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【病案分享】頑固的頸部淋巴結(jié),中醫(yī)如何對付它?
  患者張某某,女性,44歲,山東濰坊人,2011年發(fā)現(xiàn)右乳浸潤性導(dǎo)管癌,Luminal A型,切除術(shù)后規(guī)律行放化療及內(nèi)分泌治療。

  2019年發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,曾行多次化療、內(nèi)分泌治療,鎖骨上淋巴結(jié)仍進(jìn)行性增大,伴頸部、上縱隔、腋窩多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,部分融合。

  2021年7月至9月首次就診于我科,出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽不適,經(jīng)化療及中醫(yī)治療后,瘤體有所縮小,上述癥狀消失。

  10月下旬再次來診,由于脫離中西醫(yī)治療時間較長,瘤體再次增大(見圖一),上述癥狀再發(fā),伴左頸脹痛,查體可見左頸部可觸及不規(guī)律隆起腫物,范圍約12×12cm,隆起高度約2-3cm,質(zhì)硬,活動度差,邊界欠清,表面不光滑,無觸痛。

圖一 患者左頸部淋巴結(jié)

  當(dāng)頸部淋巴結(jié)病灶較大時,往往是西醫(yī)多程化療后,效果仍不明顯的時候,臨床上這種情況并不少見,且通常會失控地逐漸變大。

  這時治療難度較大,一方面已經(jīng)對多數(shù)化療藥不再敏感,一方面患者經(jīng)受過化療的痛苦,和瘤體的折磨后,處于“敵強(qiáng)我弱”階段。

  但是如果不及時治療,瘤體增大后會破潰難愈,或是侵犯靜脈角,破壞淋巴管,導(dǎo)致淋巴液溢出。甚至壓迫氣道、消化道,導(dǎo)致窒息、消化道梗阻等危險并發(fā)癥。

  當(dāng)西醫(yī)束手無策時,這時候患者往往求助于中醫(yī),那中醫(yī)如何收拾這個“爛攤子”呢?

  對于頑固的、較大的頸部淋巴結(jié),中醫(yī)有以下幾方面的認(rèn)識。這些認(rèn)識或言全局、或言局部,或是湯劑、或是外治,看似雜亂無章,又有重復(fù),然而中醫(yī)本是多角度多層面的功課,請允許我在此試述其理:

  頭頸為陽位,頭頸腫物屬火,故治療中當(dāng)包含清熱散火。比如間斷予三棱針耳尖放血,以瀉火解毒;間斷于后頸部、肩部等腫瘤周邊、病灶體表投影處刺血拔罐,以清熱活血。

  從循經(jīng)來看,頸部腫物位處足少陽膽經(jīng),病在少陽,當(dāng)和解少陽,疏邪透表。
  方劑選取上,由于患者病在少陽,又有在上之熱,常形成少陽樞機(jī)不利,肝盛克脾,導(dǎo)致上熱下寒之證,故常用方劑為柴胡桂枝干姜湯。
  外治根據(jù)肝盛有火兼氣機(jī)郁滯,針刺期門調(diào)暢氣機(jī),針刺太沖引肝火下行。以毫針針刺手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)穴位,選穴常在四肢末端,以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò),引氣下行等作用,包括支溝、中渚、足臨泣等穴。

  又因腫物較大,臨近頸總動脈、胸鎖乳突肌前緣,已是胃經(jīng)循行之處,故治療當(dāng)降胃氣,湯劑中常用赭石。
  針刺治療,于腹部、足背部沿胃經(jīng)循行從上至下毫針針刺,以引胃氣下行,如天樞、解溪、內(nèi)庭等。

  當(dāng)腫物縮小仍不明顯時,根據(jù)疼痛的位置和腫瘤硬度分析:腫物表面張力高,處于繃緊狀態(tài),緊為寒;肩頸疼痛連及后背,背屬肺所主,肺主表;故有肺氣閉郁,表寒不解;又因頭頸腫物本屬火熱之性,腫物縮小不明顯,為前述“透表”的力度不足,外有表寒,內(nèi)熱無法散出之故。
  治療當(dāng)透表宣肺散火為法,以小續(xù)命湯加減。
  外治當(dāng)針刺列缺加強(qiáng)透表。給予第3-5頸椎、第1-2胸椎夾脊穴火針,通過刺激神經(jīng)根使患者出汗,利用汗法可祛風(fēng)解表,使淋巴結(jié)之表寒內(nèi)熱得以散出,使腫物縮小。
  此外間斷予背部走罐,通利督脈,使督脈之陽氣外達(dá),通陽解表。

