，不要散出?lái)，這樣流通就跟好些，而且又比較柔和。
大家看到這個(gè)方子和第一次開(kāi)的其實(shí)差別不大，比較不同的就是用了瓜蔞、白芥子這兩味藥。因?yàn)檫@時(shí)候他的舌苔稍微厚了些，痰氣相對(duì)重了些，一般隨著正氣的恢復(fù)，很多時(shí)候會(huì)表現(xiàn)出痰氣出來(lái)。因?yàn)樯眢w長(zhǎng)期處于正氣虛的情況下，周流不暢，久病入絡(luò)，身體內(nèi)就會(huì)有比較多的痰瘀等存在。這種痰瘀當(dāng)人體的陰精不足的時(shí)候，更多表現(xiàn)為氣郁，但當(dāng)他的陰精慢慢恢復(fù)起來(lái)，流通好了后，里面的痰氣就會(huì)表現(xiàn)出來(lái)。打個(gè)比方就象我們平時(shí)用的水管，如果長(zhǎng)期不用了的話，沒(méi)有水流通過(guò)，只有空氣在里面流通是，就只表現(xiàn)出來(lái)味道不好，這時(shí)候我們可以把這個(gè)味道不好比喻成氣郁。當(dāng)這條水管有水流通的時(shí)候，就會(huì)沖出很多的鐵銹、粉塵等，這些鐵銹、粉塵我們把它比喻成是痰氣。
所以我們很多時(shí)候，給病人用藥后，當(dāng)他的身體慢慢的恢復(fù)，就會(huì)出現(xiàn)癥狀加重，痰濁明顯的表現(xiàn)，其實(shí)這是好事，這時(shí)候就是由陰證轉(zhuǎn)為陽(yáng)證的時(shí)候，陽(yáng)證是更好治療的。所以我們這一次就加了一些化痰的藥，但總體的治療方向還是以酸柔養(yǎng)肝陰為主。
我們把最后一次也就是今天的方子和舌象發(fā)上來(lái)：
我們看舌頭是比較好了，舌頭比較紅潤(rùn)，沒(méi)有那么緊的感覺(jué)了，舌苔也沒(méi)那么粘了，但是舌頭還是比較瘦的，說(shuō)明陰精還是比較虧的。我在處方上對(duì)脈象的描述，脈弦動(dòng)還是比較明顯的，還是肝血不足，肝陰虧的象。他吃了一個(gè)月的酸柔養(yǎng)陰的藥，感覺(jué)還是沒(méi)有一個(gè)比較好的改善，說(shuō)明補(bǔ)陰精是很緩慢的一個(gè)過(guò)程。我在臨床上補(bǔ)陰精的時(shí)候，快的時(shí)候最少也得兩個(gè)月左右，實(shí)際上這個(gè)病人在我這治療了已經(jīng)不止兩個(gè)月了，我只是選了最近幾次的舌象給大家參考，以前的舌脈更差。
這次用藥我用了山楂，山楂的消磨的力量還是比較好的。一般虛證我是不會(huì)大量的用山楂的，這次用是因?yàn)樗奶撟C慢慢好轉(zhuǎn)了，脾胃可以承受足山楂的消磨了。這個(gè)方子潤(rùn)養(yǎng)的藥少了些，象山萸肉、天冬等，都去掉了，流通的力量比較強(qiáng)。這次為什么沒(méi)有給他用那么多的潤(rùn)養(yǎng)的藥呢，他的體質(zhì)還是陰虧的厲害??？
疾病有虛有實(shí)，如果體內(nèi)有氣郁、血瘀的實(shí)證，我們只需要用相應(yīng)的藥給他化開(kāi)后，通過(guò)二便排出體外，這種實(shí)證治療起來(lái)有可能會(huì)快些。當(dāng)然我們平時(shí)碰到的病人更多的是，虛實(shí)夾雜的體質(zhì)。就象這個(gè)小伙子其實(shí)也是虛實(shí)夾雜的體質(zhì)，但是以正氣虛得更厲害些，病氣相對(duì)還是少一些，是接近于單純的虛。
當(dāng)脾胃還比較弱的時(shí)候，我們?cè)谒崛釢?rùn)養(yǎng)的前提下加上些溫通化濕的辦法，給他的肝氣養(yǎng)一養(yǎng)的同時(shí)脾胃也調(diào)一調(diào)，這樣中土就容易運(yùn)轉(zhuǎn)開(kāi)。脾胃好了后，中焦化源就有了，這個(gè)時(shí)候再給他滋養(yǎng)陰氣的時(shí)候，藥物就沒(méi)有食物的效果好了。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》講：五谷為養(yǎng)，五果為助，五禽為益，五菜為充。所以我們?nèi)梭w日常生活中都是以吃飯來(lái)維持身體，而不是靠吃藥來(lái)維持身體的運(yùn)轉(zhuǎn)。藥物只是糾偏的，所以藥物只是用來(lái)治病的，食物才是真正用來(lái)滋養(yǎng)身體的。我們慢慢的把他身上的郁結(jié)流通開(kāi)了后，幾乎只剩下陰精不足的本質(zhì)了。我們知道酸味入肝，我就交代他每天吃飯的時(shí)候，多吃點(diǎn)醋，包括天熱的時(shí)候多喝點(diǎn)酸梅湯，這樣會(huì)好得比較快些，而且比較安全些。所以我今天開(kāi)的方子里面其實(shí)還有一味是“醋”這味藥。我交代他平時(shí)多吃醋比喝藥更重要些，這是日常養(yǎng)生的。這個(gè)小伙子說(shuō)他平時(shí)就是很喜歡吃酸味，這就是“胃喜為補(bǔ)”的道理。
