痹證是指由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，引起以肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、腫脹、酸楚、重著、麻木，甚或活動(dòng)不利為主要癥狀的病證。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，病變往往由少數(shù)單個(gè)關(guān)節(jié)累及周身多個(gè)關(guān)節(jié)，且病情逐漸加重。
對(duì)于痹證的命名，歷代醫(yī)家根據(jù)病因、癥狀特征、病位等分類(lèi)，如風(fēng)痹、行痹、五體痹、五臟痹、痛風(fēng)、鶴膝風(fēng)、歷節(jié)風(fēng)、白虎病等;若病情頑固、久延難愈、且骨節(jié)變形者，又稱(chēng)之為頑痹、尫痹。本病臨床頗為常見(jiàn)，輕者經(jīng)治可愈，重者關(guān)節(jié)變形，甚至喪失勞動(dòng)力，終至殘廢。
根據(jù)痹證的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)中的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎、坐骨神經(jīng)痛、肩關(guān)節(jié)周?chē)椎染鶎儆诒静》懂?。其他風(fēng)濕病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病、皮肌炎、白塞病等，當(dāng)病變累及關(guān)節(jié)而出現(xiàn)痹證證候者，亦可參考本篇內(nèi)容進(jìn)行辨證治療。
【病因病機(jī)】
一、病因
風(fēng)寒濕熱之邪，乘虛襲入人體，引起氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯;或痰濁瘀血，阻于經(jīng)隧，深入關(guān)節(jié)筋脈，皆可以發(fā)病。同時(shí)痹證的發(fā)生，與體質(zhì)的盛衰以及氣候條件、生活環(huán)境都有著密切的關(guān)系。因此，本病的病因可分外因與內(nèi)因兩個(gè)方面。
1.外因
感受風(fēng)寒濕熱之邪，其中以風(fēng)為主，常夾雜他邪傷人，如風(fēng)寒、風(fēng)濕、風(fēng)熱、或寒濕、風(fēng)濕熱等多邪雜感。
(1)風(fēng)寒濕邪：由于居處、勞動(dòng)環(huán)境寒冷潮濕，如坐臥濕地，涉水淋雨，或長(zhǎng)期水下作業(yè)，或出入于冷庫(kù)，或陰雨潮濕季節(jié)感受寒濕之邪。此外還可因地區(qū)條件影響，如北方多寒冷，東南多潮濕，均可因風(fēng)寒濕邪入侵而致病。如張子和《儒門(mén)事親·痹論》說(shuō)：“此疾之作，多在四時(shí)陰雨之時(shí)及三月九月，太陰濕土用事之月?；蚰?，勞力之人，辛苦過(guò)度，觸冒風(fēng)雨，寢處浸濕，痹從外入?！?/p>
(2)風(fēng)濕熱邪：外感風(fēng)熱，與濕相并，或風(fēng)寒濕痹，郁久化熱，而致風(fēng)濕熱合邪，痹阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)為患。
2.內(nèi)因
(1)勞逸不當(dāng)：勞倦過(guò)度，耗傷正氣，機(jī)體防御功能低下，或勞后汗出當(dāng)風(fēng)，或汗后用冷水淋浴，外邪乘虛入侵。
(2)體質(zhì)虧虛：素體虛弱，平時(shí)缺少體育鍛煉，或病后、產(chǎn)后氣血不足，腠理空疏，衛(wèi)外不固，外邪乘虛而入。正如嚴(yán)用和《濟(jì)生方·痹》所云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！?/p>
二、病機(jī)
痹證病機(jī)主要為外邪痹阻肢體經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失暢。風(fēng)寒濕熱外邪，侵襲肢節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)之間，以致氣血運(yùn)行失暢，而為痹證。由于感邪性質(zhì)有偏勝，癥狀表現(xiàn)亦不一。如風(fēng)邪偏勝者為行痹，疼痛游走不定，痛位偏上;寒邪偏勝為痛痹，疼痛劇烈而有定處，經(jīng)脈拘急攣縮，感寒則甚，得溫則減;濕邪偏勝為著痹，可見(jiàn)腫脹、重著、酸楚疼痛，病位多偏于下;熱邪偏勝為熱痹，故關(guān)節(jié)紅腫灼熱，痛不可近。其中風(fēng)濕痹阻更是病情遷延反復(fù)的重要因素，因痹證常以風(fēng)為主導(dǎo)，而濕無(wú)定體，為病纏綿，若風(fēng)濕與寒熱之邪相合，互為搏結(jié)，更難速化。