  局部的松解:松解起到局部疏通氣血,緩解郁滯的作用,對于腫瘤的治療十分必要。頸部淋巴結(jié)的松解主要分為以下幾項(xiàng):

  1. 腫物周邊以浮針松解:通常圍繞腫物四周,以浮針?biāo)山?,浮針行于皮里膜外,善清少陽之火,改善郁滯?/p>

  2. 頸椎兩側(cè)毫韌針松解:腫物蔓延至頸前中線處,不再是胃經(jīng)、少陽經(jīng)循行之處,應(yīng)從頸椎旁給予結(jié)節(jié)松解,重點(diǎn)在于頸椎3、4水平頸筋膜的松解。此外可行前胸壁浮針?biāo)山?,共同治療蔓延至頸前中線的腫物。

  3. 肩胛骨周邊毫韌針松解:患者腫物壓迫形成的肩胛骨痛,在中醫(yī)看來屬于肝郁,當(dāng)循肩胛骨邊緣結(jié)節(jié)進(jìn)行松解,并刺期門疏肝解郁。手太陽小腸經(jīng)循行通過頸部后方及肩胛,可同時針刺后溪引氣下行,緩解頸部及肩胛疼痛。


  火針、毫針圍刺頸部腫物:如果把刺血以瀉熱比作把壞人驅(qū)走,把松解以疏通比作把路修整好,那么此二者的基礎(chǔ)上,再應(yīng)用火針圍刺頸部腫物,使良性的氣血再次聚集,達(dá)到抑瘤消瘤的作用。
  比之火針,毫針也可使氣血聚集,更有疏通之意,故可應(yīng)用火針和毫針交替圍刺。

  補(bǔ)益之法:前面提及,頸部較大腫物的患者,大多病程較長,且經(jīng)歷多程化療,以正虛為本,前面談及的方劑,無論是柴胡桂枝干姜湯顧及氣機(jī)的升降,還是小續(xù)命湯顧及氣機(jī)的出入,皆不可不扶正,可予人參大補(bǔ)元?dú)狻?/section>
  此外艾灸氣海、關(guān)元、中脘溫補(bǔ)元陽之外,尚可艾灸命門。
  艾灸后針刺太沖、太溪、會陰、長強(qiáng),既增加補(bǔ)益之功,又將補(bǔ)益之氣下引,且會陰長強(qiáng)又可通陽散火,避免虛亢于上?;蛐辛厢樂ㄑa(bǔ)益肝腎。

  引氣下行
  1. 腫物所在區(qū)域引起經(jīng)絡(luò)氣血不暢,氣郁于上,形成惡性循環(huán)。如前所述,針刺支溝、中渚、足臨泣等三焦經(jīng)、膽經(jīng)穴位,針刺天樞、解溪、內(nèi)庭等胃經(jīng)穴位,針刺后溪等小腸經(jīng)穴位,可引郁滯之氣下行。

  2. 針刺太溪、太沖、會陰、長強(qiáng)等穴位,可滋陰潛陽,引火下行。



  對于患者張某某,我們給她做了如下治療,順序如下:

每周三次給予:

  • 三棱針耳尖放血;

  • 背部走罐,頸部、肩部刺血拔罐;

  • 頸部、肩部浮針?biāo)山狻㈩i椎周邊毫韌針?biāo)山?,左肩胛骨周邊毫韌針?biāo)山忉槾蹋?/p>

  • 第3-5頸椎、第1-2胸椎夾脊穴火針;

  • 火針、毫針圍刺左頸部腫物。

每日給予:

  • 支溝、中渚、后溪、足臨泣、足三里、解溪、內(nèi)庭;

  • 期門,太溪,復(fù)溜,太沖;會陰、長強(qiáng);

