1周前關(guān)女士開始有咳嗽，剛開始以為是著涼感冒了，買了點(diǎn)止咳藥吃，效果不好。后來社區(qū)醫(yī)生還給開了幾盒抗生素，吃了之后也依然是咳嗽，沒有絲毫好轉(zhuǎn)。正常人咳嗽哪有可能咳出血啊，我是不是得重病了?？粗埥砩险慈镜难E，關(guān)女士非常緊張。趕緊上了醫(yī)院，醫(yī)生一聽說患者有咳血，首先問關(guān)女士回憶一下，到底是咳嗽出血，還是嘔吐出血，都是從口腔中吐出來的血，但如果是咳血（咯血），那就意味著是呼吸道的疾病，如果是嘔吐出血（嘔血）那就是消化道的疾病，兩者是不同的。關(guān)女士說，肯定是咳嗽出來的，我邊咳嗽邊出血啊，以前從來沒有過這種情況。我一個(gè)姨媽以前也有咳血，后來聽說是肺結(jié)核，前幾年已經(jīng)去世了，我會(huì)不會(huì)也是肺結(jié)核啊。醫(yī)生。咯血，首先要考慮肺結(jié)核，這是正常思維。畢竟肺結(jié)核是很常見的導(dǎo)致咯血的原因，但咯血不總是肺結(jié)核，還有很多別的疾病會(huì)導(dǎo)致咯血呢，比如支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺栓塞、肺炎、肺膿腫、肺寄生蟲病等都會(huì)導(dǎo)致咯血，一些血液病也會(huì)咯血啊，比如白血病、血友病等等。醫(yī)生跟關(guān)女士解釋，目的是解除她心里壓力。肺癌？關(guān)女士嘴唇都顫抖了。肺癌會(huì)導(dǎo)致咯血，是的，我一個(gè)叔公也是肺癌，后來他的確有咳血，也走了好幾年了。關(guān)女士越想越害怕。醫(yī)生沒說更多，拿出聽診器，給她聽診了心肺，聽起來還好，除了右下肺有少許濕羅音，其他沒有明顯異常。本來說拍個(gè)胸片看看的，胸片便宜一些，但是咯血必須要做CT，CT才能看的更清晰一些。醫(yī)生跟關(guān)女士說，是不是肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等等，做個(gè)CT是有幫助的，如果暫時(shí)弄不清楚，還要進(jìn)一步做很多別的檢查，要有心理準(zhǔn)備。胸部CT結(jié)果很快出來了：雙肺多發(fā)片狀磨玻璃影，雙下肺為主。醫(yī)生說，這種狀況應(yīng)當(dāng)住院檢查清楚。雙肺多發(fā)片狀磨玻璃影，一般意味著肺內(nèi)有炎癥，但這種炎癥是怎么來的到底有多嚴(yán)重，現(xiàn)在也說不好，住呼吸內(nèi)科進(jìn)一步診治吧。入院常規(guī)抽血化驗(yàn)，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血指標(biāo)等等基本都是正常的，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高一點(diǎn)，還有，那就是貧血。關(guān)女士的血紅蛋白只有89g/L，這屬于輕中度貧血了，但從她臉色上也看不出來有明顯的貧血貌。大概跟她化了妝有關(guān)，管床醫(yī)生跟規(guī)培醫(yī)生說。有時(shí)候病人化了妝、涂了指甲、口紅等等都會(huì)影響病情的判斷，要更仔細(xì)一些。現(xiàn)在患者有咯血、肺部磨玻璃影、貧血，診斷不明。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)候說。你們?cè)趺纯紤]？問底下幾個(gè)年輕的醫(yī)生。肺結(jié)核首先是要考慮的，畢竟患者家里面有肺結(jié)核史，又有咯血，但肺結(jié)核多數(shù)是上肺、肺尖有病灶，而且典型患者會(huì)有低熱、盜汗、消瘦等表現(xiàn)，她似乎都沒有，需要進(jìn)一步做抗酸桿菌檢查、PPD試驗(yàn)、T-SPOT試驗(yàn)、結(jié)核抗體等等檢查，必要時(shí)還要留取肺泡灌洗液查找肺結(jié)核桿菌。管床醫(yī)生說。沒問題，常規(guī)排除肺結(jié)核，這些都可以做。上級(jí)醫(yī)師微笑著說。還有呢。患者問我有沒有肺癌可能性。管床醫(yī)生接著說，我跟她解釋了，從現(xiàn)在的片子上看，不支持肺癌，沒有腫塊，應(yīng)該這個(gè)可能性很低很低，但也不排除會(huì)有彌漫性肺泡癌可能，所以完善腫瘤指標(biāo)、纖支鏡檢查等等還是有必要的。還有支氣管擴(kuò)張，如果患者支氣管擴(kuò)張存在，那也會(huì)導(dǎo)致咯血，但CT明確看了，沒有支氣管擴(kuò)張，所以這個(gè)病雖然常見，但并沒有在關(guān)女士身上發(fā)生，也就暫時(shí)不考慮了。管床醫(yī)生說。這幾個(gè)都是很常見的引起咯血的病因，需要逐個(gè)排除。
