問(wèn)題1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜是否應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分？
推薦意見(jiàn)1：推薦鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作為ICU治療的重要組成部分（BPS）。
本指南中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療特指應(yīng)用藥物手段減輕/解除患者的疼痛、焦慮及躁動(dòng)。
理論依據(jù)：疼痛是因軀體損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的軀體感覺(jué)及精神體驗(yàn)。疼痛在ICU中普遍存在，其來(lái)源包括原發(fā)疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、癌性疼痛及翻身、吸痰、氣管插管、傷口護(hù)理、引流管拔除和導(dǎo)管插入等相關(guān)操作及長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、炎癥反應(yīng)等因素。除了ICU住院期間的急性疼痛外，疾病相關(guān)的物理性損傷及某些精神因素可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性ICU相關(guān)疼痛（chronic ICU-related pain，CIRP）。疼痛導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激、器官做功負(fù)荷增加、睡眠不足和代謝改變，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、組織氧耗增加、凝血功能異常、呼吸功能障礙、免疫抑制和分解代謝增加等。鎮(zhèn)痛治療是為了減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺(jué)刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷所采取的藥物治療措施，對(duì)于ICU患者具有很重要的意義。
焦慮是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50％以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。ICU患者焦慮的原因包括：（1）病房環(huán)境：包括噪音，燈光刺激，室溫過(guò)高或過(guò)低；（2）對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂；（3）高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激（頻繁的監(jiān)測(cè)、治療，被迫更換體位）；（4）各種疼痛；（5）原發(fā)疾病本身的損害；（6）對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對(duì)家人和親朋的思念，等。減輕焦慮的方法包括：保持患者舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此對(duì)焦慮患者應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和去除可逆性因素基礎(chǔ)上開(kāi)始鎮(zhèn)靜治療。
躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70％以上的患者發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見(jiàn)原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。
睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過(guò)程，睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、降低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類(lèi)型包括：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀感覺(jué)體驗(yàn)，失眠或睡眠被打擾（碎片化睡眠）在ICU患者中極為常見(jiàn)。原因包括：（1）多種原因造成的持續(xù)噪音；（2）燈光刺激；（3）高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激（如頻繁的測(cè)量生命體征、查體，被迫更換體位）；（4）疾病本身的損害以及患者對(duì)自身疾病的擔(dān)心和不了解?；颊咴贗CU睡眠的特點(diǎn)是短暫睡眠，覺(jué)醒和快速動(dòng)眼（rapid eye movement，REM）睡眠交替?；颊呖靹?dòng)眼睡眠明顯減少，睡眠質(zhì)量下降。使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動(dòng)，延緩疾病的恢復(fù)。
鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：（1）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮；（2）幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶；（3）減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為（如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全；（4）減輕器官應(yīng)激負(fù)荷，保護(hù)器官儲(chǔ)備功能，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件。
問(wèn)題2：需要盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因嗎？
推薦意見(jiàn)2：需盡可能祛除ICU中導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因（BPS）。
理論依據(jù)：ICU患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中，無(wú)論軀體或精神上都常常經(jīng)歷很多導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因，在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除上述誘因，并積極采用非藥物治療。研究表明非藥物治療措施能降低患者疼痛評(píng)分及其所需要的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的劑量。
推薦意見(jiàn)3：推薦在ICU通過(guò)改善患者環(huán)境、降低噪音、集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)、減少夜間聲光刺激等策略，促進(jìn)睡眠，保護(hù)患者睡眠周期（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：睡眠剝奪不僅易于造成患者精神障礙，還可損害組織修復(fù)及免疫機(jī)制，使危重患者焦慮甚至譫妄，并增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而睡眠剝奪在ICU病房中卻非常普遍。關(guān)于非藥物干預(yù)手段對(duì)ICU患者睡眠的影響，2016年，Litton等的一項(xiàng)薈萃分析整合了5篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中包括3篇RCT和2篇隊(duì)列研究，薈萃分析后發(fā)現(xiàn)對(duì)ICU患者應(yīng)用耳罩可改善患者的睡眠，證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)。Hu等的系統(tǒng)性綜述，對(duì)其他非藥物干預(yù)措施進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)，指出集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)，可以改善部分患者睡眠狀況，減少譫妄的發(fā)生，但證據(jù)強(qiáng)度較低，仍需進(jìn)行大規(guī)模研究驗(yàn)證并觀察有無(wú)負(fù)面影響。噪音也是影響患者睡眠的重要因素，監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等設(shè)備的報(bào)警聲、電話鈴聲，醫(yī)護(hù)人員的大聲言語(yǔ)和行為的聲音，甚至頻繁的開(kāi)關(guān)門(mén)以及患者和設(shè)備的搬動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)均可能是ICU噪音的來(lái)源，世界衛(wèi)生組織建議醫(yī)院白天的噪音不超過(guò)40~45分貝，晚上不超過(guò)35分貝。另外，其他改善睡眠的措施，如：音樂(lè)、足部按摩等放松療法，對(duì)重癥患者睡眠影響暫未得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論且證據(jù)等級(jí)偏低，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。
