五苓散原載于《傷寒論》及《金匱要略》, 共有9條原文闡述本方, 歷代醫(yī)家對此方多有闡述及發(fā)揮, 將其應(yīng)用于氣化失司, 水液代謝失常所致的各種疾病中。現(xiàn)代的報導(dǎo)中, 亦將五苓散辨證應(yīng)用于全身各系統(tǒng)疾病中, 但應(yīng)用五苓散治療頭暈卻鮮有人重視, 報導(dǎo)亦極其少見。名老中醫(yī)張兆元, 結(jié)合《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條:“假令瘦人臍下有悸, 吐涎沫兒而癲眩, 此水也, 五苓散主之?！睂⑽遘呱⒈孀C加減應(yīng)用于頭暈及腦血管疾病中, 取得了良好的效果, 現(xiàn)總結(jié)臨證驗案四則。
張兆元教授自2011年起被聘北京市第四批、第五批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。張師出生于中醫(yī)世家, 其父張漢祥為著名經(jīng)方大家, 曾任甘肅省中醫(yī)院院長。張師自幼隨父學(xué)醫(yī), 熟讀《傷寒論》、《金匱要略》, 臨證中擅于辨證應(yīng)用經(jīng)方治療大病、重病。
1 病例資料
1.1 驗案一:肺惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移案
患者男, 69歲。2015年11月3日初診?；颊?個月前因咳嗽咯血, 就診于北京某三甲醫(yī)院, 確診為肺癌, 腦部轉(zhuǎn)移, 行肺部腫瘤手術(shù)切除, 并行頭顱γ刀治療。就診時可見患者體型消瘦、面色晦暗、持續(xù)性頭暈伴有行步不穩(wěn)、易摔跌, 有間斷性咳嗽、脅肋部隱痛、性情急躁易怒、納差、咽干、口苦、眠差、小便調(diào)、大便干無明顯視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、咯血。舌暗淡水滑、苔薄黃、脈弦。
處方:五苓散合大柴胡湯。茯苓25 g、豬苓25 g、澤瀉20 g、白術(shù)10 g、桂枝10 g、柴胡25 g、大黃10 g、枳實15 g、黃芩15 g、清半夏15 g、生姜10 g、大棗10 g, 水煎服, 一日一劑, 7劑, 服上方7劑后, 患者頭暈, 口干苦, 均有明顯好轉(zhuǎn), 行走漸平穩(wěn)。繼續(xù)該方加減調(diào)理半年余, 頭暈漸愈, 諸癥緩解。
該患者為肺部惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移, 肺部手術(shù)、腦部γ刀術(shù)后, 目前主訴為“頭暈”, 且頭暈為持續(xù)性、伴有行步不穩(wěn)、易撲跌、為水飲內(nèi)停上泛清陽所致, 另患者亦有間斷咳嗽、脅肋部隱痛、性情急躁易怒、納差、咽干口苦、眠差、大便干、為少陽樞機(jī)不利、陽明里熱內(nèi)結(jié)。治療以溫化水飲, 疏解少陽, 清熱陽明。處方以五苓散合大柴胡湯。
五苓散一證, 大多認(rèn)為是太陽病表邪未解, 內(nèi)傳太陽之腑, 膀胱氣化不利, 水邪內(nèi)停所形成的“膀胱蓄水證”。但是, 縱觀有關(guān)五苓散的所有條文, 五苓散證主要表現(xiàn)為:小便不利, 或有頭痛微熱、頭目眩暈、水腫、短氣而咳、水逆、吐涎沫、心下痞、水瀉、臍下動悸以及為胃中干、煩渴、欲飲水、舌苔白滑、脈緩或浮。概括言之, 主要病機(jī)為“氣不化津, 津停不布”。人體津液的運(yùn)行與輸布, 《素問·經(jīng)脈別論篇》指出:“飲入于胃, 游溢精氣, 上輸于脾, 脾氣散精, 上歸于肺, 通調(diào)水道, 下輸膀胱, 水津四布, 五經(jīng)并行?！笨梢? 