血栓閉塞性脈管炎
血栓閉塞性脈管炎(thrombosis angiitis obliterans，tao)是一種有別于動(dòng)脈硬化，節(jié)段分布的血管炎癥，病變主要累及四肢遠(yuǎn)段的中、小動(dòng)靜脈，病理上主要表現(xiàn)為特征性的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)性血栓，而較少有血管壁的受累。1908年。burger首先對(duì)11條截肢肢體的動(dòng)、靜脈進(jìn)行研究，并發(fā)現(xiàn)其病理變化主要是病變血管的血栓形成和機(jī)化，不同于傳統(tǒng)的動(dòng)脈硬化，因此本病又稱(chēng)burger病，國(guó)內(nèi)簡(jiǎn)稱(chēng)脈管炎。
病因
血栓閉塞性脈管炎的病因至今尚不完全了解，一般認(rèn)為是由綜合因素所釀成。主要包括：
1.吸煙 指主動(dòng)及被動(dòng)吸煙者，煙堿能使血管收縮。據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者中有吸煙史者占80%～95%。戒煙可使病情好轉(zhuǎn)，再吸煙后，又再度復(fù)發(fā)。吸煙雖與本病關(guān)系密切，但并非惟一的致病因素，因?yàn)閶D女吸煙者，發(fā)病率并不高，還有少量患者從不吸煙。
2.寒冷和感染 寒冷損害可使血管收縮，因此北方的發(fā)病率明顯高于南方。由于很多病人都有皮膚真菌感染，所以有些學(xué)者認(rèn)為，它影響人的免疫反應(yīng)，可使血液中的纖維蛋白原含量增多，易發(fā)生血栓形成。但某些易感人群因工作關(guān)系，經(jīng)常暴露于寒冷環(huán)境中，以及雖有真菌感染者，而其發(fā)病率并不高，因此尚不能確認(rèn)寒冷和感染為本病的主要病因，而可能是一種誘因，加重血管痙攣?zhàn)饔谩?span lang="EN-US">
3.性激素 病人絕大多數(shù)為男性，又都在青壯年發(fā)病，很可能與前列腺功能紊亂，引起血管舒縮失常有關(guān)。
4.血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙 自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)源性或外源性刺激的調(diào)節(jié)功能失常，可使血管處于痙攣狀態(tài)，從而可導(dǎo)致管壁增厚和血栓形成。
5.外傷 少數(shù)病人有肢體損傷史，如壓傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)途行走等，發(fā)病可能與血管損傷有關(guān)。但有的輕微外傷，不足以引起肢體血管損傷，也有時(shí)一側(cè)肢端輕度外傷而在其他肢體發(fā)生脈管炎的病變，這些情況難以用直接外傷暴力解釋。有人認(rèn)為外傷后刺激神經(jīng)感受器，進(jìn)而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，使其逐漸喪失對(duì)周?chē)艿恼{(diào)節(jié)作用，引起血管痙攣，長(zhǎng)期痙攣而導(dǎo)致血栓阻塞。
6.免疫學(xué)說(shuō) 臨床研究表明脈管炎病人有特殊的抗人體動(dòng)脈抗原的細(xì)胞和體液免疫性，血清中有抗動(dòng)脈抗體存在。病人血管中發(fā)現(xiàn)各種免疫球蛋白(igm、igg、iga)和c3復(fù)合物，血清中發(fā)現(xiàn)抗核抗體存在，無(wú)抗線粒體抗體，人類(lèi)白細(xì)胞抗原異常與這些自體抗體的存在提示本病可能是自身免疫性疾病。近年文獻(xiàn)報(bào)道，取患者動(dòng)脈抗原作補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，呈陽(yáng)性者占44.3%，在病情處于急性活動(dòng)期，其陽(yáng)性率更高。
總之，從臨床角度看，凡是能使周?chē)艹志玫靥幱诏d攣狀態(tài)者，都很可能是致病因素，病因上可能是綜合性的。血管持久痙攣，影響管壁滋養(yǎng)血管的血供，可使管壁發(fā)生缺血性損害，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和血栓形成，構(gòu)成本病發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)。
病理
1.病理特點(diǎn) 脈管炎是一種周?chē)艿牟∽?，血管全層呈炎性反?yīng)有腔內(nèi)血栓形成和管腔阻塞。其特點(diǎn)如下：
(1)病變主要侵犯下肢血管，病情進(jìn)展可侵犯上肢。心、腦、腸、腎等內(nèi)臟血管雖可累及，但極罕見(jiàn)。在上海中山醫(yī)院261例中，上下肢同時(shí)受累者21例，無(wú)一例單獨(dú)發(fā)生在上肢的。
(2)病變主要累及中小型動(dòng)脈。如脛前、脛后、足背、跖、橈、尺和手掌等動(dòng)脈。其他較大的動(dòng)脈如股和肱動(dòng)脈發(fā)生病變較少見(jiàn)。據(jù)一組198例脈管炎病人進(jìn)行兩側(cè)股動(dòng)脈造影類(lèi)型分析，對(duì)其中105例210條肢體動(dòng)脈造影類(lèi)型分析，顯示脛前、脛后和腓動(dòng)脈閉塞分別占90%、80%和50%。腓動(dòng)脈有半數(shù)未閉塞。有40%的病人，除小腿動(dòng)脈閉塞外，股腘動(dòng)脈也受累。股腘動(dòng)脈病變系由小腿動(dòng)脈病變向近心端發(fā)展形成。約40%小腿血管閉塞類(lèi)型兩側(cè)相似。半數(shù)以上在閉塞遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈主干消失。
(3)病變的血管壁全層呈非化膿性血管炎改變，在全層血管壁中有廣泛的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生。中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)較少，偶見(jiàn)巨細(xì)胞。早期即有管腔內(nèi)血栓形成，血栓初期為紅色或棕色，后變?yōu)榈S色，含有很多內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞。后期血栓機(jī)化，伴有血管腔內(nèi)細(xì)小再管化，血管壁的交感神經(jīng)可發(fā)生神經(jīng)周?chē)住⑸窠?jīng)退行性變和纖維化。靜脈受累的病理變化與動(dòng)脈大體相同。
