一、肺
（一）正常肺部
胸部的正常X線解剖包括胸廓、氣管、肺、縱隔、胸膜和膈肌，胸廓又包括軟組織和骨骼。根據(jù)各解剖結(jié)構(gòu)的組織密度不同，在胸片上呈現(xiàn)不同密度的影像。在胸廓和縱隔高密度影的襯托下，雙側(cè)肺野呈含氣透亮影。雙側(cè)膈肌將肺和腹部影像分隔開(kāi)來(lái)。雙側(cè)及前后肋膈角均為銳角。胸膜在正常情況下菲薄、光滑，一般不顯影。
【病例】肺部正常
圖1-2-1 正常胸部正側(cè)位
A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位
1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-1]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：正常胸片報(bào)告的書寫應(yīng)按照一定順序，對(duì)胸片上的影像進(jìn)行較全面描述的原則，主要包括胸廓對(duì)稱與否，縱隔結(jié)構(gòu)的位置；雙肺野紋理、透過(guò)度和肺門大?。恍呐K的形狀、大小及位置情況，最后是膈肌和肋膈角。忽略對(duì)以上任何一項(xiàng)的觀察描述都是不應(yīng)該的。
3、報(bào)告示范：胸廓對(duì)稱，縱隔居中。雙肺野紋理清晰，肺門影不大。心臟形態(tài)、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。
大葉性肺炎是主要由肺炎雙球菌引起的細(xì)菌感染性疾病。好發(fā)于中青年人，起病急，癥狀重。按感染時(shí)間先后病理分四期，即充血期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期和消散期。X線表現(xiàn)由于不同時(shí)期而不同，但主要改變?yōu)榉稳~或肺段的大片實(shí)變影，在正側(cè)位像上，可見(jiàn)靠近葉間胸膜的部位境界清楚，實(shí)變影內(nèi)有支氣管透亮影。
【病例】右肺中葉大葉性肺炎
圖1-2-2 右肺中葉大葉性肺炎
A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位
1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-2]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：大葉性肺炎主要病理為炎性滲出，X線表現(xiàn)為大片密度增高的實(shí)變影，形態(tài)和患病肺葉相似。但為了和肺膿腫、肺不張、中心型肺癌等相鑒別，應(yīng)強(qiáng)調(diào)實(shí)變影的密度和體積，同時(shí)注意胸腔積液的有無(wú)和淋巴結(jié)的腫大，并盡可能動(dòng)態(tài)觀察病灶的變化。另外右肺中葉大葉肺炎時(shí)上界為水平裂，比較清晰，下緣不清晰，而且右心緣一般較模糊。
3.報(bào)告示范：正位像右肺中下野可見(jiàn)大片狀密度增高影，密度均勻，上界清楚呈水平走行，下界模糊不清，右心緣模糊不清，肺野透過(guò)度減低。側(cè)位像見(jiàn)右肺中葉呈實(shí)變改變，葉間胸膜無(wú)凹陷。肺門無(wú)異常增大。左肺未見(jiàn)異常。膈肌光滑，肋膈角銳利。
支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，是葡萄球菌、肺炎雙球菌及鏈球菌等致病菌進(jìn)入呼吸道后所致的支氣管及支氣管周圍肺泡炎癥。多見(jiàn)于嬰幼兒、老年人及極度衰弱的患者或?yàn)槭中g(shù)后并發(fā)癥，臨床上以發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等為主要癥狀。主要X線表現(xiàn)為肺紋理增強(qiáng)、模糊，沿肺紋理出現(xiàn)斑片狀陰影，同時(shí)也可出現(xiàn)肺氣腫、空洞及胸腔積液等改變。
【病例】支氣管肺炎
圖1-2-3 支氣管肺炎
A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位
1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-3]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：支氣管肺炎因?yàn)槭侵夤芗爸夤苤車闻菅?，故典型表現(xiàn)為沿增強(qiáng)肺紋理分布的小斑片狀陰影，與呈葉段分布的大葉性肺炎之大片陰影不同，而且無(wú)支氣管氣象。
