這兩個(gè)星期來身體出了問題，主要是咳嗽厲害，起初不怎么在意，后來一天還咳出血來了，這下不得了了。咳嗽誰沒有過啊，但是咳出血來那就是大件事了。急診科醫(yī)師仔細(xì)一問，其實(shí)咳血也不多，就是有小幾口，但也不能大意。這個(gè)年齡的男子，咳血最需要警惕是什么疾病，知道么。急診科老馬問身旁的規(guī)培醫(yī)師。肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、白血病、肺炎、心衰等等都可能導(dǎo)致咳血。規(guī)培醫(yī)師迅速反應(yīng)過來，把腦海中能想到的導(dǎo)致咳血的疾病都念了出來。老馬對(duì)這個(gè)回答還比較滿意，基本上都說到點(diǎn)子上了?，F(xiàn)在患者沒有繼續(xù)咳血了，生命體征也穩(wěn)定，不著急處理，但是要密切觀察。同時(shí)還要完善相關(guān)檢查，其中最關(guān)鍵的是胸部CT。做個(gè)胸部CT，看看是什么情況，必要時(shí)候要住院。老馬跟患者說。可能是肺癌么？醫(yī)生。患者有些擔(dān)心，他剛剛都聽到了規(guī)培醫(yī)師說的。老馬心中暗自思忖，該死，下次考規(guī)培醫(yī)師不能再讓患者在旁邊了。有這個(gè)可能性，但不確定，所以要做檢查。老馬說，太多疾病會(huì)導(dǎo)致咳嗽、咳血了，嚴(yán)重的會(huì)有肺癌，輕微的肺炎也會(huì)，我們剛剛給你量了體溫，有38°C的，低燒，說不定是個(gè)肺炎，肺炎咳嗽厲害了也會(huì)把小血管咳破的，所以也可能導(dǎo)致出血，先不用太緊張。做個(gè)胸部CT，就一清二楚了。老馬開好單，讓患者自己去CT室了，他能走能動(dòng)，估計(jì)問題不大。急診科要做的檢查是可以優(yōu)先的，報(bào)告很快也出來了。老馬一看這報(bào)告，眉頭就皺起來了?；颊叨伎丛谘劾?，心里也著急。可能是個(gè)肺部腫瘤，還不確定，最好是住院進(jìn)一步觀察。老馬抬頭望了患者一眼，語氣平緩的說。報(bào)告上寫著“右肺下葉占位性病變、肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)”，可能是個(gè)肺癌，但CT平掃是無法直接下結(jié)論的，所以只能說是個(gè)占位性病變，就是說這里有個(gè)東西，具體是什么東西，就要你臨床醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估了。老馬本不想直接告訴他這個(gè)情況，但目前只有他一個(gè)人在，沒有家屬在，報(bào)告只能讓病人自己知道。但老馬也不想讓患者過度擔(dān)心，所以說話都有所保留了，直說可能是肺部腫瘤，不一定是，要進(jìn)一步住院檢查。患者失魂落魄地辦理了住院手續(xù)，然后打電話讓家里人過來了，是患者的老婆。他們都沒想到，這次看病竟然看出了一個(gè)肺癌。這肺部腫瘤是早期還是晚期啊，醫(yī)生?；颊呃掀耪业嚼像R問了這句話。不是肺癌，現(xiàn)在還不能確定是肺癌。老馬再次給患者和家屬強(qiáng)調(diào)，你們先住院，進(jìn)一步檢查了再說，好吧，不要多想。老馬自己口中這么說，但心里頭還是隱隱擔(dān)心的，這個(gè)年紀(jì)，又咳嗽又咳血，胸部CT還看到肺里面有占位，多數(shù)情況是肺癌了?；颊哌€有低燒，說不定是有繼發(fā)了感染。入院后完善了很多抽血項(xiàng)目檢查，包塊血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血指標(biāo)、腫瘤指標(biāo)等等。呼吸內(nèi)科醫(yī)師認(rèn)為患者是個(gè)肺癌可能性高，畢竟胸部CT看起來像，肺癌跟普通肺炎、肺結(jié)核等等還是有區(qū)別的。但奇怪的是，所有腫瘤指標(biāo)結(jié)果出來了，都不高，都是正常的。這也是可以解釋的，腫瘤指標(biāo)不是100%會(huì)升高的，很多腫瘤病人的腫瘤標(biāo)志物都是正常的，不能因?yàn)槟[瘤標(biāo)志物正常就排除肺癌。上級(jí)醫(yī)生查房的時(shí)候說。