我們?cè)陴B(yǎng)五臟之氣的時(shí)候，如果能食物調(diào)養(yǎng)的話，盡量用食物來(lái)調(diào)養(yǎng)。如果身體真的偏的比較大的時(shí)候，才用藥物來(lái)調(diào)理，但是同時(shí)食物也要跟上才行。所以我平時(shí)一直交代病人不能吃生冷的食物主要是要保護(hù)他脾胃的陽(yáng)氣，交代病人不能吃不好消化道的食物，主要是不要增加病人脾胃的負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致濁氣增加。所以黃元御在《四圣心源》里一直強(qiáng)調(diào)正氣，而且他的方子里面基本都是調(diào)正氣的藥，很少用驅(qū)邪氣的藥。中醫(yī)自古講的都是藥食同源，所以我們中醫(yī)大夫一定要注意，藥物永遠(yuǎn)不能取代食物。如果飯都吃不好，那么吃藥又能取到什么作用呢？
平時(shí)治病的時(shí)候，交代有些病人不要吃涼的，不要吃肉，但是這些病人一直要應(yīng)酬，所以一直做不到，這類病人治療效果不好，我也是沒(méi)辦法。我們開(kāi)藥的目的是恢復(fù)他原本自己飲食，自己吸收的狀態(tài)，而不是用藥物代替他本來(lái)的這些功能。臨床上還會(huì)經(jīng)常碰到一些的病人，反應(yīng)吃了一些大夫的藥后，胃就特別難受，連飯都吃不下了，甚至身體又出了別的問(wèn)題。這種就是醫(yī)生眼里只有病，而忘了病人的身體。
這個(gè)小伙子病情比較典型，就和大家一起來(lái)探討了日常飲食和服藥的關(guān)系。今天我們就講到這里，接下來(lái)有什么問(wèn)題我們可以交流一下：
問(wèn)：三陰經(jīng)病會(huì)化熱嗎？三陽(yáng)經(jīng)會(huì)化寒嗎？
我們講三陰病還是三陽(yáng)病，我個(gè)人理解它只是在經(jīng)脈的層面上來(lái)分，如果在臟腑的層面來(lái)講是沒(méi)有絕對(duì)分開(kāi)的，不是說(shuō)哪個(gè)病只是陰病，哪個(gè)病只是陽(yáng)病。陰陽(yáng)本來(lái)就是合一的，所有的疾病必然都是陰陽(yáng)同時(shí)會(huì)受到影響，所以不管是陰經(jīng)還是陽(yáng)經(jīng)病都會(huì)有化寒、化熱的可能。如果你從陰陽(yáng)和合的角度來(lái)看，就不會(huì)有這些問(wèn)題。
問(wèn)：能說(shuō)一下大蔥、大蒜、芡實(shí)的藥象嗎？
大蔥、大蒜都是發(fā)散解表的食物，大蒜的力量比較猛一些，力量來(lái)的偏烈些，偏里些，比較緊實(shí)。大蔥偏柔和些，偏外一些。芡實(shí)是脾腎雙補(bǔ)的，偏滋養(yǎng)，是從中土往腎氣收的一個(gè)象。
問(wèn)：經(jīng)常后半夜眼睛干澀是什么原因呢？
人體眼睛干澀可能是眼睛缺乏陰精滋養(yǎng)，至于是不是真的腎陰虧，這個(gè)不一定。有些人是氣郁，引起的陰精上不來(lái)，整個(gè)陰精流通不起來(lái)，這個(gè)情況引起的干澀，就要去疏肝。如果是陰精虧虛的，就要養(yǎng)陰。這種治療要因人而異。
問(wèn)：這個(gè)案例可以用烏梅來(lái)滋補(bǔ)呢？
這個(gè)情況用點(diǎn)烏梅是可以的。為什么我用烏梅用的少呢？因?yàn)樗幬锏臑趺匪嵛侗容^重些，有些病人嫌太難喝了。我平時(shí)用藥都比較柔和些，相對(duì)好喝一些，所以我平時(shí)更喜歡用木瓜就是這樣，木瓜的酸味比較柔和些。
李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群網(wǎng)絡(luò)授課第十四課4月10日
慢性病的診療過(guò)程
今天和大家講一下有關(guān)腎病的治療。一般如果牽涉到腎病的話，病情都會(huì)比較重，病氣比較深，瘀結(jié)也比較重。這種病往往是多種瘀結(jié)混雜在一起，治療一般療程都會(huì)比較長(zhǎng)些，而且容易反復(fù)。這種瘀結(jié)是有很多層次，治療期間會(huì)一層一層的往外排出。