推薦意見(jiàn)4：建議在可能導(dǎo)致疼痛的操作前，預(yù)先使用止痛藥或非藥物干預(yù)，以減輕疼痛（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：目前的證據(jù)表明在翻身之前給予鎮(zhèn)痛藥物能顯著降低患者的疼痛評(píng)分。Robleda等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究入選機(jī)械通氣的ICU患者，隨機(jī)分為芬太尼組（39例）和安慰劑組（36例），翻身前給予芬太尼或安慰劑，發(fā)現(xiàn)芬太尼組翻身時(shí)的疼痛發(fā)生率較低，芬太尼組BPS評(píng)分的曲線下面積（area under curve，AUC）明顯低于安慰劑組，且芬太尼組與對(duì)照組不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。de Jong等前瞻性干預(yù)研究，同樣發(fā)現(xiàn)翻身前給予計(jì)劃性的鎮(zhèn)痛治療能將翻身前后嚴(yán)重疼痛發(fā)生率從16%降低至6%，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率從37%降低至17%。由此提示在其他導(dǎo)致疼痛的操作前（如傷口處理、穿刺置管等）給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，可以減輕患者的疼痛。
另一方面，在進(jìn)行導(dǎo)致疼痛的操作前給予音樂(lè)治療，情緒舒緩及物理方法也能達(dá)到一定的緩解疼痛的效果。Jaber等的隨機(jī)交叉試驗(yàn)研究，表明音樂(lè)治療能減輕氣管插管患者拔除氣管插管時(shí)的疼痛程度。其他2項(xiàng)在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后患者中的研究則發(fā)現(xiàn)，拔出胸引管前給予患者深呼吸情緒舒緩治療能降低患者的疼痛程度。
另外，拔出胸腔引流管前使用冰袋也能起到較好緩解疼痛的效果。目前，有3項(xiàng)研究比較了預(yù)先使用冰袋是否能減少拔除胸腔引流管的疼痛[21,37,38]，整合該3項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析結(jié)果顯示，預(yù)先使用冰袋能減少拔除胸腔引流管的疼痛[拔胸腔引流管后疼痛評(píng)分減少。進(jìn)行GRADE分級(jí)后證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)。
問(wèn)題3：實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是否應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力？
推薦意見(jiàn)5：推薦實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前后應(yīng)該常規(guī)評(píng)估患者的器官功能狀態(tài)和器官儲(chǔ)備能力（BPS）。
理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是一把雙刃劍，在降低應(yīng)激，保護(hù)器官功能的同時(shí)，也可能抑制某些器官的重要生理功能（如呼吸、循環(huán)）或加重某些器官（如肝臟、腎臟）的代謝負(fù)擔(dān)而導(dǎo)致器官功能損傷或失衡。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者各器官功能的影響是ICU醫(yī)師必須重視的問(wèn)題之一。在實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前應(yīng)對(duì)患者的基本生命體征（神志、心率、呼吸、血壓、尿量以及體溫）進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以選擇合適的藥物及其劑量，確定觀察監(jiān)測(cè)的療效目標(biāo)，制定最好的個(gè)體化治療方案，達(dá)到最小的不良反應(yīng)和最佳的療效。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜不足時(shí)，患者可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、呼吸淺促、潮氣量減少、心率增快、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜過(guò)深時(shí)，患者則可能表現(xiàn)為呼吸頻率過(guò)慢、幅度減小、心率過(guò)慢、血壓下降、缺氧和（或）二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合患者病情及器官功能狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療方案，避免不良事件發(fā)生。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，需要評(píng)估導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病因，選擇對(duì)循環(huán)影響相對(duì)小的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，并在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時(shí)積極處理循環(huán)問(wèn)題。對(duì)于肝腎功能不全的患者，需要積極評(píng)估肝腎功能，并選擇合適的藥物及其劑量和給藥方式，同時(shí)根據(jù)肝腎功能變化對(duì)藥物的劑量及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于呼吸衰竭而自主呼吸代償性驅(qū)動(dòng)很強(qiáng)的患者，需要合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，以盡可能減少患者過(guò)強(qiáng)的自主呼吸驅(qū)動(dòng)、減少對(duì)肺組織的牽張損傷。
問(wèn)題4：ICU患者是否應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估？
推薦意見(jiàn)6：推薦ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：最近Georgiou等的系統(tǒng)綜述，詳細(xì)總結(jié)了疼痛評(píng)估對(duì)ICU重癥患者的作用，但由于異質(zhì)性太大未能進(jìn)一步行薈萃分析。該綜述指出，對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，有助于進(jìn)行恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療，并可以減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。其中納入的一些文獻(xiàn)顯示，對(duì)患者定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，疼痛的發(fā)生率及疼痛程度較未評(píng)估組有顯著降低。同時(shí)，有部分文獻(xiàn)還表明，進(jìn)行常規(guī)的疼痛評(píng)估有助于縮短ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，并降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的發(fā)生率。一項(xiàng)隊(duì)列研究則表明進(jìn)行常規(guī)的疼痛評(píng)估還有助于降低病死率。由此可見(jiàn)，應(yīng)對(duì)ICU患者常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并進(jìn)行記錄。
問(wèn)題5：關(guān)于疼痛評(píng)估的方法應(yīng)如何選擇？
推薦意見(jiàn)7：建議對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分，對(duì)于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用CPOT或BPS評(píng)分量表（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是患者的自我描述。使用各種評(píng)分方法來(lái)評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。常用評(píng)分方法有：數(shù)字評(píng)分表（numeric rating scale，NRS），面部表情評(píng)分表（faces pain scale，F(xiàn)PS），行為疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）及重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表（critical-care pain observation tool，CPOT）等。對(duì)能自主表達(dá)的患者目前較常應(yīng)用的方法是NRS評(píng)分，Rahu等的前瞻性研究表明，對(duì)于接受機(jī)械通氣治療且能自主表達(dá)的患者，NRS評(píng)分具有較好的疼痛評(píng)價(jià)效果。在不能表達(dá)，具有軀體運(yùn)動(dòng)功能，行為可以觀察的患者，BPS和CPOT兩個(gè)量表對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)具有較高的可信性和一致性，雖然BPS易于記憶，但兩者沒(méi)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同時(shí)對(duì)清醒患者BPS或CPOT評(píng)分與NRS評(píng)分具有較好的相關(guān)性。近年來(lái)也有一些在特殊人群中的研究，如心臟外科重癥患者、創(chuàng)傷患者和神經(jīng)外科患者、未昏迷譫妄患者，表明CPOT評(píng)分是一種有效的疼痛評(píng)估工具。以下是常用的3種疼痛評(píng)估工具的詳細(xì)介紹：
