少陰二十二
少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
甘草 炙 枳實(shí) 破，水漬，炙干 柴胡 芍藥
上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；五味、干姜，斂肺而止咳，升陷而止利，緣干姜溫中，則陷者自升，逆者自降也。
悸者，加桂枝五分；土濕木郁，則為悸動(dòng)，桂枝疏木而達(dá)郁也。
小便不利者，加茯苓五分；茯苓利水。
腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；水寒木郁，賊傷脾土，則腹中痛，附子暖水而溫寒，榮木而舒肝。
泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。薤白散滯而升陷也。
寒水侮土，四肢厥逆，其人或肺逆而為咳，或木郁而為悸，或土濕木遏而小便不利，或寒氣凝滯而腹中痛，或清氣沉陷而泄利下重者，是皆土郁而木賊也。宜四逆散，甘草、枳實(shí)，培土而瀉滯，柴胡、芍藥，疏木而清風(fēng)也。
1 本條提綱的重點(diǎn)，少陰病，土郁而木賊。
少陰病者，寒水失藏，陰寒盛而陽氣虛，也就是腎陽虛之義。少陰一病，則水寒土濕而木郁，本條師解為土郁而木賊，而不言土濕，何為土郁？少陰病，與“土郁”，是什么關(guān)系？少陰病，為何不用附子湯溫臟寒，也不用真武湯泄積水，而反用四逆散。四逆散沒有附子，是用什么思路，來治少陰病的？少陰病與土郁的四逆，有什么關(guān)系？本案少陰病的病理，與四逆散的關(guān)系，是從三焦火虛的角度來理解，所以土郁而木賊。
《難經(jīng)》六十六難：臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本，故名曰原。腎間動(dòng)氣，一身之原氣也，三焦者，腎中原氣之別使，行于上下三焦，經(jīng)歷五臟六腑之俞穴，其所留止。輒謂之原，以其原于動(dòng)氣間而得名也。八難：腎間動(dòng)氣也。此五臟六腑之本，十二經(jīng)之根，呼吸之門，三焦之原，一名守邪之神。名守邪之神，保固真氣，捍御外邪也。
少陰之腎陽者，相火之別使也。腎陽者，是三焦相火之原氣。少陰病，腎陽虛，原氣不足，則三焦火虛。中焦相火，是脾胃升降之樞機(jī)，相火虛則脾胃升降不利，所以為土郁。中焦不能升降，則上焦熱逆，下焦寒陷。
《金匱》卷十三，嘔吐噦下利：中氣者，升降脾胃之樞機(jī)，樞機(jī)病則升降失職，而吐利乃作。此講中氣者，應(yīng)是中焦相火之氣也。而脾胃者，是以此相火為基礎(chǔ)，而行升降之職也。相火虛者，則脾胃升降不利，而脾胃傷者，也升降不利也。也就是中焦之相火為樞機(jī)，而中焦之脾胃為升降之職能。誤下或食傷，則傷其脾胃之職能，而中焦相火虛，則樞機(jī)為病，而脾胃受之，則升降不利。中焦失職，則上焦逆熱，下焦沉寒。
2 少陰病，四逆者，腎陽虛而三焦相火不足，中焦火虛，脾胃虛寒，則四肢逆冷。脾胃不能升降，則為土郁?；蛏辖共唤?，氣逆為咳，或下焦不升，氣沖為悸?；蛲劣舳举\，則腹中痛，木陷不升而疏泄，則泄利下重。四逆散，土郁則木賊之，升降甲乙二木，以建中氣。