  • 間斷給予六合針補(bǔ)肝腎;

  • 艾灸氣海、關(guān)元、中脘、命門。

湯劑先后給予:

柴胡桂枝干姜湯加減
柴胡10g 桂枝10g 干姜10g
天花粉15g 人參10g 黃芩10g
炙甘草5g 生牡蠣20g 蘇梗10g
黃連5g 赤芍10g 莪術(shù)10g
生赭石20g 桔梗6g 牛膝30g

小續(xù)命湯加減
麻黃10g 人參10g 肉桂10g
甘草6g 黃芩10g 白芍20g
川芎20g 炒苦杏仁10g 附片6g
防風(fēng)10g 生姜6g 柴胡10g
清半夏9g 大棗10g 赭石20g
夏枯草10g 貓爪草30g 桑枝30g
路路通10g

  有了前述分析,相信對我們的外治和組方能夠理解了,在中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,同時給予長春瑞濱化療聯(lián)合??颂婺岱肿影邢蛑委煟?021年10月28日、11月18日)。

  經(jīng)2周期后,復(fù)查CT可見頸部腫物縮小(見圖二),患者聲嘶、飲水嗆咳、左頸痛、吞咽不適等諸癥好轉(zhuǎn)。這個頑固的頸部腫物,可以說被初步控制住了。

圖二  患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療后CT片對比,10月27日為治療前,12月16日為治療后

  頸部腫物在臨床上是個“頑固的壞人”,通常是“刀槍不入、油鹽不進(jìn)”的自我膨脹,讓我們腫瘤科醫(yī)生頭痛不已,誠然,讓它立即消失,我們還沒有把握,但是把它制服,讓它逐步縮小,我們還是有信心的。

  更需要提醒患者的是,如果腫瘤張力過高,即將破潰,依然要借助西醫(yī)的局部治療進(jìn)行姑息減瘤,待張力下降后再進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。

作者:
北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院
針灸微創(chuàng)腫瘤科 王卉

王卉

出診時間:周三周四下午

主治醫(yī)師,中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)碩士。畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué),師從黃金昶教授。從事腫瘤臨床工作9年,對肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、腸癌、胰腺癌、婦科腫瘤的化療、分子靶向治療、免疫治療,腫瘤合并癥治療及預(yù)防、放化療副反應(yīng)防治等方面經(jīng)驗(yàn)豐富,具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識和較強(qiáng)的臨床工作能力。

告患者書:

  1. 本公眾號旨在傳播黃金昶教授腫瘤治療的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),并不能在線就病情進(jìn)行診斷治療,關(guān)于診斷和治療的建議請到門診面診,病人本人不能來,也可以由家屬攜帶資料前來代診。

  2. 中醫(yī)講究辨證施治,本公眾號所發(fā)布文章中涉及的方藥,請結(jié)合患者實(shí)際情況,在有經(jīng)驗(yàn)中醫(yī)的指導(dǎo)下化裁運(yùn)用,不要胡亂照搬。

  3. 黃金昶教授目前在北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸微創(chuàng)腫瘤科北京仁醫(yī)堂雍和宮館北京三溪堂中醫(yī)館出診,具體掛號等事宜請查看公眾號下方關(guān)于我們菜單中的就診指南

  4. 我科室病房目前開展全身靜脈化療、動脈化療(增加腫瘤局部藥物濃度)、微創(chuàng)(主要是TACE、氬氦刀、射頻消融等)、中藥口服外敷、針刺(可將化療藥物聚集到腫瘤局部,療效明顯提高)、艾灸、手法糾正局部異常結(jié)構(gòu)等治療,請與門診聯(lián)系住院事宜。

  5. 目前掛號方式有:北京114電話預(yù)約掛號,北京市預(yù)約掛號統(tǒng)一平臺網(wǎng)站(微信),醫(yī)院自助機(jī),京醫(yī)通微信掛號平臺,除這些以外,其它電話和網(wǎng)絡(luò)掛號方式都不是官方行為,請擦亮眼睛不要受騙上當(dāng),也不要給號販子以可乘之機(jī)。

弘揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)文化,創(chuàng)新腫瘤治療思路!

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