1．NRS：
NRS是一個(gè)0~10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不痛，10代表劇痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛（圖1）。其在評(píng)價(jià)老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。
2．BPS：
即從面部表情、上肢活動(dòng)、及機(jī)械通氣順應(yīng)性3個(gè)疼痛相關(guān)行為指標(biāo)方面進(jìn)行評(píng)估（表4），評(píng)估患者的疼痛程度時(shí)，每個(gè)條目根據(jù)患者的反應(yīng)情況分別賦予1~4分，將3個(gè)條目的得分相加，總分為3~12分，總分越高說(shuō)明患者的疼痛程度越高，一般使用BPS完成對(duì)患者的疼痛評(píng)估需要2~5 min。但這一評(píng)分量表有一定的局限性，在沒(méi)有行機(jī)械通氣的患者中無(wú)法使用，所以Chanques等對(duì)該量表進(jìn)行了改良，將原量表中'通氣依從性'這個(gè)條目更換為'發(fā)聲'，另外兩個(gè)條目保留不變，發(fā)展為BPS-NI，每個(gè)條目同樣根據(jù)患者的反應(yīng)情況分別賦予1~4分，將3個(gè)條目的得分相加，總分為3~12分，總分越高說(shuō)明患者的疼痛程度越高。
3．CPOT：
該量表包括面部表情、動(dòng)作、肌張力、發(fā)聲/對(duì)機(jī)械通氣的依從性等4個(gè)疼痛行為，每個(gè)條目0~2分，總分0~8分。其中0代表不痛，8代表最痛（表5），是一種特別為無(wú)法交流的ICU患者開(kāi)發(fā)的疼痛行為客觀量表。
問(wèn)題6：鎮(zhèn)痛治療是否應(yīng)該作為鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)？
推薦意見(jiàn)8：推薦在鎮(zhèn)靜治療的同時(shí)或之前給予鎮(zhèn)痛治療（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故重癥患者應(yīng)首先考慮鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛應(yīng)作為鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)。研究表明，聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療的鎮(zhèn)靜方案能減少疼痛發(fā)生率，降低患者鎮(zhèn)痛評(píng)分，降低機(jī)械通氣的使用率，減少氣管插管時(shí)間及縮短住院時(shí)間。使用鎮(zhèn)痛為先的鎮(zhèn)靜方法也要權(quán)衡鎮(zhèn)痛藥可干擾呼吸動(dòng)力，降低胃動(dòng)力及增加實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的難度，同時(shí)還要考慮停藥所導(dǎo)致的疼痛復(fù)發(fā)。
問(wèn)題7：常用的阿片類(lèi)藥物有哪些？其藥理特性、使用方法、不良反應(yīng)如何？
推薦意見(jiàn)9：ICU患者非神經(jīng)性疼痛，建議首選阿片類(lèi)藥物作為鎮(zhèn)痛藥物（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
阿片類(lèi)藥物為強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛劑之一，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快、可調(diào)性強(qiáng)、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，是ICU患者疼痛管理中的基本藥物。但不同阿片類(lèi)藥物作用的阿片類(lèi)受體及藥理特點(diǎn)不同，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的藥物。ICU常用的阿片類(lèi)藥物包括嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、二氫嗎啡酮、美沙酮，布托啡諾以及地佐辛等。主要藥物的特性見(jiàn)表6。
芬太尼：鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100~180倍，研究發(fā)現(xiàn)芬太尼應(yīng)用于ICU中，能明顯降低疼痛評(píng)分和疼痛發(fā)生率。但由于芬太尼的表觀分布容積較大，反復(fù)多次給藥易于蓄積，不宜作為長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛治療藥物。
瑞芬太尼：為芬太尼類(lèi)μ型阿片受體激動(dòng)劑，主要與α-1-酸性糖蛋白結(jié)合，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時(shí)間短。正因?yàn)樯鲜鰞?yōu)勢(shì)，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼能明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間。通過(guò)整合6篇關(guān)于瑞芬太尼與芬太尼、嗎啡等其他阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物在ICU患者鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的比較，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)瑞芬太尼能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間，及減少I(mǎi)CU住院時(shí)間。進(jìn)行GRADE分級(jí)后證據(jù)質(zhì)量為低級(jí)。瑞芬太尼在重癥患者鎮(zhèn)痛治療中的應(yīng)用逐漸增加。
舒芬太尼：鎮(zhèn)痛作用很強(qiáng)，為芬太尼的5~10倍。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究表明舒芬太尼在ICU鎮(zhèn)痛治療中能減少鎮(zhèn)靜藥物劑量。因其鎮(zhèn)痛效果明確、起效快、蓄積小、對(duì)呼吸抑制作用小，近年來(lái)在ICU重癥患者中的應(yīng)用也逐漸增多。
阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱；在老年人尤其明顯。嗎啡類(lèi)衍生物氫嗎啡酮和阿片受體部分激動(dòng)劑地佐辛與布托啡諾等可能在降低呼吸抑制及胃腸道不良反應(yīng)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，但仍需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。
問(wèn)題8：鎮(zhèn)痛治療是否需要聯(lián)合應(yīng)用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物？
推薦意見(jiàn)10：建議聯(lián)合應(yīng)用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物以減少阿片類(lèi)藥物的用量及相關(guān)不良反應(yīng)（弱推薦，高級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
對(duì)于非神經(jīng)性疼痛，近年來(lái)逐漸有研究表明氯胺酮、非甾體類(lèi)抗炎藥、奈福泮和加巴噴丁等非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物能有效減輕重癥患者的非神經(jīng)性疼痛。而對(duì)神經(jīng)性疼痛，加巴噴丁和卡馬西平具有較好的鎮(zhèn)痛作用。非阿片類(lèi)藥物可以用來(lái)減少阿片類(lèi)藥物的用量和減少阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)。目前共有8項(xiàng)RCT研究涉及在重癥患者中應(yīng)用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物能否減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，整合其中3項(xiàng)RCT的結(jié)果，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用能顯著降低阿片類(lèi)藥物的用量。進(jìn)行GRADE分級(jí)后證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)。另外，目前共有5項(xiàng)RCT研究在重癥患者中應(yīng)用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物能否減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)，整合這5項(xiàng)RCT的結(jié)果，進(jìn)行薈萃分析后同樣發(fā)現(xiàn)應(yīng)用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物能顯著降低惡心、嘔吐等阿片類(lèi)不良反應(yīng)的發(fā)生。進(jìn)行GRADE分級(jí)后證據(jù)質(zhì)量分別為高級(jí)和中級(jí)。