3、報(bào)告示范：雙肺紋理增強(qiáng)，左肺中下野紋理紊亂、模糊，左肺有沿肺紋理分布的小斑片狀模糊影，雙側(cè)肺門影不大。心臟形狀、大小在正常范圍。膈肌光滑，肋膈角銳利。
支氣管擴(kuò)張是指支氣管內(nèi)徑的病理性擴(kuò)張，可分為先天性和繼發(fā)性兩種類型。繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張更為多見(jiàn)，為發(fā)生在肺內(nèi)一些病變之后，如肺結(jié)核、慢性肺炎、肺間質(zhì)纖維化等。支氣管擴(kuò)張的發(fā)生部位以兩下葉基底段、左肺舌葉和右肺中葉多見(jiàn)。在X線平片上主要表現(xiàn)為肺紋理增粗，模糊，根據(jù)形態(tài)，支氣管擴(kuò)張分為：①柱狀支氣管擴(kuò)張；②靜脈曲張型支氣管擴(kuò)張；③囊狀支氣管擴(kuò)張。也可幾種支氣管擴(kuò)張形態(tài)并存。
【病例】雙肺囊狀支氣管擴(kuò)張
圖l-2-4 雙肺囊狀支氣管擴(kuò)張
1、胸部正位像[圖l-2-4]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：囊狀支氣管擴(kuò)張呈蜂窩狀改變，合并感染時(shí)，囊腔內(nèi)有液平，病變區(qū)支氣管周圍有斑片或大片狀陰影。繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張?？砂l(fā)現(xiàn)導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張的原發(fā)病，如肺結(jié)核、慢性肺炎或胸膜肥厚等。X線平片對(duì)本病的診斷有一定限度，確定診斷需進(jìn)一步支氣管造影或CT檢查。
3、報(bào)告示范：雙肺紋理增強(qiáng)、紊亂，以中下肺野為著，且雙側(cè)中下肺野內(nèi)中帶可見(jiàn)沿肺紋理走行分布的多發(fā)囊狀透亮影，呈蜂窩狀改變。左肺下野膈上區(qū)透過(guò)度增高，肺紋理減少。心臟形狀、大小及位置在正常范圍，雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。
肺膿腫是肺部化膿性炎癥，病原菌以金黃色葡萄球菌和肺炎雙球菌多見(jiàn)，根據(jù)病菌侵入途徑分為支氣管源性肺膿腫和血源性肺膿腫，可發(fā)生于兒童及成人。支氣管源性肺膿腫多為單發(fā)，血源性肺膿腫為多發(fā)病灶。肺膿腫形成前表現(xiàn)為邊緣模糊的斑片狀或大片狀陰影。膿腫形成后，在大片狀陰影中可見(jiàn)密度減低區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)液平。膿腫吸收期可表現(xiàn)為空洞逐漸縮小乃至閉合，周圍炎性滲出病灶可完全吸收不留痕跡，或殘留纖維索條影。
【病例】左肺下葉膿腫
圖1-2-5 左肺下葉膿腫
A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位
1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-5]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：?jiǎn)伟l(fā)的支氣管源性肺膿腫典型表現(xiàn)為在大片致密陰影中有空洞形成，空洞內(nèi)多可見(jiàn)液氣平面，空洞壁一般較光滑。此種肺膿腫空洞因?yàn)橹苓叴笃仔詽B出性改變、洞壁光滑、洞內(nèi)有液氣平面、沒(méi)有衛(wèi)星灶等特點(diǎn)，與肺結(jié)核空洞及肺癌空洞較容易鑒別。
3、報(bào)告示范：正位像左肺中野中外帶可見(jiàn)大片密度增高影，其內(nèi)密度不均，可見(jiàn)大小約4cm×4.5cm的空洞，空洞內(nèi)壁光滑，壁較厚，其內(nèi)有氣液平面，側(cè)位像病灶位于左肺下葉背段。右肺紋理清晰。雙肺門影不大。心臟形態(tài)、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。