腎為先天，脾胃為后天。先天后天，分而論之，少陰病者，腎陽虛也，此為先天不足，四逆者，中氣虛也，此為后天不足。四肢與脾胃互秉，而先天與后天者，也是互秉。先天不足，則后天不運(yùn)，后天不運(yùn)，則先天失藏，這是結(jié)構(gòu)性互秉理論。少陰病，四逆散者，調(diào)和氣機(jī)也，虛于先天，而治后天，建其中氣，交濟(jì)水火也。陰陽交媾，則萬物生，火降水藏，三焦火旺，脾胃運(yùn)化，則萬物生。名四逆者，中焦火虛也。
3 四逆散，柴胡，降足少陽之逆，升手少陽之陷，三焦相火升，則肝氣也升，所以柴胡，即能降膽木，也能疏肝木。肝主血，血行則肝疏，血郁不行，則肝氣郁滯，芍藥行血以疏肝。枳實(shí)，瀉其胃腸之腑瘀滯，甘草補(bǔ)中化氣，交濟(jì)陰陽。
加減：木陷而郁沖，則發(fā)心悸，桂枝升清陽之脫陷。小便不利者，土郁加濕盛，加茯苓泄水。腹痛者，水木合邪，賊克中土，加附子，暖水而溫寒，榮木而舒肝也。薤白，味辛，氣溫，入肺而降逆，開胸膈痹塞而消痞痛，入大腸而升陷，除后重而行瘀滯，善止滑泄。
重點(diǎn)研究一下薤白：《長沙藥解》薤白：入手太陰肺，手陽明大腸，辛溫通暢，善散壅滯，條達(dá)凝郁。治胸痹心痛，以其破壅而降逆也。治泄利下重者，以其行滯而升陷也。
薤白散什么壅滯，條達(dá)什么凝郁？又是如何升陷？陽虛則氣不行，自然壅滯，陰盛而寒凝，氣阻而不達(dá)，即為壅塞凝郁。薤白辛溫，散陰寒之凝結(jié)，通陽氣之四布。寒性收縮，虛而不縮，溫之則已，陰寒收縮凝結(jié)，必用辛溫，散其陰寒凝結(jié)。
薤白，散陰寒結(jié)滯，通陽氣之敷布，是即是升陷之義。陰寒結(jié)滯開，則陽氣布散而升達(dá)，此即肝氣升達(dá)也。陰寒結(jié)滯不開，則肝郁而氣結(jié)不能升達(dá)。肝氣不升，則為脾賊也。
人的腸子有七米長，腸為陽腑，氣郁不行，則生壅滯，陽阻則生癰，陰寒則結(jié)滯，結(jié)滯一成，壅塞不通，則溫之不行，必用開通散結(jié)之藥。薤白，辛溫通陽，散陰寒之結(jié)滯，破瘀塞之滯氣，通陽氣之敷布。大腸庚金主收，而肝木主泄，二氣皆主升達(dá)，陰寒結(jié)滯，泄利下重，則腸陷不升，五行之理，金克其木，則木氣隨陷，不能升達(dá)，而克脾土也。陰寒結(jié)滯不開，則金木之氣不升。薤白散陰寒之凝結(jié)，通陽氣之敷布，則二氣俱能升達(dá)?！侗窘?jīng)》柴胡，散腸中之結(jié)氣，以疏木氣。柴胡散結(jié)氣，而薤白辛溫，散陰寒之凝結(jié)。
寒性收縮，陰寒結(jié)滯，不用扶陽溫燥之藥，而用陰寒凝結(jié)之不薤白，辛溫散結(jié)，破其壅阻，通其內(nèi)阻之陽，才能建功。如附子扶陽抑陰，卻不能散陰寒結(jié)滯，而辛溫通痹之力，卻不如烏頭。肺腸寒凝壅阻，必用薤白辛溫善散之性，散結(jié)而破壅，陽氣自能四布。
泄利下重，也是寒結(jié)，此用薤白散之。腸癰寒凝者，因濕而凝，薏米，泄?jié)裢?。寒疝與歷節(jié)凝結(jié)者，烏頭通之。臟臟之寒者，吳茱萸生姜溫之，脈不通者，用蔥白通之，表寒不通者用桂枝通經(jīng)。寒性收縮，臟腑陰寒盛而凝結(jié)者，溫之不解，必用辛散。溫陽是治本，而散結(jié)者，是治壅塞。從四逆散來論，凝寒消散，則本氣自化。
