表里合病是一個專題。合病、并病，疾病相對復(fù)雜，需要綜合全面考慮，治療時有輕重緩急的區(qū)別，先表后里還是表里雙解，還是先救里再救表。
麻黃與石膏配伍，以大青龍湯為代表的太陽陽明合病，也是表里合病?！夺t(yī)宗金鑒》：“熱者以辛涼發(fā)其汗，大青龍湯；寒者以辛溫發(fā)其汗，小青龍湯?！?/span>
小青龍湯，太陽太陰合病。
《傷寒論》40：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。
傷寒表不解、心下有水氣。是外邪里飲的病機(jī)，就是太陽太陰合病。或然證多，是水飲在里，水氣互結(jié)，導(dǎo)致各種各樣的癥狀表現(xiàn)。
《傷寒論》41：傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。
小青龍湯是外邪里飲，用藥偏于辛溫，溫化水飲，屬陰證的痰飲水濕，必然是不存在明顯熱象的。
發(fā)熱，但不渴。不渴說明是陰證，不是陽明病，沒有明顯熱象，不存在口干口渴口苦的內(nèi)熱表現(xiàn)的。
《金匱要略》：咳逆倚息，不得臥，小青龍湯主之。
咳逆倚息不得臥，是痰飲水濕，上迫于肺，影響肺的宣發(fā)肅降，出現(xiàn)咳逆依息不得臥。
《金匱要略》：病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。
溢飲的病機(jī)：飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。治法是因勢利導(dǎo)讓身體汗出，不論是大青龍湯還是小青龍湯，都是發(fā)汗的，都可治療溢飲。當(dāng)然要進(jìn)一步去辨證，是大青龍湯證還是小青龍湯證。
《金匱要略》：婦人吐誕沫，醫(yī)反下之，心下即痞，當(dāng)先治其吐誕沫，小青龍湯主之。
有水飲先治療水飲。因為水飲郁阻氣機(jī)，水飲不去，氣機(jī)不暢，痞自然難愈。
《溫病條辨》47:秋濕內(nèi)伏，冬寒外加，脈緊無 汗，惡寒身痛，喘咳稀痰，胸滿舌白滑，惡水不欲飲，甚則倚息不得臥，腹中微脹，小青龍湯主之；脈數(shù)有汗，小青龍去麻、辛主之；大汗出者，倍桂枝，減干姜，加麻黃根。
秋濕內(nèi)伏，冬寒外加,是外邪里濕，外邪為脈緊無汗，惡寒身痛，典型的太陽表證。
喘咳稀痰，胸滿舌白滑，惡水不欲飲，甚則倚 息不得臥，腹中微脹，是痰飲水濕，內(nèi)阻氣機(jī)。上迫于肺為喘咳，阻滯胸中氣機(jī)而胸悶、腹脹，舌白滑、惡水不欲飲。
典型的太陽太陰合病，外邪里飲證。吳鞠通注曰：以脈緊無汗，為遇寒而發(fā)，故用仲景先師辛溫甘酸之小青龍，外發(fā)寒而內(nèi) 蠲飲。
溫病家也是臨床大家，學(xué)中醫(yī)也都是從傷寒學(xué)起的，公認(rèn)的葉天士、吳鞠通是歷代學(xué)傷寒最好的醫(yī)家代表。
醫(yī)案1：劉某，女，56 歲。2017 年 5 月初診，1 年半前著涼后出現(xiàn)咯吐痰白量多，無明顯咳，屬于嗽證。有鼻后滴流，有夜間側(cè)臥鼻塞，口中和，但口中灼熱感，有胸悶，納可，二便調(diào)。脈 沉結(jié)代。舌暗苔薄膩。
辨證：外邪里飲，太陽太陰合病，小青龍湯加減。小青龍加石膏湯合茯苓杏仁甘草湯加減。麻黃 10g，白芍 10g，細(xì)辛 6g，干姜 6g，炙甘草 10g，桂枝 10g，五味子 6g，苦杏仁 10g，陳皮 30g，茯苓 30g，清半夏 15g，生石膏 30g， 七劑水煎服。
復(fù)診：服藥一周后痰量明顯減輕，胸悶也減輕，鼻塞也減輕，考慮表證減輕，上方麻黃減為 6g?？紤]水飲漸祛，但脈沉弦細(xì)弱，陰血不足，加生地黃、天花粉、浙貝母、紅曲。
