作者丨盧秉久
肝硬化中醫(yī)稱之為鼓脹，由于其病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，病情重，病程長(zhǎng)，在臨床治療中頗為棘手。王（文彥）老對(duì)鼓脹治療獨(dú)具匠心，另辟新意，提倡鼓脹以分段治療，氣、血、液統(tǒng)籌辨其演變，茲介紹如下。
氣、血、液對(duì)鼓脹形成的影響
鼓脹多因情志不遂，濕熱蘊(yùn)結(jié)，勞倦飲食所傷，累及肝、脾、腎，出現(xiàn)三臟功能失調(diào)，造成虛實(shí)兼夾錯(cuò)雜局面。導(dǎo)致這種病勢(shì)，其根乃五臟六腑在疏利、運(yùn)化、輸布過(guò)程中未能使精氣、營(yíng)血、津液各歸其位，產(chǎn)生郁結(jié)、凝滯、水液逆犯之象。鼓脹的形成是由氣、血、液相互交織，逐步演變的結(jié)果。五臟六腑皆賴氣為用，凡臟腑之氣、經(jīng)絡(luò)之氣，不和則為邪氣傷人。情志不遂，一有怫郁，必現(xiàn)肝氣上亢，氣機(jī)不得通暢，打破肝柔和舒暢的生理狀態(tài)，導(dǎo)致情志異常，消化障礙，氣血逆亂，疏利三焦太過(guò)，影響肺、脾、腎調(diào)節(jié)水液代謝正常進(jìn)行，故鼓脹發(fā)生首責(zé)肝氣。血藏于肝，又為脾統(tǒng)。血流量調(diào)節(jié)與肝之疏泄功能甚密。當(dāng)肝失調(diào)達(dá)，使有節(jié)律流動(dòng)于經(jīng)脈之氣血受到制約，出現(xiàn)氣滯血瘀；若肝氣犯脾，則脾之轉(zhuǎn)輸不利?？梢?jiàn)血滯血暢受到肝脾制約。液與津合稱為津液，乃水谷精微所化生。通過(guò)三焦氣化，不斷把津液敷布于肌腠、腦竅等臟腑；另將組織利用后的水分排出體外，維持水液正常代謝。故有“氣生于水，即能化水，水化于氣，亦能病氣”之說(shuō)。可見(jiàn)，氣、血、液（水）在鼓脹發(fā)生時(shí)相繼異常，實(shí)由五臟六腑功能彼此失調(diào)所致。整體辨證，分段治療
通過(guò)四診之見(jiàn)，進(jìn)行整體辨治與分析，明確病勢(shì)發(fā)展趨向，有的放失，只求一效，這是王老辨治的主導(dǎo)思想。鼓脹雖有氣、血、水、蟲(chóng)與虛、實(shí)之分，歷代醫(yī)家只是從成因歸類而已，若強(qiáng)調(diào)個(gè)體，忽視整體，易被局部、片面、現(xiàn)象的東西蒙蔽了本質(zhì)內(nèi)涵?；诖擞^點(diǎn)，王老對(duì)鼓脹治療提出整體辨證、分段治療。并據(jù)氣、血、液偏重偏衰，臟腑功能強(qiáng)與弱，以疏利氣機(jī)、調(diào)理脾胃為主；活血養(yǎng)肝、行水消濁為輔；祛邪扶正貫穿始終。鼓脹初起，癥見(jiàn)精神不寧，焦急易煩，胸腹脹滿不舒，納食不馨，厭油噯氣，倦怠無(wú)力，面黃無(wú)澤，舌質(zhì)紅苔薄白，其脈弦。此系情志怫郁，肝氣橫犯脾胃，致肝脾同病。此段治療以疏肝健脾消導(dǎo)為主，使肝氣調(diào)達(dá)，理脾氣以運(yùn)化水谷精微，促進(jìn)病勢(shì)回轉(zhuǎn)向愈。藥用：柴胡15g，丹參20g，郁金15g，蒼術(shù)15g，厚樸15g，陳皮15g，木香10g，半夏15g，焦曲15g，焦山楂15g。