當(dāng)然，這句話不能讓患者聽到，以免進(jìn)一步刺激他。患者還有發(fā)熱呢，血常規(guī)看到白細(xì)胞計(jì)數(shù)也是偏高的，說不定是個(gè)肺炎、肺膿腫等等，但典型的肺膿腫不是這樣的，典型的肺膿腫會(huì)有高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)很高、患者會(huì)咳嗽很多濃痰等等。會(huì)不會(huì)是肺結(jié)核呢？管床醫(yī)生問。典型的肺結(jié)核最常見的癥狀就是咳血，還有發(fā)熱、乏力、盜汗等等，患者住院這幾天都有低熱，真不能輕易排除肺結(jié)核可能性。但是胸部CT看起來不像是肺結(jié)核啊。再說，我們反復(fù)留了很多次痰涂片都沒有找到抗酸桿菌（可以理解為結(jié)核桿菌），不大像肺結(jié)核。上級(jí)醫(yī)生分析說。上級(jí)醫(yī)生分析的基本上也是管床醫(yī)生所想的。大家觀點(diǎn)差不多。再復(fù)查一個(gè)胸部CT吧，這次要做胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描，看清楚一些。上級(jí)醫(yī)生說。所謂的增強(qiáng)掃描，就是在做CT前往患者血管注射入一些造影劑，這些造影劑能被CT捕捉到，能從圖像上反映出來，所以稱之為造影劑。如果患者是肺癌，那么癌腫里面會(huì)有豐富的血管才對(duì)，因?yàn)槟[瘤細(xì)胞往往是代謝旺盛的，這需要豐富的血運(yùn)來支撐，所以癌腫的血管是很多的。有豐富的血運(yùn)，那么造影劑也會(huì)聚集到這邊來，CT就能看到，并且據(jù)此判斷是不是肺癌。而如果是肺膿腫或者其他，腫塊里面血運(yùn)沒那么豐富，自然造影劑進(jìn)入也沒那么多，所以表現(xiàn)出來的圖形跟肺癌是有所不同的。CT增強(qiáng)這么好，為什么一開始不做，而要等到現(xiàn)在才做呢？患者老婆有疑問，為什么急診科醫(yī)師不直接給我們做了呢。管床醫(yī)生只好給她解釋，CT增強(qiáng)比CT平掃要麻煩一些，首先要打造影劑，其次價(jià)格高一倍左右，最后有少數(shù)病人可能對(duì)造影劑過敏，而且造影劑可能對(duì)腎臟有損傷，這些都是它的缺點(diǎn)，急診科醫(yī)師為了簡單排除一些疾病，不需要常規(guī)做增強(qiáng)掃描的。解釋完后，患者簽字同意做胸部CT增強(qiáng)掃描。放射科醫(yī)師的報(bào)告寫著，懷疑肺癌可能，建議進(jìn)一步結(jié)合臨床。管床醫(yī)生和上級(jí)醫(yī)生找來片子，仔細(xì)瞧了又瞧，看起來的確像肺癌。但沒有病理之前，誰也不敢夸下?？谡f這就是肺癌。CT畢竟僅僅是輔助檢查，肺癌這個(gè)診斷是很慎重的，雖然患者看起來非常像肺癌，但大家都還沒敢下結(jié)論這就是肺癌。因?yàn)橐坏┱J(rèn)為是肺癌，接下來就要聯(lián)系腫瘤科或者胸外科了。患者自己也是很擔(dān)心，一天來了好幾次醫(yī)生辦公室，詢問報(bào)告情況，管床醫(yī)生據(jù)實(shí)告訴他。懷疑肺癌，但還不能確定。你要把實(shí)情告訴我，不要隱瞞，我雖然害怕，但是我能接受的?；颊撸ɡL畫師）盯著管床醫(yī)生的眼睛，用一種哀求的語氣問他。管床醫(yī)生只好打開電腦報(bào)告系統(tǒng)，讓患者直接看報(bào)告的結(jié)論，呶您看，這里明確寫著，懷疑肺癌，沒有說一定是。沒有病理組織檢查，是沒辦法確定肺癌的。那就得做肺部穿刺活檢術(shù)。管床醫(yī)生說。因?yàn)槟氵@個(gè)肺部的腫塊比較靠近后背，所以我們可以直接用一根針從后背刺入，刺到腫塊里面，鉗夾一部分組織出來拿去化驗(yàn)，如果是腫瘤，我們會(huì)在里面找到癌細(xì)胞的。管床醫(yī)生邊說邊指手畫腳的，模擬穿刺這個(gè)動(dòng)作。這是個(gè)很平常的動(dòng)作，但它卻嚇到了患者。患者怔住了，喉頭動(dòng)了一下，鐵青著臉。顯然，他的確是很害怕。能不能不穿刺，就能明確的？過了一會(huì)，他才回過神來，問管床醫(yī)生。我從小就怕痛，見不著血。