在“第九屆產(chǎn)科危急重癥學(xué)術(shù)研討會暨第二屆正常分娩大會”上，來自山東大學(xué)齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科的馬玉燕教授演講的主題是 《前置胎盤情況下如何進(jìn)行死胎/胎兒嚴(yán)重畸形引產(chǎn)》。這個(gè)題目是目前產(chǎn)科來說比較有爭議的題目，但也是大家經(jīng)常遇到的問題，怎樣更好的處理這個(gè)問題，也是一個(gè)重點(diǎn)。中國母胎醫(yī)學(xué)將此次演講進(jìn)行整理，以和網(wǎng)友們共享。
一、前置胎盤是導(dǎo)致產(chǎn)科大出血的主要原因之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。
美國單胎妊娠前置胎盤發(fā)生率為0.19%，多胎妊娠前置胎盤發(fā)生率0.39%。亞洲前置胎盤發(fā)生率為0.3-0.5%，并逐漸上升趨勢。我國前置胎盤發(fā)生率1%左右，多發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦，是產(chǎn)科出血最常見的原因之一，嚴(yán)重威脅母兒健康。
前置胎盤在中期妊娠的發(fā)病率大約為5%-7%，妊娠28周前稱為前置胎盤狀態(tài)。
二、正常情況下中央性前置胎盤的治療
1.期待療法：對于孕周<34周、胎兒存活、胎兒體重<2000 g，陰道流血不多、孕婦一般情況良好者，可在保證孕婦安全的前提下，積極治療，延長孕周，提高圍產(chǎn)兒的存活率。
2.終止妊娠的方法是剖宮產(chǎn)，且在術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確備充足的血液制品，充分做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準(zhǔn)備。告知患者有切除子宮的可能。
三、前置胎盤時(shí)死胎及嚴(yán)重胎兒畸形引產(chǎn)方法的選擇是產(chǎn)科一個(gè)棘手問題
另外特殊情況如：
1.孕婦反復(fù)陰道流血難以控制，孕周較小，胎兒難以存活。
2.社會因素，計(jì)劃外懷孕，患者要求終止妊娠。
四、傳統(tǒng)的引產(chǎn)方式為剖宮取胎
剖宮取胎對患者的損傷大，使患者面臨子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后至少避孕2年及以上的問題，選擇既安全有效，又對再次妊娠有利的終止妊娠的方式對患者及其家庭意義重大，因此探討中央性前置胎盤患者安全的引產(chǎn)方法非常必要。
五、中央性前置胎盤（狀態(tài)）引產(chǎn)方法
1994年，Thomas等報(bào)道了23例13-24周胎盤前置狀態(tài)患者成功經(jīng)陰道引產(chǎn)；
2004年Halperin等重復(fù)了Thomas的研究，經(jīng)陰道引產(chǎn)同樣取得成功；
2007年Nakayama等報(bào)道了11例前置胎盤狀態(tài)患者應(yīng)用藥物（吉美前列腺素）引產(chǎn)成功；
2010年Borras等報(bào)道了2例中央性前置胎盤狀態(tài)藥物（米非司酮 米索前列醇）引產(chǎn)成功。
國內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道。
六、特殊情況下中央性前置胎盤引產(chǎn)方法
主要的引產(chǎn)方法包括：
1.藥物引產(chǎn)。
2.介入治療（子宮動脈拴塞術(shù)） 藥物流產(chǎn)或 羊膜腔注射利凡諾引產(chǎn)。
（一）死胎的藥物引產(chǎn)
用藥之前應(yīng)檢查孕婦的血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖，向孕婦及家屬交代情況，告知經(jīng)陰分娩仍存在很大的風(fēng)險(xiǎn)，仍有可能為搶救患者生命行剖宮取胎，知情同意后簽字；同時(shí)也要做好輸血及搶救的準(zhǔn)備，采取措施后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、宮縮及陰道流血情況。
具體的藥物引產(chǎn)用藥方法：米非司酮 米索前列醇。
首先給予25-50 mg/天米非司酮口服，服藥后超聲監(jiān)測胎盤血流，根據(jù)胎盤血流情況選擇米索前列醇的應(yīng)用時(shí)間，大約3-4天以后給予米索前列醇。
米索前列醇的具體用法是：口服或陰道放置25-50 ug，q6h。
病例分享：
病例一：患者27歲，因“停經(jīng)31 2周，胎動消失4天”入院。