病理性質(zhì)病初以邪實(shí)為主，病久邪留傷正可致虛實(shí)夾雜。因病變初起是感受風(fēng)寒濕或風(fēng)濕熱邪，病程短，發(fā)病快，來(lái)勢(shì)急，正氣未傷，故以邪實(shí)為主。病若不解，寒熱之間每易轉(zhuǎn)化。如陰虛陽(yáng)盛之體感受風(fēng)寒濕邪，寒從熱化或邪郁化熱，則可轉(zhuǎn)為濕熱痹阻證，甚至熱毒痹阻;而濕熱痹阻證，經(jīng)治熱去濕留，或陽(yáng)虛陰盛之體，熱從寒化可轉(zhuǎn)為風(fēng)濕痹阻或寒濕痹阻之證。若病邪偏寒，而機(jī)體陽(yáng)氣偏盛，或病邪偏熱，而機(jī)體陰氣偏盛，則易產(chǎn)生寒熱錯(cuò)雜之證。風(fēng)寒濕熱之邪，經(jīng)久不去，勢(shì)必傷正。因于風(fēng)寒濕者，易傷人之陽(yáng)氣。陽(yáng)虛則寒濕之邪稽留關(guān)節(jié)，遷延不愈，且因正虛而反復(fù)感邪，日久則損傷氣血，表現(xiàn)氣血不足之候。因于風(fēng)濕熱邪者，熱從火化，則易傷陰耗液，表現(xiàn)為肝腎虧虛之候。此時(shí)，邪未盡而正氣已傷，體虛邪實(shí)而呈虛實(shí)夾雜之候。此外，由于風(fēng)寒濕熱之邪阻痹經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，影響氣血津液的運(yùn)行，可導(dǎo)致痰、瘀的形成;也可因肝腎虧虛，氣血不足，使氣血津液運(yùn)行無(wú)力，痰阻成瘀。痰瘀互結(jié)者，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫大強(qiáng)直變形，功能障礙，病情更為纏綿難治。
病位初在肌表經(jīng)絡(luò)，久則深入筋骨。若病邪留戀或反復(fù)感邪，久病不愈，或受邪較重，病邪由表及里，由經(jīng)入臟，即可形成頑固而難愈的“五臟痹”。如表現(xiàn)為心悸、心慌、氣喘的心痹;或肢軟、肌瘦無(wú)力的脾痹;腰背僂曲不能伸直、或關(guān)節(jié)變形的腎痹等。其中尤以心痹多見(jiàn)，如《素問(wèn)·痹論》指出：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心?！薄靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！?/p>
【診斷與病證鑒別】
一、診斷依據(jù)
1.臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大、強(qiáng)硬、變形。
2.發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。
3.本病可發(fā)生于各年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類(lèi)型有一定的關(guān)系。
二、病證鑒別
痹證與痿證：痿、痹雖同是肢體疾患，但兩者臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)都不同。痿證以手足軟弱無(wú)力，患肢肌肉枯萎瘦削為特征，嚴(yán)重者甚至手不能握物，足不能任地，但肢體關(guān)節(jié)一般不痛，且多發(fā)于下肢。痹證則以四肢軀體關(guān)節(jié)肌肉疼痛為主要臨床特征，其發(fā)病并不僅僅限于四肢，還包括肩、背、脊、腰等軀體部位，但后期關(guān)節(jié)失用時(shí)也可見(jiàn)肌肉瘦削。
三、相關(guān)檢查
病變相關(guān)部位的骨關(guān)節(jié)X線和CT等影像學(xué)檢查常有助于本病的診斷和了解骨關(guān)節(jié)疾病的病變部位與病變程度。實(shí)驗(yàn)室檢查如抗溶血性鏈球菌“O”、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體、蛋白電泳、血尿酸以及關(guān)節(jié)鏡等檢查，有助于西醫(yī)相關(guān)疾病的診斷與鑒別診斷。心電圖、有關(guān)血清酶及心臟彩色超聲多普勒等檢查可提示痹證是否內(nèi)舍入心。
【辨證】
一、辨證思路
1.明辨寒熱病性及邪正虛實(shí)
大凡熱證以紅腫灼痛、骨蒸煩熱為特征，寒證以冷痛徹骨、自覺(jué)寒從骨髓中來(lái)為特征。其虛者無(wú)非陽(yáng)氣、陰血損傷，肝腎不足，其實(shí)者乃風(fēng)寒濕熱滯留不去，兼夾痰瘀。
2.分清邪正虛實(shí)的兼夾主次
一般來(lái)說(shuō)，痹證新發(fā)，風(fēng)、寒、濕、熱之邪明顯者為實(shí);痹證日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足為虛;病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結(jié)，肝腎虧虛之虛實(shí)夾雜證。
二、類(lèi)證鑒別