結(jié)核菌經(jīng)呼吸道初次吸入肺部引起的肺結(jié)核，稱為原發(fā)性肺結(jié)核，幾乎均為兒童患病。由原發(fā)結(jié)核灶復(fù)燃或從外界吸入結(jié)核菌再次感染的結(jié)核，稱為繼發(fā)性肺結(jié)核，多見(jiàn)于成人患者。肺結(jié)核屬于一種特殊炎癥。因結(jié)核菌數(shù)量、毒力及機(jī)體反應(yīng)性狀態(tài)的不同，可表現(xiàn)為不同的類型。肺內(nèi)基本病變性質(zhì)包括滲出性、增殖性和變質(zhì)性病變。以滲出性為主的病變主要表現(xiàn)為漿液性或纖維素性肺泡炎。以增殖為主的病變則形成具有一定特征的結(jié)核結(jié)節(jié)。以變質(zhì)為主的病變多有滲出性病變或增殖性病變發(fā)展而來(lái)。滲出性、增殖性及變質(zhì)性病變常同時(shí)存在于一個(gè)病灶內(nèi)，而以其中某一種為主。肺結(jié)核的不同病理形態(tài)決定了其在X線平片上的不同陰影表現(xiàn)，肺結(jié)核的基本X線表現(xiàn)包括云絮狀陰影，肺段、肺葉或一側(cè)肺陰影，結(jié)節(jié)狀陰影，球狀或腫塊陰影，空洞影，條索狀、星狀陰影及鈣化陰影。
【病例1】原發(fā)綜合征
圖1-2-6 右肺原發(fā)綜合征
1、胸部正位像[圖1-2-6]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：原發(fā)綜合征包括肺原發(fā)病灶、結(jié)核性淋巴管炎及淋巴結(jié)炎，三者形成啞鈴狀為其典型表現(xiàn)，在X線平片上原發(fā)病灶及病灶周圍炎表現(xiàn)為致密而均勻的實(shí)變影，淋巴結(jié)炎為邊緣模糊的肺門腫大淋巴結(jié)，結(jié)核性淋巴管炎則表現(xiàn)為肺原發(fā)病灶與肺門淋巴結(jié)之間的索條影，書寫報(bào)告時(shí)應(yīng)著重描述典型的啞鈴狀表現(xiàn)以便與肺葉、肺段炎癥所致的實(shí)變影相區(qū)別。
3、報(bào)告示范：右肺上野中外帶可見(jiàn)片狀實(shí)變影，邊緣模糊，右肺門影增大，肺內(nèi)實(shí)變影與增大的肺門之間可見(jiàn)索條影相連。左肺紋理清晰，肺門影不大。心臟形狀、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。
【病例2】血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）
圖1-2-7 血行播散型肺結(jié)核
1、胸部正位像[圖1-2-7]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：急性粟粒型肺結(jié)核主要表現(xiàn)為兩肺野呈磨玻璃樣密度增高，分布于兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)陰影，大小均勻、密度均勻和分布均勻，即“三均勻”特點(diǎn)。書寫報(bào)告時(shí)重點(diǎn)在于結(jié)節(jié)病灶“三均勻”的描述，以便于與粟粒性轉(zhuǎn)移癌、肺泡癌等鑒別。
3、報(bào)告示范：雙肺野內(nèi)均勻、彌漫分布大小相似的粟粒狀結(jié)節(jié)影。雙肺野透過(guò)度減低，呈磨玻璃狀改變。肺門影不大。心臟形狀、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。
【病例3】浸潤(rùn)型肺結(jié)核
圖1-2-8 雙肺漫潤(rùn)型肺結(jié)核
A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位
1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-8]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：此類結(jié)核是結(jié)核再感染所形成的新病灶，常發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段，主要為滲出性肺泡炎。在X線片上表現(xiàn)為小葉、肺段或肺葉陰影，陰影邊緣模糊。有時(shí)與大葉性肺炎、小葉性肺炎表現(xiàn)相似，但一般浸潤(rùn)型肺結(jié)核病灶內(nèi)部密度不均勻，中央可見(jiàn)高密度或低密度陰影。