人體津液是由肺、脾胃、三焦、膀胱、腎各臟腑協(xié)調(diào)完成;而且水飲在人體內(nèi)流動不居, 布散于身體各處。如果臟腑功能失調(diào), 水飲代謝異常, 病理狀態(tài)下, 飲動下焦會出現(xiàn)臍下動悸, 水飲阻于中焦, 出現(xiàn)心下痞, 如逆于胃, 會出現(xiàn)吐涎沫, 上凌于肺, 則出現(xiàn)短氣而咳, 水濕下注大腸則泄瀉, 水飲外溢肌膚則出現(xiàn)水腫, 而水飲如果上泛清陽, 則會出現(xiàn)頭眩。該患者的主癥“頭暈”即為水飲上泛于清陽的表現(xiàn)。結(jié)合《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條:“假令瘦人臍下有悸, 吐涎沫而癲眩, 此水也, 五苓散主之?！贝藯l紋亦明確指出, “癲?！币蛔C, 因之“水”?？梢妼τ谒嬌戏呵尻査碌念^暈, 以五苓散治之切中病機(jī)。
大柴胡湯, 見于《金匱要略》, 用于少陽陽明合病, 癥見往來寒熱, 胸脅苦滿, 嘔不止, 郁郁微煩, 心下痞硬, 或心下滿痛, 大便不解, 或協(xié)熱下利, 舌苔黃, 脈弦數(shù)有力者, 臨床重視程度不及小柴胡湯, 有許多學(xué)者將該方應(yīng)用于急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥等, 療效的確可靠。但是臨證中, 該方凡見少陽證又有里實內(nèi)結(jié)者, 辨證取用皆能取效。
1.2 驗案二:腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤案
患者男, 46歲, 2015年8月7日初診。患者于1個月前于北京某三甲醫(yī)院確診為神經(jīng)膠質(zhì)瘤, 行γ刀治療, 術(shù)后仍有頭暈、頭昏沉、記憶力減退、眠差、入睡困難、眠淺、雙手麻木及腫脹感, 雖值夏月, 四末不溫, 小便調(diào), 大便干。舌質(zhì)紅苔黃膩, 脈滑。
處方:五苓散合當(dāng)歸四逆散加味。茯苓25 g、豬苓15 g、澤瀉15 g、蒼術(shù)15 g、桂枝10 g、當(dāng)歸15 g、赤芍15 g、通草6 g、附子10 g、生姜10 g、大棗10 g, 水煎服, 一日一劑, 7劑, 服上方7劑后, 頭暈, 手麻均好轉(zhuǎn), 繼續(xù)加減調(diào)服2個月余, 諸癥明顯向愈。
腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤為一種預(yù)后較差的惡性腫瘤, 主要的治療方法為手術(shù)切除, 配合放化療。該患者為腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤γ刀治療術(shù)后, 水飲上泛清陽, 故見頭暈、健忘、眠差;大病及手術(shù)之后, 元氣大傷, 血虛寒厥, 故見有四肢不溫、手麻及手脹、便干、舌質(zhì)紅苔黃膩、脈滑, 故治療以溫化寒飲, 養(yǎng)血通脈。處方以五苓散合當(dāng)歸四逆散。
五苓散由茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝五味藥物組成, 其中, 茯苓、豬苓、澤瀉三者皆為淡滲利水之品, 茯苓:淡滲利濕, 為腎以及膀胱經(jīng)通利水道。李時珍言:“茯苓最能體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》所謂'飲食入胃, 游溢特氣, 上輸于肺, 通調(diào)水道, 下輸膀胱’的作用?！必i苓:入腎、膀胱經(jīng), 功專于行水。瀉三焦之水濕。《本草思辨錄》稱:“《本經(jīng)》豬苓利水道, 茯苓利小便, 澤瀉消水;《內(nèi)經(jīng)》三焦為水道, 膀胱為水腑, 腎為三焦膀胱之主。