辨風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀的偏盛：痹痛游走不定者為行痹，屬風(fēng)邪盛;痛勢(shì)較甚，痛有定處，遇寒加重者為痛痹，屬寒邪盛;關(guān)節(jié)酸痛、重著、漫腫者為著痹，屬濕邪盛;關(guān)節(jié)腫脹，肌膚焮紅灼熱疼痛為熱痹，屬熱邪盛。關(guān)節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)者為痰;關(guān)節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑等為瘀。
三、證候
1.風(fēng)寒濕痹證
癥狀：關(guān)節(jié)肌肉疼痛、酸楚、重著，游走不定，可伴關(guān)節(jié)肌肉腫脹、屈伸不利，亦可有肌膚麻木不仁，陰雨天諸癥加重，舌苔薄白或薄膩，脈弦緊或濡緩。
病機(jī)分析：本證為風(fēng)寒濕邪留滯經(jīng)脈，痹阻氣血。風(fēng)寒濕邪侵襲，留著關(guān)節(jié)、肌肉，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故關(guān)節(jié)肌肉疼痛、酸楚、重著;風(fēng)者善行而數(shù)變，故風(fēng)邪侵襲而痛無(wú)定處;濕性重濁而黏滯，故濕邪留著而腫脹重著;風(fēng)濕相搏，經(jīng)絡(luò)失和，故關(guān)節(jié)不利，肌膚不仁;陰雨天寒濕偏重，故諸癥加重;苔薄白，脈弦緊為風(fēng)寒偏重;苔薄膩，脈濡緩為寒濕偏盛之象。
2.風(fēng)濕熱痹證
癥狀：肌膚或關(guān)節(jié)紅腫熱痛，屈伸不利，步履艱難，或有紅斑結(jié)節(jié)，或伴有發(fā)熱，口渴不欲飲，小便赤黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。
病機(jī)分析：本證為風(fēng)濕熱邪壅阻于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，氣血郁滯不通。熱為陽(yáng)邪，與風(fēng)濕相合，交阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，故局部紅腫灼熱疼痛，屈伸不利，步履艱難;邪熱偏重，則見(jiàn)紅斑結(jié)節(jié)，發(fā)熱等;濕熱為患，雖口渴而不欲飲;舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)，皆為濕熱之象。
3.痰瘀痹阻證
癥狀：肌肉、關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，或關(guān)節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之稍硬，肢體頑麻或重著，或關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結(jié)、瘀斑，舌質(zhì)紫暗或瘀斑，苔白膩，脈弦澀。
病機(jī)分析：本證為氣滯血瘀，津凝為痰，痰瘀互結(jié)，深入骨骱、經(jīng)隧。痰瘀留阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉，瘀阻脈絡(luò)，故肌肉關(guān)節(jié)腫脹刺痛;痰瘀留于肌膚，則見(jiàn)痰核、硬結(jié)或瘀斑;邪氣深入筋骨，致骨變筋縮，關(guān)節(jié)僵硬變形，難以屈伸;痰瘀阻滯，經(jīng)脈肌膚失去氣血榮養(yǎng)，故肢體肌膚頑麻不仁;舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀，為痰阻血瘀之征象。
4.久痹正虛證
癥狀：痹證日久不愈，肌肉、關(guān)節(jié)疼痛腫大，僵硬畸形，肌肉瘦削，兼見(jiàn)腰膝酸軟，脊以代頭，尻以代踵，畏寒喜暖，手足不溫，或骨蒸勞熱，自汗盜汗，口渴不欲飲或飲不多，舌質(zhì)紅或淡，苔薄或少津，脈沉細(xì)弱或細(xì)數(shù)。
病機(jī)分析：本證為邪戀正虛，肝腎虧損，筋骨失養(yǎng)。肝主筋，腎主骨，肝腎兩虛，筋骨失于濡養(yǎng)，故肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，久則僵硬畸形，甚則脊以代頭，尻以代踵。偏陽(yáng)虛者，則畏寒喜暖，手足不溫，自汗;偏陰虛者，則骨蒸勞熱，盜汗;舌脈所見(jiàn)，亦為肝腎虧虛之象。
從痹證的病變過(guò)程來(lái)看，風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證多見(jiàn)于病之初起，病之日久不愈，則可見(jiàn)痰瘀痹阻證和正氣虛痹證。體虛者亦可起病即見(jiàn)風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證與正氣虛痹證相兼。病之較久，因病邪隨體質(zhì)從化或郁化，可呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證。