3、報(bào)告示范：雙肺上中野可見(jiàn)多發(fā)斑片狀模糊影，邊界欠清，病灶內(nèi)部密度不均，隱約可見(jiàn)索條及鈣化影。余肺野紋理清晰，雙肺門影不大。心臟形狀、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。
【病例4】結(jié)核性胸膜炎
圖1-2-9 右側(cè)結(jié)核性胸膜炎
A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位
1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-9]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：此型結(jié)核可因結(jié)核病灶的直接蔓延，也可因結(jié)核菌經(jīng)淋巴管逆行至胸膜，還可為彌漫至胸膜的結(jié)核菌體蛋白引起的過(guò)敏反應(yīng)，在X線平片上主要表現(xiàn)為胸腔積液，報(bào)告書寫時(shí)主要集中在對(duì)胸腔積液的描述上。在作出肺結(jié)核診斷時(shí)，應(yīng)把X線檢查、臨床癥狀、體征以及其他結(jié)核相關(guān)、檢查（如結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰液檢查）結(jié)合起來(lái)。
3、報(bào)告示范：右側(cè)中下肺野呈一致性密度增高，上緣為外高內(nèi)低的弧線狀，右肺門及右心緣顯示不清，右側(cè)肋間隙增寬，縱隔向健側(cè)略移位，右側(cè)膈肌顯示不清。左肺未見(jiàn)異常。左側(cè)膈肌光滑，左肋膈角銳利。
支氣管肺癌發(fā)病年齡多在40歲以上，臨床癥狀可有咳嗽、胸痛、咳血絲痰等。在病理組織學(xué)上分為鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌等類型。按肺癌的發(fā)生部位主要分為中央型肺癌和周圍型肺癌。中央型肺癌是指發(fā)生于肺段及肺段以上支氣管的肺癌，周圍型肺癌發(fā)生于肺段以下支氣管。各型肺癌的主要X線征象包括瘤體征象、支氣管阻塞征象和胸部轉(zhuǎn)移或胸膜受侵征象等。
【病例 1】右肺上葉中央型肺癌
圖1-2-10 右肺上葉中央型肺癌
A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位
1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-10]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：中央型肺癌的瘤體征象是肺門區(qū)腫塊陰影，支氣管阻塞的繼發(fā)征象可出現(xiàn)肺不張、阻塞性肺炎、肺氣腫和支氣管擴(kuò)張，胸部轉(zhuǎn)移征象是指在肺門或（和）縱隔部位可見(jiàn)腫塊陰影，常為原發(fā)腫瘤病灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)融合所至。中央型肺癌需要與肺結(jié)核、慢性（機(jī)化性）肺炎以及向肺野內(nèi)突出的縱隔腫瘤相鑒別，中央型肺癌的腫塊陰影密度一般較均勻，如腫塊陰影內(nèi)有結(jié)節(jié)或周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶時(shí)以肺結(jié)核多見(jiàn)，而慢性肺炎的陰影一般密度不均勻，可出現(xiàn)蜂窩狀影像。
3、報(bào)告示范：右肺門區(qū)可見(jiàn)一較大的腫塊影，大小約5.0cm×6.0cm，腫塊邊緣呈分葉狀。右肺上葉支氣管變窄。右側(cè)水平葉間胸膜增厚。中上縱隔影增寬。左肺未見(jiàn)異常。雙側(cè)膈肌光滑，雙肋膈角銳利。
【病例2】右肺上葉周圍型肺癌
圖1-2-11 右肺上葉周圍型肺癌
A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位
1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-11]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：周圍型肺癌的基本征象為腫塊，包括腫塊邊緣分葉征及毛刺，腫塊內(nèi)小泡征和空洞，較大支氣管受累可表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊陰影與肺段不張或阻塞性肺炎并存。周圍型肺癌尚需要與結(jié)核球鑒別，結(jié)核球多位于上葉尖后段及下葉背段，多無(wú)分葉，內(nèi)可有空洞及不規(guī)則鈣化，另外結(jié)核球周圍常有衛(wèi)星灶。