合兩者觀之, 得非豬苓利三焦水, 茯苓利膀胱水, 澤瀉利腎水乎?！睗蔀a:陳世鐸《本草新編》稱:“膀胱之水不能下通, 本于寒者少, 由于熱者多。蓋膀胱無火乃水閉, 有火又水閉也。澤瀉用之于五苓散中, 雖泄水, 實泄火也, 因其為泄火之味, 所以用之出奇。不然, 二苓、白術(shù)瀉水有余, 又何必惜重澤瀉乎?！比吆嫌? 茯苓瀉膀胱之水濕, 豬苓瀉三焦之水濕, 澤瀉瀉腎中之水濕。白術(shù):培土以制水, 現(xiàn)代藥理研究, 白術(shù)之所以能利水, 在于加強(qiáng)了腸道對水分的吸收。桂枝:溫陽氣化以利水, 鄒澍《本經(jīng)疏證》論述“水者火之對, 水不行由于火不化。是故飲入于胃, 由脾肺升而降于三焦膀胱, 不升者, 心之火用不宣也;不降者, 三焦膀胱之火用不宣也。桂枝能與鵬中宣陽。故水道不利, 為變非一, 或當(dāng)滲利, 或當(dāng)泄利, 或當(dāng)燥濕, 或當(dāng)決塞, 惟決塞者不用桂枝, 余則多藉其宣化, 有汗出則病愈者, 有小便利則病愈者, 皆桂枝導(dǎo)引之功也。”全方五味藥物合用, 共奏溫陽化氣, 利濕行水之功。
當(dāng)歸四逆湯見于《傷寒論》, 為溫經(jīng)散寒, 養(yǎng)血通脈之方, 適用于素體血虛而又經(jīng)脈受寒, 寒邪凝滯, 血行不利, 陽氣不能達(dá)于四肢末端, 營血不能充盈血脈, 遂呈手足厥寒、脈細(xì)欲絕者, 該患者時值夏月仍四末不溫, 雙手麻木腫脹, 辨證明確, 應(yīng)用該方為確的之劑。
1.3 驗案三:腦膿腫案
患者男, 40歲, 2016年4月14日初診, 患者于2周前無明確誘因出現(xiàn)時發(fā)高熱, 最高體溫達(dá)40℃, 就診于北京于北京某三甲醫(yī)院, 診斷為腦膿腫, 已形成包裹, 給予美羅培南及萬古霉素抗感染治療, 未行手術(shù)。就診時體溫已正常, 頭暈時作, 偶有頭痛、惡心、欲吐、胃脘脹滿、納差、眠差、咽中如有物堵、呃逆、時作胸痛、腰痛。舌質(zhì)暗, 胖大有齒痕, 脈滑。
處方:五苓散合半夏厚樸湯。茯苓25 g、豬苓15 g、澤瀉15 g、蒼術(shù)15 g、桂枝10 g、清半夏15 g、厚樸10 g、紫蘇梗10 g、生姜10 g, 服上方7劑后, 頭暈、眠差、胃脹、呃逆、咽堵, 皆有明顯改善。繼續(xù)該方加減調(diào)服至今, 諸癥皆明顯向愈。
腦膿腫是由化膿性細(xì)菌感染引起的化膿性腦炎, 是病死率高的嚴(yán)重疾病。該病早期難被發(fā)現(xiàn), 通?；颊呔驮\時, 膿腫已屬晚期, 主要的輔助檢查為頭顱CT。病變過程歷經(jīng)急性腦炎期、化膿期和包膜形成期。初期通常表現(xiàn)為高熱, 以及顱內(nèi)或全身感染的癥狀, 而由炎癥化膿到形成腦膿腫, 則經(jīng)歷了顱內(nèi)壓力由正常而增高的過程, 因此會表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高的一系列癥狀, 例如頭痛、嘔吐, 甚者有視盤水腫、意識狀態(tài)改變等, 如未及時診斷治療, 可以因腦疝而死亡。形成包膜后, 液化周圍的成纖維細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成的肉芽組織纖維化, 變成分界明確的膿腫包膜, 液化腔內(nèi)充滿膿液。西醫(yī)對該病的治療, 在膿腫尚未完全局限以前, 進(jìn)行抗炎和控制腦水腫治療。膿腫形成后, 手術(shù)是較有效的治療方法。各種治療方法都有程度不等的后遺癥, 如偏癱、癲癇、視野缺損、失語、精神意識改變及腦積水等。