【治療】
一、治療思路
1.以宣痹通絡(luò)，扶正補(bǔ)虛為治療原則
痹證的治療原則為宣痹通絡(luò)，扶正補(bǔ)虛。宣痹通絡(luò)是治療痹證的基本原則，臨證可根據(jù)具體情況，施以祛風(fēng)、散寒、清熱、除濕、活血、化痰諸法。病久正虛者，則配伍益氣養(yǎng)血，培補(bǔ)肝腎，以扶助正氣。
2.寒熱既應(yīng)分治，也須相機(jī)合伍
風(fēng)寒濕偏盛，治宜祛風(fēng)、散寒、除濕;內(nèi)寒明顯者，應(yīng)溫經(jīng)助陽(yáng)散寒。風(fēng)濕熱偏盛，治宜祛風(fēng)、清熱、除濕;濕遏熱伏者，當(dāng)疏散宣化，分消三氣。至于寒熱錯(cuò)雜者，又當(dāng)溫清并施;寒初化熱者，應(yīng)溫中有清;寒濕已趨熱化，則宜清熱之中兼有宣通。
3.久痹治本顧標(biāo)，益腎補(bǔ)氣養(yǎng)血
久痹寒傷陽(yáng)氣，熱耗陰血，傷筋損骨，病及肝腎，正虛邪留，可見(jiàn)肝腎不足、氣血虧虛證候，故當(dāng)扶正祛邪，治本顧標(biāo)，如外邪觸發(fā)，又須標(biāo)本兼顧。
痹證日久，反復(fù)消長(zhǎng)，可見(jiàn)筋痿骨弱廢用，脛瘦腿軟而膝部腫大，腰脊酸痛，脈細(xì)，治當(dāng)培補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨。肝腎同源，補(bǔ)腎即可益肝，故扶正蠲痹尤重益腎。益腎當(dāng)以溫養(yǎng)精氣，平補(bǔ)陰陽(yáng)，強(qiáng)壯腎督為基礎(chǔ)。
二、基本治法
1.祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)法
適應(yīng)證：風(fēng)寒濕痹證。
代表方：薏苡仁湯加減。
常用藥：羌活、獨(dú)活、威靈仙祛風(fēng)除濕;桂枝、川烏溫經(jīng)散寒;蒼術(shù)、薏苡仁苦溫燥濕;當(dāng)歸、川芎活血通絡(luò)。
加減：偏于風(fēng)盛，關(guān)節(jié)疼痛游走，重用羌活，加防風(fēng)、秦艽、青風(fēng)藤等祛風(fēng)以勝濕，或以防風(fēng)湯加減;偏于寒盛，關(guān)節(jié)疼痛固定，拘急冷痛，加細(xì)辛、制草烏等溫經(jīng)散寒，或以烏頭湯加減;濕邪偏盛，關(guān)節(jié)腫脹，重著不利，加防己、茯苓、豬苓、蠶砂等除濕;關(guān)節(jié)疼痛較甚，加伸筋草、透骨草、尋骨風(fēng)溫經(jīng)通絡(luò)。
2.清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕法
適應(yīng)證：風(fēng)濕熱痹證。
代表方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。前方祛風(fēng)清熱通絡(luò)，用于風(fēng)熱偏盛，高熱口渴，汗出煩悶，脈數(shù)者;后方清熱除濕通絡(luò)，用于濕熱阻絡(luò)，下肢關(guān)節(jié)腫痛，舌苔黃膩者。
常用藥：桂枝、防風(fēng)解表散邪，通陽(yáng)宣痹;知母、石膏甘寒清熱;黃柏、防己、薏苡仁、蠶砂、滑石、赤小豆清熱利濕;金銀花藤、連翹、梔子清泄郁熱，清利濕熱。
加減：皮膚出現(xiàn)紅斑結(jié)節(jié)者，加生地黃、赤芍、丹皮、丹參、凌霄花清熱涼血;表證明顯，惡風(fēng)，發(fā)熱，咽痛等，可加用清熱解表之品，如牛蒡子、桑葉、虎杖等。邪熱化火，壯熱煩渴，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，舌紅少津，治當(dāng)清熱涼血通絡(luò)，用犀角散加減，藥如水牛角、黃連、梔子、升麻、茵陳、金銀花、連翹、生地、防己等。
3.化痰祛瘀，搜風(fēng)通絡(luò)法
適應(yīng)證：痰瘀痹阻證。
代表方：雙合湯合桃紅飲加減。前方養(yǎng)血活血，健脾化痰，標(biāo)本兼顧，用于痰瘀阻絡(luò)之證;后方活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)，用于痹證日久，瘀血阻絡(luò)之證。
常用藥：桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀，通絡(luò)止痛;白芍養(yǎng)血和營(yíng);半夏、陳皮、白芥子燥濕化痰;茯苓健脾除濕;威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)。