這種慢性病反復(fù)不是單純的癥狀的反復(fù)，有的是病象的反復(fù)，是瘀結(jié)外排的象，是從陰證轉(zhuǎn)化成陽(yáng)證的過(guò)程。我們都知道陽(yáng)證好治，陰證不好治，所以這種反復(fù)其實(shí)是好事。有時(shí)候很多病人往往不會(huì)理解，實(shí)際上這是治療過(guò)程中一個(gè)必然的現(xiàn)象，但是醫(yī)生就應(yīng)該明白這些道理。
今天結(jié)合一個(gè)案例來(lái)和大家分享一下慢性病的診治過(guò)程。這個(gè)病人在我這治療大概有兩個(gè)月左右，雖然還沒(méi)完全治好，但是癥狀已經(jīng)緩解了很多，但是也出現(xiàn)了不同層次分批排瘀濁的現(xiàn)象。
這是一個(gè)年輕的小伙子，他也在西醫(yī)醫(yī)院工作，從西醫(yī)的角度來(lái)講的話，腎功能、尿常規(guī)的指標(biāo)很多不正常。他自己感覺(jué)就是身體比較沉、乏力、濕疹瘙癢等癥狀。整個(gè)人看起來(lái)比較虛胖，這也和他長(zhǎng)期吃激素有直接的關(guān)系，氣色很不清透，有些發(fā)黑發(fā)暗發(fā)濁的感覺(jué)。因?yàn)槌晕魉幮Ч懿焕硐?，所以找到我們治療?/font>
我們把第一次的舌苔還方子發(fā)上來(lái)給大家看一下：
我們先看一下舌象，舌頭比較胖大，有點(diǎn)發(fā)緊發(fā)暗，這是陰實(shí)之象。脈象是雙脈滑促綿緊有力，皮膚粘。舌苔發(fā)緊這是寒象，發(fā)暗身體內(nèi)必然有瘀血，脈象有力氣郁是必然的。皮膚發(fā)粘，這是濕氣比較重的表現(xiàn)。因?yàn)檫@個(gè)是相對(duì)的實(shí)證，我們治療可以放心的給他破氣、化瘀結(jié)、化痰濁等驅(qū)邪為主。
我們用了柴胡、枳殼來(lái)破氣。桔梗、白芥子、皂角化痰。山楂、紅花、桃仁來(lái)破除血分的瘀結(jié)。濕疹其實(shí)是中土的一股郁熱在里面，因?yàn)樗酿鼋Y(jié)重，所以郁熱發(fā)不出來(lái)，瘙癢很明顯，所以用白芷來(lái)清理一身土氣的郁熱來(lái)止癢，這是個(gè)治標(biāo)的藥。其他大黃、瓜蔞、黑丑都是把化出來(lái)的濁氣往外排的用藥。這個(gè)方子基本是從各方面來(lái)流通驅(qū)邪的方子。
吃完后有什么效果呢？我們把下一次的舌象和處方發(fā)上來(lái)給大家看一下：
一個(gè)星期后患者很滿意，身上的疹子就不怎么癢了。我們看到舌苔較之前有明顯的好轉(zhuǎn)，舌苔不那么厚了。第一次的舌頭比較胖大氣郁得很重，這一次的舌頭瘦下來(lái)了，氣郁減輕了。舌頭也沒(méi)有那么暗了，較前亮一點(diǎn)了，但是這個(gè)舌頭還是比較發(fā)緊，不夠柔軟。脈象上右脈較前略微變軟了，為什么會(huì)軟呢？因?yàn)檫@種慢性腎病，本質(zhì)必然是脾腎兩虛的，所以當(dāng)你氣郁減輕了后，脈變軟就露出來(lái)的原本的虛象。 這次用藥破結(jié)的力量就沒(méi)有那么大了，滋補(bǔ)的藥較前多了，象黨參、枸杞子、丹參都是偏柔潤(rùn)的藥，蒼術(shù)、枳殼也換成白術(shù)、陳皮，皂角也去了。所以這個(gè)方子是個(gè)相對(duì)柔和但兼顧破結(jié)的藥。隨著病情的變化，驅(qū)邪和扶正的藥物比例都會(huì)再變化。
我們單純看舌象、脈象的時(shí)候，好像效果很明顯，感覺(jué)就治得差不多了，真是這樣的嗎？我們把下一次的舌象和處方發(fā)上來(lái)：
舌頭較前偏瘦了，陰精虧虛的象很明顯，舌頭變軟了，發(fā)緊也減輕了。之前予以破氣、化結(jié)、溫通治療后，露出了正氣虛的本質(zhì)了。但舌苔比一個(gè)月之前的相比更黏膩了，這是為什么呢？因?yàn)檫@個(gè)舌象表明人體的虛象已經(jīng)暴露出來(lái)了，但是里面的瘀結(jié)還沒(méi)祛除掉，痰氣仍在外排，所以舌苔就變得厚膩了，這是痰氣外排之象。
我們?cè)隍?qū)邪的同時(shí)給他養(yǎng)潤(rùn)正氣的不能多，如果兼顧得太多的話，就容易留瘀。所以之前以驅(qū)邪為主的用藥，這個(gè)過(guò)程中病人往往會(huì)覺(jué)得自己越來(lái)越虛了，其實(shí)不是用藥后的虛，而是他本來(lái)就是很虛的。
這次我們處方上皂角、蒼術(shù)又用上了，加強(qiáng)化痰，但是還是用陳皮，沒(méi)有用枳殼，破氣不能用得太多了，因?yàn)檫@次的舌頭沒(méi)那么胖大了。這次還用了黃精，五味子扶助陰氣來(lái)補(bǔ)虛。這次的思路就和第一次的不一樣了，從剛開(kāi)始的一味的破瘀到現(xiàn)在的兼顧陰分，這是隨著病情的變化，而隨證治之的體現(xiàn)。一般氣郁、痰濁最容易反復(fù)的出現(xiàn)，是因?yàn)轶w內(nèi)的瘀結(jié)沒(méi)有完全祛除干凈，而且正氣還沒(méi)有真正的補(bǔ)上來(lái)，所以邪氣還在一層一層的往外排。