問(wèn)題9：實(shí)施鎮(zhèn)痛后，還需要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估嗎？
推薦意見(jiàn)11：推薦在實(shí)施鎮(zhèn)痛后，要對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行密切評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整治療方案（BPS）。
理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛治療的目的還在于減輕甚至消除機(jī)體器官因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致的過(guò)度代償做功，保護(hù)器官儲(chǔ)備功能。因此，實(shí)施鎮(zhèn)痛后，必須密切監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)呼吸等器官功能，根據(jù)鎮(zhèn)痛的效果隨時(shí)調(diào)整藥物的劑量，以免鎮(zhèn)痛不足或過(guò)量。鎮(zhèn)痛不足達(dá)不到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果，而鎮(zhèn)痛過(guò)量則可能引起呼吸抑制、抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)等不良反應(yīng)，最終延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，甚至增加病死率。一般而言，鎮(zhèn)痛效果評(píng)估的方法及預(yù)期目標(biāo)：對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分，其目標(biāo)值為<4分；對(duì)于不能表達(dá)、運(yùn)動(dòng)功能良好、行為可以觀察的患者應(yīng)用BPS評(píng)分或CPOT評(píng)分，其目標(biāo)值分別為BPS<5分和CPOT<3分。
問(wèn)題10：ICU患者鎮(zhèn)靜的深度應(yīng)如何選擇？
推薦意見(jiàn)12：建議ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：所謂目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略，即ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)，個(gè)體化確立鎮(zhèn)靜程度的目標(biāo)，并根據(jù)目標(biāo)連續(xù)評(píng)估、隨時(shí)調(diào)整治療方案，以盡可能使鎮(zhèn)靜治療揚(yáng)利抑弊。
在保證患者器官功能處于適度代償范圍的基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量，維持患者處于最合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。鎮(zhèn)靜的深淺程度應(yīng)該根據(jù)病情變化和患者器官儲(chǔ)備功能程度而調(diào)節(jié)變化。對(duì)于器官功能相對(duì)穩(wěn)定，恢復(fù)期的患者，應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜，以減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。但對(duì)處于應(yīng)激急性期，器官功能不穩(wěn)定的患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能，這些情況主要包括：（1）機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者；（2）嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）早期短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)作為基礎(chǔ)；（3）嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓者；（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)；（5）外科需嚴(yán)格制動(dòng)者；（6）任何需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的情況，都必須以充分的深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜為基礎(chǔ)。
通過(guò)檢索文獻(xiàn)，目前共有5篇RCT比較了采用目標(biāo)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜與不采用目標(biāo)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜對(duì)ICU患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、住院病死率、住ICU病死率、意外拔管率、再插管率和氣管切開(kāi)率等8項(xiàng)臨床指標(biāo)的影響。薈萃分析發(fā)現(xiàn)：目標(biāo)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜可以縮短住院時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、住院病死率和住ICU病死率無(wú)影響。同時(shí)目標(biāo)指導(dǎo)鎮(zhèn)靜不增加意外拔管率，也不增加再插管率和氣管切開(kāi)比例。進(jìn)行GRADE分級(jí)后總住院時(shí)間和ICU住院時(shí)間的證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)。
問(wèn)題11：ICU患者鎮(zhèn)靜中應(yīng)常規(guī)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷嗎？
推薦意見(jiàn)13：應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評(píng)估結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：每日鎮(zhèn)靜中斷（daily sedation interruption，DSI）指的是在連續(xù)性使用鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)程中，每日進(jìn)行短時(shí)間的停用鎮(zhèn)靜藥物，待患者恢復(fù)出現(xiàn)基本的遵囑反應(yīng)和神經(jīng)肌肉動(dòng)作后再重新給予鎮(zhèn)靜治療。具體標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)：遵囑睜眼，眼神追蹤，遵囑握拳，遵囑動(dòng)腳趾。DSI的目的是限制鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)量使用，通過(guò)對(duì)患者每日短時(shí)間中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注以減少其體內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物蓄積，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善臨床結(jié)局。但近年來(lái)關(guān)于DSI的研究眾說(shuō)紛紜，最初發(fā)現(xiàn)DSI能改善預(yù)后的研究，其研究對(duì)象多為深鎮(zhèn)靜的患者，而近些年隨著新型鎮(zhèn)靜藥物的推廣及臨床醫(yī)師對(duì)鎮(zhèn)靜深度認(rèn)識(shí)的變遷，關(guān)于DSI的研究則多為陰性結(jié)果。對(duì)無(wú)需深鎮(zhèn)靜的患者，更需要強(qiáng)調(diào)的是隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，而不僅僅是DSI，但對(duì)于深鎮(zhèn)靜的患者，仍需實(shí)施DSI以減少鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)量使用。