加減：痰留關(guān)節(jié)，皮下有結(jié)節(jié)，加膽南星化痰散結(jié);痰瘀不散，疼痛不已，加炮穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龍搜剔絡(luò)道;痰瘀化熱，局部紅赤，加連翹、金銀花藤、黃柏、丹皮清熱;關(guān)節(jié)、脊柱僵硬、強(qiáng)直、變形，疼痛較甚，加乳香、沒(méi)藥、血竭、蘇木、延胡索活血祛瘀止痛;關(guān)節(jié)屈伸不利，加油松節(jié)祛風(fēng)化濕，舒筋活絡(luò);如關(guān)節(jié)漫腫而有積液，可加用小量控涎丹祛痰消腫，每日服1.5g，連服7～10日，為1個(gè)療程，可分2次在餐后服下。
4.培補(bǔ)肝腎，通絡(luò)止痛法
適應(yīng)證：久痹正虛證。
代表方：獨(dú)活寄生湯加減。
常用藥：獨(dú)活、桑寄生祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，除痹痛;防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)化濕止痛;桂枝、細(xì)辛溫經(jīng)通絡(luò);牛膝、杜仲補(bǔ)益肝腎;人參、茯苓、甘草健脾益氣;當(dāng)歸、川芎、生地黃、白芍養(yǎng)血活血;甘草調(diào)和諸藥。
加減：偏于腎陰虛者，加枸杞子、山萸肉、首烏、桑椹、女貞子、墨旱蓮等滋補(bǔ)腎陰;陰虛內(nèi)熱，低熱不凈，加青蒿、鱉甲、地骨皮等養(yǎng)陰退熱;偏于腎陽(yáng)虛者，加鹿角片、仙靈脾、仙茅、肉蓯蓉溫腎助陽(yáng)。痹證久治不愈，遷延日久，致氣血兩虛，氣短乏力，面色少華，易于汗出，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱者，治當(dāng)益氣養(yǎng)血，和營(yíng)通絡(luò)，可用黃芪桂枝五物湯加減，藥如黃芪、人參、當(dāng)歸、白芍、桂枝、大棗、甘草等。久病遷延，加鹿銜草、石楠藤、金雀根、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨。
三、復(fù)法應(yīng)用
1.溫經(jīng)散寒，清熱除濕法
適應(yīng)證：寒熱錯(cuò)雜證。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)灼熱腫痛，而又遇寒加重，惡風(fēng)怕冷，苔白罩黃，或關(guān)節(jié)冷痛喜溫，而又手心灼熱，口干口苦，尿黃，舌紅苔白，脈弦或緊或數(shù)。
代表方：桂枝芍藥知母湯加減。
常用藥：桂枝、防風(fēng)、秦艽、羌活祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò);麻黃、細(xì)辛溫經(jīng)散寒;蒼術(shù)、木防己、晚蠶砂除濕宣痹;芍藥、知母、黃柏、忍冬藤清熱化濕通絡(luò)。
2.益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)除濕法
適應(yīng)證：正虛痹證。癥見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛，時(shí)輕時(shí)重，或呈游走性，或酸楚重著，或肌肉酸楚，或氣候變化、勞倦活動(dòng)后加重，形體消瘦，神疲乏力，肌膚麻木，短氣自汗，面色[[!NFBE2]]白，指甲淡白，頭暈?zāi)垦?，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。
代表方：黃芪桂枝五物湯加減。
常用藥：黃芪、黨參益氣;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血;桂枝和營(yíng)通絡(luò);川芎、姜黃、雞血藤、天仙藤行氣和血通絡(luò)，此即“氣血流暢，痹痛自已”之意;羌活、獨(dú)活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕。
四、其他療法
1.單方驗(yàn)方
(1)老鸛草、豨薟草各30g，水煎服，每日2次。具有溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛之功，用于風(fēng)寒濕痹證。
(2)豨薟草30g，桑枝30g，嫩柳枝15g，嫩槐枝15g，水煎服，每日3次。具有清熱消腫，通絡(luò)止痛之功，用于風(fēng)濕熱痹證。
2.常用中成藥
(1)獨(dú)活寄生合劑：功能與主治：補(bǔ)肝腎，益氣血，祛風(fēng)濕，止痹痛。用于風(fēng)寒濕痹兼肝腎虧虛、氣血不足者。用法與用量：每次10～20ml，每日3次，口服。
(2)小活絡(luò)丸：功能與主治：溫經(jīng)活絡(luò)，搜風(fēng)除濕，祛痰逐瘀。用于風(fēng)寒濕痹兼痰瘀痹阻者。用法與用量：每次1丸，每日1～2次，空腹用陳酒或溫開(kāi)水送服。
