作者：孫雅琴 王淑敏 王金銳
一、胎兒貧血［1］
多普勒超聲檢測的MCA-PSV＞相同孕周胎兒正常標準1.5MOM時（見下表），即可診斷胎兒貧血［2］。無論貧血胎兒是否合并水腫，多普勒超聲檢測MCA-PSV增高預(yù)測胎兒中重度貧血的敏感性為100%，假陽性率12%。對MCA-PSV重復(fù)多次的測量，可進一步降低假陽性率［3］。在較嚴重的貧血胎兒中，血紅蛋白與大腦中動脈收縮期峰值流速可呈線性關(guān)系:Y=1.185－0.341X。推測機制可能為: ①胎兒貧血時，胎心處于高動力狀態(tài)，心輸出量增加，大腦血流速度增加; ②貧血胎兒的紅細胞壓積降低導(dǎo)致血液黏稠度降低，全身血流速度加快。
二、雙胎輸血綜合征（TTTS）
大多數(shù)單絨毛膜雙胎均存在不同程度的血管吻合，但在正常的單絨毛膜雙胎中，其雙向血流處于平衡狀態(tài)，因此雙胎通過臍帶從胎盤所獲得的氧含量較高的血量幾乎相等。發(fā)生雙胎輸血綜合征時，由于血液灌注不平衡，使得輸血胎兒將氧含量較高的血直接輸注給受血胎兒，受血胎兒體內(nèi)血氧含量較高，其臍動脈阻力指數(shù)值（UA-RI）降低；而輸血胎兒自身體內(nèi)的血氧含量較低，其UA-RI增高。在妊娠32周以前，單絨毛膜雙胎中，任何一個胎兒的UA-RI表現(xiàn)為持續(xù)性舒張末期血流缺失或反向,（圖1a，b），該胎兒圍產(chǎn)期死亡率較無異常血流頻譜者高［4，5］。
圖1a和b為兩例TTTS孕婦，供血胎兒的臍動脈出現(xiàn)不同程度的舒張期末期血流信號的缺失。
三、胎兒宮內(nèi)生長受限（IUGR）
胎兒生長受限的含義是由于各種病理因素的存在，使胎兒無法達到正常的生長速率。胎兒生長受限在臨床上的表現(xiàn)多為經(jīng)醫(yī)學(xué)檢測預(yù)估胎兒的體重較該胎齡階段胎兒正常的體重標準低（低于該胎齡階段標準體重的第10百分位數(shù)）或者是較該胎齡階段的平均體重的兩個標準差低。主要的病理變化是一系列相關(guān)的子宮-胎盤-胎兒血液循環(huán)異常改變，這些改變主要發(fā)生在臍動脈（UA）血流、大腦中動脈（MCV）血流、靜脈導(dǎo)管（DV）、子宮動脈（UtA）血流等中。
當IUGR胎兒胎盤發(fā)生病理改變，如絨毛數(shù)目減少，間隙變窄，絨毛內(nèi)血管稀少，管壁增厚等致使胎盤交換面積減少，絨毛微循環(huán)障礙，臍動脈的阻力增加，S/D、PI 值升高。臍動脈阻力升高往往預(yù)示胎盤功能不全，發(fā)生IUGR幾率增大。臍動脈多普勒測量時，于臍帶游離中段獲取臍動脈多普勒頻譜，測定胎兒臍動脈血流中S/D、PI 值。我國目前多以臍動脈S/D大于3.0作為晚孕胎兒宮內(nèi)缺氧的指標[6]。
在IUGR胎兒懷疑缺氧的時候，胎兒血流灌注出現(xiàn)重新分配，流向外周組織的血流減少，流向腦的血液增加，大腦中動脈舒張末期血流增多，PI值降低。大腦中動脈測量時，在胎兒顱底部橫切面即大腦腳平面顯示五邊形的大腦Willis動脈環(huán)，其向左右兩側(cè)發(fā)出的血管即為大腦中動脈，多普勒取樣容積置于大腦中動脈的中段，測其血流頻譜。
