ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜最新專家共識解讀
重癥監(jiān)護室（ICU）重癥病人常常由于自身疾病、各種診療操作及環(huán)境因素等刺激，給病人帶來極大的不適、疼痛、焦慮及恐懼，從而造成其在治療上的不配合、躁動，不僅影響了臨床監(jiān)測和治療，還會導致機體應激反應加據，機體氧耗增加，加重重要生命臟器負擔。因此，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療已成為ICU病人治療的重要組成部分。然而，不恰當的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可能會給病人帶來極大的傷害：鎮(zhèn)靜較輕，達不到鎮(zhèn)痛的效果；鎮(zhèn)靜過深，則會增加呼吸機相關性肺炎的發(fā)生及循環(huán)波動、胃腸麻痹等不良反應。
中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會依據國內外最新的研究進展，優(yōu)化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的監(jiān)測、評估和治療方案，力求效果最佳而不良反應最小，最終組織專家討論、歸納和構建了5部分內容，以問題為導向，整合臨床最常見的19個問題，明確23條指導意見，在《中華重癥醫(yī)學電子雜志》2018年第2期更新修訂《中國成人ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》，圖示如下：
問題 1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應作為 ICU 治療的重要組成部分？
推薦意見1：指南進一步強調了鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在ICU 治療中的地位，并從疼痛、 焦慮、 躁動、 睡眠障礙產生的原因及對患者造成的影響進行了較為詳細的分析，闡述了鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的和意義。 問題 2：需要盡可能祛除ICU中導致疼痛、焦慮和躁動的誘因嗎？
推薦意見 2：從因果關系上，去除病因才能達到良好的治療目的。推薦意見 3：推薦在ICU 通過改善患者環(huán)境、降低噪音、集中進行護理及醫(yī)療干預、減少夜間刺激等策略，促進睡眠，保護患者睡眠周期。推薦意見4：建議在實施可能導致疼痛的操作前，預先使用止痛藥或非藥物干預，以減輕疼痛。 問題 3：實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療是否應該常規(guī)評估患者的基本生命體征和器官儲備能力？
推薦意見5：指南提出根據患者的器官功能狀態(tài)和儲備能力進行個體化鎮(zhèn)痛、
鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜不足與過深都有不良影響。合適的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療會使 ICU 患者獲益匪淺，鎮(zhèn)靜之前應對患者的基本生命體征（神志、心率、呼吸、血壓、
尿量以及體溫）進行嚴密監(jiān)測，應結合患者病情及器官功能狀態(tài)，以選擇合適的藥物及其劑量，確定觀察監(jiān)測的療效目標，制定最好的個體化治療方案，及時調整鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療方案，避免發(fā)生不良事件。尤其對于循環(huán)不穩(wěn)定、肝腎功能不全、呼吸衰竭的患者，應根據器官功能給予合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度，達到最小的不良反應和最佳的療效。 問題 4：ICU患者是否應常規(guī)進行疼痛評估？
推薦意見6：推薦ICU患者應常規(guī)進行疼痛評估。研究顯示，對患者定時進行疼痛評估，有助于進行恰當的鎮(zhèn)痛治療，并可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，降低患者疼痛的發(fā)生率，有助于縮短ICU住院時間和機械通氣時間，有助于降低病死率。推薦意見 7：建議對于能自主表達的患者應用數字評分表（numeric
rating scale，NRS）評分，對于不能表達但具有軀體運動功能、行為可以觀察的患者應用CPOT或BPS評分量表。疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是患者的自我描述。 問題 6：鎮(zhèn)痛是否應該作為鎮(zhèn)靜的基礎？
推薦意見8：推薦在鎮(zhèn)靜治療的同時或之前給予鎮(zhèn)痛治療。在ICU中大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故鎮(zhèn)痛應作為鎮(zhèn)靜的基礎。聯合鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)靜方案目前已經深入人心。但同時指出鎮(zhèn)痛藥可干擾呼吸動力，降低胃動力及增加實施腸內營養(yǎng)的難度，在使用過程中同時還要考慮停藥所導致的疼痛復發(fā)。 問題 7：常用的阿片類藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反應如何？