(3)當(dāng)歸拈痛丸：功能與主治：清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)。用于風(fēng)濕熱痹證。用法與用量：口服，每次9g，每日2次。
(4)風(fēng)濕馬錢(qián)片：功能與主治：祛風(fēng)除濕，活血止痛。用于風(fēng)寒濕痹、頑痹。用法與用量：口服，成人每次4片，每日3次，空腹溫開(kāi)水送服。7歲以上小兒服成人1/2量。
(5)尪痹沖劑：功能與主治：補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)活血，通絡(luò)止痛。用于正虛邪實(shí)之尪痹。用法與用量：每次10～20g，每日3次，開(kāi)水沖服或送服，3周為1個(gè)療程。孕婦慎用。
(6)正清風(fēng)痛寧：功能與主治：祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛。用于風(fēng)寒濕痹證。用法與用量：口服，每次3～4片，每日3次，1個(gè)月為1個(gè)療程，可連續(xù)服用2～3個(gè)療程。
五、臨證勾要
1.結(jié)合病位、病證特點(diǎn)用藥
痹證病在肢體關(guān)節(jié)，而部位不一，故應(yīng)注意病位所在選藥。若病在上肢、頸項(xiàng)，偏寒用片姜黃、桂枝、防風(fēng)、葛根，偏熱用桑枝、秦艽;病在下肢、腰背，偏寒用獨(dú)活、鹿角霜、杜仲、川斷，偏熱用桑寄生、蠶砂、防己、牛膝;病在四肢關(guān)節(jié)，偏寒用千年健、威靈仙、伸筋草、松節(jié)，偏熱用豨薟草、路路通、海桐皮。再者，藤類(lèi)藥善走經(jīng)絡(luò)，選用相應(yīng)的藤類(lèi)藥通絡(luò)引經(jīng)，可使藥物直達(dá)病所，以增強(qiáng)藥效。如祛風(fēng)通絡(luò)用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、絲瓜絡(luò)，清熱通絡(luò)用忍冬藤，補(bǔ)虛和血通絡(luò)用雞血藤、石楠藤，祛濕通絡(luò)用天仙藤。
2.遣藥重視溫通辛散
痹證總因經(jīng)絡(luò)血脈不通，津血凝滯，而痰濁瘀血皆屬陰類(lèi)，故臨證處方用藥還應(yīng)重視溫通辛散，以增強(qiáng)藥效，一般可用桂枝、細(xì)辛、麻黃;病情頑固者，則非大辛大熱之烏附難以取效。再者，風(fēng)濕熱邪相搏，濕遏熱郁，配伍溫通辛散之品可助疏散宣化，分消三氣，如石膏之分別與桂枝、麻黃、蒼術(shù)配伍，即寓此意。從臨床實(shí)際來(lái)看，熱痹患者其證候表現(xiàn)常兼四末清冷、遇寒皮色青紫，推究其因，實(shí)由熱郁于內(nèi)，陽(yáng)氣痹阻而不能通達(dá)四肢所致。故縱治熱痹，開(kāi)痹通絡(luò)亦必不可少，在大隊(duì)清熱蠲痹養(yǎng)陰藥中，適當(dāng)配以上述擅長(zhǎng)通痹止痛之辛溫藥物，則溫燥之性得制，而通痹止痛之力仍存，并可辛散絡(luò)中郁熱，一方之中，藥性相悖，卻有相反相成之妙。臨證切不可誤認(rèn)為必具寒熱錯(cuò)雜之證，方能配合溫通辛散之劑。
3.頑痹當(dāng)用蟲(chóng)類(lèi)搜剔
頑痹因三氣與痰瘀互相搏結(jié)為患，內(nèi)外相合，風(fēng)寒濕熱、痰濁、瘀血深伏骨骱關(guān)節(jié)，氣血凝澀不行，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，故痛勢(shì)頑固，纏綿難愈，非借蟲(chóng)類(lèi)藥不足以走竄入絡(luò)，搜剔逐邪。前人所謂“風(fēng)邪深入骨骱，如油入面，非用蟲(chóng)類(lèi)搜剔不克為功”即是此意。臨證對(duì)于應(yīng)用一般祛風(fēng)濕、消痰瘀藥物效果不顯者，可佐以透骨搜絡(luò)之蟲(chóng)類(lèi)藥，取效最捷，藥如穿山甲、土鱉蟲(chóng)、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、白花蛇、地龍等，皆可據(jù)癥選擇應(yīng)用。如活血行瘀用穿山甲、土鱉蟲(chóng)，而穿山甲“其走竄之性無(wú)微不至”，尤善療痹;搜風(fēng)剔絡(luò)用全蝎、蜈蚣，而蜈蚣對(duì)僵攣腫脹又勝一籌;祛風(fēng)除濕用烏梢蛇、白花蛇，烏梢蛇效雖略遜，而性平無(wú)毒;祛風(fēng)化痰用僵蠶;清熱通絡(luò)用地龍;祛風(fēng)解毒用露蜂房等。蟲(chóng)類(lèi)藥功用同中有異，各有所長(zhǎng)，應(yīng)予辨證選用，若能應(yīng)用得當(dāng)，對(duì)緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，頗有裨益。
4.謹(jǐn)慎應(yīng)用有毒藥物