我們把下一個(gè)星期的舌象、處方在發(fā)上來(lái)給大家看一下：
這時(shí)候我們看到舌頭變大了，并不是陰氣恢復(fù)了很好了，其實(shí)不是的。你們看我描述的脈象雙脈棉緊有力，左脈稍微有點(diǎn)滿，這是氣郁加重的表現(xiàn)。為什么氣郁會(huì)加重呢？因?yàn)槲覀兦懊娼o他補(bǔ)陰扶正的力量加大了，所以氣郁加重了。但是雖然氣郁加重了，但是舌頭的顏色好轉(zhuǎn)了，沒(méi)有之前的那么暗了，這是正氣恢復(fù)的好象征。病情好轉(zhuǎn)了，身體就有力量可以托邪外出了。這和我們之前看到的胖大黏濁的感覺(jué)是不一樣的，這次的舌象就明顯比之前清透、干凈了。
這次用藥上，枳殼破氣的繼續(xù)給他用上了，皂角也用上了點(diǎn)，雖然這次的痰濁不是很重，但是正氣相對(duì)飽滿，繼續(xù)給他趁熱打鐵化痰濁。上次是痰濁加重了，這次是氣郁加重了，這樣的反反復(fù)復(fù)，我們的方子也是跟著在變化，一次偏補(bǔ)了，一次又偏瀉。其實(shí)身體就是在這樣的一次次的反反復(fù)復(fù)中，他的病氣才可以慢慢的去掉。
我們把最后一次的舌象和方子發(fā)上來(lái)：
我們看到這次的舌苔好像又厚了些，好像痰濁又有點(diǎn)反復(fù)了。舌頭變得瘦小緊了，氣郁沒(méi)有那么重了，變得松軟了，變得比較靈活了。正氣比較足些，同時(shí)化解的力量就比較大，所以里面的陳舊痰氣瘀結(jié)還會(huì)往外排，所以這次的舌苔厚了點(diǎn)。同時(shí)患者大便比較痛快，放屁比較臭，其實(shí)這都是好現(xiàn)象，濁氣外排了。
每當(dāng)我們把身體里面內(nèi)部的痰濁往外排一點(diǎn)的話，我們的舌面上個(gè)就會(huì)顯示出來(lái)。雖然我們看脈象、舌象都在反復(fù)，其實(shí)是身體內(nèi)的痰濁、瘀血一層一層的往外排的表現(xiàn)。因?yàn)樯眢w對(duì)這些痰瘀沒(méi)那么快一下排干凈，就會(huì)在舌和脈上顯示，我們只需加大往外排的力量就行了。
但是我們不能一味的給她驅(qū)邪氣，當(dāng)他人比較虛的時(shí)候，就要給他補(bǔ)一補(bǔ)，正氣一恢復(fù)，就又可以加強(qiáng)化濁排瘀的力度，這樣就可以更快的把瘀結(jié)排出體外。就象古人說(shuō)的“病來(lái)如山倒，病去如抽絲”，驅(qū)邪氣是很慢的過(guò)程。當(dāng)我們把邪氣祛除干凈后，只剩下單純的虛的話，補(bǔ)正氣是很快的，有的可能只要一兩個(gè)星期就好了。所以祛除病氣是很緩慢的過(guò)程，醫(yī)生和病人都需要有耐心。
這個(gè)病人在我這里治療2個(gè)多月了，癥狀緩解的很好，他本人也很滿意，但其實(shí)他的治療過(guò)程還需要很漫長(zhǎng)的時(shí)間。因?yàn)樗俏麽t(yī)，之前也吃了很多的西藥，效果不明顯，而且還導(dǎo)致了身體浮腫、身體困重等等的副作用。但自從服藥中藥了后，他的各種癥狀都得到了明顯的緩解。所以我們不要被反復(fù)的舌象、脈象給嚇著了，慢性病就是有這樣的反反復(fù)復(fù)的過(guò)程。但是我們應(yīng)該做到的就是很好的把握“驅(qū)邪不能傷正，扶正不能留瘀”的原則。疾病的前期以驅(qū)邪為主，當(dāng)邪氣慢慢去除了后，慢慢過(guò)渡到扶正為主，最后到可以單純的補(bǔ)腎扶正來(lái)收尾。
其實(shí)對(duì)于大部分的慢性病，不一定是腎病，都是久病傷腎，只是有些人偏重于氣郁，有些人偏重于血瘀或者痰濁，但都需要這么一個(gè)過(guò)程。今天就給大家講這么多，有什么問(wèn)題大家可以提出來(lái)交流一下：
問(wèn)：為什么皂角和白芥子一起用來(lái)化痰？
白芥子主要用來(lái)化寒痰的，舌頭偏白膩的時(shí)候比較好。皂角主要是用于痰濁比較明顯的時(shí)候比較好。如果痰氣偏濁偏寒些，這兩味藥一起用，效果會(huì)更好些。
問(wèn)：怎么辯證是氣郁還是血瘀？
氣郁一般脈象都比較飽滿有了。血瘀一般舌象偏暗些，脈象偏澀些。
問(wèn)：黃精用了20g會(huì)不會(huì)加重瘀結(jié)呢？
黃精藥是比較清透的，沒(méi)有熟地那么黏膩。所以一般體內(nèi)有瘀結(jié)，陰氣虧的時(shí)候，是可以同時(shí)用的。用到20g或者30g都問(wèn)題不大。