入院查體：P：82次/分，BP: 120/70 mm Hg ，腹部膨隆，符合妊娠月份，無宮縮，無陰道流血。骨盆外測量正常。彩超檢查示單胎，頭位，反復(fù)掃查未見胎動及胎心搏動。胎盤位于前臂，胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口。超聲提示：中央性前置胎盤。
初步診斷：
1.31 2周妊娠G1P0AOLO頭位；
2.胎死宮內(nèi)；
3.完全性前置胎盤。
治療：
剖宮取胎？
藥物引產(chǎn)？
診療經(jīng)過：米非司酮25 mg口服q 12h*4天，米索25 ug，q6h，
結(jié)局：3天后胎盤及胎兒娩出，陰道流血不多。
患者半年后再次妊娠，中央性前置胎盤，37周剖宮產(chǎn)分娩一健康男嬰。
病例二：患者25歲，因“停經(jīng)29 2周，胎動消失5天”入院。
入院查體：P：80次/分，BP： 119/76 mm Hg ，腹部膨隆，無宮縮，骨盆外測量正常。彩超檢查示單胎，臀位，羊水2.2 cm，胎心率0次/分，反復(fù)掃查未見胎動及胎心搏動。胎盤位于前臂，胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口。
初步診斷：
1.29 2周妊娠G1P0AOLO臀位；
2.胎死宮內(nèi)；
3.完全性前置胎盤。
輔助檢查：
血HCG 17035 MIU/ml
血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能等均正常。
治療：
剖宮去胎？
藥物引產(chǎn)？
診療經(jīng)過：米非司酮50 mg/天，口服4天后宮縮規(guī)律。
結(jié)局：胎盤及胎兒娩出，陰道流血不多。
（二）嚴(yán)重胎兒畸形藥物引產(chǎn)
因胎兒仍處于存活狀態(tài)，這種情況下，應(yīng)首先采取減胎措施，然后應(yīng)用以上藥物引產(chǎn)方法。
常用的減胎方法：行藥物引產(chǎn)前48 h在超聲引導(dǎo)下胎兒心臟內(nèi)注射5-10 ml的氯化鉀。
早在1978年Aberg等報(bào)道應(yīng)用高濃度氯化鉀行胎兒心臟穿刺進(jìn)行減胎術(shù)，創(chuàng)新性地將氯化鉀這一藥物應(yīng)用與圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。
2004年Ruano R.等提出胎兒心臟內(nèi)注射氯化鉀不僅能夠達(dá)到減胎的作用，而且還能夠減少胎盤血流，減少產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血量，但此時(shí)未能采取具體措施證實(shí)這一說法。
2006年Ruano R.等應(yīng)用三維彩色多普勒超聲分別在胎兒心內(nèi)注入氯化鉀的之前、注入后第一天、第二天以及第三天觀察了胎兒心內(nèi)注入氯化鉀前后胎盤體積的大小以及胎盤血流的變化情況。結(jié)果顯示：胎盤面積由減胎前的549.85 cm3降到減胎后三天的413.51 cm3；胎盤血流供應(yīng)（VI）由處理前的12.05%下降到處理后的4.14%。
研究結(jié)果證實(shí)，胎兒心內(nèi)注射氯化鉀減胎能夠有效的減小中央性前置胎盤患者的胎盤面積和胎盤血流，而且結(jié)果顯示胎盤血流供應(yīng)在減胎后第二天開始減少，因此應(yīng)在氯化鉀注射后48 h行藥物流產(chǎn)比較安全。
米非司酮 羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)對死胎或者是胎兒仍處于存活狀態(tài)的患者均適用，但注意有些患者宮縮過強(qiáng)，出血較多。
具體方法：
首先口服米非司酮75-150 mg/12h*2-4次，總量300 mg。
24-48 h后，在B超引導(dǎo)下行羊膜腔內(nèi)利凡諾引產(chǎn)術(shù)，注入利凡諾100 mg。
藥物引產(chǎn)方法的優(yōu)點(diǎn)：米非司酮配伍米索前列醇或利凡諾的方法安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)。且患者痛苦小，可在各級醫(yī)院推廣。
介入治療——子宮動脈栓塞術(shù) 藥物引產(chǎn)
1979年Brown等首次成功將選擇性子宮動脈栓塞術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)后出血。
子宮動脈栓塞術(shù) 藥物引產(chǎn)（術(shù)后2 h給藥）
子宮動脈栓塞術(shù) 羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)（術(shù)后6 h行引產(chǎn)術(shù)）
子宮動脈栓塞后胎盤血流阻斷，胎兒缺血死亡，子宮動脈栓塞還可以導(dǎo)致妊娠子宮收縮，從而誘發(fā)和促進(jìn)引產(chǎn)。
介入治療優(yōu)點(diǎn)：
