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第一胎FGR的發(fā)生率為12.4%。第二胎和第一胎是否為FGR有關(guān)：第一胎是和不是FGR的情況下，第二胎發(fā)生FGR的比例為20.1%和8.2%。第一胎FGR越嚴(yán)重，第二胎FGR的風(fēng)險(xiǎn)越高。

血清標(biāo)記物和超聲預(yù)測(cè)FGR的準(zhǔn)確性參見表1和表2。超聲檢查發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈的比例為0.2-11%，而單臍動(dòng)脈顯著增加FGR的風(fēng)險(xiǎn)（10.9% vs. 25.0%，OR 2.23, 95% CI 1.84-2.69）?；仡櫺匝芯恐?，帆狀動(dòng)脈也增加低體重兒、SGA、早產(chǎn)、低Apgar評(píng)分（1分鐘、5分鐘）等風(fēng)險(xiǎn)。但是球拍狀胎盤則沒有這種風(fēng)險(xiǎn)。

表1. 早孕期和中孕期母親血清標(biāo)記物用于預(yù)測(cè)FGR的準(zhǔn)確性。

表2. 超聲診斷FGR的準(zhǔn)確性。

宮底高度在正常體重的低危孕婦中是可靠的臨床監(jiān)測(cè)工具，敏感性在35%-86%，但特異性高達(dá)96%。宮底高度低于孕周對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)4 cm以上，要高度懷疑FGR。

超聲計(jì)算胎兒體重的公式很多，準(zhǔn)確性相似（參見表2）。作者推薦應(yīng)用體重小于10%位和腹圍小于5%位用于篩查，以減少診斷的假陰性，即使有些均質(zhì)性小胎兒可能會(huì)被誤診。腹壁畸形（主要是腹裂）增加超聲檢查的誤差。

常見的病因?qū)W參見Box 1。一旦診斷FGR，就應(yīng)判斷是否為均小型胎兒。應(yīng)復(fù)習(xí)母親病史，檢查有無(wú)篩查或確診非整倍體的資料；還應(yīng)檢查有無(wú)先天感染的表現(xiàn)（顱內(nèi)或肝內(nèi)鈣化灶，巨腦室）。如果懷疑先天感染，需要檢查母親血清的相關(guān)低度。必要時(shí)需要行羊水穿刺，判斷是否為整倍體，并行巨細(xì)胞病毒、弓形蟲的PCR檢查。游離DNA檢查可用于不愿行有創(chuàng)檢查的孕婦，但部分染色體異常目前無(wú)法以此技術(shù)檢出。

目前沒有理想的評(píng)估方案。對(duì)于FGR，作者推薦一周行兩次NST檢查和羊水評(píng)估（包括AFI和最大羊水深度）或基于胎齡的生物物理評(píng)分。并推薦行每周一次的臍動(dòng)脈多普勒超聲檢查，一旦異常，再加做大腦中動(dòng)脈和靜脈導(dǎo)管的多普勒檢查。

多普勒超聲的主要參數(shù)是S/D、阻力指數(shù)（RI）和搏動(dòng)指數(shù)（PI），參見表3、圖1、圖2。在正常妊娠，臍動(dòng)脈舒張末期壓力逐漸增加；但是有FGR和窒息風(fēng)險(xiǎn)的FGR胎兒中，這些指標(biāo)均會(huì)增加。目前的證據(jù)認(rèn)為，對(duì)于高危妊娠，臍動(dòng)脈多普勒超聲檢測(cè)能夠降低圍產(chǎn)期死亡，但是不宜用于低危的、正常發(fā)育的胎兒。

大腦中動(dòng)脈（MCA）多普勒常用于評(píng)估胎兒貧血，以及判斷FGR中“大腦保護(hù)效應(yīng)”（brain sparing），即MCA舒張期血流速度的增加，導(dǎo)致多普勒大腦-胎盤比例（腦動(dòng)脈RI除以臍動(dòng)脈RI）的降低。

臍靜脈（ductus venosus）是連接腹腔內(nèi)臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈，通常有三相的血流特征。該靜脈頻譜直接反映了右心房的壓力。FGR胎兒臍靜脈在心房收縮時(shí)靜脈流速消失或逆向，圍產(chǎn)結(jié)局更差，一周內(nèi)胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。正常胎兒和死胎中出現(xiàn)臍靜脈逆流的比例有顯著差異（3.2% vs. 61.1%，P < 0.005）。臍靜脈逆流≥7天預(yù)測(cè)死胎的敏感性和特異性分別為100%和80%。大部分FGR胎兒中，臍靜脈的惡化發(fā)生在生物物理評(píng)分惡化之前。

子宮動(dòng)脈多普勒反映了子宮-胎盤循環(huán)的阻力，隨著孕周增加而降低。胎盤側(cè)子宮動(dòng)脈的阻力要低于對(duì)側(cè)。作者并不推薦在一般人群中監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈頻譜，因?yàn)檫@種做法并不能降低圍產(chǎn)期死亡率和患病率。

表3. 臍血管指標(biāo)參考值

圖1. 動(dòng)脈S/D

圖2. S/D、RI和PI的示意圖

在嚴(yán)重FGR胎兒中，多普勒變化在生物物理評(píng)分惡化之前大約4天左右的時(shí)間。這些變化集中發(fā)生在分娩前一周。在分娩前2-3天，胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)消失；24小時(shí)內(nèi)，羊水量迅速減少；分娩前一天生物物理評(píng)分隨之急劇惡化，胎動(dòng)和節(jié)律消失。作者推薦以NST、生物物理評(píng)分和臍動(dòng)脈多普勒檢查常規(guī)評(píng)估、檢測(cè)FGR胎兒。但是單純臍靜脈逆流的發(fā)現(xiàn)尚不足以進(jìn)行臨床決策，應(yīng)該綜合各種評(píng)估，并充分征詢患者及新生兒專家的意見。

