王京奇主任醫(yī)師從醫(yī)四十余年，現(xiàn)為北京市薪火傳承3+3工程建設(shè)單位王京奇基層老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，第四批北京市級(jí)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，王老數(shù)十年來一直工作在臨床第一線，積累了豐富治療胃脘痛的經(jīng)驗(yàn)，有其獨(dú)到的見解，取得良好療效，現(xiàn)將王老治療胃脘痛的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。
“郁”為胃脘痛發(fā)生的重要原因。胃脘痛是指胃脘近心窩處疼痛為主癥的病證，病因多種多樣，王老認(rèn)為《丹溪心法·六郁》中提出的氣血痰火食濕六郁與胃脘痛的發(fā)生密切相關(guān)，六郁所致的“不通則痛”為其基本病機(jī)，其本質(zhì)是氣機(jī)升降失調(diào)，而之樞紐在乎肝膽。《臨證指南醫(yī)案》中有云:“脾胃之病……其于升降二字，尤為緊要?！睔鈾C(jī)不暢，肝氣犯胃出現(xiàn)胃脘痛，此外，肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，水谷停滯、內(nèi)生濕熱、血瘀阻胃，均可導(dǎo)致胃脘痛。氣郁脾虛，失于健運(yùn)，水谷停積不化，氣可行水，又可推動(dòng)血液運(yùn)行，氣機(jī)不暢則水濕停滯，化生痰濁，內(nèi)蘊(yùn)痰火，瘀血叢生，從本質(zhì)上看食積、濕熱、瘀血皆由氣機(jī)不暢所致，可見“郁”為其病之根本。因此，王老治療胃脘痛時(shí)多從調(diào)理氣機(jī)入手。
2．1 “調(diào)肝氣、健脾氣”是治療胃脘痛首要原則 王老在臨床治療胃脘痛時(shí)注重疏肝解郁、健脾益氣。肝主疏泄，調(diào)理氣機(jī)升降，脾主運(yùn)化，化生水谷，敷布津液，肝氣暢達(dá)則氣血調(diào)和，脾氣充盛則氣血健旺，氣可行水，疏肝理氣，健脾益氣可使水濕自行，痰濁、瘀血得散。另外，七情亦與胃脘痛的發(fā)生密切相關(guān)，情志失調(diào)，憤郁幽悶也可使肝氣郁結(jié)，犯胃乘脾，影響水谷消化而出現(xiàn)胃脘痛。所以“調(diào)肝氣，健脾氣”使肝脾氣血調(diào)暢，氣機(jī)升降有序，通則不痛，為治療胃脘痛的首要原則，同時(shí)也要根據(jù)臨床靈活辨證，結(jié)合消食、泄熱、祛瘀等法，標(biāo)本同治，通補(bǔ)兼施才可取得更好的療效。
2．2 行氣益氣不忘調(diào)血 胃脘痛多為感受外邪或情志不遂，肝氣郁結(jié)所致，病在氣分，氣滯而血瘀。病久入絡(luò)成瘀，病在血分，氣血皆傷，氣血瘀結(jié)為其主要病機(jī)，治療時(shí)行氣活血化瘀應(yīng)貫穿于中，行氣益氣不忘選用丹參、降香、延胡索之品以調(diào)血。氣隨血行，血旺則融，血行則通，通則不痛。正應(yīng)《臨證指南醫(yī)案》“胃痛久，治在血分”之理。