目前，已經(jīng)有多項(xiàng)RCT評(píng)價(jià)了DSI的效果，但其結(jié)果各異。通過(guò)文獻(xiàn)檢索，本指南修訂小組共納入9篇RCT評(píng)價(jià)DSI在ICU患者中對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院總時(shí)間、ICU病死率等的影響。其中7篇文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)包含機(jī)械通氣時(shí)間，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，DSI不能縮短ICU患者的機(jī)械通氣時(shí)間。有部分文獻(xiàn)采用了28 d內(nèi)無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間作為結(jié)局指標(biāo)，薈萃分析顯示，DSI不能增加ICU患者的28 d內(nèi)的無(wú)機(jī)械通氣時(shí)間。另外，薈萃分析還發(fā)現(xiàn)，DSI對(duì)ICU患者的結(jié)局指標(biāo)ICU住院時(shí)間無(wú)影響，對(duì)總住院時(shí)間無(wú)影響，對(duì)ICU病死率無(wú)影響，對(duì)意外拔管率無(wú)影響，對(duì)拔管后48 h內(nèi)再插管率無(wú)影響。但是，DSI能減少I(mǎi)CU患者的氣管切開(kāi)率。進(jìn)行GRADE分級(jí)后機(jī)械通氣時(shí)間和氣管切開(kāi)率的證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)，其余為低級(jí)。
問(wèn)題12：ICU患者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)如何選擇？
推薦意見(jiàn)14：苯二氮類(lèi)和丙泊酚仍然應(yīng)作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物（BPS）。
右美托咪定通過(guò)拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：目前ICU臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物有苯二氮類(lèi)、丙泊酚和右美托咪定，具體藥理機(jī)制、用法用量及不良反應(yīng)見(jiàn)表7。
1．苯二氮類(lèi)藥物：
是中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ氨基丁酸受體激動(dòng)劑。具有抗焦慮、遺忘、鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用。ICU最常用的苯二氮類(lèi)藥物為咪唑安定，其作為該類(lèi)藥物中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物，具有起效快、持續(xù)時(shí)間相對(duì)短、血漿清除率較高的特點(diǎn)。苯二氮類(lèi)是ICU患者重要的鎮(zhèn)靜藥物之一，特別是用于焦慮、癲癇發(fā)作、以及酒精戒斷治療。并且苯二氮類(lèi)藥物在深度鎮(zhèn)靜、不注意、不記憶（遺忘），或聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥使用以降低彼此不良反應(yīng)方面仍具有很重要的作用。
但近年來(lái)的研究表明苯二氮類(lèi)藥物容易引起蓄積、代謝較慢，增加鎮(zhèn)靜深度，從而進(jìn)一步延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間。通過(guò)文獻(xiàn)檢索及篩查，納入了10篇RCT的11個(gè)研究（其中郭豐等2016包含兩個(gè)研究）。11個(gè)研究均比較了應(yīng)用苯二氮類(lèi)藥物與非苯二氮類(lèi)藥物對(duì)ICU住院時(shí)間（d）的影響，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)苯二氮類(lèi)會(huì)延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間（d），并延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間。相對(duì)于苯二氮類(lèi)藥物，非苯二氮類(lèi)藥物顯示可降低譫妄的發(fā)生率，但對(duì)病死率并無(wú)影響。進(jìn)行GRADE分級(jí)后證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為低級(jí)。
2．丙泊酚：
丙泊酚也是ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物之一，其特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后能快速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。另外，丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）和降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用，用于顱腦損傷患者的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的患者。其他的不良反應(yīng)包括高甘油三酯血癥、急性胰腺炎和橫紋肌損傷。丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛，因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。另外，部分患者長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥。
因其巨大的分布容積所致的短效性，丙泊酚與苯二氮類(lèi)相比能改善ICU住院時(shí)間等指標(biāo)，本指南共納入了4篇RCT。這4篇研究均比較了應(yīng)用丙泊酚與苯二氮類(lèi)藥物對(duì)ICU住院時(shí)間的影響，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)應(yīng)用丙泊酚能減少I(mǎi)CU住院時(shí)間。其中的3篇比較了應(yīng)用丙泊酚與苯二氮類(lèi)藥物對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間和短期病死率的影響，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，與苯二氮類(lèi)藥物相比，應(yīng)用丙泊酚能減少機(jī)械通氣時(shí)間（d），但對(duì)短期病死率無(wú)影響。進(jìn)行GRADE分級(jí)后，機(jī)械通氣時(shí)間的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為中級(jí)，其余2項(xiàng)指標(biāo)為低級(jí)。
3．右美托咪定：
右美托咪定是選擇性α2受體激動(dòng)劑，通過(guò)抑制藍(lán)斑核去甲腎上腺素釋放和競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合α2受體，起到減輕交感興奮風(fēng)暴、冷靜、抗焦慮和輕度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，沒(méi)有抗驚厥作用。由于不作用于中腦網(wǎng)狀上行系統(tǒng)和GABA受體，使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的患者更容易喚醒，呼吸抑制較少。右美托咪定一般在給藥15 min內(nèi)起效，鎮(zhèn)靜高峰出現(xiàn)在靜脈給藥后1 h內(nèi)，能快速分布于周?chē)M織并被肝臟代謝。對(duì)于肝功能正常的患者來(lái)說(shuō)，清除半衰期大約為3 h。重度肝功能障礙的患者，會(huì)延長(zhǎng)右美托咪定的清除，應(yīng)適當(dāng)降低劑量。右美托咪定最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，靜脈負(fù)荷劑量過(guò)快給予可引起血壓與心率波動(dòng)，故在ICU給予負(fù)荷劑量時(shí)一定要注意輸注速度，必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)輸注時(shí)間。另外，右美托咪定兼具鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類(lèi)藥物的需求。
目前，共有23篇針對(duì)非心臟手術(shù)ICU患者的RCT研究，分析右美托咪定是否可減少I(mǎi)CU患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和譫妄的發(fā)生率，并分析應(yīng)用右美托咪定是否會(huì)增加心動(dòng)過(guò)緩以及低血壓事件的發(fā)生。整合這些RCT的結(jié)果，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)相比苯二氮類(lèi)和丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)用右美托咪定可以明顯降低ICU住院時(shí)間，縮短機(jī)械通氣時(shí)間；但是，應(yīng)用右美托咪定相比其他藥物，確實(shí)會(huì)增加心動(dòng)過(guò)緩以及低血壓事件的發(fā)生。進(jìn)行GRADE分級(jí)后證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為低級(jí)。
