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■ 可切除或潛在可切除

• 對于可切除或潛在可切除的局晚期食管癌或食管胃交界部癌，新增“術前新輔助化療”為II級推薦；

• 對于可切除食管癌術后的輔助治療，如果分期為：（y）PT1-4aN+M0，且未接受過新輔助化療/同步放化療者，輔助化療對于病理類型為腺癌的患者為I級推薦，鱗癌的患者為II級推薦。

總體而言，對于這部分患者，術前化療可使食管癌患者獲益，且腺癌獲益更多，如果病理類型為食管腺癌或食管胃結合部腺癌，術后化療效果肯定；如果病理類型為食管鱗癌患者，術前化療顯著優(yōu)于術后化療，術后化療效果有限，僅能使N+患者獲益。

■ 不可切除

• 對于不可切除局部晚期食管癌，如果PS=0-1的腺癌，推薦單純化療作為治療策略之一（I級推薦）；如果病變侵犯氣管、大血管、心臟的T4b，推薦優(yōu)選化療，不推薦放化療。

• 如果PS=2，則無論腺癌還是鱗癌，均可采用單純化療的方式治療（II級推薦）。

復發(fā)轉移食管癌內科治療重點更新了二線及以上治療策略，對于PS=0-1者，安羅替尼、阿帕替尼等抗血管生成藥物，均可作為II級推薦藥物應用，其中安羅替尼僅用于食管鱗癌患者。

對于術后局部區(qū)域復發(fā)患者者，如果手術評估為可切除，且復發(fā)部位未接受過放療，可選單純化療作為挽救治療（II級推薦），而對于復發(fā)部位接受過放療者，單純化療為I級推薦；如果手術評估為不可切除，且復發(fā)部位未接受過放療，單純化療為II級推薦，若復發(fā)部位接受過放療，單純化療為I級推薦。

晚期食管癌靶向治療研究在陸續(xù)展開中，主要藥物包括：表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）、EGFR單抗或多靶點抗血管生成藥物，目前尚無能改變臨床實踐的研究結果面世，失敗的主要原因之一在于食管鱗癌異質性較高。

根據(jù)最新的Keynote-181研究結果，支持帕博利珠單抗成為轉移性食管鱗癌和綜合陽性評分（CPS）≥10的食管癌患者的二線標準治療選擇。

■ 癌前病變

• 對于低級別上皮內瘤變，I級推薦為：隨訪，也可以采取射頻消融或冷凍治療（II級推薦）；

• 對于高級別上皮內瘤變，I級推薦為：內鏡下切除，可選擇的方式包括：內鏡黏膜下剝離術（ESD）/內鏡下黏膜切除術（EMR）/多環(huán)套扎黏膜切除術（MBM）；II級推薦為：射頻消融/冷凍治療。

■ T1N0期食管癌

• 對于病變僅局限于上皮內、未突破基底膜者（M1）及病變突破基底膜、浸潤黏膜固有層者（M2），優(yōu)先推薦為：ESD，也可以行EMR/內鏡下分片黏膜切除術（EPMR）/MBM；

• 對于病變浸潤黏膜肌層者（M3）及病變浸潤黏膜下層上1/3者（SM1），僅推薦ESD治療。

所以，如何準確判斷腫瘤浸潤的深度、剝離深度與復發(fā)的關系、切緣的安全距離、高?；颊呤欠裥枰幼鞣暖煹让芮邢嚓P，這一點尚需要進一步研究來明確。

• 對于臨床分期為cTis-T1aN0M0的患者，最佳的治療策略為：內鏡下切除，也可采取食管癌根治術，推薦的級別為II級；
  

• 對于cT1b-4aN0M0及cT1b-4aN+M0的患者，如果cT1b/T2、N0、＜2cm、高分化的非頸段食管癌，I級推薦為：食管癌根治術；如果T3，N+，但評估為可手術切除，則推薦新輔助同步放化療+食管癌根治術或直接食管癌根治術（不推薦用于頸段或胸段食管癌距環(huán)咽肌＜5cm者），對于新輔助的策略和方案，目前尚未達成統(tǒng)一。

• 對于可手術切除者，如果復發(fā)部位未接受過放療，則首選根治性手術（I級推薦）；對于拒絕手術或有禁忌者，也可選擇同步放化療、化療序貫放療或單純化療，推薦的級別均為II級；對于不能耐受化療者，也可以給予單純放療（III級推薦）。

• 如果復發(fā)部位接受過放療，則推薦行挽救性手術或化療，推薦級別為I級。
  

整體上，外科部分更新的內容不多，帶給我們的更多的是困惑和思考，包括：如何確定兩野清掃與三野清掃的特征人群，頸部淋巴結的挽救性清掃的臨床意義，外科干預對寡轉移的意義，4期患者非手術治療降期后外科干預的意義，以及術前對可切除與部分可切除病灶的準確識別等，有待于更多的研究和循證醫(yī)學證據(jù)的支持。

關于早期食管癌術后是否需要追加包括放療在內的進一步治療（手術、放療、化療等），做了如下注釋：1）黏膜下浸潤深度≥200μm，淋巴管血管浸潤陽性；2）低分化或未分化癌；3）垂直切緣陽性。在滿足上述條件的情況下，結合患者的一般情況和治療意愿綜合考慮制定治療策略。