3、報(bào)告示范：右肺中野中外帶可見(jiàn)一類圓形致密腫塊影，大小約5.5cm×5.0cm，腫塊邊緣呈分葉狀，有短細(xì)毛刺。腫塊內(nèi)密度均勻，其內(nèi)無(wú)空洞，周圍無(wú)衛(wèi)星病灶。右肺門影不大。左肺未見(jiàn)異常。心臟形狀、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。
肺部是轉(zhuǎn)移性腫瘤的好發(fā)部位，乳腺癌、結(jié)腸癌、肝癌等許多腫瘤均可轉(zhuǎn)移至肺部，其轉(zhuǎn)移途徑包括血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移或直接蔓延。根據(jù)轉(zhuǎn)移途徑的不同，轉(zhuǎn)移瘤的X線表現(xiàn)也不同。血行性轉(zhuǎn)移比較多見(jiàn)，在X線平片上也更容易發(fā)現(xiàn)，多表現(xiàn)為兩肺中下野多發(fā)散在小結(jié)節(jié)或球形陰影，病灶密度中等且均勻，邊界清楚。直接蔓延見(jiàn)于一些縱隔、胸膜和胸壁軟組織惡性腫瘤，表現(xiàn)為原發(fā)病灶附近形成結(jié)節(jié)或腫塊。淋巴道轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為雙肺中下野多發(fā)小結(jié)節(jié)或粟粒狀陰影及網(wǎng)線狀陰影。
【病例】雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤
圖1-2-12 雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤
1、胸部正位像[圖1-2-12]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：經(jīng)血行至肺部的轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為兩肺中、下野多發(fā)的結(jié)節(jié)狀或球形陰影，邊緣清晰，密度均勻，有時(shí)轉(zhuǎn)移瘤中央可形成空洞。從腫瘤的數(shù)量、部位、形態(tài)及密度很容易與其他疾病鑒別。
3、報(bào)告示范：雙肺野內(nèi)散在分布多發(fā)大小不等的類圓形結(jié)節(jié)影，以中下肺野中外帶為多，結(jié)節(jié)邊緣清晰光滑，密度均勻，其內(nèi)無(wú)空洞及鈣化，大小為1cm×1.5 cm～3cm×4cm不等。雙肺門影不大。心臟形狀、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。
氣管、支氣管異物可發(fā)生于任何年齡，但以5歲以下兒童多見(jiàn)。異物引起的病理改變可分為以下4種：①雙向通氣，遠(yuǎn)端氣道不發(fā)生梗阻；②呼氣性活瓣梗阻，逐漸發(fā)生阻塞性肺氣腫；③吸氣性活瓣梗阻，逐漸發(fā)生阻塞性肺不張；④完全梗阻，異物將氣道完全阻塞，引起肺不張。上述改變不僅取決于異物大小及所在部位，而且與氣道黏膜的炎性反應(yīng)有關(guān)，異物吸入12～48h可發(fā)生較重的炎性改變。氣管、支氣管異物的直接征象為氣管、支氣管內(nèi)各種不透X線的異物陰影，間接征象包括阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎和肺不張，透視時(shí)可發(fā)現(xiàn)縱隔擺動(dòng)。
【病例】左主支氣管可透X線異物
圖1-2-13 左主支氣管可透X線異物
1、胸部吸氣和呼氣位像[圖1-2-13]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：由于本例是可透X線異物，所以缺乏異物影的直接征象，而只能依靠間接征象診斷?？v隔擺動(dòng)是氣管支氣管異物的典型征象，呼氣性活瓣阻塞時(shí)縱隔在呼氣時(shí)向健側(cè)移位，吸氣時(shí)恢復(fù)正常；健側(cè)肺野在吸氣和呼氣時(shí)透過(guò)度有明顯變化，而患側(cè)肺野透過(guò)度無(wú)明顯變化。因此懷疑氣管、支氣管異物的患者必須將胸部正側(cè)位像和透視檢查相結(jié)合，才能做出準(zhǔn)確診斷。