問(wèn)：怎么從舌頭上看陰虛和陽(yáng)虛？
其實(shí)陰虛和陽(yáng)虛是分不開(kāi)的，陰虛必然陽(yáng)虛，陽(yáng)虛必然陰虛，他們是分不開(kāi)的。一般陰虛往往是偏瘦些，陽(yáng)虛往往舌頭偏淡、偏暗、偏大些。
李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群網(wǎng)絡(luò)授課第十六課5月22日
春夏補(bǔ)陰的療效分析
今天給大家講一個(gè)不孕的患者，這是個(gè)四十幾歲的女性，從很遠(yuǎn)的地方慕名過(guò)來(lái)看病。因?yàn)榛颊叩穆烦瘫容^遠(yuǎn)，所以是每半個(gè)月來(lái)復(fù)診一次。這個(gè)患者的心態(tài)也是比較著急的，因?yàn)槟昙o(jì)擺在那了，怕年齡大了不好懷上。
她初次來(lái)的時(shí)候是剛開(kāi)春的時(shí)候，到現(xiàn)在已經(jīng)有2個(gè)多月的時(shí)間了。我們知道春天是陽(yáng)氣升發(fā)，夏天是陽(yáng)氣開(kāi)散的過(guò)程，春夏是人體陽(yáng)氣外散，是偏于消耗的階段。這種病人往往是要給她養(yǎng)陰的，而這個(gè)時(shí)候給她補(bǔ)腎精其實(shí)是逆天而為之，所以補(bǔ)腎的難度是會(huì)加大的。但這也是病情的需要，如果這時(shí)候不給她補(bǔ)陰的話，她可能會(huì)散得更過(guò)了。
這個(gè)患者在我這里治療2個(gè)多月后的效果不是很理想，大的格局沒(méi)有根本的改變，但是機(jī)體的氣機(jī)流暢程度較之前有較明顯的改善了。
我們把第一次3月13日的處方和舌象發(fā)上來(lái)看一下：
我們看舌頭，舌尖部和兩側(cè)有比較多的瘀血點(diǎn)，整個(gè)舌頭是比較單薄的，舌中和舌根是凹陷的，說(shuō)明腎陰精是不足的。但是我們發(fā)現(xiàn)舌的邊緣雖然有淡淡的齒痕，我們細(xì)心看的話會(huì)發(fā)現(xiàn)邊緣是比較飽滿的。按理說(shuō)這么瘦小的舌頭，腎精這么虧虛，舌頭兩側(cè)應(yīng)該是有比較明顯的凹陷的，這種情況說(shuō)明了這個(gè)患者有比較明顯的氣郁。從當(dāng)時(shí)的脈象記載來(lái)看的話脈是緊而有力的，說(shuō)明了氣郁的還是比較明顯的。但是同時(shí)脈是軟澀的，說(shuō)明陰虧和血虛也是比較明顯的。從脈的總體來(lái)看的話患者是在腎精血虧虛的前提，伴有比較明顯的氣郁和血瘀。
我們第一次用的方子里面用了比較柔和藏紅花予以活血，是因?yàn)榛颊弑旧淼年幘潜容^虧虛，用其他厲害的活血藥怕對(duì)陰精消耗比較大，另外用了枳殼、枳實(shí)來(lái)破氣。但是這個(gè)方子更多的是用天冬、黃精、山萸肉、枸杞子、大棗、山藥來(lái)養(yǎng)陰為主。這個(gè)患者以正虛為主的虛實(shí)夾雜，應(yīng)該以扶正為主，少許的破瘀為輔。
我們把3月27日的處方和舌象發(fā)上來(lái)看一下：
這次拍的不是很清楚，光線比較暗，但是我們可以看個(gè)大致情況。從這個(gè)舌象我們可以看到，兩側(cè)的凹陷已經(jīng)比較明顯了，不象之前的那么緊繃的感覺(jué)，是比較正常的單純虛象了。之前的脈緊有力也緩解了，說(shuō)明氣分的郁結(jié)已經(jīng)改善了。但是患者的舌頭還是比較瘦弱還有瘀血也沒(méi)有明顯的消散。因?yàn)榛颊弑旧黻幘澨摚瑳](méi)有足夠的正氣來(lái)通開(kāi)這個(gè)瘀血，所以會(huì)比較慢。 這次的用藥就沒(méi)有那么多的破氣的藥，加了少許的桂枝來(lái)溫通。整個(gè)方子從破氣變成溫通了，當(dāng)然整體還是以養(yǎng)陰為主的。用藥都是比較柔和，因?yàn)樗旧碚龤馓?，陰精不足，如果用藥太過(guò)厲害的話，對(duì)本身的陰精也是一種消耗。
我們把4月10的處方和舌象發(fā)上來(lái)看一下：
我們可以看到這次的舌象比較干凈清楚些，這次的舌象比之前較鮮亮一些，說(shuō)明整個(gè)的氣流通的更好一些了。從脈象來(lái)看的話，也是比較柔和的。但總體來(lái)看舌頭還是比較瘦弱，比較軟，瘀血還是比較明顯的。象這種由于陰精虧虛厲害導(dǎo)致的瘀血，不是你用點(diǎn)活血的藥就可以散掉的，得等到整體的陰精恢復(fù)到一定的程度了以后，才可以看到明顯的效果。