■ 局限期可手術食管癌（cTis-T4a，N0/N+，M0）

• 對于可手術切除者，新增“新輔助同步放化療+食管癌根治術”為I級推薦；

• 對于潛在可手術切除者，新增“先行新輔助同步放化療，再由多學科討論重新評價手術可行性，可根治性切除者采取手術切除，不能者繼續(xù)完成根治性同步放化療”為I級推薦；

• 如果病理類型為腺癌，則可以僅僅行新輔助化療，一般推薦的手術時機是：新輔助同步放化療后4-8周。

■ 局限期可手術食管胃結合部癌（cTis-T4a，N0/N+，M0）

• 對于cTis-T1aN0M0，首選內鏡下切除（I級推薦），可選食管癌根治術（II級推薦）；

• 對于cT1b-T4aN0M0，cT1-4aN+M0，如果評估為可手術切除，新增“新輔助化療或新輔助同步放化療后食管癌根治術”為I級推薦，如果評估為潛在可手術切除，新增“新輔助同步放化療”為I級推薦。因為該部位病理類型多為腺癌，所以有別于食管鱗癌的一點是：除了新輔助放化療外，新輔助化療也是同等的推薦級別。

■ 新輔助放療的靶區(qū)和劑量

術前放療劑量推薦為：40-50Gy，推薦的放療技術為：三維適形放療/調強放療，靶區(qū)勾畫可參照《食管癌放射治療靶區(qū)勾畫》，《消化系統(tǒng)腫瘤放療規(guī)范和靶區(qū)定義》等書籍。

■ 術后輔助治療

對于R0切除者：

• 如果未接受新輔助化療/同步放化療且術后分期為pT4aN0M0者，新增II級專家推薦：輔助放療或輔助化療+放療；

• 如果未接受新輔助化療/同步放化療且術后分期為pT4aN+M0者，新增“輔助放療、輔助化療或輔助化療+放療”為II級推薦；如果該期患者未接受過新輔助化療/同步放化療，新增“輔助放療（未放療過）”為III級推薦；

• 對于pT2-3N0M0者，研究表明：應用較好的適形放療技術進行術后放療可提高總生存期（OS）及無病生存期（DFS）。

對于R1/R2切除者：

• 如果術前未接受新輔助化療/同步放化療，首選的推薦策略為：輔助同步放化療（I級推薦），也可選用：輔助化療+放療（序貫化放療適用于不能耐受同步放化療者，II級推薦）；

• 如果接受過新輔助化療/同步放化療，新增“輔助放療（未放療過）”為III級專家推薦。

■ 術后輔助放療的靶區(qū)和劑量

• 靶區(qū)：對于殘胃位于縱膈內者，因殘胃對放療耐受性差，除腫瘤有明顯殘留（R1/R2切除）外，不建議積極的術后預防性放療；對于殘胃位于左側或右側胸腔內，且復合術后放療適應癥者，可行縱膈淋巴結引流區(qū)的預防性放療；對于原發(fā)于頸段、胸上段食管癌或切緣距腫瘤≤3cm者，放療需包括吻合口。

• 劑量：對于R0切除術后，推薦的劑量為：95%PTV 50-56Gy/1.8-2.0Gy，每日一次，每周五次；對于R1/2切除術后，推薦的劑量為：95%PTV 50Gy/1.8-2.0Gy，序貫95%PTV 10-14Gy/1.8-2.0Gy，每日一次，每周五次（有條件的單位也可以采取同步加量技術）。
  

■ 對于PS=0-1者

• I級專家推薦為：根治性同步放化療、化療序貫放療（推薦腺癌）或單純化療（推薦腺癌）；

• 由于研究結果不并不一致，目前根治性同步放化療聯(lián)合靶向治療（西妥昔單抗或尼妥珠單抗）被列為III級推薦；

• 至于根治性同步放化療后的鞏固化療是否獲益，目前沒有明確證據(jù)，對于身體狀況較好、淋巴結轉移較多、分期較晚、低分化的患者可以考慮。

■ 對于PS=2者

• 當患者有出血、疼痛、吞咽困難等癥狀時，可采用姑息性放療，以起到提高生活質量、改善營養(yǎng)狀況的作用，被列為II級專家推薦。

• 如果可以手術切除，且復發(fā)部位未接受過放療的患者，除了根治性手術外，作為II級推薦，還可以選擇：同步放化療（拒絕手術或有手術禁忌者）、化療序貫放療（不能耐受同步放化療）、化療；

• 如果不可手術切除，且復發(fā)部位未接受過放療者，推薦“同步放化療、化療序貫放療或單純化療”，推薦級別為II級。

總之，作為食管癌高發(fā)國家，我國目前尚存在大量未被滿足治療的食管癌患者。對于臨床醫(yī)生來講，一方面，遵循現(xiàn)有指南，使治療盡可能規(guī)范化；另一方面，在指南的基礎上更多地去思考新的研究方向和策略，以此來推動食管癌的診治更快發(fā)展。