另外，本指南還整合了5篇成人心臟術(shù)后ICU患者的RCT研究，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，相比于丙泊酚和苯二氮類(lèi)藥物而言，應(yīng)用右美托咪定，在機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間的比較上并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。進(jìn)行GRADE分級(jí)后機(jī)械通氣時(shí)間的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為中級(jí)，ICU住院時(shí)間為低級(jí)。
問(wèn)題13：ICU患者中神經(jīng)-肌肉阻滯劑應(yīng)用指征與時(shí)機(jī)是什么？
推薦意見(jiàn)15：所有神經(jīng)-肌肉阻滯藥物必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上加以應(yīng)用（BPS）。
推薦意見(jiàn)16：對(duì)于重度ARDS早期患者，在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上可以考慮使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：清醒肌松是一種等同于麻醉時(shí)'術(shù)中知曉'的極度危險(xiǎn)狀態(tài)，它可以使得患者出現(xiàn)嚴(yán)重交感風(fēng)暴、應(yīng)激狀態(tài)和瀕死恐懼，顯著加大循環(huán)呼吸等器官的代謝負(fù)擔(dān)。因此神經(jīng)-肌肉阻滯劑必須在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的前提下應(yīng)用。目前主要應(yīng)用在某些特定的危重疾病狀態(tài)，如：重度ARDS早期、哮喘持續(xù)狀態(tài)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重驚厥、以及破傷風(fēng)等肌肉強(qiáng)烈痙攣的病癥。目前，關(guān)于重度ARDS早期神經(jīng)-肌肉阻滯劑應(yīng)用的證據(jù)主要來(lái)自法國(guó)的同一個(gè)研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表的3項(xiàng)RCT，Neto等的薈萃分析將上述3項(xiàng)RCT的數(shù)據(jù)進(jìn)行了整合分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，早期短時(shí)間（48 h內(nèi)）應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑能顯著降低中重度ARDS患者的ICU病死率、28 d病死率和氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)，且不增加ICU獲得性肌無(wú)力的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行GRADE分級(jí)之后，ICU病死率的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為中級(jí)，其余為低級(jí)。
另外，鑒于神經(jīng)-肌肉阻滯劑容易導(dǎo)致患者神經(jīng)肌肉偶聯(lián)損傷和肌無(wú)力、痰液引流障礙及肺不張等不良反應(yīng)，故臨床上應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑仍需慎重。
問(wèn)題14：實(shí)施鎮(zhèn)靜后，需要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)嗎？
推薦意見(jiàn)17：推薦實(shí)施鎮(zhèn)靜后要對(duì)鎮(zhèn)靜深度進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，RASS和SAS評(píng)分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的是在維持機(jī)體基本灌注氧合的基礎(chǔ)上，盡可能保護(hù)器官儲(chǔ)備功能，減輕器官過(guò)度代償?shù)难鹾淖龉ΑＭ瑫r(shí)，保持危重癥患者處于最舒適和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是ICU鎮(zhèn)靜治療的重要目標(biāo)之一。因此需要定時(shí)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度以便于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。目前臨床常用的主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分法有Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（richmond agitation-sedation scale，RASS）（表8）、Ramsay評(píng)分、鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（sedation-agitation scale，SAS）（表9），客觀評(píng)估方法有腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）、肌肉活動(dòng)評(píng)分法（motor activity assessment scale，MAAS）等，但目前沒(méi)有證據(jù)證明客觀評(píng)估方法對(duì)于非肌松治療的患者有益。
理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分法應(yīng)符合易于評(píng)估和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并指導(dǎo)治療，即：簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、相對(duì)客觀易重復(fù)。目前臨床應(yīng)用的多種鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)中，RASS和SAS評(píng)分法因其簡(jiǎn)單、易操作、對(duì)鎮(zhèn)靜目標(biāo)具有良好的指示性而被廣泛應(yīng)用于臨床，并能指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物劑量的調(diào)整。2013年的一篇綜述共納入36篇文章，包含了11項(xiàng)鎮(zhèn)靜評(píng)分法，該研究制定了1項(xiàng)0~20分的評(píng)分系統(tǒng)（15~20分：非常好；12~14.9分：中等；10~11.9分：差；低于10分：非常差），囊括了項(xiàng)目選擇和內(nèi)容驗(yàn)證、可靠性、真實(shí)性、可行性及對(duì)患者實(shí)施結(jié)果的相關(guān)性和影響等5方面的內(nèi)容，來(lái)評(píng)估這11項(xiàng)評(píng)分法的有效性及可行性，結(jié)果顯示對(duì)于ICU患者，眾多鎮(zhèn)靜評(píng)分法中RASS與SAS是評(píng)估患者鎮(zhèn)靜深度及鎮(zhèn)靜質(zhì)量最有效和可靠的方法（RASS：19.5分，SAS：19分）。另一項(xiàng)研究對(duì)比了格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）、Ramsay、RASS、SAS 4種評(píng)分方法，結(jié)果顯示RASS與SAS相關(guān)性最好，并且便于醫(yī)護(hù)人員床旁評(píng)估，這兩種評(píng)估方法可用于日常臨床評(píng)估、指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療，并可避免過(guò)度使用鎮(zhèn)靜藥物、減少鎮(zhèn)靜藥物相關(guān)并發(fā)癥。此外，SAS與RASS評(píng)分還有助于對(duì)譫妄的篩查與評(píng)估，且相關(guān)性良好。
建議實(shí)施鎮(zhèn)靜后，宜連續(xù)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，調(diào)整治療，趨近目標(biāo)。淺鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS -2 ~＋1分，SAS 3~4分；較深鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值為RASS -3~-4分，SAS 2分；當(dāng)合并應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑時(shí)，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值應(yīng)為RASS -5分，SAS 1分。