(4)病變?yōu)楣?jié)段性，并常呈節(jié)段性分布，節(jié)段之間有內(nèi)膜正常的管壁、病變和正常部分的界線分明。
(5)少數(shù)病人在病變后期，血管壁和血管周?chē)M織呈廣泛纖維化，動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)可被纖維組織包圍，形成一硬索條周?chē)梢砸?jiàn)到側(cè)支循環(huán)形成。
(6)血管閉塞的同時(shí)，雖可逐漸建立側(cè)支循環(huán)，但常不足以代償。因此受累肢體供血不足，發(fā)生疼痛、功能障礙以及骨骼和軟組織營(yíng)養(yǎng)障礙。肌肉和皮膚萎縮，骨質(zhì)疏松或發(fā)生壞死，骨髓炎。足和趾部脂肪吸收和纖維化。趾甲增厚，生長(zhǎng)緩慢。毛發(fā)脫落，趾部毛細(xì)血管增多，擴(kuò)張而無(wú)張力。后期可發(fā)生足部壞疽和潰瘍，繼發(fā)感染，彌漫性蜂窩織炎、腱鞘膿腫或上行性淋巴管炎。嚴(yán)重病例可發(fā)生神經(jīng)纖維化，甚至發(fā)生神經(jīng)纖維與其細(xì)胞體分離變性。
2.病理過(guò)程 血栓閉塞性脈管炎的病理過(guò)程可分為急性期、進(jìn)展期和終末期。
(1)急性期：急性期的病理變化是最有特點(diǎn)和診斷價(jià)值的，主要表現(xiàn)為血管壁全層的炎癥反應(yīng)，并伴有血栓形成、管腔閉塞，血栓周?chē)卸嘈魏税准?xì)胞浸潤(rùn)，有微膿腫形成。
(2)進(jìn)展期：在進(jìn)展期主要為閉塞性血栓的機(jī)化，并有大量炎癥細(xì)胞向血栓內(nèi)浸潤(rùn)，而同時(shí)血管壁的炎性反應(yīng)則要輕得多。
(3)終末期：終末期主要的病理變化是血栓機(jī)化后的再通，血管壁中、外膜層的再管化，以及血管周?chē)睦w維化。同時(shí)血管壁的交感神經(jīng)也可發(fā)生神經(jīng)周?chē)?，神?jīng)退行性變和纖維化。此期的病理改變往往缺乏特征性，易與動(dòng)脈硬化引起血管閉塞的晚期改變相混淆。總之血栓形成，大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和增生是血栓閉塞性脈管炎特征性的病理改變。
臨床表現(xiàn)
本病起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，常呈周期性發(fā)作，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)期演變后，病情才逐步加重。其臨床表現(xiàn)主要是由于肢體動(dòng)脈阻塞后血流減少肢體缺血而引起。病情的輕重則是依據(jù)血管阻塞的部位。范圍和側(cè)支循環(huán)建立程度以及局部有無(wú)續(xù)發(fā)感染等情況而有所不同。
1.癥狀
(1)發(fā)涼和感覺(jué)異常：患肢發(fā)涼、怕冷是常見(jiàn)的早期癥狀。患部體表溫度降低，尤以趾(指)端最明顯。因神經(jīng)末梢受缺血性影響，患肢(趾、指)可出現(xiàn)胼胝感、針刺感、麻木或燒灼等感覺(jué)異常。
(2)疼痛：也是早期癥狀，起源于動(dòng)脈痙攣，因血管壁和周?chē)M織內(nèi)神經(jīng)末梢感受器官受刺激所引起，疼痛一般并不劇烈。
(3)間歇性跛行：是因動(dòng)脈內(nèi)膜炎和血栓形成而閉塞所產(chǎn)生的一種特殊表現(xiàn)的缺血性疼痛。即當(dāng)病人行走一段路程后，小腿或是足部肌肉發(fā)生脹痛或抽痛，如果繼續(xù)行走，則疼痛加重，不得不止步，休息片刻后，疼痛迅即緩解，再行走后疼痛又復(fù)出現(xiàn)，這種癥狀為間歇性跛行。隨病情進(jìn)展，行走距離逐漸縮短，止步休息的時(shí)間增長(zhǎng)。
(4)靜息痛：病情繼續(xù)發(fā)展，動(dòng)脈缺血更加嚴(yán)重，疼痛劇烈而持續(xù)，即使肢體處于休息狀態(tài)時(shí)，疼痛仍不止，稱(chēng)之為靜息痛。夜間尤甚，肢體抬高時(shí)加重，下垂后疼痛可稍減輕。病人日夜屈膝撫足而坐，徹夜不眠。有時(shí)甚至將患肢下垂于床旁，以減輕疼痛，若并發(fā)感染，疼痛更為劇烈。
(5)皮膚色澤改變：因動(dòng)脈缺血而致皮膚蒼白，伴有淺層血管張力減弱而皮膚變薄者，尚可出現(xiàn)潮紅或發(fā)紺。
(6)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：足背或脛后動(dòng)脈，尺或橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，隨病變進(jìn)展而減弱乃至消失。
(7)營(yíng)養(yǎng)障礙：患肢長(zhǎng)期慢性缺血，組織發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、皸裂、汗毛脫落、趾(指)甲增厚、變形和生長(zhǎng)緩慢、小腿肌肉松弛、萎縮、周徑變細(xì)。病情發(fā)展惡化，肢端組織缺血嚴(yán)重，終至產(chǎn)生潰瘍或壞疽。多為干性壞疽，先在1個(gè)或2個(gè)趾的末端或趾甲旁出現(xiàn)，然后累及整個(gè)趾。開(kāi)始時(shí)趾端干枯發(fā)黑，壞死組織脫落后形成經(jīng)久不愈潰瘍。此時(shí)肢端疼痛更加劇烈，病人日夜不能入睡，胃納減少，消瘦軟弱，面色蒼黃乃至貧血。若并發(fā)感染，呈濕性壞疽時(shí)，則出現(xiàn)高熱、畏寒、煩躁不安等毒血癥癥狀。
(8)游走性血栓性淺靜脈炎：約1/2的病人在發(fā)病前或發(fā)病過(guò)程中，在小腿或足部淺靜脈，反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。表現(xiàn)為受累淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴輕度疼痛，急性發(fā)作持續(xù)2～3周后，癥狀消退，過(guò)一段時(shí)間又重復(fù)出現(xiàn)，病情自數(shù)月或數(shù)年而不被病人注意。