該患者就診時, 腦膿腫已經(jīng)進(jìn)入包膜形成期, 未行手術(shù), 已積極抗感染治療, 體溫正常, 但顱內(nèi)壓增高是當(dāng)務(wù)之急, 患者表現(xiàn)為頭暈時作, 偶有頭痛、惡心、欲吐、胃脘脹滿、納差, 另有咽中如有物堵、呃逆、時作胸痛、腰痛、舌質(zhì)暗、胖大有齒痕、脈滑。中辨證屬于氣滯痰阻, 水氣上泛清陽, 用五苓散和半夏厚樸湯加減化裁。此患者應(yīng)用五苓散, 具有類脫水劑作用, 日本漢方醫(yī)學(xué)家矢數(shù)道明對五苓散解析:“五苓散能調(diào)節(jié)細(xì)胞及血液之水分, 緩解因滲透壓降低所致之抗利尿作用。尤其對于本方證血液中之水分, 血管外之水分, 即體腔及組織內(nèi)水分平衡破壞時, 組織及體腔內(nèi)有多余水分, 血液濃稠不能滋潤時, 本方有調(diào)節(jié)作用, 五苓散能將體腔腔管外之水分送入血中, 滋潤血液而止口渴, 血液滋潤則自能利尿, 也能除煩安眠”。
半夏厚樸湯亦出自《金匱要略·雜病脈證并治第22》:“婦人咽中如有炙臠, 半夏厚樸湯主之?！蓖ǔ：笫缹⒋朔綉?yīng)用于梅核氣一證, 臨床用之, 亦療效確切, 方中半夏、厚樸、生姜辛以散結(jié), 苦以降逆, 茯苓佐半夏, 以利飲行涎, 紫蘇芳香, 以宣通郁氣, 故氣舒涎去, 病自愈。該方行氣散結(jié), 降逆化痰, 適用于痰氣郁結(jié)之證, 辨證應(yīng)用, 效果確切。結(jié)合該患者病史, 四診合參, 諸癥皆為痰氣凝結(jié)所致, 故半夏厚樸湯合五苓散合用可理氣化痰, 溫陽化氣而取效。
1.4 驗案四:急性腦梗死合并急性心肌梗死案
患者女, 65歲, 2016年5月10日病房會診?；颊?4 d前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)半身偏癱, 言語不利, 劇烈胸痛, 就診于我院急診, 診斷為急性腦梗死、急性心肌梗死, 經(jīng)搶救后病情平穩(wěn), 收住神經(jīng)內(nèi)科病房。會診時患者神智欠清、精神差、右側(cè)半身癱瘓、頭暈、徹夜難眠、夜間難以平臥、心悸、胸悶氣短, 自覺呼吸氣不能接續(xù), 自汗出、納差、雙下肢明顯可凹性水腫、舌暗苔厚膩、脈沉。
處方:五苓散合升陷湯茯苓25 g、豬苓15 g、澤瀉15 g、蒼術(shù)15 g、桂枝10 g、黃芪30 g、知母15 g、山茱萸15 g、升麻6 g、柴胡15 g、山藥30 g, 水煎服, 一日一劑, 7劑, 服上方7劑后, 諸癥皆明顯改善, 家屬推輪椅于門診就診。繼服上方加減2個月后, 患者可自行步入診室。
腦梗死、心肌梗死皆是臨床上常見的致死致殘率極高的疾病, 該患者急性腦梗死合并急性心肌梗死發(fā)作, 病情兇險, 雖經(jīng)西醫(yī)積極搶救, 病情暫時平穩(wěn), 但是大病之后, 氣血陰陽皆失調(diào), 此時亟需中醫(yī)治療及干預(yù), 有助病情的恢復(fù)。該患者在中醫(yī)會診之時, 神智欠清、精神差、右側(cè)半身癱瘓、頭暈、徹夜難眠、夜間難以平臥、心悸、胸悶氣短、自覺呼吸氣不能接續(xù)、自汗出、納差、雙下肢明顯可凹性水腫、舌暗苔厚膩、脈沉。辨證屬于中氣下陷, 水飲凌心, 水飲上泛清陽。需以溫陽利水, 益氣升餡之法治之。
會診之時, 患者因梗死部位腦組織缺血缺氧, 造成腦水腫, 腦部水腫癥狀明顯, 當(dāng)時正以甘露醇脫水, 中醫(yī)處方以五苓散治之, 溫通陽氣, 化氣利水, 有助于水飲之排泄。臨床中, 以五苓散常常被廣泛的作為水液調(diào)節(jié)劑來使用, 尤其日本醫(yī)家, 常把脫水癥作為應(yīng)用五苓散的重要指標(biāo)。多用于水腫、泄瀉、小便不利、痰飲等由水濕內(nèi)停所致諸證。但是, 值得注意的是, 五苓散與利尿劑 (螺內(nèi)酯、呋塞米等) 以及脫水劑 (甘露醇等) 畢竟不同。