現(xiàn)癥：惡寒重，不發(fā)熱，咳嗽，痰白黏，鼻塞，流清涕，口不渴，不苦，舌白膩（自己判斷的），脈無。我給她開了小青龍加附子湯，因第二天要上班，所以沒有去買藥。第二天下午把剩余的一劑麻黃湯也喝了，出了一點(diǎn)汗，這一次沒有吐，諸癥略有減輕，鼻塞流清涕除，仍咳嗽。
重新問診：惡寒，不發(fā)熱，咳嗽，痰白，口不渴，口不苦，咽不痛，不癢，咳嗽厲害時(shí)有氣逆感，大便正常，精神尚可，舌苔白膩，脈無。
分析：喝了麻黃湯出了汗，所以諸癥略有減輕，仍咳嗽，表證依舊存在，但比之前要減輕，不發(fā)熱，說明陽氣不足，舌苔白膩，痰白，說明有痰飲，表寒里飲的病機(jī)沒有變，仍以小青龍加附子湯為主，加厚樸、杏仁宣肺降氣，茯苓健脾祛濕杜生痰之源。
兩天后發(fā)來信息告訴我，吃上方兩劑后，諸癥大為減輕，自覺好了大半，仍有輕微咳嗽，要求徹底治愈。方藥對證，療效確切，減桂枝、干姜為3克，附子加到15克，繼進(jìn)兩劑。朋友問，要不要加點(diǎn)止咳藥，答曰：不用。昨晚發(fā)來信息說，已經(jīng)痊愈！
思路分析：
朋友咳嗽每到秋冬天冷時(shí)發(fā)作，一方面提示陽氣不足，不能抵御外邪，另一方面提示體內(nèi)有痰飲宿根，表寒引導(dǎo)里飲最宜引發(fā)咳嗽。外感風(fēng)寒之邪，里有痰飲宿根，陽氣不足，此三者為本案的關(guān)鍵。
為何用了麻黃湯會(huì)嘔吐？
麻黃湯為發(fā)汗峻劑，其作用趨勢是向外的，體內(nèi)痰飲被引動(dòng)也跟著向上走，所以出現(xiàn)了嘔吐。第二次吃麻黃湯沒有吐，可能與飯后服藥有關(guān)系，飯后服藥，藥物沒有第一時(shí)間與胃接觸，這就是為什么對胃有刺激性的藥物建議飯后服的原因。當(dāng)然，用麻黃湯本身是不對證的。
麻黃湯與小青龍湯的異同？
兩者同為麻黃劑，前者發(fā)汗解表，后者發(fā)汗解表兼能溫化水飲。
關(guān)于小青龍湯劑量
本案所用劑量并非原方劑量，之所以有這樣的調(diào)整，主要是考慮到病情的具體情況，如果是剛開始沒有使用麻黃湯發(fā)汗，原方劑量比例就非常合適。減少麻、桂的劑量就是防止發(fā)汗過多傷陽氣，因仍有表邪，所以還得用，如果表證完全沒有了，則麻、桂就可以去掉，以溫化水飲為主，這時(shí)候可以改用苓甘五味姜辛湯。
小青龍湯方歌
小青龍湯最有功，風(fēng)寒束表飲停胸；
辛夏甘草和五味，姜桂麻黃芍藥同。
“中醫(yī)不傳之秘在于劑量”，此言非虛。小劑量亦可達(dá)到四兩撥千斤的作用。
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