醫(yī)案2： 金某，男性，28 歲，東北朝鮮族人，2017 年 4 月就診，主訴胸悶呼吸不暢 7-8 年， 咳嗽咯痰 3-4 年，痰白質(zhì)粘量少，夜間有交替鼻塞，口中和，納可，二便調(diào)，脈弦偏滑，舌暗苔薄微膩。
辨證：考慮痰飲水濕阻滯氣機(jī)所致的胸悶呼吸不暢，同時咳嗽咯痰，夜間交替鼻塞，所以是太陽太陰合病。開始并沒有給小青龍湯，而是考慮以胸悶為主，氣滯明顯，所以選用了行氣祛飲效果更好的外臺茯苓飲，加生麻黃10g、杏仁、紫蘇梗、清半夏。
當(dāng)時以為應(yīng)該有效，復(fù)診時，說仍然胸悶呼吸不暢，補(bǔ)充有咽部異物感，仍然鼻塞。六經(jīng)辨證是太陽太陰合病，外邪里飲，此時鼻塞癥狀明顯，有表先解表，因此調(diào)整處方為小青龍湯加減，麻黃 15g。同時加用輔汗法。
三診：訴服藥當(dāng)天，加用輔汗法，蓋被啜粥后，汗出較為明顯，然后胸悶呼吸不暢狀、鼻塞、咽部異物感癥狀都明顯減輕，說是近十年來感覺最為輕松的時刻。繼續(xù)以小青龍湯加減，麻黃量 6g，加厚樸、茯苓，合入半夏厚樸湯方義，繼續(xù)溫化痰飲。
醫(yī)案3： 河北一師姐，2017 年 7 月，微信里說咳嗽半月有余了，用藥一直效果不好，目前咳嗽咯痰，痰黏略黃，陣發(fā)性劇烈咳嗽，有時伴有喉中痰鳴，夜間加重。咳嗽時涉及小腹部兩側(cè)疼痛，平時怕風(fēng)、怕涼、便秘，近兩日感覺有口干，咽干，想喝涼水，咳嗽劇烈時伴有出汗，納可，脈弦滑數(shù)。舌質(zhì)淡邊有齒痕。
辨證：臨床中呼吸系統(tǒng)疾患，要重視有無表證有無外感因素，這是和其它內(nèi)科疾病不同之處。問有沒有鼻塞流鼻涕打噴嚏？她說早上有輕微的鼻塞流涕不打噴嚏。
咳嗽咯痰、舌淡齒痕苔薄膩，晨起輕微鼻塞流涕，屬于外邪里飲的小青龍湯，虛寒明顯，加入炮附子，目前口干咽干痰黃，屬于郁熱，所以加上桔梗、生石膏。目前咳嗽劇烈時有汗出，所以麻黃小劑量 8g。
第二天說昨晚服藥一劑，癥狀明顯減輕，胸部沒有痰堵癥狀，咳嗽減輕，說原來喝半夏厚樸湯、柴胡桂枝湯、小柴胡合半夏厚樸湯加減，效果都不好，且癥狀越來越重。服了小青龍湯一劑知二劑已的效果又讓她感覺到了經(jīng)方的魅力啦。
醫(yī)案4： 70 歲、女性，2017 年 1 月 5 日復(fù)診， 約四個月前感冒，服用清開靈顆粒之后，導(dǎo)致感冒不愈而繼發(fā)的咳嗽咯痰，畏寒怕風(fēng)， 鼻流清涕，無汗，晚上 8 點到凌晨 4 點腸鳴、干嘔、咳嗽、咯痰白稀痰，其中痰落地成水，不得平臥，徹夜難眠，納差，口中和，二便可，舌淡有齒痕苔薄白，脈緩。
辨證：是太陽太陰合病。畏寒怕風(fēng)無汗，鼻流清涕，為太陽??；咯痰白稀痰落地成水、咳逆依息不得臥、伴干嘔腸鳴，同時有齒痕，脈緩，是水飲內(nèi)停的太陰。
開方：為太陽太陰合病的小青龍湯證。小青龍湯加入附子、茯苓、焦三仙，服三劑，隨訪癥狀已經(jīng)減半，七劑服完諸癥悉除， 病史： 16 年 12 月初診，從臟腑辨證診斷為氣虛感冒，給參蘇飲治療無效， 17 年 1 月份，本院一個老中醫(yī)診治，開的健脾益氣化痰止咳的方藥，也毫無效果。
小青龍湯，太陽太陰合病。
痰飲水濕屬太陰病，因為太陰病的基礎(chǔ)上容易產(chǎn)生痰飲水濕，太陽太陰合病，簡稱外邪里飲。外邪指太陽病，里飲指太陰病的痰飲水濕，屬于表里同治，一面解表，一面祛飲。
病痰飲者當(dāng)以溫藥和之，半夏、細(xì)辛、干姜典型的常用溫化水飲的藥物。五味子，一散一收，《神農(nóng)本草經(jīng)》：五味子味酸，溫，咳逆上氣。
水飲明顯，可加茯苓、杏仁增強(qiáng)療效。痰飲水濕容易阻滯胸中氣機(jī)，出現(xiàn)喘或者胸悶，加茯苓、杏仁、陳皮增強(qiáng)行氣化痰。水飲郁熱，加生石膏，就是小青龍加生石膏湯的方證啦。沒有表證，去掉麻黃桂枝，就成苓甘五味姜辛夏杏湯方證了。
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