這個(gè)時(shí)候的脈氣是比較通暢了，所以這時(shí)候給她加上了熟地這味藥，熟地的養(yǎng)陰效果比黃精要好，之前沒(méi)有用是因?yàn)榕录又厮酿鼋Y(jié)。從這次的方子里面我們看到，這些養(yǎng)陰的藥量都是比較大的。
我們把4月24號(hào)的處方和方子發(fā)上來(lái)看下：
這次的舌象比較紅亮些，而且舌苔較前厚些，說(shuō)明陰精較前恢復(fù)了一些了。脈象上略微有點(diǎn)緊，是滑動(dòng)而略微的緊，不是之前那種氣郁明顯的緊，說(shuō)明脈象也是較前有所改善。說(shuō)明整體都是在好轉(zhuǎn)，就是沒(méi)有我們想象的那么快，整體來(lái)說(shuō)陰精還是虧虛的比較厲害，整個(gè)大的格局沒(méi)有一個(gè)明顯的改善。這次的用藥的方向還是沒(méi)有變化，只是稍微加了點(diǎn)西洋參補(bǔ)五臟之氣來(lái)推動(dòng)下，加強(qiáng)養(yǎng)陰的效果。
我們把5月8號(hào)的處方和舌象發(fā)上來(lái)大家看一下：
我們看這次的舌象好像又顯得比較虛的，這是什么原因呢？從這次的脈象來(lái)看的話，脈的尺部是比較軟的，陰虧的加重了。從我們之氣的用藥來(lái)看，一直是在努力的給她養(yǎng)陰啊，沒(méi)有怎么用溫散的藥啊。為什么陰虧好像突然加重了呢？因?yàn)楫?dāng)3、4月份的時(shí)候還是木氣升發(fā)的過(guò)程，氣還沒(méi)有散開(kāi)，只是對(duì)陰精消耗的比較多，一旦到了5、6月份后，天氣熱起來(lái)后，人體的一氣就開(kāi)散出來(lái)了，一旦開(kāi)散了以后，虛象馬上就更明顯了。從我把脈來(lái)看，這段時(shí)間一入立夏后，大部分的病人的脈象一下就軟了，陰虧軟而散的感覺(jué)一下就出現(xiàn)了，說(shuō)明天地之氣的變化，對(duì)人體的影響還是比較大的。
這次的方子里面用了菟絲子、益智仁來(lái)加強(qiáng)腎氣的收藏，以防患者虛散的太過(guò)。象這個(gè)節(jié)氣的很多患者，特別是老人家，就容易出現(xiàn)哮喘、乏力、頭暈等癥狀，因?yàn)殛幘澋帽容^厲害。
我們把今天5月22日復(fù)診的處方和舌象發(fā)上來(lái)看一下：
這次的舌象較前舌苔多一下了，說(shuō)明中土的陰精較前改善了。從脈象來(lái)看尺部的軟也沒(méi)有了，說(shuō)明我們用藥收到了一定效果。雖然還是比較虛，但是至少?zèng)]有讓她虛得出問(wèn)題，還是比較平穩(wěn)的狀態(tài)。
患者在這里治療2個(gè)月了，如果我們拿最后一次的舌象和第一次的舌象對(duì)比的話，舌頭只是比第一次的要軟了一些，其他好像沒(méi)有什么明顯的變化，血瘀、陰虧都沒(méi)有一個(gè)明顯的改善。這個(gè)效果不好，但是確實(shí)有一些客觀的原因在，一方面本身的體質(zhì)確實(shí)比較弱，陰精虧得比較厲害。另一方面是患者來(lái)就診的時(shí)機(jī)不是很好。
雖然2個(gè)月來(lái)效果不是很好，但是從脈象的流暢程度來(lái)看，她身上的氣機(jī)周流還是有了改善的，患者自我的感覺(jué)都比較好，精神狀態(tài)較之前好轉(zhuǎn)了，頭腦也較之前清楚了，也不象之前那樣容易發(fā)脾氣了。但是從客觀的情況分析的話，如果真正要想瘀結(jié)有明顯的改善，還是要等到患者的陰精有了明顯補(bǔ)充后。
有的同學(xué)可能會(huì)問(wèn)，為什么不再加強(qiáng)補(bǔ)陰精的力度呢？因?yàn)橐环矫嫒绻訌?qiáng)收藏滋補(bǔ)了后，她的脾胃就承受不住了，容易產(chǎn)生新的瘀結(jié)。另一方面她本身就有陳舊的瘀結(jié)，不能單純的滋補(bǔ)，還是要適當(dāng)加一些流通的藥。
象這個(gè)患者要想有個(gè)明顯的效果的話，還是得等到入秋后，自然界的一氣是出于收藏的狀態(tài)話，這時(shí)候在給他養(yǎng)，效果就會(huì)更快些，這個(gè)夏天只要可以保持住這個(gè)狀態(tài)就行了。當(dāng)然如果沒(méi)有這段時(shí)間的調(diào)整，她的陰精會(huì)更虛弱，而會(huì)出現(xiàn)其他更多的問(wèn)題。有時(shí)候這種“沒(méi)效果”其實(shí)也不一定是一件壞事，所以當(dāng)大夫的一定不能過(guò)于著急，特別是治療這種陰精虧虛比較明顯的患者。
這是今天給大家講的案例，大家有什么問(wèn)題提出來(lái)交流一下。
問(wèn)：肝主五色，入脾為黃、入肺為白……這個(gè)“入”能不能理解成“繳納”？如果身、面之五色過(guò)顯，是不是說(shuō)明肝氣疏泄太過(guò)？