肺炎也是要考慮的，另外一個(gè)醫(yī)生補(bǔ)充說，患者感染指標(biāo)偏高一點(diǎn)，早上有一口痰我看了有點(diǎn)偏黃，加上CT所見，也不能排除有肺炎可能性，抗感染治療還是必須的。那貧血呢？患者貧血怎么考慮？上級(jí)醫(yī)師繼續(xù)問。
咯血本身會(huì)導(dǎo)致貧血，但患者咯血量不大，引起貧血的可能性不高，可能還是有別的問題，比如女性每個(gè)月月經(jīng)量會(huì)不會(huì)過大，或者是不是有痔瘡等等，都會(huì)導(dǎo)致貧血。管床醫(yī)生說。關(guān)女士聽到這里，趕緊補(bǔ)充說，是的，自己的月經(jīng)量的確偏多一點(diǎn)，可能跟這個(gè)有關(guān)。那得請(qǐng)婦科看看，做個(gè)婦科B超還是其他別的，了解一下具體原因，別搞不好有子宮肌瘤。上級(jí)醫(yī)師說。分析就到此，患者目前咯血原因還不是非常明確，先把上述檢查都完善了再說。用抗生素，覆蓋非典型病原體的（比如支原體、衣原體），再用些止血藥。上級(jí)醫(yī)師囑咐說。結(jié)核相關(guān)檢查都做了，結(jié)果也陸續(xù)出來了，都是陰性的。抗感染治療了幾天，關(guān)女士依然有咯血，情況并沒有好轉(zhuǎn)，第二天甚至還咯了好大一口血出來，嚇了她丈夫一跳。婦科醫(yī)生過來會(huì)診了，了解了情況，建議做了婦科B超，結(jié)果基本都是正常的，沒有子宮肌瘤。而且患者月經(jīng)量其實(shí)不算太多，經(jīng)量是一次月經(jīng)的總失血量，正常月經(jīng)量是20-60ml，超過80ml算是過多，通過更換衛(wèi)生巾的頻率來評(píng)估，關(guān)女士月經(jīng)量還屬于正常。
貧血應(yīng)該另有他因。婦科醫(yī)生說。痔瘡也是有的，偶爾會(huì)有些便血，但不嚴(yán)重。關(guān)女士自己說。尤其是生了老二以后，有一段時(shí)間痔瘡非常厲害，出血厲害，但這幾年不怎么出血了。大便常規(guī)也留了，潛血試驗(yàn)都是陰性的，這說明患者現(xiàn)在消化道的確沒有出血了。患者只有89g/L的血紅蛋白，這個(gè)需要好好瞧瞧。上級(jí)醫(yī)師說。患者雖然有咯血、貧血，但貧血不一定是咯血造成的，可能背后還有一個(gè)元兇，這個(gè)元兇導(dǎo)致了咯血和貧血。他分析。繼續(xù)完善檢查，進(jìn)一步找咯血的病因，畢竟CT有所提示了。后來又陸續(xù)做了纖維支氣管鏡檢查，看到了具體的出血部位。做纖支鏡是比較辛苦的，一根5mm粗的管子從鼻腔進(jìn)入，置入咽喉，通過聲門后進(jìn)入氣管，肯定非常難受，所以醫(yī)生會(huì)給患者用些局部麻醉藥，減少刺激，但即便如此，關(guān)女士還是難受到眼淚飆出來了。纖支鏡下抓取了少許組織送去病理，未見明顯異常，沒有腫瘤細(xì)胞，沒有抗酸桿菌（意味著沒有結(jié)核桿菌）。關(guān)女士還是天天都有咯血，沒有緩解的趨勢(shì)。這天早上查房，關(guān)女士精神比以前差了，言語也不多，估計(jì)心里不好受，也擔(dān)心自己病情。但她見到管床醫(yī)生后，問有沒有一些治療口腔潰瘍的藥啊，我這口腔潰瘍的毛病又犯了，很痛。看得出她口腔潰瘍真的厲害，因?yàn)檎f話都有點(diǎn)含糊了。口腔潰瘍過幾天就好了，用藥效果也不是太好。管床醫(yī)生說。我的跟別人的不一樣，我這一潰瘍就是好幾個(gè)洞，甚至十幾個(gè)洞都有可能，很夸張的，飯也吃不了，只能喝點(diǎn)粥。經(jīng)常會(huì)潰瘍，都好幾年了。而且今天有點(diǎn)發(fā)熱了，早上護(hù)士測(cè)量了體溫，38°C。管床醫(yī)生也知道了，護(hù)士一大早也跟她說了，9床（關(guān)女士）有低熱。讓我看看你的潰瘍，到底有多厲害。管床醫(yī)生說。