3、報(bào)告示范：左側(cè)胸廓飽滿，左肺野透過(guò)度增高，吸氣和呼氣時(shí)無(wú)明顯變化。透視下見(jiàn)縱隔擺動(dòng)，即呼氣時(shí)縱隔右移，吸氣時(shí)縱隔恢復(fù)正常。心臟形狀、大小未見(jiàn)異常。左側(cè)膈肌低平，雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。
肺水腫是肺血管內(nèi)的液體向血管外轉(zhuǎn)移而引起的肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)液體量增多，分間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫。間質(zhì)性肺水腫時(shí)水腫液主要聚集在肺間質(zhì)內(nèi)，肺泡性肺水腫時(shí)過(guò)多的液體積聚在終末氣腔內(nèi)。在X線平片上前者以肺紋理模糊、支氣管袖套征、Kerley B線為主，后者以肺內(nèi)斑片陰影和結(jié)節(jié)陰影為主。
【病例1】肺泡性肺水腫
圖1-2-14 肺泡性肺水腫
A.胸部正位像；B.胸部右側(cè)位像
1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-14]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：肺泡性肺水腫早期的腺泡結(jié)節(jié)影可以很快融合成斑片狀小葉實(shí)變影，或同時(shí)累及幾個(gè)肺段的大片影，其內(nèi)可見(jiàn)含氣支氣管分支影。一般實(shí)變影的邊緣十分模糊。肺泡性肺水腫以雙側(cè)肺野內(nèi)、中帶分布為主，其密度自內(nèi)至外逐漸變淡；肺野外帶、肺尖及肺底部分布較少或正常，此即所謂中央型分布。此例中央型肺水腫氣腔實(shí)變影廣泛但不對(duì)稱地分布在雙肺各部，而且以右下肺野較為明顯，表現(xiàn)為數(shù)個(gè)、較大的、輪廓清楚的類圓形實(shí)變影，形似原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤，較少見(jiàn)。但結(jié)合臨床及心臟改變則容易診斷。
3、報(bào)告示范：雙肺野內(nèi)以肺門為中心廣泛分布斑片狀實(shí)變影，尤以右肺下野為著，實(shí)變影密度較高，邊緣模糊。雙肺門影增大、模糊。心尖向左下移位。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。
【病例2】間質(zhì)性肺水腫
圖1-2-15 間質(zhì)性肺水腫
A.胸部正位像；B.胸部右側(cè)位像
1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-15]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：由于肺靜脈壓力升高導(dǎo)致肺血重新分布，是肺淤血最早出現(xiàn)的影像學(xué)征象，表現(xiàn)為兩上肺靜脈分支擴(kuò)張，而下肺靜脈分支變細(xì)。小葉間隔積液使間隔增寬，形成小葉間隔線，即Kerley B線和Kerley A線。B線和A線的出現(xiàn)為左心衰竭的可靠征象，又可作為間質(zhì)性肺水腫的診斷依據(jù)。
3、報(bào)告示范：雙肺上野紋理增粗，雙肺中下野外帶可見(jiàn)橫行線狀影與胸壁垂直，長(zhǎng)2～3cm，即Kerley B線，肺門影不大。心臟橫徑增大，心尖向左下移位。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。
胸腺瘤起源于胸腺上皮細(xì)胞，是最常見(jiàn)的縱隔腫瘤之一，約占前縱隔腫瘤的50%；可發(fā)生于任何年齡，70%的患者年齡＞40歲，經(jīng)常介于40～60歲之間，兒童及年齡＜20歲者非常少見(jiàn)。分為良性胸腺瘤和侵襲性胸腺瘤或惡性胸腺瘤。臨床上，約半數(shù)患者于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)縱隔腫物，25%～30%患者伴有咳嗽、氣短、胸痛、吞咽困難、聲嘶，或發(fā)生呼吸道感染；重癥肌無(wú)力是胸腺瘤最常見(jiàn)的合并癥，而且患者相對(duì)年輕、瘤體相對(duì)較小，8%～15%的重癥肌無(wú)力患者伴有胸腺瘤；但是兒童期重癥肌無(wú)力與胸腺瘤之間幾乎沒(méi)有相關(guān)性。