推薦意見(jiàn)18：對(duì)于聯(lián)合使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑患者的鎮(zhèn)靜程度評(píng)估，建議使用客觀腦功能監(jiān)測(cè)（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：接受神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的患者，因其達(dá)到一定肌松深度后將失去神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，難以通過(guò)主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)其進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度的評(píng)估。此時(shí)，客觀腦功能監(jiān)測(cè)將是一種補(bǔ)充措施。研究表明，包括BIS、麻醉趨勢(shì)指數(shù)（narcotrend index，NI）、狀態(tài)熵（state entropy，SE）、患者狀態(tài)指數(shù)（patient state index，PSI）等在內(nèi)的多種原來(lái)在麻醉中應(yīng)用的客觀腦功能監(jiān)測(cè)，可作為ICU肌松患者鎮(zhèn)靜評(píng)估的客觀標(biāo)準(zhǔn)。但也有研究提出客觀腦功能監(jiān)測(cè)設(shè)備增加了費(fèi)用和人力消耗，和主觀評(píng)分系統(tǒng)相比，在評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜深度方面，客觀評(píng)價(jià)方法并無(wú)顯著益處。但對(duì)于ICU肌松患者存在鎮(zhèn)靜不全的風(fēng)險(xiǎn)，而肌松患者主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)法獲得時(shí)，BIS等監(jiān)測(cè)可作為一種補(bǔ)充手段幫助識(shí)別這些問(wèn)題。
譫妄是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)伴有認(rèn)知功能障礙。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知能力改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。ICU患者因焦慮、手術(shù)麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長(zhǎng)時(shí)間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會(huì)加重譫妄的癥狀。譫妄分為興奮型、緘默型和混合型，緘默型因不易被識(shí)別而往往預(yù)后更差。
問(wèn)題15：譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素嗎？
推薦意見(jiàn)19：譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素，推薦密切關(guān)注并早期發(fā)現(xiàn)ICU患者的譫妄（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：近年來(lái)的研究表明老年譫妄患者的住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，每日住院費(fèi)用及病死率均顯著增加。關(guān)于譫妄對(duì)ICU患者的影響共篩選出10項(xiàng)隊(duì)列研，進(jìn)行薈萃分析后同樣發(fā)現(xiàn)譫妄可顯著增加ICU患者的病死率，延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間。進(jìn)行GRADE分級(jí)后病死率的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為低級(jí)，ICU住院時(shí)間為中級(jí)。
問(wèn)題16：譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括哪些？
關(guān)于譫妄的危險(xiǎn)因素共納入英文和中文文獻(xiàn)96篇，均為隊(duì)列和觀察性研究，并對(duì)其中118個(gè)變量進(jìn)行了薈萃分析，分析結(jié)果顯示：相關(guān)危險(xiǎn)因素包括高齡、慢性阻塞性肺疾病病史、高血壓病史、高血糖及糖尿病病史、心力衰竭、抑郁病史、譫妄病史、腦血管病史、酗酒病史、膿毒癥、腎功能不全、ASA≥Ⅲ級(jí)、急診手術(shù)、苯二氮藥物等鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、阿片類(lèi)藥物應(yīng)用、皮質(zhì)醇水平升高、低氧血癥、機(jī)械通氣、貧血、電解質(zhì)紊亂、認(rèn)知損傷、體外循環(huán)、束縛及心律失常等。另外，2015年Zaal等的薈萃分析納入了33篇研究，最終總結(jié)出11個(gè)譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，包括：年齡、癡呆、高血壓、急診手術(shù)、創(chuàng)傷、APACHE Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定應(yīng)用為譫妄的保護(hù)因素。
問(wèn)題17：哪些ICU患者需要進(jìn)行譫妄評(píng)估？如何選擇評(píng)估工具？
推薦意見(jiàn)20：建議對(duì)于RASS評(píng)分≥-2分，且具有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估。建議使用CAM-ICU或ICDSC作為ICU患者的譫妄評(píng)估工具（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：譫妄在ICU中，尤其是機(jī)械通氣的患者中有較高的發(fā)病率。ICU工作人員容易忽視非躁動(dòng)型譫妄，而正如前所述，譫妄是ICU患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此監(jiān)測(cè)譫妄具有重要意義。而對(duì)于深度鎮(zhèn)靜的患者（RASS≤-3分），患者無(wú)法與工作人員進(jìn)行有效的交流和配合，從而無(wú)法完成評(píng)估。綜上所述對(duì)于RASS評(píng)分≥-2分的具有譫妄相關(guān)危險(xiǎn)因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)，從而達(dá)到早期預(yù)警、早期防治的效果。
譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。2012年Gusmao-Flores等的薈萃分析，共納入了9篇文獻(xiàn)，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法（confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU）（表10）和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）具有較高的敏感度和特異度，為可靠的監(jiān)測(cè)方法。2013年Shi等的薈萃分析納入了22項(xiàng)研究，評(píng)估CAM和CAM-ICU對(duì)譫妄的評(píng)估效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者均具有較高的敏感度和特異度。
問(wèn)題18：如何預(yù)防ICU譫妄？
雖然導(dǎo)致譫妄的誘因很多，其具體機(jī)制仍尚未完全清楚，但譫妄所表現(xiàn)的意識(shí)與認(rèn)知功能損傷，一定有腦組織損傷作為物質(zhì)基礎(chǔ)。因此，預(yù)防和及時(shí)糾正各種可能導(dǎo)致腦組織灌注氧合損害的因素非常重要。如前所述，譫妄的危險(xiǎn)因素，包括膿毒癥、疾病嚴(yán)重程度、低灌注、機(jī)械通氣等，因此積極治療原發(fā)病、盡量減少引起譫妄的誘發(fā)因素、改善組織和腦灌注，將有利于譫妄的預(yù)防。
推薦意見(jiàn)21：推薦通過(guò)改善睡眠及早期活動(dòng)等措施減少I(mǎi)CU患者譫妄的發(fā)生（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：睡眠剝奪是ICU患者發(fā)生譫妄的因素之一，因此改善睡眠的時(shí)間及質(zhì)量有助于降低譫妄的發(fā)生率。目前有3篇RCT研究耳塞對(duì)譫妄發(fā)生率的影響，薈萃后發(fā)現(xiàn)耳塞可降低譫妄的發(fā)生率，進(jìn)行GRADE分級(jí)后證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為中級(jí)。另外，集中進(jìn)行護(hù)理及醫(yī)療干預(yù)等措施亦可以減少譫妄的發(fā)生，但證據(jù)強(qiáng)度較低。Schweickert等及Needham等的RCT還發(fā)現(xiàn)，對(duì)ICU患者進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉能降低譫妄的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間。
推薦意見(jiàn)22：右美托咪定可以減少I(mǎi)CU譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：對(duì)于非心臟術(shù)后的ICU重癥患者，共有9篇RCT評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)譫妄發(fā)生率的影響，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)右美托咪定能降低譫妄的發(fā)生率。進(jìn)行GRADE分級(jí)后證據(jù)級(jí)別為低級(jí)。另外，對(duì)于心臟術(shù)后患者的影響，筆者共納入了3篇RCT，薈萃分析后發(fā)現(xiàn)右美托咪定同樣能明顯降低譫妄的發(fā)生率。進(jìn)行GRADE分級(jí)后證據(jù)級(jí)別為中級(jí)。關(guān)于右美托咪定對(duì)譫妄的治療效果，目前的研究較少，2016年Reade等的RCT研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于躁動(dòng)型譫妄患者，右美托咪定能降低譫妄的持續(xù)時(shí)間。