1.預(yù)防出血效果確切：子宮血液供應(yīng)被阻斷，減少胎盤血供，達(dá)到預(yù)防產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血目的。
2.保留子宮及生育功能：避免子宮切除，栓塞后10-14 d大多數(shù)血管可再通，恢復(fù)子宮生育功能。
3.促進(jìn)引產(chǎn)：子宮動脈栓塞可引起妊娠子宮收縮促進(jìn)引產(chǎn)。
缺點(diǎn)：
1.并發(fā)癥比較多：主要是栓塞后綜合癥，表現(xiàn)為下腹部和下肢疼痛及術(shù)后低熱等癥狀。
2.對技術(shù)要求高，基層醫(yī)院不容易推廣
3.價(jià)格昂貴，增加家庭負(fù)擔(dān)。
中央性前置胎盤情況下死胎及嚴(yán)重胎兒畸形選擇經(jīng)陰引產(chǎn)的方式終止妊娠，對于患者來說既可以減輕精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也有利于產(chǎn)婦術(shù)后身體恢復(fù)，盡可能再次妊娠。
但經(jīng)陰道分娩仍存在較大風(fēng)險(xiǎn)，一定要在做好輸血及搶救準(zhǔn)備的條件下進(jìn)行引產(chǎn)，必要時(shí)為挽救患者生命仍有可能行剖宮產(chǎn)術(shù)。
選擇那種引產(chǎn)方法應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化處理。
引產(chǎn)過程中注意超聲監(jiān)測胎盤血流情況，瘢痕子宮要排除胎盤植入及了解植入情況。
瘢痕子宮前置胎盤并胎盤植入
瘢痕子宮前置胎盤并胎盤植入是導(dǎo)致大出血、子宮切除及膀胱損傷的主要因素。
引產(chǎn)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備；充分充分告知風(fēng)險(xiǎn)。
胎兒畸形應(yīng)氯化鉀心內(nèi)注射或子宮動脈栓塞無胎心后，定期超聲監(jiān)測胎盤血流情況，檢測血常規(guī)、凝血功能及HCG；根據(jù)血HCG和胎盤血流情況選擇引產(chǎn)時(shí)機(jī)，若無流血、感染及凝血功能異常情況，避免過早干預(yù)。
待胎盤無明顯血流后再進(jìn)行處理，可減少出血及子宮切除。
引產(chǎn)后要嚴(yán)密觀察患者宮縮、陰道流血及生命體征，預(yù)防產(chǎn)后出血。
馬玉燕教授簡介：
馬玉燕， 1991年7月畢業(yè)于山東醫(yī)科大學(xué)，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。現(xiàn)為山東大學(xué)齊魯醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，產(chǎn)科副主任。
從事婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)及科研工作20余年，對處理各種產(chǎn)科疑難病癥及產(chǎn)科危、急、重癥的救治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長優(yōu)生咨詢、產(chǎn)科感染性疾病診療、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的規(guī)范化診療、妊娠期高血壓疾病和妊娠期糖尿病的診療。承擔(dān)山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院本科生、七年制碩士生、八年制博士生及巴基斯坦班留學(xué)生的理論授課及臨床帶教工作，培養(yǎng)碩士生20余名。承擔(dān)國家自然基金課題及省科技廳課題，發(fā)表論文30余篇，主編及參編著作8本。
學(xué)術(shù)任職：任中華婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組成員、妊娠高血壓疾病學(xué)組成員，山東省遺傳與優(yōu)生學(xué)會副主任委員、山東省婦女保健專委會副主任委員、山東省圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)醫(yī)師協(xié)會副主任委員。擔(dān)任中華婦產(chǎn)科雜志、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志、中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志、實(shí)用婦產(chǎn)科雜志及現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展雜志等編委。
來源：中國婦產(chǎn)科網(wǎng)
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