【第11講 姚氏癥狀鑒別規(guī)范舉例——發(fā)熱惡寒精析】
中醫(yī)的靈魂是辨證論治，辨證的關(guān)鍵是鑒別，鑒別的重點(diǎn)在于指標(biāo)。此講劉英鋒教授以姚荷生老先生剖析發(fā)熱惡寒為例，做深入精析。
一、三要素剖析
發(fā)熱惡寒是寒熱并發(fā)的寒熱類型，為外邪襲表干擾營衛(wèi)所致，為病邪在表之依據(jù)。其病因、病機(jī)不同，發(fā)熱與惡寒之間關(guān)系不同，診斷治療各異，故需區(qū)別對(duì)待。以《傷寒論》中發(fā)熱惡寒為例，其發(fā)病機(jī)理、診斷治療和順逆轉(zhuǎn)歸皆有特殊規(guī)律：
1. 病因方面，寒、風(fēng)為主。
2. 病位方面，六經(jīng)皆有發(fā)熱惡寒，太陽發(fā)熱惡寒為常例，此外相對(duì)為變證。太陽居人體最外體表，太陽之上，寒氣主之，本經(jīng)所主寒氣與外來風(fēng)寒同氣相求，太陽之經(jīng)氣化主導(dǎo)，影響營衛(wèi)變化。
3. 病機(jī)方面，營衛(wèi)阻滯郁遏，惡寒因寒邪壓抑正氣，為不良反應(yīng)；發(fā)熱因正氣反抗病邪，為正當(dāng)反應(yīng)。惡寒輕重反應(yīng)寒邪多少，發(fā)熱高低關(guān)于陽氣抗力。
二、主要特征剖析
外感發(fā)熱惡寒，突然發(fā)作，反應(yīng)強(qiáng)烈；虛勞寒熱不調(diào)，逐漸形成，反應(yīng)較弱。
外感發(fā)熱惡寒的主要特征，病人自覺痛苦以惡寒為主，發(fā)燒溫度較高，38到40度，持續(xù)性，一天之中10到14點(diǎn)為極升期，太陽經(jīng)氣旺時(shí)故。或有先后錯(cuò)位，《傷寒論》“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”之理?；蚝疅峋阄?，寒重?zé)彷p，熱重寒輕，皆與病勢之機(jī)轉(zhuǎn)有關(guān)。
傷寒侵犯六經(jīng)之大綱區(qū)別，7條文“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。三陽之經(jīng)皆有發(fā)熱惡寒，此中又有區(qū)別：
1. 太陽經(jīng)中惡寒為主癥，1條文“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”；
2. 陽明病中僅初期有發(fā)熱惡寒；
3. 少陽病中寒熱錯(cuò)位；
4. 變例，6條文“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病”。
太陽風(fēng)寒表證，汗之有無取決于惡寒輕重，惡寒越重，毛竅關(guān)閉越緊，汗不得越，體內(nèi)溫度不得透散故高。此與陽明里熱大汗不同，亦與溫病熱重寒輕不同。從臨證經(jīng)驗(yàn)與常規(guī)談，一者注意脈象，太陽脈浮，陽明脈大，少陽脈弦。二者注意頭痛部位。
三、順逆轉(zhuǎn)歸剖析
正面轉(zhuǎn)歸，在皮者，汗而發(fā)之，寒者溫之，取辛溫發(fā)汗法，鼓舞營衛(wèi)，祛除風(fēng)寒。正面反應(yīng)，熱隨汗解。注意需汗出得法，一者覆取微似汗，若汗出如水流漓，則無充分氣化；二者通身微汗出；三者微汗出持續(xù)一段時(shí)間，否則汗出不徹，易復(fù)發(fā)。西醫(yī)處理方法之弊端，一者阿司匹林等取大汗，汗虛其表易致外邪再侵而復(fù)發(fā)；二者冷敷一時(shí)降溫，然加劇外邪凝閉，致發(fā)熱纏綿難愈。
四、服藥反應(yīng)剖析
比較順利者，得汗熱退，惡寒自除。若寒凝太重，治以辛溫發(fā)汗，正氣蓄積沖開表閉，會(huì)有一過性熱勢反高，如46條文。此外陽氣偏弱者，正氣一時(shí)不能沖開表閉，體溫亦會(huì)一過性升高。
若服藥后由寒重?zé)彷p轉(zhuǎn)為寒熱均等甚則熱多寒少，則為衛(wèi)陽增長，寒邪減退之兆，當(dāng)以緩劑小發(fā)其汗而愈，如麻桂各半湯證。此時(shí)特別注意，一者與風(fēng)溫表證鑒別，其初起即熱多寒少，然脈數(shù)急。二者與風(fēng)寒閉熱鑒別，其熱多寒少，然無汗而煩，即“不汗出而煩躁者”，脈緊中帶數(shù)。風(fēng)寒郁解者，脈反微緩，自覺無甚不適。衛(wèi)陽來復(fù)，寒氣郁解的過程中，復(fù)而太過者，則有從陽化熱之象，癥見脈來數(shù)急，舌質(zhì)偏紅，心情煩躁等，可依此鑒別。
五、診治宜忌
《傷寒論》中太陽表寒證有不可發(fā)汗之例，因其有兼夾病機(jī)，發(fā)汗會(huì)產(chǎn)生副作用。陽是衛(wèi)氣、陽氣，乃汗出動(dòng)力；陰是津液營血，乃作汗之源。陰陽不足，發(fā)汗有過。如陰不足者，強(qiáng)汗則動(dòng)血傷津，致出血、咽喉干裂等。陽不足者，汗多亡陽遂虛，致漏汗。故表寒證之兼夾病機(jī)者，應(yīng)做補(bǔ)充說明：
1. 陰血虧虛不宜辛溫，尤其風(fēng)寒化熱之表熱證。
2. 衛(wèi)氣虛當(dāng)以補(bǔ)氣、補(bǔ)衛(wèi)之藥并用。
3. 表里虛寒，先救其里，后攻其表。
4. 表寒之證誤下，正氣受損未復(fù)，采取益氣生津，間斷發(fā)汗之法。
5. 陰盛格陽絕對(duì)禁汗，殘陽隨汗而脫，出現(xiàn)死亡轉(zhuǎn)歸。
誤治后之對(duì)策：
1. 寒熱不解，病仍在表，可更發(fā)汗，桂枝類“小和之”，和緩發(fā)汗。
2. 有小轉(zhuǎn)變，表證為主，堅(jiān)持用汗，兼?zhèn)渌ǎ鐪亟?jīng)發(fā)汗、疏氣發(fā)汗、和血發(fā)汗、行血發(fā)汗等。
3. 表里俱實(shí)，先表后里，先汗后下。
4. 表里俱虛，先里后表，先溫后汗。
諸種癥狀在中醫(yī)鑒別診斷中的應(yīng)用，于治療中觀察。要之，中醫(yī)診斷治療須緊扣發(fā)病機(jī)理，充分洞察病勢進(jìn)退，發(fā)揮隨證治之優(yōu)勢，達(dá)到不失機(jī)宜的治療境界。
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