上方置柴胡、郁金、木香以疏利氣機(jī)，氣順則調(diào)達(dá)；丹參活血養(yǎng)肝，因肝氣疏泄太過(guò)，肝陰不足，以求增加血流回量，復(fù)肝藏之能；蒼術(shù)、厚樸、陳皮、半夏乃理脾之劑；焦曲、焦山楂消食導(dǎo)滯，以解脾氣之礙。藥物雖少，貴在氣滯易解，血和不凝，正氣得復(fù)，阻止了肝氣上亢，血暢而津液得以敷布。病勢(shì)繼續(xù)發(fā)展，由氣波及血，有氣血同病之象，為第二個(gè)階段。臨床表現(xiàn)為胸腹脹滿加重，右脅部痛劇，甚至拒按，不欲飲食，惡心欲嘔，口干，消瘦乏力，手足心熱伴掌際發(fā)紅，情緒焦躁，面色蒼黃，舌紅少津，苔白而膩，兩脈沉弦。此屬情郁未解，肝氣不舒，必有氣滯血瘀，肝犯脾胃日久，疏利太過(guò)，肝血虧損，致上焦、中焦不得暢達(dá)。王老認(rèn)為此段為樞，把握病機(jī)，可使病勢(shì)回轉(zhuǎn)；若失去機(jī)遇，病邪趁勢(shì)發(fā)展，則難以駕馭，實(shí)為關(guān)鍵。此段以理順氣機(jī)、柔肝理脾通絡(luò)治之。藥用：柴胡15g，川楝子15g，陳皮15g，荔枝核15g，姜黃15g，檀香15g，當(dāng)歸15g，白芍20g，丹參20g，半夏15g，丹皮15g，秦艽20g，焦山楂15g。若脅痛劇重加延胡索20g，以增理氣止痛之功。方中除仍用柴胡以利其樞；當(dāng)歸、丹參、姜黃、檀香加大行氣活血力量，以收活血化淤之功；另投養(yǎng)肝柔肝之川楝子、荔枝核、白芍，使肝臟復(fù)以柔和舒暢狀態(tài)，可暫緩病勢(shì)發(fā)展；伍用秦艽，其劑量大于群藥，有通經(jīng)絡(luò)、貫三焦之功，并有疏散風(fēng)濕之力。此段藥物治療與精神、飲食調(diào)養(yǎng)其功各半，忽視怡神之養(yǎng)則功虧一簣。若病勢(shì)發(fā)展到危重第三階段，除上述癥狀外，突出了腹脹如鼓，青筋暴露；口渴不欲飲，尿少，便溏，甚者嘔血、便血；其舌質(zhì)暗紅，苔白膩，兩脈沉細(xì)。此乃肝脾累積于腎，腎失主水與封藏之能，有氣、血、水兼見(jiàn)之癥。肝疏泄三焦太過(guò)，決瀆開(kāi)合不利，脾失轉(zhuǎn)輸，津液之濁（水）不上敷于肺，致水濕停滯腹腔。肝失藏血、脾失統(tǒng)血、血溢脈外而現(xiàn)嘔血、便血之象。此段腎氣漸衰，肝脾功能失調(diào)為主，治療以行血止血兼利水為主，疏利氣機(jī)與理脾為輔。王老強(qiáng)調(diào)此時(shí)禁忌強(qiáng)攻峻下，有礙正氣得復(fù)，多以理順、平調(diào)、分消之法、淡滲之品治之。依據(jù)年齡、體質(zhì)、病勢(shì)，可適當(dāng)伍用葶藶子。藥用：蓼實(shí)30g，蒼術(shù)15g，茅根30g，大腹皮20g，防己15g，檳榔片15g，陳皮15g，澤蘭15g，蒲黃炭20g，茯苓皮20g，桑皮15g。方中首藥為蓼實(shí)，乃水中剛勁而拔生，性味甘辛，健脾燥濕之功甚著，凡濕盛腫滿者應(yīng)用蓼實(shí)有祛濕消瘀之效，一般投15~30g；澤蘭可活血散瘀、通經(jīng)行水；茅根止血涼血、清熱利尿；蒼術(shù)、防己、檳榔、茯苓皮、桑皮、陳皮以燥濕化濕，分利肌腠腹腔水濕。上方服2~3日后，尿量增多，腹脹明顯減輕。若腹脹胸悶不舒，加杏仁15g，使肺氣宣降，通調(diào)水道，水濕不上逆，上癥可減。葶藶子攻水力宏，甚利傷陰，更礙決瀆之官功能恢復(fù)，應(yīng)用宜慎，不可過(guò)量。貴在疏利氣機(jī)，重在補(bǔ)脾