臨證治療痹證應(yīng)用辛熱性猛、蟲(chóng)類(lèi)毒藥的機(jī)會(huì)較多，必須謹(jǐn)慎掌握，密切觀察，切忌孟浪，追求急功，總應(yīng)“以知為度”，注意“衰其大半而止”。
蟲(chóng)類(lèi)藥大多有毒或小毒，能破氣耗血傷陰，故用量宜輕，一般不宜過(guò)于持續(xù)久服，可間歇給藥或數(shù)藥交替選用，體虛者應(yīng)與扶正補(bǔ)益藥配伍使用，亦有虛體患者或產(chǎn)后得病用之而痛反劇者。若體虛甚或反見(jiàn)過(guò)敏者，則應(yīng)慎用。
川烏、草烏為治寒痹之要藥，但大辛大熱有毒，一般均應(yīng)制用，若癥狀仍難改善，可改用生川烏、生草烏，宜由小量開(kāi)始遞增，先各用1.5g，煎煮時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)，達(dá)1～1.5小時(shí)，可加甘草同煮以緩毒性，若藥后出現(xiàn)唇舌發(fā)麻、頭暈、心悸、脈遲有歇止者，皆為毒性反應(yīng)，即應(yīng)停藥，并用甘草、生姜各15g煎服解毒。
馬錢(qián)子苦寒，有大毒，善通經(jīng)絡(luò)，消腫散結(jié)止痛，治痹有專(zhuān)功，多為炮制后入丸散中用，單用散劑每日0.3～0.6g，過(guò)量見(jiàn)牙關(guān)僵硬，手足攣急，或強(qiáng)直性痙攣等毒性反應(yīng)者，用肉桂、甘草各6g煎服解毒。
洋金花辛溫有毒，但療痹止痛有顯效，多用作散劑，每次0.1～0.15g，每日2次，入煎可用0.3～0.5g，過(guò)量可見(jiàn)煩躁不安、口渴、步履不靈、幻覺(jué)、痙厥、神昏等毒性反應(yīng)，可用防風(fēng)10g，桂枝10g或甘草10g煎服解毒。
雷公藤苦有大毒，為治尪痹專(zhuān)藥，可從小劑量開(kāi)始，從5g遞增至15g，去皮，先煎1小時(shí)減毒，以復(fù)入辨證方中為好，持續(xù)服用過(guò)久對(duì)肝腎功能及造血系統(tǒng)有損害，婦女可致閉經(jīng)，故以間歇應(yīng)用為宜。過(guò)量可見(jiàn)吐瀉腹痛等反應(yīng)，除洗胃、灌腸外，可飲生萊菔汁或用萊菔子100g煎服解毒。
【特色經(jīng)驗(yàn)】
一、臨證經(jīng)驗(yàn)
1.風(fēng)寒濕熱雜合，當(dāng)審?fù)馐軆?nèi)生
就痹而言，外邪作用于人體發(fā)病后，在其久延不愈、反復(fù)消長(zhǎng)過(guò)程中，外入之邪未必始終羈留不去，每因內(nèi)外相引，同氣相召，導(dǎo)致風(fēng)、寒、濕、熱內(nèi)生，成為久痹的病理基礎(chǔ)。若復(fù)感外邪，又可促使病情愈益發(fā)展加重。具體言之，外風(fēng)可引觸身中陽(yáng)氣變生內(nèi)風(fēng)，外寒郁傷陽(yáng)氣可生內(nèi)寒，外濕困遏則內(nèi)濕難化。若經(jīng)絡(luò)先有蓄熱，復(fù)加外受客熱，又可內(nèi)外合邪致病。由此可知，風(fēng)、寒、濕、熱既是致病原因，更是重要的病理因素。一般而言，急性病期或慢性轉(zhuǎn)為急性發(fā)作期，多以外邪為主導(dǎo)，而慢性緩解期則內(nèi)生之邪已經(jīng)成為持續(xù)為病的重要條件，治法方藥雖無(wú)大異，而又不盡相同。
2.明辨寒熱病性，識(shí)其錯(cuò)雜轉(zhuǎn)化
風(fēng)為六淫之首，百病之長(zhǎng)，故痹證常以風(fēng)為主導(dǎo)，兼夾他邪傷人;濕無(wú)定體，為病纏綿，若與寒、熱病邪相合，互為搏結(jié)，更難速化，從而導(dǎo)致病勢(shì)的持續(xù)反復(fù)。據(jù)此可知，風(fēng)濕二邪尤其是濕邪，實(shí)為致病的基礎(chǔ)，每因與寒或熱相合而異性，而臨證辨寒熱的病性所屬，有其特定意義。區(qū)別風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹?xún)纱箢?lèi)別，實(shí)是重要的原則。
進(jìn)而言之，寒熱既需明辨，又不可截然分開(kāi)，其間尚有兼夾、消長(zhǎng)、轉(zhuǎn)化的關(guān)系。如寒郁每可化熱，而素體陽(yáng)盛者尤易從化;若熱去濕留，素體陰盛者，又可轉(zhuǎn)從寒化。他如經(jīng)絡(luò)蓄熱而客寒外加，寒濕久痹而外受客熱，均可呈現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜之證。同時(shí)，在兼夾、轉(zhuǎn)化過(guò)程中，寒熱二邪還會(huì)表現(xiàn)消長(zhǎng)主次的動(dòng)態(tài)變化，審此對(duì)辨證用藥至關(guān)重要。
3.區(qū)別邪正緩急，注意虛實(shí)主次