2.體格檢查
(1)burger試驗(yàn)：病人取平臥位，下肢抬高45°，3 min后觀察，陽(yáng)性者足部皮膚蒼白，自覺(jué)麻木或疼痛，待病人坐起，下肢下垂后則足部膚色潮紅或出現(xiàn)局部紫斑，該檢查提示患肢存在嚴(yán)重的供血不足。
(2)allen試驗(yàn)：本試驗(yàn)?zāi)康氖橇私庋ㄩ]塞性脈管炎病人手部動(dòng)脈的閉塞情況。即壓住病人橈動(dòng)脈，令其反復(fù)松拳握拳動(dòng)作，若原手指缺血區(qū)皮色恢復(fù)，證明尺動(dòng)脈來(lái)源的側(cè)支健全，反之提示有遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞存在。同理，本試驗(yàn)也可檢測(cè)橈動(dòng)脈的側(cè)支健全與否。
(3)神經(jīng)阻滯試驗(yàn)：即通過(guò)腰麻或硬膜外麻醉，阻滯腰交感神經(jīng)，若患肢皮溫明顯升高，提示肢體遠(yuǎn)端缺血主要為動(dòng)脈痙攣所致，反之則可能已有動(dòng)脈閉塞。但本試驗(yàn)為有創(chuàng)操作，目前臨床上很少應(yīng)用。
3.臨床分期 根據(jù)病情輕重，臨床上一般將疾病過(guò)程分為3期：第1期，局部缺血期；第2期，營(yíng)養(yǎng)障礙期；第3期，壞疽期。掌握臨床分期對(duì)辨別病情輕重、選擇合理的治療方法有重要意義。
(1)局部缺血期：屬病情早期階段，患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹。隨之出現(xiàn)間歇性跛行，檢查時(shí)可見(jiàn)患肢皮溫稍低，色澤較蒼白，足背和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺表靜脈炎。此期引起缺血性的原因，功能性因素(痙攣)大于器質(zhì)性因素(閉塞)。
(2)營(yíng)養(yǎng)障礙期：為病情進(jìn)展期，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間疼痛劇烈，病人撫足而坐不能入睡。皮溫顯著下降，明顯蒼白或出現(xiàn)潮紅、紫斑。皮膚干燥、無(wú)汗、趾甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。各種動(dòng)脈功能試驗(yàn)陽(yáng)性，作腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)后，仍可出現(xiàn)皮膚溫度升高，但達(dá)不到正常水平。此期病變?yōu)閯?dòng)脈器質(zhì)性閉塞，靠側(cè)支循環(huán)尚可保持患肢存活。
(3)壞疽期：屬病情晚期?；贾?span lang="EN-US">(指)端發(fā)黑，干癟、干性壞疽，潰瘍形成。疼痛劇烈，日夜屈膝撫足而坐，不能入睡，消瘦，貧血。如并發(fā)感染則變?yōu)闈裥詨木摇＜由仙鲜鲶w位，可使患肢出現(xiàn)腫脹，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身中毒癥狀而危及生命。此期動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支不足以代償所必需的血供，壞死肢端不能存活。
編輯本段|回到頂部并發(fā)癥
組織營(yíng)養(yǎng)障礙可并發(fā)缺血性神經(jīng)炎。若動(dòng)脈管腔完全閉塞，則局部組織血液供應(yīng)完全喪失，以致發(fā)生潰瘍和壞疽。
輔助檢查
1.血液凝血和溶纖維蛋白因子測(cè)定 測(cè)定抗凝血酶ⅲ(at-ⅲ)，纖維蛋白溶酶原(fibrinoben)，-巨球蛋白(2-macroglobulin)等了解血液是否存在高凝狀態(tài)。
2.組織病理學(xué)檢查。
3.血、尿及肝腎功能檢查 了解病人全身情況，測(cè)定血脂、血糖及凝血指標(biāo)，明確有無(wú)高凝傾向和其他危險(xiǎn)因素。
4.風(fēng)濕免疫系統(tǒng)檢查 排除其他風(fēng)濕系疾病可能，如rf、crp、抗核抗體、補(bǔ)體、免疫球蛋白等。
1.無(wú)損傷血管檢查 即通過(guò)電阻抗血流描記，了解患肢血流的通暢情況，通過(guò)測(cè)定上肢和下肢各個(gè)節(jié)段的血壓，計(jì)算踝/肱指數(shù)(abi)評(píng)估患肢的缺血程度及血管閉塞的平面，正常abi應(yīng)≥1，若abi＜0.8提示有缺血存在，若2個(gè)節(jié)段的abi值下降0.2以上，則提示該段血管有狹窄或閉塞存在。此外，本檢查還可以作為隨訪療效的一個(gè)客觀指標(biāo)。
2.超聲檢查 可以直觀地顯示患肢血管，尤其是肢體遠(yuǎn)端動(dòng)、靜脈的病變范圍及程度。結(jié)合彩色多普勒血流描記，還可測(cè)算血管的直徑和流速，對(duì)選擇治療方案有一定的指導(dǎo)意義。
(1)二維超聲：灰階超聲顯示動(dòng)脈壁中內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜粗糙不平呈“蟲(chóng)蝕”狀；嚴(yán)重者可使整個(gè)管腔閉塞，并且多以腘動(dòng)脈以下病變?yōu)橹?，呈?jié)段性。病變處無(wú)斑塊形成，而其上下段動(dòng)脈內(nèi)膜?？烧?。
(2)彩色多普勒血流成像：顯示狹窄段血流流道變細(xì)，不平整，顏色呈花色，嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，彩色多普勒可見(jiàn)血流變暗或消失，其遠(yuǎn)段動(dòng)脈血流顏色亦暗淡(圖1a)。
(3)多普勒流速曲線：脈沖多普勒示狹窄處及遠(yuǎn)段血流速度增加，曲線增寬，反向血流消失。而嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，脈沖多普勒顯示低速血流，其遠(yuǎn)段動(dòng)脈可出現(xiàn)舒張期流速增高、收縮期流速降低的低速低阻的血流曲線(tardus-parvus現(xiàn)象)(圖1b)。