關(guān)女士輕輕張開了嘴巴，果然，口腔內(nèi)部好幾個(gè)潰瘍?cè)?，大的甚至有將?cm。還有，我老婆好像對(duì)這個(gè)藥過敏啊，今天一上這個(gè)藥，就有點(diǎn)不舒服，剛剛鼻梁這里還起了點(diǎn)皮疹，你看。關(guān)女士丈夫指著妻子鼻梁說。過敏？管床醫(yī)生疑惑。這個(gè)藥都用了幾天了，要過敏早就過敏了。管床醫(yī)生也留意到了，患者鼻梁這里有一塊紅斑，圓形紅斑，有點(diǎn)突兀。那一霎，他恍然大悟。然后給關(guān)女士手腳、軀干都看了，其他部位皮疹不明顯，就是鼻梁這里有一塊皮疹。草草結(jié)束了查房，趕緊回去查閱關(guān)女士的檢查報(bào)告。該死，患者入院的時(shí)候沒有查風(fēng)濕免疫一套指標(biāo)。趕緊錄入醫(yī)囑，今天就查。管床醫(yī)生跟規(guī)培醫(yī)生說。患者的口腔潰瘍、皮疹，給予了管床醫(yī)生強(qiáng)大的提示！這一切加起來，似乎跟風(fēng)濕免疫方面疾病沾邊啊！風(fēng)濕免疫那一套疾病，基本上都會(huì)影響全身各組織，尤其是皮膚、關(guān)節(jié)、粘膜、造血系統(tǒng)等等，另外，患者還有低熱呢，這更是強(qiáng)烈提示風(fēng)濕免疫方面疾病啊。請(qǐng)示了上級(jí)醫(yī)師后，同意請(qǐng)風(fēng)濕免疫科醫(yī)生過來會(huì)診。風(fēng)濕免疫科醫(yī)生過來后，指著患者鼻梁上的皮疹，說這樣的皮疹可能是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但也說不定，只是直覺而已，這樣年紀(jì)的女性病人，還是要高度警惕的。完善相關(guān)檢查吧，風(fēng)濕免疫一套全查了。會(huì)診醫(yī)生建議。2天后結(jié)果出來，自身免疫抗體中抗核抗體陽性1:1000顆粒型，胞漿抗體pANCA陽性，抗Sm抗體陽性，補(bǔ)體C3很低，會(huì)診醫(yī)生說，這提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡正在活動(dòng)呢。
參照了診斷評(píng)分，會(huì)診醫(yī)生認(rèn)為診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡是沒問題的。幾個(gè)年輕的醫(yī)生聽說咯血的那個(gè)患者竟然是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，每個(gè)人都瞪大了眼睛，簡直不敢相信。上級(jí)醫(yī)生說，不要以為你們?cè)诤粑?，那么來到呼吸科的病人就都是呼吸科的疾病，病人的疾病是不長眼睛的，它們經(jīng)常亂竄，這就需要我們內(nèi)科醫(yī)生要有多學(xué)科知識(shí)，要時(shí)刻有一雙銳利的眼睛，把兇手揪出來。
說到這里，上級(jí)醫(yī)師笑了笑，說這次我也看走眼了，沒有及時(shí)判斷出是這個(gè)SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡）。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，說白了，就是患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)出現(xiàn)了問題，免疫系統(tǒng)會(huì)攻擊自己的器官或者組織，導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，至于為什么會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)出問題，現(xiàn)在還搞不清楚，可能跟基因有關(guān)，可能跟環(huán)境有關(guān)，搞不清楚。所以沒辦法預(yù)防，更加不能徹底治愈。患者表現(xiàn)出的癥狀幾乎是包羅萬象了，而且早期幾乎沒有典型癥狀，經(jīng)常被誤診。內(nèi)分泌科醫(yī)生分析說。多數(shù)患者會(huì)有發(fā)熱、皮疹（臉頰、鼻梁處為主，像蝴蝶一樣的紅斑），蝶形紅斑應(yīng)該是相對(duì)比較典型的，但是不總是有。還會(huì)有肌肉關(guān)節(jié)疼痛、腎臟損害、心血管損害、肺炎、胸腔積液等等，少數(shù)情況患者會(huì)有肺泡炎癥劇烈而出血，表現(xiàn)為咯血，關(guān)女士的咯血可能跟這個(gè)有關(guān)。