入，我們理解可以為入主、主宰、主持的意思會(huì)好些。肝主升發(fā)，把脾臟的精氣散出來(lái)了就顯示黃色，也可以理解為肝主升發(fā)的功能，在脾臟就顯示出黃色，這樣理解也行。身、面五色過(guò)顯，一方面有可能是肝氣的疏泄太過(guò)，另一方面有可能是本身的五臟虛得太厲害。
問(wèn)：舌尖有斑點(diǎn)，是不是說(shuō)明心臟有問(wèn)題？
從對(duì)應(yīng)的關(guān)系來(lái)看的話，確實(shí)是心臟的位置，確實(shí)心臟是有問(wèn)題的。從整體來(lái)看的話，心腎是一家，心臟有問(wèn)題的本質(zhì)是因?yàn)槟I陰精虧得太厲害導(dǎo)致的。
問(wèn)：菟絲子和補(bǔ)骨脂的區(qū)別？
菟絲子收藏的力量比較結(jié)實(shí)些，補(bǔ)骨脂比較柔和些。菟絲子更黏些，偏于養(yǎng)精氣。補(bǔ)骨脂更多的是收藏腎氣比較好些。
問(wèn)：這個(gè)病人可以用三棱、莪術(shù)、延胡索嗎？
按理說(shuō)用點(diǎn)是可以的，這里不用是因?yàn)檫@個(gè)患者的陰精虧得太厲害了，用多了怕傷及陰精。這個(gè)病人的總體治療原則是以滋養(yǎng)陰精為主，少許活血為輔。只有把陰精滋養(yǎng)起來(lái)了，才有可能把瘀血去除干凈。
問(wèn)：可以講一下類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療原則及思路嗎？
這個(gè)病是比較頑固的，瘀結(jié)已經(jīng)接近于骨髓了，瘀結(jié)已經(jīng)很深了，這個(gè)瘀結(jié)很不好散開(kāi)。我治療的思路是疏達(dá)肝氣緩解癥狀，然后再用補(bǔ)腎流通的辦法來(lái)治療。
李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群網(wǎng)絡(luò)授課第十七課5月29日
陰差陽(yáng)錯(cuò)服藥記
今天給大家講一個(gè)有關(guān)于藥物誤服的醫(yī)案。這是醫(yī)案的主角是我的學(xué)生和他的母親。他們是先后過(guò)來(lái)看的病?；丶液笏麄?cè)诩逅幍臅r(shí)候，因?yàn)檎`服了對(duì)方的藥物，產(chǎn)生了一些反應(yīng)。通過(guò)這個(gè)案例，和大家一起學(xué)習(xí)一下臨床上有關(guān)補(bǔ)瀉的問(wèn)題。還有就是讓大家更深刻的理解臨床上用藥如用兵，差之毫厘繆之千里的意義。所以作為醫(yī)者必須精進(jìn)用功，方能達(dá)到藥病絲絲入扣，更好的解除患者的病痛。
首先把學(xué)生的舌象和處方發(fā)上來(lái)看下：
我們看到我這個(gè)學(xué)生的舌頭是比較胖大的，比較飽滿，這是腎虛不能收藏的一個(gè)象。舌面是比較嫩的，有點(diǎn)濕氣，這是脾虛之象。總體來(lái)說(shuō)是脾腎雙虛，腎氣不能收藏的一個(gè)象。
這個(gè)學(xué)生平時(shí)的脈都是比較虛的，但這次來(lái)的時(shí)候，可能是比較累了，也可能是天氣變化后，身體比較虛跟不上節(jié)氣的變化。這樣就會(huì)造成身體郁結(jié)加重的現(xiàn)象，往往表現(xiàn)為氣郁，所以這次的脈象出現(xiàn)了沖脈。但是整個(gè)脈給人的感覺(jué)還是綿柔的，沉取比較空，本質(zhì)還是脾腎雙虛的象。
我們用藥的原則是健運(yùn)建脾腎，收斂腎氣為主線，兼顧破氣散結(jié)為輔。我們用了陳皮和枳實(shí)來(lái)破氣，同時(shí)枳實(shí)的量也用到了5g，量稍微偏大一些。但這個(gè)方子的總體上是偏補(bǔ)的，偏收斂的，比如山藥、天冬、枸杞、五味子、黃精、砂仁、大棗等。
我們?cè)诳匆幌逻@個(gè)學(xué)生的母親的舌象和處方：
從這個(gè)舌象可以發(fā)現(xiàn)，他媽媽的身體其實(shí)比我的學(xué)生的身體還要好一些，沒(méi)有那么虛。舌苔有點(diǎn)不太對(duì)稱，左側(cè)的舌苔相對(duì)偏多，偏黏膩些，說(shuō)明體內(nèi)是有痰濁的。舌苔的前半部分比較凹陷，是腎陰虧，上焦氣分不足的象，但是沒(méi)有她兒子虛得那么厲害。這是一個(gè)虛實(shí)夾雜的，偏于實(shí)證的舌象。脈象也是比較緊些，比較有力。他們兩來(lái)看病的時(shí)候，都是在小滿這個(gè)節(jié)氣前后。