2．3 濕熱為患宜慢調(diào)，切勿過用寒涼藥 《臨證指南醫(yī)案》云:“所食水谷之氣，蒸為濕滯……病根都在中宮?！逼⑻摑駸釣槲鸽涮弁吹某Ｒ姴∫?。王老認(rèn)為脾虛挾濕熱就象油與面裹在一起，黏滯難消，雖濕阻胃脘但不可過用峻逐清利水濕之劑，應(yīng)以健脾化濕為其治本大法，在健脾益氣的同時(shí)佐以行氣、化濕之藥，使?jié)耠S氣行，熱隨濕去。但在用藥上要注意，雖中焦有熱但不可過用寒涼，應(yīng)循序漸進(jìn)，以防“寒涼敗胃”及脾氣下陷。
王老治療胃脘痛多從肝脾論治，可分為疏肝和胃法、清肝開郁法、疏肝健脾法、溫胃散寒法、溫中健脾法。
3．1 疏肝和胃法 肝氣犯胃證:胃脘脹滿作痛，牽連胸脅，遇憂郁惱怒加重，得噯氣、矢氣則緩，善太息，甚或胸部滿悶，苔白質(zhì)紅，脈弦。以佛手散和四逆散加減為主方:佛手、香櫞、玫瑰花、玳玳花、柴胡、枳殼、白芍、赤芍、炙甘草。腹脹明顯加青皮、陳皮、厚樸、草豆蔻、萊菔子行氣止痛。頭腦不清，心神悸動(dòng)加石菖蒲、郁金、遠(yuǎn)志益腎健腦聰智，開竅啟閉寧神。梅核氣加半夏、厚樸、蘇子、蘇葉利咽降氣。
3．2 清肝開郁法 肝胃郁熱證:胃脘灼痛，痛勢(shì)急迫，伴有泛酸嘈雜，急躁易怒，失眠多夢(mèng)，口干口苦，大便秘結(jié)，喜涼飲食，苔黃質(zhì)紅，脈弦。以丹梔逍遙散加減為主方:牡丹皮、梔子、當(dāng)歸、白芍、赤芍、柴胡、茯苓、川貝母、白芷、蒲公英。瀉痢加葛根、黃芩、黃連清熱利濕止痢。脾胃濕熱之便秘加滑石粉、甘草清熱利濕通便。痔瘡加地榆、槐花涼血解毒。身黃、目黃、小便黃或轉(zhuǎn)氨酶高為肝膽濕熱者加茵陳、梔子、黃芩、五味子清膽利濕退黃。合并病毒性肝炎加桑寄生、益母草扶正祛邪，以抗病毒。
3．3 疏肝健脾法 肝郁脾虛證:胃脘疼痛，脹滿，嘔逆，肝區(qū)隱痛，面色萎白，語(yǔ)聲低微，不思飲食，苔白，質(zhì)淡，舌體胖，脈弦細(xì)。便溏或大便初頭硬而后稀。以四君子湯加減為主方:黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、炙黃芪、延胡索、柴胡、香附。氣虛便秘加大白術(shù)的用量以健脾益氣通便，王老在臨床用量常在40～60 g。痰濕重加竹茹、陳皮清熱化痰，寒濕重竹茹改半夏溫化寒痰。瘀血停滯胃脘加生蒲黃、三七活血化瘀止痛。合并脂肪肝加生黃芪、生薏苡仁、生山楂、生荷葉扶正養(yǎng)胃祛濕，如便溏去生山楂和生荷葉，以防寒涼太過。
3．4 溫胃散寒法 寒邪犯胃證:胃脘疼痛，喜暖喜按，進(jìn)食生冷誘發(fā)，得溫則緩，苔白質(zhì)淡，脈弦。以附子干姜湯和四君子湯加減為主方:黑附子、干姜、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、烏藥、延胡索、川楝子、香附。不寐加何首烏、何首烏藤補(bǔ)腎養(yǎng)血安神。呃逆加柿蒂降逆止嘔。兼腹痛加檀香、草果仁溫中散寒。反酸或嘈雜明顯加海螵蛸、瓦楞子、煅龍骨、煅牡蠣收斂止酸。
3．5 溫中健脾法 脾胃陽(yáng)虛證:胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，伴見泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，苔白，質(zhì)淡，脈細(xì)。以黃芪建中湯加減為主方:生黃芪、桂枝、白芍、赤芍、黨參、白術(shù)、生姜2片。飲食停滯加焦山楂、焦神曲、焦麥芽、雞內(nèi)金消食化積。腎陽(yáng)虛加淫羊藿、仙茅溫補(bǔ)腎陽(yáng)。腎陰虛加女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)腎陰。