3.磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，mra) 這是近年來(lái)新發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)損傷血管成像技術(shù)，在磁共振掃描的基礎(chǔ)上，利用血管內(nèi)的流空現(xiàn)象進(jìn)行圖像整合，從而整體上顯示患肢動(dòng)、靜脈的病變節(jié)段及狹窄程度，其顯像效果一定程度上可以替代血管造影(尤其是下肢股腘段的動(dòng)脈)。但是mra對(duì)四肢末梢血管的顯像效果不佳，這一點(diǎn)限制了mra在血栓閉塞性脈管炎病人中的應(yīng)用。
4.數(shù)字減影血管造影(dsa) 一般認(rèn)為，動(dòng)脈造影檢查并非確診血栓閉塞性脈管炎所必需，但對(duì)可疑病例的診斷和治療方法(特別是手術(shù)方法)的選擇，仍是一個(gè)非常有價(jià)值的輔助檢查方法。典型征象多為肢體動(dòng)脈節(jié)段性狹窄或閉塞，病變部位多局限于肢體遠(yuǎn)側(cè)段，而近側(cè)血管則未見(jiàn)異常；從正常到病變血管段之間是突然發(fā)生轉(zhuǎn)變的，即病變近、遠(yuǎn)段的動(dòng)脈光滑、平整，顯示正常形態(tài)；可見(jiàn)“樹(shù)根”狀、“蜘蛛”狀和“螺旋”狀的側(cè)支血管(圖2)。此外，dsa檢查還可顯示閉塞血管周?chē)胸S富的側(cè)支循環(huán)建立，同時(shí)也能排除有無(wú)動(dòng)脈栓塞的存在。
在臨床實(shí)踐中，對(duì)血栓閉塞性脈管炎的診斷，一般說(shuō)是比較容易的，但早期診斷有時(shí)卻感到困難。
1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 1995年，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周?chē)芗膊?zhuān)業(yè)委員會(huì)修訂的血栓閉塞性脈管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：
(1)幾乎全為男性，發(fā)病年齡20～45歲。
(2)有慢性肢體動(dòng)脈缺血表現(xiàn)，如麻木、怕冷、間歇性跛行、淤血、營(yíng)養(yǎng)障礙改變等，常累及下肢，上肢發(fā)病者少。
(3)40%～60%有游走性血栓性淺靜脈炎病史和體征。
(4)各種檢查證明，肢體動(dòng)脈閉塞、狹窄的位置多在腘動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈(常累及肢體中小動(dòng)脈)。
(5)幾乎全有吸煙史，或有受寒凍史。
(6)排除肢體動(dòng)脈硬化性閉塞癥、糖尿病壞疽、大動(dòng)脈炎、肢體動(dòng)脈栓塞癥、雷諾病、外傷性動(dòng)脈閉塞癥、結(jié)締組織病性血管病、冷損傷血管病和變應(yīng)性血管炎等疾病。
(7)在疾病活動(dòng)期，病人血液中igg、iga、igm、抗動(dòng)脈抗體、免疫復(fù)合物陽(yáng)性率增高，t細(xì)胞功能指標(biāo)降低。
(8)動(dòng)脈造影：①病變多在腘股動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端多見(jiàn)；②動(dòng)脈呈節(jié)段性閉塞、狹窄，閉塞段之間的動(dòng)脈和近心端動(dòng)脈多屬正常；③動(dòng)脈閉塞的近遠(yuǎn)端多有“樹(shù)根”形側(cè)支循環(huán)動(dòng)脈；④動(dòng)脈沒(méi)有迂曲、僵硬和粥樣斑塊影像。
臨床診斷以前5項(xiàng)為主要依據(jù)，有條件者，如能有其他指標(biāo)更為確切。
2.血栓閉塞性脈管炎特殊表現(xiàn) 臨床診斷時(shí)，還應(yīng)注意血栓閉塞性脈管炎的一些特殊臨床表現(xiàn)，有利于早期診斷。
(1)以血栓性淺靜脈炎為開(kāi)端：部分病人常以游走性血栓性淺靜脈炎為開(kāi)端，首先侵犯肢體靜脈，間斷反復(fù)發(fā)作數(shù)月、數(shù)年或10多年以后，才累及肢體動(dòng)脈，出現(xiàn)肢體缺血表現(xiàn)。如果臨床上不注意“反復(fù)發(fā)作游走性”這個(gè)特點(diǎn)，往往誤診為一般的血栓性淺靜脈炎而延誤治療。
(2)首先發(fā)作關(guān)節(jié)疼痛：有的病人首先發(fā)作下肢關(guān)節(jié)疼痛，之后出現(xiàn)肢體缺血表現(xiàn)和足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失。因此，在發(fā)病的早期可被誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，按抗風(fēng)濕治療無(wú)效。
(3)單個(gè)足趾缺血表現(xiàn)：有的病人首先出現(xiàn)單個(gè)足趾或2個(gè)足趾發(fā)病，足趾發(fā)涼怕冷，呈蒼白色或紫紅色，有時(shí)呈間歇性發(fā)作，而足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)良好。這是首先侵犯趾動(dòng)脈，引起單純趾動(dòng)脈痙攣或閉塞所致。
(4)首發(fā)間歇性跛行：病人常以間歇性跛行為首發(fā)癥狀，當(dāng)行走活動(dòng)后，小腿和足掌出現(xiàn)疲累、脹痛，稍微休息后，即可緩解或消失。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，出現(xiàn)肢體發(fā)涼、怕冷和顏色改變時(shí)，才引起病人的重視。因此，凡是青壯年男性，有長(zhǎng)期吸煙嗜好，出現(xiàn)下肢間歇性跛行時(shí)，就應(yīng)該考慮血栓閉塞性脈管炎，宜進(jìn)一步檢查以明確診斷，及時(shí)早期治療。
鑒別診斷
根據(jù)血栓閉塞性脈管炎的病史特點(diǎn)，診斷中應(yīng)與下列疾病進(jìn)行鑒別。
1.動(dòng)脈硬化閉塞癥 本病多見(jiàn)于50歲以上的老年人，往往同時(shí)伴有高血壓、高血脂及其他動(dòng)脈硬化性心腦血管病史(冠心病、腦梗死等)，病變主要累及大、中動(dòng)脈，如腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈等，x線檢查可見(jiàn)動(dòng)脈壁的不規(guī)則鈣化，血管造影顯示有動(dòng)脈狹窄、閉塞，伴扭曲，成角或蟲(chóng)蝕樣改變。