推薦意見 9：ICU患者非神經性疼痛，建議首選阿片類藥物作為鎮(zhèn)痛藥物。指南認為阿片類藥物為強效中樞鎮(zhèn)痛劑之一，依然是ICU患者疼痛管理的基本藥物。ICU常用的阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氫嗎啡酮、美沙酮，布托啡諾等。●芬太尼反復多次給藥易于蓄積，不宜作為長期鎮(zhèn)痛治療藥物。●瑞芬太尼起效快，維持時間短。研究表明瑞芬太尼能夠縮短機械通氣時間，瑞芬太尼在重癥患者鎮(zhèn)痛治療中的應用逐漸增加。●舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果明確、起效快、蓄積小、對呼吸抑制作用小。●阿片類藥物的不良反應主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱。 問題 8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯合應用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物？
推薦意見10：對于非神經性疼痛，近年來逐漸有研究表明氯胺酮、非甾體類抗炎藥、奈福泮和加巴噴丁等非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕重癥患者的非神經性疼痛。而對神經性疼痛，加巴噴丁和卡馬西平具有較好的鎮(zhèn)痛作用。 問題 9：實施鎮(zhèn)痛后，還需要對鎮(zhèn)痛效果進行密切評估嗎？
推薦意見11：鎮(zhèn)痛治療的目的還在于減輕甚至消除機體器官因為疼痛而導致的過度代償做功，保護器官儲備功能。因此，實施鎮(zhèn)痛后，必須密切監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)呼吸等器官功能，根據鎮(zhèn)痛的效果隨時調整藥物的劑量。一般而言，鎮(zhèn)痛效果評估的方法及預期目標：對于能自主表達的患者應用NRS 評分，其目標值為＜4 分；對于不能表達、運動功能良好、 行為可以觀察的患者應用BPS評分或CPOT 評分，其目標值分別為BPS＜5 分和CPOT＜3 分。 問題 10：ICU 患者鎮(zhèn)靜的深度應如何選擇？
推薦意見 12：建議ICU患者根據器官功能狀態(tài)個體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實施目標指導的鎮(zhèn)靜策略。雖然最近有很多研究認為早期目標導向鎮(zhèn)靜（early goal-directed sedation EGDS）比標準的鎮(zhèn)靜方案更有優(yōu)勢，但也有分析發(fā)現：目標指導鎮(zhèn)靜可以縮短住院時間但對機械通氣時間、住院病死率和ICU 病死率無影響。本指南強調鎮(zhèn)靜的深淺程度應該根據病情變化和患者器官儲備功能程度而調節(jié)變化。●對于器官功能相對穩(wěn)定或恢復期的患者，應給予淺鎮(zhèn)靜，以減少機械通氣時間和住ICU時間。●對處于應激急性期或器官功能不穩(wěn)定的患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護器官功能，這些情況主要包括：（2）嚴重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期短療程神經-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復張等治療時作為基礎；（6）任何需要應用神經- 肌肉阻滯劑治療的情況，都必須以充分的深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作為基礎。 問題 11：ICU 患者鎮(zhèn)靜中應常規(guī)實施每日鎮(zhèn)靜中斷嗎？
回答：應該
推薦意見13：應根據鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評估結果隨時調整鎮(zhèn)靜深度，對于深度鎮(zhèn)靜患者應該實施每日鎮(zhèn)靜中斷。每日鎮(zhèn)靜中斷（DSI）的目的是限制鎮(zhèn)靜藥物的過量使用，減少其體內的鎮(zhèn)靜藥物蓄積，進而縮短機械通氣時間，改善臨床結局。 問題 12：ICU 患者鎮(zhèn)靜藥物應如何選擇？
推薦意見 14：目前ICU臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物有苯二氮卓類、丙泊酚和右美托咪定。●右美托咪定是選擇性α2受體激動劑，通過抑制藍斑核去甲腎上腺素釋放和競爭性結合α2受體，起到減輕交感興奮風暴、冷靜、抗焦慮和輕度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，沒有抗驚厥作用。由于不作用于中腦網狀上行激動系統(tǒng)和GABA受體，使用該藥品鎮(zhèn)靜的患者更容易喚醒，呼吸抑制較少, 同時兼具鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的需求，總的來說，可以減少機械通氣時間和ICU住院時間。●苯二氮卓類是ICU患者重要的鎮(zhèn)靜藥物之一，特別是用于焦慮、癲癇發(fā)作、以及酒精戒斷治療；苯二氮卓類藥物在深度鎮(zhèn)靜、不注意、不記憶（遺忘），或聯合其他鎮(zhèn)痛、
鎮(zhèn)靜藥使用以降低彼此不良反應方面仍具有很重要的作用。但近年來的研究表明苯二氮卓類藥物容易引起蓄積、代謝較慢，增加鎮(zhèn)靜深度，從而進一步延長機械通氣時間及住院時間。●丙泊酚也是ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物之一，其特點是起效快，作用時間短，撤藥后能快速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用；尚有減少腦血流、
降低顱內壓（ intracranial pressure，ICP）和降低大腦氧代謝率（ CMRO2）的作用，用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕 ICP 的升高。與苯二氮卓類藥物相比，應用丙泊酚能減少機械通氣時間，但對短期病死率無影響。 問題 13：ICU患者中神經-肌肉阻滯劑應用指征與時機是什么？