一項(xiàng)多國(guó)前瞻性RCT，Growth Restriction Intervention Trial， 24-36周間未明確風(fēng)險(xiǎn)的FGR胎兒隨機(jī)接受“即刻分娩”和“推遲分娩”的選擇，總體死亡率和2歲、9歲的死亡率并沒有顯著差異。

正常的生物物理評(píng)分可以降低檢測(cè)一周內(nèi)胎死宮內(nèi)的發(fā)生率，但對(duì)于妊娠32周前、體重小于1000 g的新生兒結(jié)局預(yù)測(cè)效果較差。決策模式發(fā)現(xiàn)，和不檢測(cè)的策略相比，只進(jìn)行生物物理評(píng)分評(píng)估的策略可以降低60%的胎死宮內(nèi)、59%的新生兒死亡和92%的新生兒患病率。

臍動(dòng)脈多普勒超聲用于評(píng)估高危妊娠，可以顯著降低圍產(chǎn)期死亡（RR 0.71, 95% CI 0.52-0.98）、引產(chǎn)（平均RR 0.89, 95% CI 0.80-0.99）和剖宮產(chǎn)率（RR 0.90, 95% CI 0.84-0.97）。

Berkley等推薦了一種處理流程（參見圖3）。根據(jù)現(xiàn)有資料，作者推薦如下處理方案。

初始診斷：確定孕周，以估算體重和測(cè)量腹圍進(jìn)行診斷（參見上述）。獲取詳細(xì)的母親病史。分析產(chǎn)前記錄。評(píng)估胎兒解剖。再次評(píng)估有無(wú)先天感染的表現(xiàn)。對(duì)于可能存活的胎兒（periviable fetuses），按Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network Extremely Preterm Birth Outcome Data計(jì)算的預(yù)后結(jié)局進(jìn)行分析（網(wǎng)址：http://www.nichd.nih.gov/ about/ org/ der/ branches/ ppb/ programs/ epbo/ Pages/ epbo_case.aspx?start502:39:03）。

產(chǎn)前處理：一旦確診FGR，孕期監(jiān)測(cè)就應(yīng)該開始每周兩次NST和羊水測(cè)定，或者生物物理評(píng)分測(cè)定。每周測(cè)定臍動(dòng)脈血流，如果S/D增高，加測(cè)大腦中動(dòng)脈血流和靜脈導(dǎo)管多普勒。如果舒張末期血流消失或反向，應(yīng)當(dāng)住院觀察。每?jī)芍艹曉u(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況。

住院治療：如果舒張末期血流消失或反向，應(yīng)當(dāng)考慮住院觀察，34周前給予皮質(zhì)醇激素促進(jìn)胎肺成熟。胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)每8小時(shí)一次更頻繁，生物物理評(píng)分應(yīng)每天一次或更頻繁。當(dāng)下列情況出現(xiàn)一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)終止妊娠：生物物理評(píng)分小于6-8，胎心監(jiān)護(hù)異常，停止發(fā)育大于14天。

分娩：

A．孕周≥37周：估計(jì)胎兒體重小于第5百分位，或羊水過少合并體重小于第10百分位；或者產(chǎn)前檢查異常；否則盡量延長(zhǎng)孕周至39周，可以引產(chǎn)；根據(jù)產(chǎn)科指征選擇剖宮產(chǎn)；

B．孕周＜37周：不可能對(duì)于時(shí)間給予絕對(duì)的建議，每2周監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況；以下情況考慮終止妊娠：如果胎兒大于14天未發(fā)育，產(chǎn)前檢查異常（生物物理評(píng)分小于6-8分，胎心異常）；如果可能在32周前分娩，建議應(yīng)用MgSO4以保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)，如果分娩孕周小于34周，應(yīng)當(dāng)有NICU病房。

圖3. FGR的處理流程（引自AJOG 2012; 206: 300 - 8）

胎兒基因修飾和宮內(nèi)環(huán)境的相互作用影響出生后某些疾病的易感性，F(xiàn)GR增加成人后糖尿病和心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。分娩孕周是影響認(rèn)知結(jié)局的主要因素；對(duì)于28周后的SGA新生兒，臍動(dòng)脈多普勒異常結(jié)果與3歲和6歲時(shí)的低發(fā)育指數(shù)無(wú)關(guān)。29周前分娩的FGR胎兒，如果臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或逆流，其早期（5-8歲）發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

FGR是一種復(fù)雜的疾病。估計(jì)體重小于10%位或腹圍小于5%位，或二者聯(lián)合評(píng)估，均有很好的敏感性。診斷FGR依賴準(zhǔn)確的孕周計(jì)算。FGR需要考慮母親、胎兒、胎盤在內(nèi)的多種致病原因。應(yīng)使用胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評(píng)分以及多普勒檢查聯(lián)合評(píng)估胎兒狀態(tài)。如果產(chǎn)前檢查和多普勒結(jié)果異常，應(yīng)考慮及時(shí)分娩。單獨(dú)的多普勒改變不足以決策分娩，尤其是早產(chǎn)兒。計(jì)劃性早產(chǎn)需要充分考慮早產(chǎn)的合并癥，并在妊娠34周前及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。在安全前提下，如果距離足月還早，應(yīng)考慮推遲分娩FGR。