虛實(shí)之辨當(dāng)從邪正標(biāo)本緩急，病之新久著眼。新病以邪實(shí)為主，自應(yīng)祛邪為先，區(qū)別風(fēng)寒濕熱偏勝施治。若素體陽(yáng)氣偏虛，衛(wèi)外不固，既可招致風(fēng)寒濕邪入侵發(fā)病，也是病邪隨體質(zhì)而從化的重要內(nèi)因。另一方面，素體陰血不足，經(jīng)絡(luò)蓄熱則是風(fēng)濕熱邪入侵發(fā)病及病邪從化的內(nèi)在原因。表明在標(biāo)實(shí)的同時(shí)每亦寓有本虛，若寒邪重傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛氣弱，則寒濕更易逗留，郁熱耗損陰血，陰虛則濕熱自?xún)?nèi)滋生，構(gòu)成久痹的病理基礎(chǔ)。久痹，邪留傷正，雖曰由實(shí)轉(zhuǎn)虛，但純虛無(wú)邪者實(shí)屬罕見(jiàn)，一般多為因?qū)嵵绿?，且正虛每易反?fù)感邪而致急性發(fā)作，表現(xiàn)為實(shí)多于虛，緩解期則表現(xiàn)虛中夾實(shí)，故虛實(shí)雖然夾雜，而又主次有別。
二、驗(yàn)案舉例
陳某，男，57歲，教師。四肢關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛1年，曾住本市某醫(yī)院診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，迭進(jìn)中西藥治療效果不佳，已全休半年，長(zhǎng)期服用地塞米松0.75mg，每日2～3片。刻下四肢關(guān)節(jié)疼痛不已，上肢為著，腕、指小關(guān)節(jié)尤甚，紅腫灼熱，手指梭形腫脹，局部色素加深，形體消瘦，步履困難，口干苦，舌苔黃厚膩，前半中空，舌質(zhì)暗，脈小弦滑。檢查：類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性，血沉140mm/h。從風(fēng)濕熱毒留著，痰瘀互結(jié)治療。投清熱化濕、解毒宣痹之劑。處方：秦艽、防己、鬼箭羽、白薇各12g，防風(fēng)、黃柏、蒼術(shù)、炙僵蠶、廣地龍各10g，蒼耳草20g，炮山甲6g。
服藥8劑，腫勢(shì)減輕，疼痛好轉(zhuǎn)，原方加生地12g，炙全蝎3g，烏梢蛇3g以養(yǎng)陰除痹，再投30劑。
經(jīng)治病情穩(wěn)步好轉(zhuǎn)，腫痛顯減，但覺(jué)酸楚，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，苔化未盡，舌紅中空，脈小弦數(shù)。證屬濕熱不凈，陰傷氣耗之候。處方：生黃芪、生地、土茯苓、透骨草各15g，石斛、木防己、漏蘆各12g，廣地龍、烏梢蛇、黃柏、知母、當(dāng)歸各10g，炙全蝎3g，炒蒼術(shù)6g，炮山甲5g。25劑。地塞米松減至每日0.75mg。
藥后關(guān)節(jié)腫痛基本消失，精神亦振，納佳，寐安，唯上午覺(jué)肢體酸楚，苔脈如前。久痹正虛，濕毒不凈，氣血痹阻，前方去透骨草、木防己、漏蘆，加五加皮、鬼箭羽強(qiáng)筋通絡(luò)，停用激素。藥服20劑，肢體酸楚減輕，查血沉25mm/h，予原法鞏固。爾后2年，間斷服用培本除痹之劑，并能恢復(fù)工作。
按：本案證屬熱痹、頑痹，因風(fēng)濕熱毒留著，痰瘀互結(jié)，傷陰耗氣所致，為實(shí)中夾虛之候，故先從標(biāo)治，予祛風(fēng)、化濕、清熱解毒、化痰、祛瘀之劑，病邪漸退，正虛較顯時(shí)分步加入養(yǎng)陰益氣之品扶正，若起手即大劑補(bǔ)益恐有助邪之弊。
【預(yù)后及轉(zhuǎn)歸】
痹證治療及時(shí)，病邪得以祛除，預(yù)后多佳。若失治誤冶，或治不徹底，或攝生不當(dāng)，反復(fù)感寒受邪，均可使病情日漸加重，遷延不已。日久可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹畸形，甚至腰背強(qiáng)直變形。若影響功能活動(dòng)或損傷內(nèi)臟，預(yù)后較差。
【預(yù)防與調(diào)護(hù)】
平素應(yīng)注意防風(fēng)、防寒、防潮，避免居住潮濕之地;注意生活調(diào)攝，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，有助于提高機(jī)體對(duì)病邪的抵御能力。
痹證初發(fā)，應(yīng)積極治療，防止病邪傳變。病邪入臟，病情較重者應(yīng)臥床休息;關(guān)節(jié)畸形者，活動(dòng)宜緩慢，防止不慎跌仆而致骨折;久病患者，往往情緒低落，容易產(chǎn)生焦慮心理，需開(kāi)導(dǎo)病人，使其保持樂(lè)觀心態(tài);發(fā)作期宜素半流飲食，忌油膩、辛辣;肢體活動(dòng)不利，且病情穩(wěn)定者，可加強(qiáng)肢體功能的鍛煉，但須注意循序漸進(jìn)，活動(dòng)量適宜。
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