推薦意見 15：所有神經-肌肉阻滯藥物必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎上加以應用（ BPS）。推薦意見16：對于重度急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期患者，在充分鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜治療的基礎上可以考慮使用神經-肌肉阻滯劑。指南強調神經-肌肉阻滯劑必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提下應用。目前主要應用在某些特定的危重疾病狀態(tài)，如：重度ARDS早期、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴重驚厥以及破傷風等肌肉強烈痙攣的病癥。另外，鑒于神經-肌肉阻滯劑容易導致患者神經肌肉偶聯損傷和肌無力、痰液引流障礙及肺不張等不良反應，故臨床上應用神經-肌肉阻滯劑仍需慎重。 問題 14：實施鎮(zhèn)靜后，需要對鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測嗎？
回答：需要
推薦意見 17：指南認為，在目前臨床應用的多種鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)中，RASS 和 SAS 評分法因其簡單、 易操作、 對鎮(zhèn)靜目標具有良好的指示性而被廣泛應用于臨床，并能指導鎮(zhèn)靜藥物劑量的調整，是評估患者鎮(zhèn)靜深度及鎮(zhèn)靜質量最有效和可靠的方法。建議實施鎮(zhèn)靜后，宜連續(xù)評估鎮(zhèn)靜深度，調整治療，趨近目標。●淺鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜深度的目標值為 RASS -2 ~＋ 1分，SAS
3~4分；●較深鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜深度的目標值為 RASS -3~-4分，SAS 2分；●當合并應用神經- 肌肉阻滯劑時，鎮(zhèn)靜深度的目標值應為 RASS -5分，SAS 1分。推薦意見18：對于聯合使用神經-肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評估，建議使用客觀腦功能監(jiān)測。指南指出接受神經-肌肉阻滯劑治療的患者，因其達到一定的肌松深度后將失去神經肌肉運動反應，難以通過主觀鎮(zhèn)靜評分對其進行鎮(zhèn)靜深度的評估。此時，客觀腦功能監(jiān)測將是一種補充措施。 問題 15：譫妄是ICU患者預后不佳的危險因素嗎？
推薦意見19：推薦密切關注并早期發(fā)現ICU患者的譫妄。譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)伴有認知功能障礙。短時間內出現意識障礙和認知能力改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵。 問題 17：哪些ICU患者需要進行譫妄評估？如何選擇評估工具？
推薦意見 20：建議對于RASS 評分≥-2 分、且具有譫妄相關危險因素的 ICU 患者應常規(guī)進行譫妄評估，建議使用CAM-ICU或ICDSC作為ICU患者的譫妄評估工具。指南將RASS評分≥-2 分的具有譫妄相關危險因素的ICU患者建議應常規(guī)進行譫妄監(jiān)測，從而達到早期預警、早期防治的效果且認為ICU患者的意識模糊評估法（confusion assessment method forthe ICU，CAMICU）和重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（intensive care deliriumscreening checklist，ICDSC）具有較高的敏感度和特異度，為可靠的監(jiān)測方法。推薦意見 21：推薦通過改善睡眠及早期活動等措施減少ICU患者譫妄的發(fā)生。推薦意見 22：右美托咪定可以減少ICU譫妄的發(fā)生。推薦意見23：不建議應用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來預防及治療譫妄。 問題 19：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可能會帶來哪些并發(fā)癥？
新版指南凝聚了我國眾多資深的重癥醫(yī)學專家們?yōu)镮CU患者能夠得到安全的舒適化醫(yī)療所做的不懈的努力，也為國內廣大臨床醫(yī)務工作者能夠將鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療規(guī)范化地應用起到積極的推動作用。[1]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見(2006)[J]. 中華外科雜志, 2006, 44(17):1158- 1166.[2]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 中國成人 ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[J].中華重癥醫(yī)學電子雜志, 2018,4(2):90- 113.
本站僅提供存儲服務，所有內容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現有害或侵權內容，請
點擊舉報。