光某，男，62歲，2009年12月7日初診。自覺胃脘疼痛，脹滿，病程2個(gè)月，曾自服胃康膠囊效果不明顯，肝區(qū)隱痛，乏力懶言，大便稀溏，苔黃膩，質(zhì)紅，脈弦滑。乙肝五項(xiàng)示:乙肝小三陽(yáng)。肝功能正常。腹部B超:陰性。辨證:肝郁乘脾、脾虛挾濕、食滯胃脘。治療原則:疏肝健脾、祛濕消食。處方:黨參 20 g，白術(shù)10 g，茯苓12 g，陳皮10 g，半夏10 g，炙甘草10 g，柴胡 10 g，枳殼10 g，白芍10 g，赤芍 10 g，香附10 g，桑寄生15 g，益母草15 g，延胡索10 g，焦神曲15 g，焦山楂15 g，焦麥芽15 g，玫瑰花10 g，山甲珠10 g，砂仁10 g。7 劑，水煎服。2009年12月15日二診，胃脘痛緩解，大便成形，苔黃微膩，質(zhì)紅，脈弦滑。上方加佩蘭10 g，生荷葉15 g，7劑。后效不更方，再服藥10余劑諸證消失。
按:王老認(rèn)為本案病因復(fù)雜，肝郁乘脾、脾虛挾濕、食滯胃脘為其病機(jī)。肝氣郁結(jié)，脾氣虧虛為其根本，患者平素飲食不節(jié)，再加既往有乙肝病史，正氣更虛，食積中阻，濕熱內(nèi)生，積滯胃腸而導(dǎo)致胃痛，治療應(yīng)從調(diào)理氣機(jī)入手，疏肝氣，健脾氣，氣暢則濕熱自運(yùn)，兼以活血，氣行血行，通則不痛。方用六君子湯合柴胡疏肝散加減，藥用黨參補(bǔ)中益氣，扶脾養(yǎng)胃。柴胡、玫瑰花、香附疏肝解郁，佐與砂仁芳香化濕，共奏理氣止痛之效。枳殼、陳皮、半夏、茯苓燥濕健脾，理氣化痰，與白術(shù)相配伍，疏中有補(bǔ)。焦三仙健胃消食，運(yùn)中焦積滯。炙甘草、芍藥酸甘養(yǎng)陰，柔肝和胃，緩急止痛。延胡索、山甲珠合用活血止痛，共行血分之瘀。桑寄生、益母草扶正祛邪，為王老治療乙肝的常用要藥。二診患者胃痛緩解，大便成形，可知?dú)鈾C(jī)稍通，濕熱得運(yùn)，為防滋補(bǔ)太過，加芳香化濕之佩蘭和荷葉，繼醒脾化濕之功，助脾氣運(yùn)化之力。王老治療胃痛直中病機(jī)，標(biāo)本兼顧，行氣益氣不忘活血祛瘀，清化濕熱不忘健脾養(yǎng)胃，使邪去而正氣不傷，諸癥盡消。
王老認(rèn)為胃痛的表現(xiàn)和病因多種多樣，施治用藥應(yīng)辨清寒熱虛實(shí)，運(yùn)用溫清補(bǔ)泄之法，重視調(diào)理肝脾氣機(jī)，不必拘泥于某個(gè)證型，隨癥加減，靈活運(yùn)用。要特別重視由病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬變、膽囊炎、膽囊結(jié)石等肝膽疾病導(dǎo)致的胃痛，不忘對(duì)其原發(fā)病進(jìn)行治療，否則容易延誤病情。
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