胸腺瘤多發(fā)生于前縱隔中部偏上，但是可見(jiàn)于從胸廓入口至橫膈的任何部位；腫瘤特征性地向中線一側(cè)生長(zhǎng)，較大者可向縱隔兩側(cè)突出，較小者完全位于縱隔內(nèi)，X線平片可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。
【病例】中下縱隔內(nèi)胸腺瘤
圖1-2-16 中下縱隔內(nèi)胸腺瘤
A.胸部正位像；B.胸部左側(cè)位像
1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-16]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：良性胸腺瘤邊緣光滑，可有分葉狀輪廓，多數(shù)密度均勻，一般向一側(cè)肺野內(nèi)突出。侵襲性胸腺瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，突破包膜，邊緣毛糙不整齊。向肺野內(nèi)突出的胸腺瘤后方一般可看到被遮擋的正常肺紋理，則可與肺內(nèi)腫瘤相鑒別。
3、報(bào)告示范：正位像左側(cè)中下縱隔內(nèi)和側(cè)位像前縱隔內(nèi)，可見(jiàn)軟組織影向左側(cè)胸腔突出，密度均勻，未見(jiàn)鈣化，邊緣光滑呈分葉狀，其后方可見(jiàn)被遮蓋的肺紋理。余肺紋理清晰，肺門影不大。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。
惡性淋巴瘤為發(fā)生于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的全身性惡性腫瘤，包括霍奇金?。℉D）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類型。任何年齡均可發(fā)病，以20～40歲多見(jiàn)，約占50%。絕大多數(shù)縱隔惡性淋巴瘤僅是全身系統(tǒng)性淋巴瘤的一部分，以累及縱隔和肺門淋巴結(jié)多見(jiàn)。腫瘤位于前縱隔血管前間隙、兩側(cè)氣管旁、隆突下和肺門區(qū)，相當(dāng)于中縱隔上中部。臨床上，首發(fā)癥狀以無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大最為典型，常先有頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大并因此而就醫(yī)。淋巴瘤對(duì)放射治療甚為敏感，復(fù)查X線平片可見(jiàn)腫瘤縮小。
惡性淋巴瘤多同時(shí)累及縱隔內(nèi)及雙側(cè)肺門區(qū)多組淋巴結(jié)，生長(zhǎng)迅速，融合成塊。X線平片示上縱隔影向兩側(cè)增寬（多見(jiàn)于HD)，有時(shí)一側(cè)明顯（多見(jiàn)于NHL)，輪廓清楚而呈波浪狀，氣管及大支氣管受壓變窄。縱隔、肺門淋巴結(jié)病變經(jīng)支氣管血管束蔓延至肺實(shí)質(zhì)，此即肺繼發(fā)性淋巴瘤，尤多見(jiàn)于HD?？v隔、肺門淋巴結(jié)增大致淋巴管或靜脈阻塞可出現(xiàn)胸腔積液、心包積液。惡性淋巴瘤侵犯胸壁表現(xiàn)為胸壁軟組織腫塊，經(jīng)常位于胸肌內(nèi)或胸肌之間。
【病例】霍奇金病
圖1-2-17 霍奇金病
1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-17]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：霍奇金病患者的縱隔內(nèi)腫瘤輪廓清晰，邊緣呈波浪狀，向兩側(cè)肺野內(nèi)突出，而且對(duì)較大氣道有明顯的壓迫。需要與縱隔內(nèi)的其他腫瘤如胸腺瘤等相鑒別。
3、報(bào)告示范：上中縱隔明顯增寬，呈軟組織密度，密度均勻，未見(jiàn)鈣化，邊緣清晰呈波浪狀，氣管受壓變窄。雙肺內(nèi)紋理清晰，肺門影不大。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。