2.急性動(dòng)脈栓塞 起病突然，既往常有風(fēng)濕性心臟病伴房顫史，在短期內(nèi)可出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體蒼白、疼痛、無(wú)脈、麻木、麻痹。血管造影可顯示動(dòng)脈連續(xù)性的突然中斷，而未受累的動(dòng)脈則光滑、平整，同時(shí)，心臟超聲還可以明確近端栓子的來(lái)源。
3.多發(fā)性大動(dòng)脈炎 多見(jiàn)于青年女性，主要累及主動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈，包括頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等，表現(xiàn)為動(dòng)脈的狹窄或閉塞，并產(chǎn)生相應(yīng)的缺血癥狀。同時(shí)在活動(dòng)期可有紅細(xì)胞沉降率增快，并有其他風(fēng)濕指標(biāo)異常。
4.糖尿病性壞疽 應(yīng)與血栓閉塞性脈管炎晚期出現(xiàn)肢端潰瘍或壞疽進(jìn)行鑒別，糖尿病者往往有相關(guān)病史，血糖、尿糖升高，而且多為濕性壞疽。
5.雷諾癥 多見(jiàn)于青年女性，主要表現(xiàn)為雙上肢手指陣發(fā)性蒼白、發(fā)紫和潮紅，發(fā)作間期皮色正常?；贾h(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)正常，且鮮有壞疽發(fā)生。
6.自身免疫病 首先是與crest綜合癥及硬皮病象鑒別，這2種疾病均可引起末梢血管病變，但同時(shí)有皮膚的病理改變，血清中scl-70及抗著絲點(diǎn)抗體呈陽(yáng)性，結(jié)合指(趾)甲黏膜的微循環(huán)變化，可予以鑒別。其次是與sle，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他全身性風(fēng)濕系統(tǒng)疾病引起的血管炎相鑒別，主要通過(guò)病史采集、一些特征性實(shí)驗(yàn)室檢查及組織活檢來(lái)鑒別。
7.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?/span> 本病主要侵犯中、小動(dòng)脈，肢體可出現(xiàn)類(lèi)似血栓閉塞性脈管炎的缺血癥狀。其特點(diǎn)是：病變廣泛、常累及腎、心等內(nèi)臟，皮下有循動(dòng)脈排列的結(jié)節(jié)，常有乏力和發(fā)熱紅細(xì)胞沉降率增快。血液檢查呈高球蛋白血癥(岷歪2)。確診需做活組織檢查。
8.特發(fā)性動(dòng)脈血栓形成 甚少見(jiàn)，多并發(fā)于其他疾病，如全身性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?，?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等結(jié)締組織性疾病或紅細(xì)胞增多癥等。也可發(fā)生在手術(shù)或動(dòng)脈損傷后。發(fā)病較易引起廣泛性壞死。
9.其他非血管性疾病 如凍傷、平底足、痛風(fēng)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性潰瘍，坐骨神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)炎、末梢神經(jīng)炎等也應(yīng)注意鑒別。
治療
目前臨床上對(duì)于血栓閉塞性脈管炎主要采取綜合治療，但要取得良好療效，關(guān)鍵是戒煙。
1.非手術(shù)治療
(1)戒煙：研究表明即使每天抽煙僅1～2支，就足以使血栓閉塞性脈管炎的病變繼續(xù)進(jìn)展，使得原來(lái)通過(guò)多種治療業(yè)已穩(wěn)定的病情惡化。反之，若能在患肢末端發(fā)生潰瘍或壞疽前，及時(shí)戒煙，雖然病人仍舊可能存在間跛或雷諾癥的表現(xiàn)，但絕大多數(shù)可以避免截肢。因此對(duì)于血栓閉塞性脈管炎者一定要加強(qiáng)戒煙教育，同時(shí)避免各種類(lèi)型的被動(dòng)吸煙，其中也包括吸毒(如大麻)。同時(shí)為了更好地監(jiān)督戒煙，國(guó)外也有學(xué)者提出在隨訪中監(jiān)測(cè)尿尼古丁水平，作為有無(wú)繼續(xù)吸煙的客觀指標(biāo)。
(2)保暖：由于血栓閉塞性脈管炎易在寒冷的條件下發(fā)病，因此患肢應(yīng)當(dāng)注意保暖，防止受寒，但也不可局部熱敷，因會(huì)加重組織缺氧，并容易燙破表皮，導(dǎo)致潰破經(jīng)久不愈，甚至壞疽。
(3)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉：可促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)的建立，緩解癥狀，保存肢體，但主要適用于較早期的病人。有2類(lèi)運(yùn)動(dòng)方法：一為緩步行走，但應(yīng)在預(yù)計(jì)發(fā)生間跛性疼痛之前停步休息，如此每天可進(jìn)行數(shù)次。二為burger運(yùn)動(dòng)，即讓病人平臥，先抬高患肢45°，1～2min后再下垂2～3min，再放平2min，并作伸屈或旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)10次，如此每次重復(fù)5次，每天數(shù)次。
(4)藥物治療：主要適用于早、中期病人，包括下列幾類(lèi)。
①血管擴(kuò)張劑：由于血栓閉塞性脈管炎存在明顯血管痙攣，因此可使用下列藥物來(lái)緩解癥狀。a.血管崾芴遄瓚霞粒和桌蛄鄭煽詵?，推键w亮25～50mg，3次/d，也可25～50mg肌內(nèi)注射，2次/d。b.鈣離子阻滯劑：尼卡地平 、佩爾地平，一般劑量為5～10mg，3次/d；30mg，3次/d。c.此外也可使用地巴唑及煙酸等來(lái)緩解癥狀。