通常利尿劑與脫水劑作用單一, 僅有利尿與脫水作用, 過量應(yīng)用常導(dǎo)致過度脫水, 甚至引起電解質(zhì)紊亂。但是五苓散卻有雙向調(diào)節(jié)作用, 即對脫水狀態(tài)的機(jī)體呈現(xiàn)抗利尿作用, 而對水腫狀態(tài)的機(jī)體則顯示利尿作用, 且對機(jī)體電解質(zhì)走向具有導(dǎo)向作用?？梢娢遘呱⒎莾H利水, 而是調(diào)節(jié)水液的“失衡”狀態(tài), 不僅“化水”亦能“布津”?？v觀五苓散相關(guān)原文, 其主癥, 不僅有“不便不利”, 亦有“煩渴”“胃中干”“欲得飲水”等。五苓散的核心病機(jī), 在于機(jī)體不能正?；瘹獠冀? 病理特點一方面表現(xiàn)為水飲停蓄于局部, 另一方面表現(xiàn)為水津不布。故五苓散之用, 非為單純利水, 而為調(diào)節(jié)水液的代謝與分布。
該患者同時合并有急性心肌梗死, 即冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。由于心肌細(xì)胞不可再生, 心肌壞死后, 常有不同程度的心力衰竭的表現(xiàn), 該患者即有夜間難以平臥、心悸、胸悶氣短、自覺呼吸氣不能接續(xù)、雙下肢明顯可凹性水腫。中醫(yī)辨證屬于“胸中大氣下陷”, 大氣下陷多有過勞、情志等傷氣耗氣之病因。其癥狀繁多, 主癥表現(xiàn)為呼吸不利, 輕者氣短、胸悶, 重者呼吸將停、不能言, 典型脈象沉遲微弱不起, 常表現(xiàn)在寸脈、右側(cè), 重者脈象叁伍不調(diào), 乍有乍無。該證最早由清朝張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出:“胸中大氣下陷, 氣短不足以息。或努力呼吸, 有似乎喘。或氣息將停, 危在頃刻。其兼證, 或寒熱往來, 或咽干作渴, 或滿悶怔忡, 或神昏健忘, 種種病狀, 誠難悉數(shù)?！敝委熞陨轀鏆馍荨Ｔ摶颊咭晕遘呱⒑仙轀訙p治之, 益氣升陽舉陷, 溫陽化氣布津, 故能取得確切療效。
2 討論
五苓散可應(yīng)用于氣化失司, 水液代謝失常所致的各種疾病, 其核心病機(jī)為機(jī)體不能化氣布津, 一方面表現(xiàn)為水飲停蓄于局部, 水飲在人體內(nèi)流動不居, 飲動下焦會出現(xiàn)臍下動悸, 水飲阻于中焦, 出現(xiàn)心下痞, 如逆于胃, 會出現(xiàn)吐涎沫, 上凌于肺, 則出現(xiàn)短氣而咳, 水濕下注大腸則泄瀉, 水飲外溢肌膚則出現(xiàn)水腫, 而水飲如果上泛清陽, 則會出現(xiàn)頭眩;另一方面表現(xiàn)為水津不布、口渴、欲飲水、胃中干等, 五苓散主要功能在于溫陽化氣布津。
五苓散在臨床中得到廣泛的應(yīng)用, 其被廣泛應(yīng)用于急慢性腎小球腎炎、泌尿生殖系感染、尿潴留、水腫、妊娠期高血壓、支氣管哮喘、慢性肺源性心臟病、高血壓、動脈粥樣硬化、胃癱等消化系統(tǒng)疾病。但應(yīng)用于腦血管疾病中卻較少見, 且對于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第31條:“假令瘦人臍下有悸, 吐涎沫兒而癲眩, 此水也, 五苓散主之。”中所述及“癲?！敝匾暡蛔?。張師在臨床中, 辨證將該方應(yīng)用于頭暈及腦血管疾病中, 取得了良好的療效。
綜上所述, 對于頭暈及腦血管疾病辨證屬于水氣不化, 上泛于清陽者, 名老中醫(yī)張兆元應(yīng)用五苓散辨證加減, 溫陽化氣, 利濕行水, 效果明確, 值得推廣。
來源：北京市第六醫(yī)院中醫(yī)科
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