此外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者還會(huì)有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，比如意識(shí)錯(cuò)亂、癲癇、抽搐等等，血液系統(tǒng)方面也會(huì)有表現(xiàn)為貧血、血小板減少等等，都是因?yàn)檠装Y破壞導(dǎo)致的。總之，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)真的是多種多樣，讓人眼花繚亂，誤診也是經(jīng)常發(fā)生的。既然知道是這個(gè)病了，能治愈嗎？關(guān)女士問。治愈是很困難的，但是很多病人都可以通過合理治療達(dá)到長期緩解的目的，也就是說，帶病生存。內(nèi)分泌科醫(yī)生解釋說，這個(gè)要有心理準(zhǔn)備，是個(gè)持久戰(zhàn)。
而且有肺泡出血的，預(yù)后比較差。內(nèi)分泌科醫(yī)生這句話沒敢在關(guān)女士面前說，而是跟她丈夫說了。這樣的情況，死亡率可能會(huì)在50%以上。有些可能會(huì)因?yàn)榇蟪鲅鴮?dǎo)致窒息，發(fā)病異常迅速。患者目前這樣的情況比較嚴(yán)重，有肺泡出血，要激素沖擊了，用大劑量的激素，盡快把體內(nèi)的炎癥、紊亂的免疫情況壓制下來，減少器官損害，才可能有機(jī)會(huì)。內(nèi)分泌科醫(yī)生說。但大劑量激素也會(huì)帶來很多不良反應(yīng)，比如胃腸道出血、繼發(fā)感染等等，是個(gè)兩難窘境。關(guān)女士及其丈夫沒有別的辦法，只能聽醫(yī)生的。按以前，這樣的病人我們都是要溝通好的，別看她現(xiàn)在還能走能動(dòng)，說不定過幾天就要去ICU了，然后就不行了。溝通就靠你們自己了哈。內(nèi)分泌科醫(yī)生臨走前跟管床醫(yī)生說。診斷明確，用藥清晰，剩下的好像就靠運(yùn)氣了。畢竟疾病都是個(gè)體差異的，有些人有效果有些人沒效果，這是運(yùn)氣，當(dāng)然也有可能是醫(yī)生對(duì)疾病的把握還不是100%，否則應(yīng)該不存在運(yùn)氣成分的。就好像維修手機(jī)一樣。可惜的是，人體不是手機(jī)，最精密的手機(jī)也比不上人體復(fù)雜程度的1/100。幸運(yùn)的是，經(jīng)過5天的激素沖擊治療，還有一些免疫抑制劑聯(lián)合使用，關(guān)女士情況有所好轉(zhuǎn)。首先表現(xiàn)為咯血似乎有所緩解，逐步停止咯血了。擔(dān)心的激素的不良反應(yīng)并沒有發(fā)生，這算是運(yùn)氣好了吧。出院的時(shí)候，關(guān)女士帶了很多藥，其中最重要的一個(gè)藥就是潑尼松，這也是一種激素，口服激素，醫(yī)生說，這個(gè)藥要長期用，具體用多久，到時(shí)候到風(fēng)濕免疫科門診隨診，調(diào)整劑量，自己不要擅自停藥。你是免疫紊亂了，必須要用這種激素來抑制免疫，否則會(huì)有器官損傷的。關(guān)女士雖然這次走運(yùn)了，但她不是很開心，因?yàn)閺拇艘院?，她就是個(gè)慢性病人了。而且還是一種不可治愈的疾病。其實(shí)也沒那么糟糕，很多病人都控制的很好的，要擺正心態(tài)。醫(yī)生說。病不在你身上，站著說話不腰疼啊。關(guān)女士轉(zhuǎn)過身心里默念。號(hào)外： 李醫(yī)生工作號(hào)開通了 后臺(tái)一直有很多朋友留言咨詢醫(yī)學(xué)健康問題，我很少能一一回復(fù)，實(shí)在是精力有限，有些朋友在后臺(tái)非常堅(jiān)持，又好笑又無奈，我能理解大家求醫(yī)迫切的心理，也能理解大家不掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)時(shí)對(duì)自己健康的擔(dān)憂。
后來跟小助手商量了，決定啟用我的工作微信號(hào)（李鴻政醫(yī)生），我會(huì)建立交流群，大家可以在群內(nèi)互相交流。
再次感謝大家對(duì)李醫(yī)生的關(guān)注，希望我的努力能為醫(yī)學(xué)科普、醫(yī)患關(guān)系做一點(diǎn)正面的工作。感激！感恩！
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