②抗凝劑：理論上抗凝劑對(duì)血栓閉塞性脈管炎并無(wú)效，但有報(bào)道可減慢病情惡化，為建立足夠的側(cè)支循環(huán)創(chuàng)造時(shí)間，這可能與預(yù)防在脈管炎基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成有關(guān)。目前使用的抗凝劑為肝素及華法林。但抗凝治療一般在臨床很少應(yīng)用。
③血小板抗聚劑：可防止血小板聚集，預(yù)防繼發(fā)血栓形成。常用藥物如腸溶阿司匹林，一般劑量為25～50mg，1～2次/d，本藥雖為腸溶片，但有時(shí)病人的胃腸道副作用仍較明顯；雙嘧達(dá)莫，3次/d，1次2片；西洛他唑(培達(dá))50mg，2次/d；或用噻氯匹定(ticlid)250mg，1片/d。
④改善微循環(huán)的藥物：a.潘通：為己酮可可堿類(lèi)藥物，可加強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，促進(jìn)毛細(xì)血管內(nèi)的氣體交換，改善組織氧供。由于存在體位性低血壓及過(guò)敏癥狀，因此推薦首劑100mg加入250ml 5%葡萄糖注射液中滴注，若無(wú)不良反應(yīng)，第2天起300mg加入500ml 5%葡萄糖中靜脈滴注，維持10天。b.前列腺素e1(pge1)：此類(lèi)藥物可抑制血小板聚集，并擴(kuò)張局部微血管，靜脈用藥可明顯緩解疼痛，并促進(jìn)潰瘍愈合，目前在臨床上使用較為廣泛。而通過(guò)脂質(zhì)球包裹pge1(凱時(shí))可沉積在病變血管局部，持續(xù)釋放。推薦劑量20靏加入20ml生理鹽水中，靜脈推注，1次/d，10～14天為1個(gè)療程，每3～6個(gè)月可以重復(fù)1個(gè)療程。此藥短期效果相當(dāng)明顯，但長(zhǎng)期療效不確切，且價(jià)格較為昂貴；c.低分子右旋糖酐
⑤止痛劑：為對(duì)癥處理，緩解靜息痛。a.口服用藥有非甾體類(lèi)的抗炎鎮(zhèn)痛藥，如吲哚美辛(消炎痛)、雙氯芬酸(扶他林)、布洛芬(芬必得)；作用較為溫和的索米痛片(索密痛)、曲馬朵緩釋片(100mg/每晚)以及新型的麻醉類(lèi)止痛藥嗎啡(美施康定)，其劑量有10mg/片和30mg/片2類(lèi)，1片/睡前。b.肌注用藥以布桂嗪(強(qiáng)痛定)及哌替啶(度冷丁)為主，均為100mg 1次。甚至還可以通過(guò)硬膜外置管，一般為腰2～4水平，間斷推入利多卡因或丁卡因(地卡因)，每次3～5ml，止痛效果顯著，而且還兼具擴(kuò)張末梢血管的作用。但需要注意的是硬膜外給藥時(shí)病人應(yīng)取平臥位，監(jiān)測(cè)血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降，對(duì)癥處理，同時(shí)對(duì)于存在出血傾向的病人(尤其是服用抗凝劑者)，硬膜外置管應(yīng)非常謹(jǐn)慎，以免局部出血或血腫壓迫脊髓。
⑥激素：一般不宜使用，僅在病變進(jìn)展期(如血沉較快)，在短期內(nèi)可予使用。常用藥物有潑尼松10mg口服，3次/d，或者地塞米松0.75mg口服，3次/d。
⑦抗生素：主要應(yīng)用于存在肢體末端潰瘍、壞疽合并感染者，以肌注及靜脈用藥為主，最理想是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素，由于大部分病人為革蘭陰性桿菌感染為主，因此也可以直接使用相關(guān)抗炎治療，常用藥物有環(huán)丙沙星、第三代頭孢菌素及阿莫西林/克拉維酸鉀(安美汀)等。
(5)中醫(yī)治療：一方面可辨證施治，服用湯藥，另一方面現(xiàn)有的成藥有：活血通脈膠囊，為中成藥，其主要成分是水蛭素，有很強(qiáng)的活血化瘀功效，一般使用劑量2～3片1次，3次/d。此外紅花也是一類(lèi)活血的中藥，取針劑2支加入500ml葡萄糖液或右旋糖酐40液中靜脈滴注，也有一定效果。
(6)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vegf)基因治療：由于血栓閉塞性脈管炎主要累及肢體遠(yuǎn)端的中、小動(dòng)脈，因此很多情況下動(dòng)脈流出道不佳，無(wú)法施行動(dòng)脈架橋手術(shù)，而促進(jìn)側(cè)支血管再生則成為一項(xiàng)重要的治療措施。由此，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，基因治療性血管生成為血栓閉塞性脈管炎病人帶來(lái)一種全新的治療手段。
血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vegf)可以特異性地與血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的vegf受體結(jié)合，從而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂，形成新生血管。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面最早是由reissner于1993年將覆有phvegf165的氣囊導(dǎo)管插至實(shí)驗(yàn)兔的股動(dòng)脈，通過(guò)血管成形術(shù)將氣囊與動(dòng)脈壁緊密接觸而完成基因轉(zhuǎn)移，后rt-pcr證實(shí)在局部組織有vegf的表達(dá)，血管造影及肌肉活檢也提示有新的側(cè)支形成。此后是isner首先將這一技術(shù)應(yīng)用于臨床，他采用患肢注射phvegf165的方法，共治療了9例下肢動(dòng)脈缺血伴潰瘍的病人，隨訪表明血流顯著增加達(dá)80%，明顯側(cè)支形成達(dá)70%，潰瘍愈合率超過(guò)50%，同時(shí)癥狀也得到明顯緩解。當(dāng)然vegf本身也存在著一定的副作用，其中主要一點(diǎn)是它可以促進(jìn)腫瘤生成并加速轉(zhuǎn)移，此外，vegf也有可能加重由于糖尿病引起的視力惡化，因此目前vegf的基因治療尚屬試驗(yàn)階段，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。