由于胎兒心臟發(fā)育不完善，心室的舒張功能較差，使其需要依靠心房的收縮來完成心室舒張末期的進一步充盈。舒張早期心室快速充盈形成E峰（舒張早期峰值流速），舒張末期心房收縮形成A峰（舒張末期峰值流速），而胎兒右心系統(tǒng)占優(yōu)勢，目前廣泛認為三尖瓣口舒張早期峰值流速（E）與舒張末期峰值流速（A）之比（E/A）可以用來代表心室舒張功能，反映心臟的順應(yīng)性。測量方法：在心尖四腔心切面將取樣容積置于三尖瓣口右室面，取樣線與血流方向之間夾角<30°，取得血流頻譜，觀察E峰、A峰，計算E/A值。正常情況下，由于胎兒舒張功能不完善，E峰低于A峰，與成人不同。當IUGR胎兒缺氧出現(xiàn)動脈血流再分配時，大量血液經(jīng)上腔靜脈回流至右房導(dǎo)致右心室前負荷增加，順應(yīng)性下降，表現(xiàn)為三尖瓣口的E/A比值升高及A波峰值下降。
胎兒靜脈導(dǎo)管是胎兒時期重要的靜脈通道，作為臍靜脈的一個重要分支，末端與下腔靜脈相連。靜脈導(dǎo)管將胎盤內(nèi)的含氧血通過下腔靜脈輸送到右房，通過卵圓孔到達左心，供應(yīng)心腦腎上腺等重要器官。
測量方法：于胎兒腹部斜橫切面上沿臍靜脈走形追蹤至其末端可見色彩明亮的一段血管即為靜脈導(dǎo)管，啟用頻譜多普勒，將取樣容積置于靜脈導(dǎo)管入口處，獲取多普勒頻譜。靜脈導(dǎo)管的頻譜為三相波，有心室收縮峰（S）、心室舒張峰（D）、心房收縮谷（A），它們的血流方向一致，而鄰近的下腔靜脈頻譜雖然也呈相似的三波：心室收縮波（S 波）、心室舒張波（D 波）、心房收縮波（A 波），但 A 波為離心波，與 S 波 D 波方向相反，這點可作鑒別。正常情況下，靜脈導(dǎo)管 S 峰、D 峰、A 波流速值隨孕周的增加而上升，其中 A 波升高最明顯。IUGR胎兒右心舒張期的血流動力學(xué)改變出現(xiàn)較早，使靜脈導(dǎo)管各峰值流速下降，以 A 波明顯。靜脈導(dǎo)管的A波消失或反向與胎兒圍生期死亡有關(guān)。故當發(fā)現(xiàn) A 波加深或反向時，說明右心壓力負荷過大，靜脈導(dǎo)管回流受阻，需要及時終止妊娠[7]。
隨著孕周增加，孕婦UtA-RI也呈下降趨勢。妊娠中期出現(xiàn)的UtA舒張早期切跡比妊娠早期的切跡預(yù)測IUGR的準確性更高。在高危妊娠中UtA-PI增高伴舒張切跡出現(xiàn)更有診斷價值。
美國、加拿大、英國及法國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會推薦對IUGR的多普勒血流監(jiān)測提供相關(guān)建議和專家共識［8-10］：臍動脈血流是最基本、臨床普遍應(yīng)用的監(jiān)測指標; 對于高危妊娠，從20周開始監(jiān)測UtA血流，對IUGR有一定的預(yù)測價值；對于臍動脈血流正常且足月的胎兒，MCA血流異常判斷出生時酸中毒有中等預(yù)測價值；DV的a波消失或反向?qū)τ谒嶂卸炯安涣既焉锝Y(jié)局有中等預(yù)測價值。
參考文獻
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