用藥上偏于化痰行氣，兼顧補(bǔ)虛。柴胡、桂枝行氣疏肝，白芥子、瓜蔞用來(lái)化痰。白術(shù)、枳實(shí)用來(lái)運(yùn)中行氣。熟地滋陰的同時(shí)，防止白芥子偏燥傷了陰精。雖然方子也用了天冬、熟地補(bǔ)充陰精，但是沒(méi)有用五味子，用了肉桂，故是一派溫通的象，收固的力度偏小。
這兩張?zhí)幏娇催^(guò)去好像差別不大，區(qū)別主要在白芥子、五味子這兩味藥上。當(dāng)痰濕比較重的時(shí)候，可以用白芥子化痰，但是如果痰濕不明顯的話，用上了就會(huì)耗散陰精。患者正氣比較虛的時(shí)候，就得用上五味子來(lái)收納腎氣，使身體在散結(jié)的同時(shí)不至于散得太過(guò)了，所以用上了五味子整個(gè)方子的方向就是以收斂為主了。
如果按預(yù)期，各吃各的藥應(yīng)該都會(huì)有效果的，可是很不巧，把藥吃錯(cuò)了。吃后有什么反應(yīng)呢？我這個(gè)學(xué)生吃了他媽媽的化痰行散的藥后，把原本就很虛的腎氣一下子就散掉了。出現(xiàn)了腰疼腰酸、乏力、腹瀉，面色變蒼白等一派虛象。他媽媽吃了滋補(bǔ)藥后，自我感覺(jué)非常舒服，睡眠也好了，精神也好了。這是為什么呢？
因?yàn)楝F(xiàn)在正值夏天，夏天是天氣炎熱，火氣開(kāi)散后，身體就會(huì)顯得虛一些，所以這時(shí)候用上了偏滋補(bǔ)的藥后，人體會(huì)感覺(jué)比較舒服。這就是我這學(xué)生他媽媽自我感覺(jué)很好的原因。這是歪打正著了，剛好借助天氣的流通，把體內(nèi)的瘀結(jié)稍微化開(kāi)了，同時(shí)身體偏虛的時(shí)候，服用這滋補(bǔ)的藥后，就會(huì)比較舒服。但是這只是暫時(shí)的，因?yàn)樗旧淼酿鼋Y(jié)并沒(méi)有散開(kāi)，短時(shí)間的滋補(bǔ)還問(wèn)題不大，如果長(zhǎng)期這樣用下來(lái)的話，就會(huì)導(dǎo)致這位媽媽的瘀結(jié)加重，疾病恢復(fù)就遙遙無(wú)期了。
我這學(xué)生因?yàn)樘摰谋容^厲害，有點(diǎn)受不了，所以今天就過(guò)來(lái)看了，我把今天的舌象和處方發(fā)上來(lái)大家看下：
這次的舌頭完全不一樣了。之氣的舌象是比較胖大的，這次的舌頭凹陷的比較厲害了，好像一個(gè)氣球被放了氣一樣。感覺(jué)整體舌頭是空的。而且舌面出現(xiàn)了少許的裂紋，也是陰精虧虛的表現(xiàn)。
我們用藥的時(shí)候，這次滋補(bǔ)的力量就要稍微加大些。五味子滋補(bǔ)腎氣，炒麥芽收斂中土之氣。但這里為什么沒(méi)用甘草呢？因?yàn)楦什莨淌氐牧α勘容^強(qiáng)，容易導(dǎo)致郁滯加重。同時(shí)今天的脈象是弦緊有力的，有點(diǎn)偏虛寒，所以用上麥芽在固守的同時(shí)有少許流通的功效。熟地、黃精同時(shí)用加強(qiáng)滋補(bǔ)陰精的力量，讓陰氣恢復(fù)快些。這次只開(kāi)了3付，沒(méi)有多開(kāi)，估計(jì)吃了1、2付后就會(huì)好些了。
今天是個(gè)比較特殊的案例，一般情況下很少會(huì)出現(xiàn)吃錯(cuò)藥的情況。雖然這是個(gè)意外，但是對(duì)我們學(xué)習(xí)中醫(yī)的同學(xué)來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，我們還得感謝這母子兩。通過(guò)這兩個(gè)醫(yī)案，我們知道一個(gè)處方和病證必須做到絲絲入扣，才會(huì)有比較理想的療效，稍微偏差一點(diǎn)，就決定了整個(gè)處方走勢(shì)就不一樣了，患者的反應(yīng)就會(huì)完全不一樣。
今天就給大家講到這里，大家如果有疑問(wèn)可以提出來(lái)交流一下。
問(wèn)：小兒推拿和中藥治療有什么明顯的區(qū)別嗎？
如果推拿手法和理論結(jié)合的比較好的話，一般3歲以下的病，都可以通過(guò)推拿只好。中藥治療也行，小孩疾病的治療一般都不會(huì)太復(fù)雜。
問(wèn)：有些病人躺著時(shí)候就會(huì)耳鳴，站起來(lái)的時(shí)候耳鳴就會(huì)消失，這是為什么？
這是腎虛、肝郁的表現(xiàn)。人體一躺下的時(shí)候，腎氣就開(kāi)始收藏，一氣流通的力量比較弱，這時(shí)候如果郁結(jié)會(huì)加重，就會(huì)導(dǎo)致耳鳴。人一站起來(lái)的話，腎氣就升發(fā)起來(lái)了，一氣開(kāi)始周流就有力量了，耳鳴就消失了。予以補(bǔ)腎、疏肝即可。