(7)介入治療：對(duì)于血栓閉塞性脈管炎主要是在x線動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下介入插管至病變部位溶栓，常用溶栓藥物為尿激酶，一次推薦用量為25萬(wàn)u，也可保留導(dǎo)管在動(dòng)脈內(nèi)持續(xù)給藥。但由于血栓閉塞性脈管炎遠(yuǎn)端血管多為閉塞，而且血栓以炎性為主，因此療效尚不確切。
此外，對(duì)于節(jié)段性狹窄病變，如果導(dǎo)引鋼絲可以通過(guò)，也可考慮予以血管成形并釋放支架。
(8)高壓氧治療：高壓氧治療可以提高血氧分壓，增加血氧張力及血氧彌散程度，從而達(dá)到改善組織缺氧的目的。
具體的方法為：待病人進(jìn)入高壓氧艙后，在20min左右將艙內(nèi)壓力提高到2.5～3個(gè)大氣壓，給病人分別呼吸氧濃度為80%的氧氣30min和艙內(nèi)空氣30min，反復(fù)2次，然后再經(jīng)過(guò)20～30min將艙內(nèi)壓力降至正常。如此1次/d，10天為1個(gè)療程，休息數(shù)天后可開(kāi)始第2個(gè)療程，一般可持續(xù)2～3個(gè)療程。經(jīng)過(guò)如此治療后一般病人的癥狀均有不同程度的緩解，皮溫升高，潰瘍縮小，有一定的近期療效。
2.手術(shù)治療 目前血栓閉塞性脈管炎的手術(shù)方法較多，但由于病變多累及中小動(dòng)脈，因此手術(shù)效果欠理想。手術(shù)術(shù)式主要有下列幾種。
(1)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：本術(shù)式至今已有70年歷史，主要適用于1，2期病人，尤其是神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽(yáng)性者，同時(shí)也可以作為動(dòng)脈重建性手術(shù)的輔助術(shù)式。由于血栓閉塞性脈管炎大多累及小腿以下動(dòng)脈，因此手術(shù)時(shí)主要切除患肢同側(cè)2，3，4腰交感神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)鏈，近期內(nèi)可解除血管痙攣，緩解疼痛，促進(jìn)側(cè)支形成，但遠(yuǎn)期療效不確切，而且對(duì)間歇性跛行也無(wú)顯著改善作用。手術(shù)入路有前方徑路和后外側(cè)徑路2種，以前者術(shù)野顯露較好，使用較多。術(shù)中下列幾點(diǎn)請(qǐng)予以注意：①應(yīng)正確辨認(rèn)腰交感神經(jīng)節(jié)，與其他類(lèi)似組織相鑒別，其中生殖股神經(jīng)為白色，但無(wú)結(jié)。為此術(shù)中應(yīng)將切除的腰交感神經(jīng)節(jié)即刻送檢病理證實(shí)；②腰靜脈與腰交感神經(jīng)節(jié)關(guān)系密切，右側(cè)腰靜脈在右交感干前跨過(guò)，左側(cè)腰靜脈則位于腰交感干后方，因此術(shù)中應(yīng)避免損傷腰靜脈，一旦出血，予以縫扎；③對(duì)男性病人，手術(shù)時(shí)尤其要注意應(yīng)避免切除雙側(cè)第1腰交感神經(jīng)節(jié)，以免術(shù)后并發(fā)射精功能障礙。
同理，對(duì)于上肢血栓閉塞性脈管炎可考慮采取胸交感神經(jīng)節(jié)切除。
(2)動(dòng)脈旁路術(shù)：主要適用于動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，遠(yuǎn)端存在流出道者，但由于血栓閉塞性脈管炎者多為中、小動(dòng)脈病變，因此符合這項(xiàng)適應(yīng)證的病人較少。
移植物可采用ptfe人工血管或自體大隱靜脈，但因多為肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈重建，故以大隱靜脈為佳。有時(shí)若需要行股-脛動(dòng)脈或股-腓動(dòng)脈長(zhǎng)段移植，也可采用復(fù)合移植物，即近端股動(dòng)脈采用ptfe人工血管，遠(yuǎn)端采用自體大隱靜脈作吻合。為防止術(shù)后移植物血栓形成，長(zhǎng)期抗凝是一項(xiàng)必不可少的措施(尤其是人工血管移植物)，現(xiàn)在最常用的口服抗凝藥物是華法林，但是使用時(shí)需隨訪凝血酶原時(shí)間，以免過(guò)量使用導(dǎo)致出血。
由于血栓閉塞性脈管炎常見(jiàn)膝下段動(dòng)脈受累，因此動(dòng)脈旁路術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率受影響，現(xiàn)有報(bào)道平均通暢時(shí)間約為2.8年。
(3)動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)：本術(shù)式也主要適用于股-腘動(dòng)脈節(jié)段性閉塞，遠(yuǎn)端流出道血管條件尚佳的病例，因此適合本術(shù)式的病人不多。術(shù)中在剝除血栓內(nèi)膜后，可在局部血管壁上加縫-人工血管補(bǔ)片，擴(kuò)大動(dòng)脈腔，減少術(shù)后再狹窄及閉塞的發(fā)生。術(shù)后積極抗凝同樣也是預(yù)防血栓形成癥狀復(fù)發(fā)的一項(xiàng)重要措施。
(4)動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：由于許多血栓閉塞性脈管炎病人患肢末梢動(dòng)脈閉塞，缺乏流出道，因此很多學(xué)者均考慮通過(guò)動(dòng)脈血向靜脈逆灌來(lái)改善血栓閉塞性脈管炎的缺血癥狀。首先是由johansen通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)采用分期動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)可有效地改善缺血下肢的動(dòng)脈血供，其首次手術(shù)是在動(dòng)脈和靜脈之間端側(cè)吻合-移植物來(lái)建立下肢的動(dòng)靜脈瘺，通過(guò)動(dòng)脈血沖入靜脈，一部分向心回流，另一部分向遠(yuǎn)端持續(xù)沖擊，最終造成遠(yuǎn)端靜脈瓣膜單向閥門(mén)關(guān)閉功能喪失，而后行第2次手術(shù)結(jié)扎近端靜脈，使所有動(dòng)脈血均向靜脈遠(yuǎn)端逆行灌注。