還有文獻(xiàn)顯示褪黑素也具有降低ICU譫妄發(fā)生的作用。褪黑素是一種調(diào)整睡眠節(jié)律的激素，外源性應(yīng)用可以改善睡眠質(zhì)量。目前有2篇RCT評(píng)價(jià)褪黑素對(duì)ICU重癥患者譫妄發(fā)生率的影響，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，口服褪黑素可以降低譫妄的發(fā)生率。進(jìn)行GRADE分級(jí)后證據(jù)級(jí)別為中級(jí)。
推薦意見(jiàn)23：不建議應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類(lèi)藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來(lái)預(yù)防及治療譫妄（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。
理論依據(jù)：有8項(xiàng)RCT研究分析在重癥患者中應(yīng)用氟哌啶醇能否有效防治譫妄。整合這8項(xiàng)RCT的結(jié)果，進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)應(yīng)用氟哌啶醇并不能減少譫妄發(fā)生率，同時(shí)對(duì)譫妄持續(xù)時(shí)間也無(wú)影響。進(jìn)行GRADE分級(jí)后對(duì)譫妄發(fā)生率的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為低級(jí)，對(duì)譫妄持續(xù)時(shí)間的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為中級(jí)。
關(guān)于他汀類(lèi)藥物對(duì)譫妄預(yù)防作用的文獻(xiàn)共3篇，2篇前瞻性隊(duì)列研究，1篇前瞻性研究，薈萃分析后同樣發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)藥物不能降低譫妄的發(fā)生率。進(jìn)行GRADE分級(jí)后對(duì)譫妄發(fā)生率的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為低級(jí)。
多奈哌齊屬六氧吡啶類(lèi)氧化物，是第二代特異的可逆性中樞乙酰膽堿酯酶（acetylcholin esterase，AChE）抑制劑，對(duì)外周AChE作用很小。本品通過(guò)抑制AChE活性，使突觸間隙乙酰膽堿（acetylcholin，ACh）的分解減慢，從而提高ACh的含量，改善阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）患者的認(rèn)知功能。目前共有2項(xiàng)RCT分析多奈哌齊對(duì)譫妄的預(yù)防作用，進(jìn)行薈萃分析后亦發(fā)現(xiàn)，該藥不能降低譫妄的發(fā)生率。進(jìn)行GRADE分級(jí)后對(duì)譫妄發(fā)生率的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別為極低級(jí)。
關(guān)于抗精神病藥物對(duì)譫妄的預(yù)防及治療作用，Girard等的RCT研究發(fā)現(xiàn)齊拉西酮不能降低譫妄的持續(xù)時(shí)間及病死率。Weaver等的回顧性研究同樣發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物不能減少譫妄的持續(xù)時(shí)間。但也有回顧性研究提出喹硫平能減少譫妄的持續(xù)時(shí)間。Neufeld等的薈萃分析納入了19項(xiàng)臨床研究，進(jìn)行薈萃分析后指出抗精神病藥物不能降低譫妄的發(fā)生率或持續(xù)時(shí)間。
問(wèn)題19：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可能會(huì)帶來(lái)哪些并發(fā)癥？
1．ICU獲得性肌無(wú)力：
炎癥反應(yīng)、長(zhǎng)期深鎮(zhèn)靜、神經(jīng)-肌肉阻滯劑、制動(dòng)、糖皮質(zhì)激素等多種因素可以導(dǎo)致ICU獲得性肌無(wú)力，神經(jīng)-肌肉阻滯劑和深鎮(zhèn)靜是其中重要的誘導(dǎo)因素。神經(jīng)-肌肉阻滯劑通過(guò)抑制神經(jīng)肌肉偶聯(lián)而抑制肌肉的收縮活性，從而導(dǎo)致肌無(wú)力。神經(jīng)-肌肉阻滯劑通常與足量的鎮(zhèn)靜藥物和（或）鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用。神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用不僅會(huì)導(dǎo)致即刻肌肉功能抑制，藥物的殘余效應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致ICU獲得性肌無(wú)力。Price等進(jìn)行的薈萃分析入選1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究及18項(xiàng)前瞻性觀察研究，共入選2254例ICU患者，發(fā)現(xiàn)使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑的ICU患者中，ICU獲得性肌無(wú)力的發(fā)生率為51%，而未使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑的對(duì)照組中，ICU獲得性肌無(wú)力發(fā)生率為39%，兩組間有明顯差異。神經(jīng)-肌肉阻滯劑與ICU獲得性肌無(wú)力中度相關(guān)。神經(jīng)肌肉阻滯劑的持續(xù)使用也會(huì)增加肌萎縮的風(fēng)險(xiǎn)。機(jī)械通氣患者通常需要大劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用，這也會(huì)增加ICU獲得性肌無(wú)力的發(fā)生，特別是在高齡患者中。
積極處理原發(fā)病，盡量減少或避免引起肌無(wú)力的藥物，早期康復(fù)訓(xùn)練，充足的營(yíng)養(yǎng)支持等均有助于肌無(wú)力的預(yù)防及恢復(fù)。
2．循環(huán)功能抑制：
對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感興奮性升高的患者，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療容易引發(fā)低血壓。α2受體激動(dòng)劑右美托咪定具有抗交感作用，可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和（或）低血壓。因此鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間應(yīng)進(jìn)行循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥劑量及速度，并適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇，必要時(shí)給予血管活性藥物，力求維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。
3．呼吸功能抑制：
多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可以產(chǎn)生呼吸抑制，深度鎮(zhèn)靜還可以導(dǎo)致患者咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物的清除，增加肺部感染機(jī)會(huì)。因此實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及幅度，并在病情允許的情況下盡可能及時(shí)調(diào)整為淺鎮(zhèn)靜。
4．消化功能影響：
阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物可抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘和腹脹。配合應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物，聯(lián)合應(yīng)用非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物和新型阿片類(lèi)制劑等措施能減少上述不良反應(yīng)。
5．其他：
鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后患者自主活動(dòng)減少，加之疼痛感覺(jué)變?nèi)?，?huì)引起患者較長(zhǎng)時(shí)間維持于某一體位，繼而容易造成壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，因此對(duì)于接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的重癥患者應(yīng)采取加強(qiáng)體療、變換體位、早期活動(dòng)等方式以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。
鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施流程見(jiàn)圖2。
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