王老對(duì)鼓脹的治療始終注重氣機(jī)調(diào)理、培補(bǔ)脾胃。他抓住“疏利太過(guò)”是導(dǎo)致本病發(fā)生的關(guān)鍵，疏泄雖為肝臟本能，過(guò)張過(guò)弛均會(huì)導(dǎo)致功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂，不能保持升降出入的氣化運(yùn)動(dòng)，清陽(yáng)何能出上竅，濁陰何能出下竅？故在第一、二階段中，始終堅(jiān)持應(yīng)用柴胡、郁金、木香、厚樸之行氣調(diào)氣解郁之品，以使氣機(jī)得復(fù)，諸臟安寧。重視后天以養(yǎng)先天，扶正才能祛邪，這是王老融匯諸家精粹自成一體的學(xué)術(shù)之見(jiàn)?！肮拿洸「谄ⅰ保ā渡蚴献鹕罚?；“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”（《證治準(zhǔn)繩》）；“脾升肝也生，故水木不郁”（《四圣心源》），說(shuō)明調(diào)理肝脾在治療鼓脹中的重要意義。從三方藥物組成可見(jiàn)重在健脾、祛濕、化濕之法。方中蒼術(shù)、半夏、厚樸、陳皮、秦艽、蓼實(shí)，雖藥物平和，但伍用巧妙，屢立健脾、理脾、醒脾之功。王老還強(qiáng)調(diào)健脾要鼓動(dòng)升清。他臨證擅用辛甘芳香走竄之品，如蒼術(shù)、木香、檀香等，以達(dá)升清降濁、恢復(fù)脾氣之功。凡肝脾腫大，久治匱效，他擅用荔枝核、川楝子以養(yǎng)血柔肝，蓼實(shí)以利氣消癥，立起沉疴。并告誡我們，必須在應(yīng)用活血藥基礎(chǔ)上伍用三藥，意在增強(qiáng)血流回量，使肝血充足，緩解淤滯，肝得血濡，方有軟肝縮脾之功。王文彥（1913年~2000年），河北饒陽(yáng)人，生于中醫(yī)世家，幼承庭訓(xùn)，13歲隨父習(xí)醫(yī)，后拜河北名醫(yī)蔡嘉禾為師。弱冠懸壺沈陽(yáng)城。他躬身好學(xué)，熟讀經(jīng)典，通曉諸家，學(xué)驗(yàn)具豐，頗有獨(dú)到，自成一派。
生前供職于遼寧中醫(yī)學(xué)院，任主任醫(yī)師、教授，1990年開(kāi)始享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，并被人事部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局命名為全國(guó)500名老中醫(yī)之一，兼學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人導(dǎo)師，名字被列入《當(dāng)代中國(guó)名醫(yī)》、《中華名醫(yī)大辭典》，他撰寫發(fā)表的教材、論文、專著有幾十種，是全國(guó)著名老中醫(yī)專家。學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人有盧秉久、金明秀、苑麗娟、劉宇新等。
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編輯丨任 鵬
審核丨鄭佳連
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