氣胸是指胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)氣體，是胸膜損傷所致，發(fā)生氣胸時(shí)可見(jiàn)被壓縮的肺邊緣。若發(fā)生開(kāi)放性氣胸，則胸腔內(nèi)氣體逐漸增多，肺明顯壓縮甚至萎陷。肺撕裂或肋間血管破裂時(shí)可發(fā)生血胸或血?dú)庑?，血胸表現(xiàn)為不同量的胸腔積液，血?dú)庑貏t表現(xiàn)為胸腔內(nèi)液氣平面。
【病例】左側(cè)液氣胸
圖1-2-18 左側(cè)液氣胸
A.胸部正位像；B.胸部右側(cè)位像
1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-18]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：氣胸在X線平片上主要表現(xiàn)為患側(cè)胸廓飽滿，胸壁內(nèi)側(cè)可見(jiàn)無(wú)肺紋理的透亮區(qū)，在透亮區(qū)內(nèi)側(cè)可見(jiàn)被壓縮的肺邊緣。由于胸腔內(nèi)氣體的多少不同，肺被壓縮的程度也不同。當(dāng)胸腔內(nèi)同時(shí)有液體時(shí)，即表現(xiàn)為液氣胸，出現(xiàn)氣液平面。如果患者有外傷史，還應(yīng)注意有無(wú)肋骨骨折和肺出血、肺挫裂傷。
3、報(bào)告示范：左側(cè)胸腔上外側(cè)部可見(jiàn)無(wú)紋理區(qū)，無(wú)紋理區(qū)內(nèi)側(cè)可見(jiàn)被壓縮的肺邊緣，左肺體積明顯縮小，左側(cè)肋膈角變鈍。左側(cè)肋間隙增寬，縱隔略向右移。右肺未見(jiàn)異常，右肋膈角銳利。
縱隔氣腫是指胸部閉合外傷時(shí)，氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，再經(jīng)肺門進(jìn)入縱隔內(nèi)，氣管和食管破裂也常并發(fā)縱隔氣腫?？v隔內(nèi)氣體進(jìn)入頸部或胸壁可形成皮下氣腫。
【病例】縱隔氣腫
圖1-2-19 縱隔氣腫
A.胸部正位像；B.胸部左側(cè)位像
1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-19]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：在X線平片上縱隔氣腫表現(xiàn)為縱隔兩旁平行于縱隔的條帶狀氣體影，在心影兩旁尤為明顯，縱隔胸膜受推壓外移。側(cè)位胸片上氣體位于胸骨后方，將縱隔胸膜向后推移，呈線狀陰影。
3、報(bào)告示范：正位像左側(cè)心緣旁可見(jiàn)條帶狀氣體影，外緣見(jiàn)被推壓向外移位的縱隔胸膜。側(cè)位像上見(jiàn)氣體影位于縱隔胸膜前方，將縱隔胸膜向后推移。雙肺內(nèi)紋理清晰，肺門影不大。膈肌光滑，肋膈角銳利。
四、膈?。跖蛏?/font>
膈膨升是由于膈肌發(fā)育不全或萎縮引起，可發(fā)生于任何年齡，以中老年較常見(jiàn)，男性比女性多見(jiàn)。一般無(wú)臨床癥狀。主要X線表現(xiàn)為橫膈升高（橫膈運(yùn)動(dòng)減弱多見(jiàn)，運(yùn)動(dòng)完全消失少見(jiàn)）、橫膈局限性膨升或橫膈膨升伴盤狀肺不張或胃扭轉(zhuǎn)。
【病例】右膈局限性膨升
圖1-2-20 右膈局限性膨升
A.胸部正位像；B.胸部右側(cè)位像
1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-20]
2、報(bào)告書寫要點(diǎn)：橫膈局限性膨升多位于橫膈前內(nèi)部，在橫膈上可呈半球形或立卵形陰影，右側(cè)較左側(cè)多見(jiàn)，吸氣時(shí)明顯，呼氣時(shí)略扁平。由于膈肌運(yùn)動(dòng)減弱膈上方肺組織可出現(xiàn)盤狀肺不張。局限性膈膨升需要與膈疝、橫膈腫瘤鑒別。
3、報(bào)告示范：右側(cè)膈肌前部呈半球形向上膨凸，膈肌上方可見(jiàn)橫行條帶影，余雙肺野紋理清晰，肺門影不大。心臟形狀、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。透視下膈肌運(yùn)動(dòng)減弱。
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