第 1460 期
作者 / 1張莉梅2郭曉冰3許東云1云南省大姚縣人民醫(yī)院2昆明醫(yī)科大學(xué)研究生部3昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院
編輯 / 劉剛 ⊙ 校對(duì) / 張芊芊
許東云主任醫(yī)師是云南省名老中醫(yī)舒尚義主任的學(xué)術(shù)繼承人，長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病的診治、研究工作，臨床三十余年，諳熟經(jīng)旨，在師承基礎(chǔ)上善于運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方，如加減柴胡湯、獨(dú)活寄生湯、寒濕方等，疾病不同階段辨證不同，選方靈活，臨床收效頗豐，現(xiàn)將臨癥用藥體會(huì)摘取部分介紹如下，以饗讀者。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種慢性、進(jìn)行性、侵蝕性、致殘率高的自身免疫性疾病?！秲?nèi)經(jīng).痹論篇》提出“素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，是引起痹證的內(nèi)在因素，易受外邪侵襲，感受風(fēng)、寒、濕之邪后，使肌肉、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)痹阻而形成痹證”。許主任故認(rèn)為：RA 是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)之病，本虛主要為衛(wèi)氣虧虛及肝脾腎不足，標(biāo)實(shí)則為外感之風(fēng)寒濕熱之邪及后期之痰濕瘀血交阻，將辨證分5型：a.風(fēng)寒濕痹，寒濕夾淤；（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）b.風(fēng)濕熱痹，郁熱傷陰型；c.風(fēng)寒濕痹，淤血阻絡(luò)型；d.風(fēng)寒濕痹，肝腎不足型；e.風(fēng)寒濕痹，寒熱錯(cuò)雜型。治療是在嚴(yán)格辨證基礎(chǔ)上進(jìn)行的，做到“有是證用是藥”。辨證中不乏寒熱錯(cuò)雜之證型，其臨癥見：關(guān)節(jié)冷痛，局部皮膚發(fā)熱，心悸潮熱，心煩喜嘔，神倦乏力，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)，選用加減柴胡湯，
舉例：張某，女，36歲，農(nóng)民。2014年12月1日住院?；颊?月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，四肢小關(guān)節(jié)微腫脹疼痛，上下肢肌肉酸痛，活動(dòng)加重，間斷在院外按感冒治療發(fā)熱、疼痛時(shí)輕時(shí)重，（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）有晨僵癥狀，許主任以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎收住院。
入院癥見：雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)微腫脹，疼痛，活動(dòng)加重，怕冷嚴(yán)重，納眠差，舌紅苔薄白，脈沉細(xì)。完善入院檢查，明確診斷痹癥，辨證：風(fēng)寒濕痹，寒熱錯(cuò)雜。西藥給甲潑尼龍、甲氨蝶呤，中藥給加減柴胡湯溫陽(yáng)養(yǎng)陰，寒熱并調(diào)，（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）活血通絡(luò)，每日1劑，分3服。服藥7劑關(guān)節(jié)肌肉疼痛減輕，發(fā)熱、浮腫完全消失，后隨診服湯劑，2日1劑，日3服。1月后關(guān)節(jié)肌肉疼痛消失，飲食睡眠正常，日常生活不受影響。復(fù)查RF接近正常，血沉及CRP均正常。后隨癥換服寒濕方加減祛寒除濕，通絡(luò)止痛，病情穩(wěn)定，計(jì)劃逐漸減少甲潑尼龍的藥量。
強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要癥狀的疾病。此病發(fā)病緩，病程長(zhǎng)，致殘率高，好發(fā)于青中年男性。目前AS病因及發(fā)病機(jī)制不明，與HLA-B27呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)?！妒?jì)總錄.骨痹》論曰：“腎者水也，而生于骨，腎不榮則髓不能滿，故寒甚至骨也，所以不能凍栗，肝一陽(yáng)也，心二陽(yáng)也，腎孤藏也，一水不能勝二火，不能凍栗，病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也，（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）夫骨者腎之余，髓者精之所充也……特為骨寒而已，外證當(dāng)攣急，則以髓少而筋燥，故攣縮而急也?！痹S主任認(rèn)為：AS的發(fā)生是由于內(nèi)外因作用的結(jié)果，即內(nèi)因是腎陽(yáng)虧虛、肝腎不足、督脈失養(yǎng)造成正氣內(nèi)虛的環(huán)境，加上外因感風(fēng)寒濕邪，以寒為主，乘虛內(nèi)犯，導(dǎo)致氣血營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，阻閉經(jīng)脈而發(fā)本病。臨癥分急性發(fā)作期和緩解期，急性發(fā)作期又可分為無熱型發(fā)作及又熱型發(fā)作。治療本著“有熱先清熱”、“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，始以清熱解毒，退熱為主，熱退后，仍以溫陽(yáng)散寒、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛攻補(bǔ)兼施，病情穩(wěn)定后，結(jié)合病久正虛邪戀的特點(diǎn)，則加重扶正之品。考慮各期均有痰瘀互結(jié)，故堅(jiān)持活血化瘀貫穿治療始終。臨癥多見腰骶脊背疼痛，肢體困重，強(qiáng)直，屈伸不利，納眠差，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，苔白或水滑，脈細(xì)滑；或有惡寒低熱，口干口苦等外感癥狀。無外感發(fā)熱的時(shí)期治宜溫陽(yáng)散寒，祛風(fēng)除濕，活血化瘀，通絡(luò)止痛。方以寒濕方加減。
舉例：邢某，21歲，男。2015年1月6住院，2年前在解放軍昆明總醫(yī)院確診“強(qiáng)直性脊柱炎”，經(jīng)過“柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤片、葉酸片”及“益賽普”治療，癥狀控制不理想，入院癥見：腰、左髖膝疼痛，晨僵，行走緩慢，入夜尤甚，納眠差，舌淡胖，苔白膩，脈弦細(xì)。完善輔助檢查，明確診斷：大僂，辨證寒濕夾瘀，中藥給寒濕方加減?；颊甙橛醒矢呻[痛時(shí)加連翹20 g，蒲公英20 g，后隨癥給絲瓜絡(luò)15 g，海風(fēng)藤15 g，湯藥煎服，2日1劑，日3服。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）按時(shí)隨診1月患者腰部、骶髂部疼痛明顯減輕，飲食睡眠改善，2周前受涼后出現(xiàn)頸部、腰背部微怕冷，咽干痛，咳嗽無痰，腰骶疼痛稍加重，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)浮，辨證寒熱夾雜，表里不清，給加減柴胡湯，5付，日1劑，現(xiàn)外感諸癥消失，目前門診隨訪繼續(xù)寒濕方鞏固治療。
結(jié)語(yǔ)：許主任在風(fēng)濕病的診治中，注重疾病肝腎不足、氣血虧虛的內(nèi)因，風(fēng)、寒、濕、瘀侵襲致病的表象，從容進(jìn)行辨證論治，選方用藥。并認(rèn)為久病必瘀，脈絡(luò)瘀阻，不通不榮則痛，故治療中無論偏重哪一種證候的治療，必兼用活血通絡(luò)之品。許主任的經(jīng)驗(yàn)方還廣泛運(yùn)用于干燥綜合征、骨關(guān)節(jié)炎等疾病，值得臨床學(xué)習(xí)運(yùn)用。
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