如果要我做手術(shù)，那真的是很....很困難。他神情變得很不自然。管床醫(yī)生哭笑不得，做個(gè)肺穿刺就嚇成這樣了，萬一你這個(gè)要做手術(shù)切除腫瘤，豈不是要了你老命。當(dāng)然，這些話不能讓患者知道，都是管床醫(yī)生他自己心里頭想的。我們有麻醉的，不會(huì)太痛。管床醫(yī)生試圖說服患者同意肺穿刺。我聽說有個(gè)很貴的檢查，叫做什么PET-CT的，也能診斷是不是腫瘤，是么?；颊邲]有接過管床醫(yī)生的話茬，而是直接問了這個(gè)問題。管床醫(yī)生呃了一聲，說pet-ct是無創(chuàng)的，能協(xié)助判斷有沒有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也能幫助判斷是不是腫瘤，但那個(gè)也不是100%準(zhǔn)確的。而且是自費(fèi)項(xiàng)目，差不多得一萬塊錢吧。我能不能先做這個(gè)，做完這個(gè)如果覺得不像腫瘤，就不用穿刺了？患者問。你做了這個(gè)pet-ct可能還是需要肺穿刺的。管床醫(yī)生實(shí)話實(shí)說。管床醫(yī)生請(qǐng)示了上級(jí)醫(yī)生，說患者自己要求做這個(gè)PET-CT，而且抵觸肺穿刺。上級(jí)醫(yī)生笑了笑，說患者短期內(nèi)可能還不能接受這個(gè)事實(shí)，他要做就做吧，反正也有臨床意義。這天早上，就安排了患者到外院做了PET-CT檢查。
但是，病理涂片中可見大量隱球菌孢子，而且PSA染色陽性。隱球菌常用的病理涂片染色方法就是這個(gè)PSA染色，現(xiàn)在這個(gè)染色是陽性的，意味著這些鉗夾出來的病理組織里面有隱球菌生長，更何況，病理科醫(yī)生都直接看到了又很多隱球菌孢子生長了。轉(zhuǎn)了一圈，患者家中的鴿子并不是無辜的。應(yīng)該還是它們的糞便當(dāng)中有這個(gè)隱球菌，患者是個(gè)繪畫師，也是個(gè)愛好鴿子的人士，經(jīng)常與鴿子接觸，那就難免跟鴿子糞便打交道，一旦吸入這些隱球菌，就可能致病。但患者沒有艾滋病，也沒有血液系統(tǒng)疾病，也沒有糖尿病等等影響免疫力的基礎(chǔ)啊，患者的免疫力是正常的。按理來說不容易感染隱球菌并且發(fā)病的啊。患者聽到自己終于又是診斷隱球菌肺炎了，才真正放松了，幸虧不是肺癌，否則真的不知道該怎么辦才好。他身邊已經(jīng)有好幾個(gè)診斷癌癥的朋友了，沒一個(gè)有好下場。上級(jí)醫(yī)生指示，給用了氟康唑治療。氟康唑是一種抗真菌藥物，對(duì)隱球菌效果不錯(cuò)。給安排一個(gè)腰椎穿刺吧，還有頭顱MRI都做了吧。上級(jí)醫(yī)生說。你看患者這幾天來精神都不怎么好，時(shí)不時(shí)還說有頭痛。而隱球菌除了感染肺部，更喜歡感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)，隱球菌病的患者必須排除有顱腦感染可能，所以腰椎穿刺把患者腦脊液抽出來化驗(yàn)，看看里面有沒有隱球菌，如果沒有就最好，如果有，那治療就得更強(qiáng)了，而且預(yù)后也會(huì)更差一些。我們不容再有失誤了，必須把敵軍情況掌握的清清楚楚。雖然患者頭痛、乏力可能是睡眠不好、擔(dān)驚受怕所致，但我們也要警惕有顱腦感染可能。做吧，完善檢查。上級(jí)醫(yī)生說。管床醫(yī)生聽完后，心里咯噔了一下，別搞不好真有顱腦感染，那就悲催了。患者自從知道是真菌感染，并且得知這個(gè)是可以治療的，心情已經(jīng)好了很多，聽說要做這個(gè)檢查那個(gè)檢查，也都同意了。經(jīng)過2個(gè)星期的氟康唑治療，患者癥狀明顯減輕。也沒有再咳血了。復(fù)查胸部CT時(shí)看到患者肺部腫塊有所縮小。隱球菌感染治療療程較長，可能要幾個(gè)月，要等到臨床表現(xiàn)全部消失、復(fù)查胸部CT提示病灶完全吸收了，才能停藥。以免復(fù)發(fā)。上級(jí)醫(yī)生說。至于那幾只鴿子會(huì)作何處理，我們就不八卦了。我估計(jì)是燉了吃了。
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