根據(jù)吻合口位置的高低，動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)可分為下列3類(lèi)術(shù)式。
①高位深組：將髂外、股總或股淺動(dòng)脈與股淺靜脈間建立動(dòng)靜脈瘺，4～6個(gè)月后再行二期手術(shù)。本術(shù)式操作較為簡(jiǎn)便，但因吻合口位置較高，術(shù)后肢體腫脹較明顯。
②低位深組：將腘動(dòng)脈與脛腓干之間建立動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流，2～4個(gè)月后行二期手術(shù)，靜脈血主要通過(guò)脛前靜脈回流。
③淺組：將腘動(dòng)脈與大隱靜脈遠(yuǎn)側(cè)端行動(dòng)靜脈吻合，一般不行二期手術(shù)，術(shù)后肢體腫脹較輕，但手術(shù)操作較復(fù)雜。
目前的臨床實(shí)踐表明動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)可改善血栓閉塞性脈管炎病人的靜息痛，但術(shù)后肢體腫脹明顯，有濕性壞疽可能(尤其是同時(shí)合并糖尿病者)，因此并不降低截肢率，而且對(duì)于術(shù)后動(dòng)脈血逆行灌注的微循環(huán)改變也有待進(jìn)一步探討。
(5)大網(wǎng)膜移植術(shù)：主要適用于動(dòng)脈流出道不良，不宜行動(dòng)脈搭橋以及三期的血栓閉塞性脈管炎的病例，可緩解疼痛，有利于潰瘍愈合。
本方法最初是由美國(guó)的casten和aldav于1971年提出，主要是將大網(wǎng)膜剪裁成長(zhǎng)條形，同時(shí)保留其原有血管蒂供應(yīng)，然后從腹腔游離到患肢的深筋膜下固定，通過(guò)大網(wǎng)膜本身豐富的血管網(wǎng)對(duì)缺血的下肢提供側(cè)支血流。此后又有學(xué)者直接取游離的大網(wǎng)膜與下肢動(dòng)靜脈吻合，然后與深筋膜固定來(lái)改善下肢供血。這2種方法經(jīng)臨床應(yīng)用證明均有一定療效，部分病人潰瘍愈合，疼痛緩解。而且進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究表明24h內(nèi)大網(wǎng)膜即可與缺血組織產(chǎn)生粘連，造影證明大網(wǎng)膜動(dòng)脈的血流能灌注下肢組織后并經(jīng)深靜脈回流。但本術(shù)式創(chuàng)傷大，操作較復(fù)雜，而且大網(wǎng)膜個(gè)體差異很大，因此遠(yuǎn)期效果待隨訪，且目前臨床應(yīng)用較少。
(6)腎上腺切除術(shù)：既往，對(duì)于經(jīng)腰交感神經(jīng)節(jié)切除后而又無(wú)條件行動(dòng)脈重建術(shù)的血栓閉塞性脈管炎病例，也有學(xué)者主張行腎上腺次全切除術(shù)以減輕癥狀，但由于切除腎上腺本身并發(fā)癥較多，因此目前已不再使用。
(7)截肢術(shù)：對(duì)于晚期病人，潰瘍無(wú)法愈合，壞疽無(wú)法控制，或并發(fā)感染時(shí)，可予以截肢或截指(趾)。
截肢術(shù)主要應(yīng)用于壞疽或感染擴(kuò)散到足跟甚至踝關(guān)節(jié)以上者，截肢平面應(yīng)盡量考慮行膝下截肢，以便今后可安裝假肢。術(shù)中不宜使用止血帶，截肢殘端的皮瓣及肌肉應(yīng)適當(dāng)保留得長(zhǎng)一些，避免縫合時(shí)張力過(guò)大，影響愈合，術(shù)后切口需注意引流，如果肢體殘端血供仍然較差，愈合不良，必要時(shí)可提升截肢平面。
截指(趾)術(shù)一般不宜采用局部浸潤(rùn)麻醉，以免感染擴(kuò)散，術(shù)中應(yīng)注意將壞死組織完全剪除，術(shù)后一般將碘仿紗條填塞創(chuàng)面，敞開(kāi)換藥。此外，還可以局部使用表皮或纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(如貝復(fù)濟(jì))，以利肉芽生長(zhǎng)。
預(yù)后
脈管炎很少累及肢體以外的血管，其生命的預(yù)后和一般人之間并無(wú)顯著差別。近年來(lái)由于診斷手段的進(jìn)步，血管外科的發(fā)展以及開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合等綜合治療，明顯地改變了脈管炎的經(jīng)過(guò)，臨床治愈率已顯著提高，截肢率也明顯下降，即使需截肢的，截肢平面已降低。高位截肢率已降到4%以下。為防治本病，有必要強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，據(jù)調(diào)查表明，病情加重或一度治愈又復(fù)發(fā)的都和不遵守戒煙有關(guān)。截肢后的病人仍需戒煙。
編輯本段|回到頂部預(yù)防
本病病因未明，但某些因素能誘發(fā)本病，并能引起病情的發(fā)展，故積極地采取預(yù)防措施，能穩(wěn)定病情、減輕癥狀。
1.絕對(duì)禁煙 是預(yù)防和治療本病的一項(xiàng)重要措施。
2.足部清潔與干燥 保持足部清潔、防止感染；因濕冷比干冷對(duì)病情更為有害，故宜保持足部干燥；因患部已有血液循環(huán)不良，即使輕微外傷亦易引起組織壞死和潰瘍形成，故切忌任何形式的外傷。
3.防寒保暖 無(wú)論是在工作或休息時(shí)均宜保持足部溫暖，以改善足部血液循環(huán)，但不能過(guò)熱，以免增加氧消耗量。
4.體位變動(dòng)與足部運(yùn)動(dòng) 勞動(dòng)時(shí)應(yīng)隨時(shí)變換體位，以利于血液循環(huán)。平時(shí)可進(jìn)行足部運(yùn)動(dòng)(buerger運(yùn)動(dòng))，以促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)。方法為：患者平臥，抬高患肢45°，維持1～2min，然后兩足下垂床旁2～5min，同時(shí)兩足及其趾向四周活動(dòng)10次，再將患肢放平休息2min，如此反復(fù)練習(xí)5次，每天數(shù)回。
5.避免應(yīng)用縮血管藥物。
聯(lián)系客服