4 中焦治脾胃之逆，上焦治咳嗽胸痹證，下焦前則小便淋癥，睪丸腫痛，后則瀉利下重。皆因三焦火虛，少陰腎陽，原氣不足，所以此為少陰病。少陰病，不只是扶陽，還有泄水，還還有表里證，還有三焦氣機(jī)病，本案柴胡、五味、干姜、薤白，都是在升降三焦。
此四逆者，區(qū)別于四逆湯與當(dāng)歸四逆湯的手足逆冷證。此是三焦火虛，中焦火虛，樞機(jī)之病。
四逆湯——太陰，脾胃虛寒，陽不四達(dá)，四肢失秉，故四肢逆冷
當(dāng)歸四逆湯——厥陰，營血寒澀，陰不化陽，陽無陰秘，不能四達(dá)，四肢逆冷。
四逆散——少陰，腎家陽虛，原氣不足，中焦火虛，樞機(jī)不利，陽不四達(dá)。
1 本條為陽郁不伸，氣機(jī)失宣的證治。《傷寒論臨床研究——王占璽》
2 凡少陰病，四逆，大都屬陽氣虛寒。但也有陽氣內(nèi)都不能外達(dá)而四逆的，如本方主治。方中枳實(shí)宣通胃絡(luò)，芍藥疏泄經(jīng)絡(luò)的血脈之滯，甘草調(diào)中，柴胡啟達(dá)陽氣而外行，陽氣通而四肢即溫?！豆欧叫掠谩獧?quán)依經(jīng)》
3 四逆散為調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方，后世多有化裁。宋代《太平惠民和劑局方》始載逍遙散，其組成為四逆散易枳實(shí)，合當(dāng)歸芍藥散去澤瀉、川芎，加薄荷、生姜組成，即柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、甘草、薄荷、生姜八味。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，為疏肝理氣之代表方劑。由四逆散衍化而來，處方由四逆散加陳皮、香附、川芎等行氣活血藥組成?！杜R證實(shí)踐錄——麻春杰》
4 本證因少陰氣郁，陽遏于里，不得布達(dá)所致，以四肢逆冷為主要臨床表現(xiàn)。陽郁不伸，雖能生熱，卻無明顯之熱證，所以當(dāng)平調(diào)兼顧為治。四逆散用柴胡疏肝利膽，透達(dá)陽郁；枳實(shí)降胃導(dǎo)滯，行氣散結(jié)。二者一升一降，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，透達(dá)陽氣。芍藥平肝養(yǎng)營，甘草補(bǔ)中益氣，二者一柔一緩，調(diào)和肝牌。四味相伍，使邪去郁開，氣血調(diào)暢，清陽得伸，四逆自愈。
本證雖為邪陷少陰，陽郁不達(dá)，而治從肝者，乃因肝木條達(dá)，主疏泄氣病之故。后世疏肝諸方，如柴胡疏肝散、消遙散等，皆是從本方發(fā)展變化而來。至于后世用本方加減治肝郁之四肢厥逆，或肝脾不和之胸腹脅肋諸痛和小兒發(fā)熱肢厥者，乃是變化為用，是“師其法而不泥其方”也，不可與本立方之旨相混?！秱撁t(yī)驗(yàn)案精選——陳明》
5 本證因肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，陽郁于里，不能達(dá)于四肢，故見手足不溫。厥陰之經(jīng)氣不利，故胸脅滿或疼痛，肝郁則疏泄失常，影響脾胃，故腹痛，或泄利后重，脈多弦細(xì)。此外尚有咳、悸，小便不利等或然癥，均由肝郁而氣機(jī)不暢所致。《經(jīng)方臨床應(yīng)用——陳寶田》
6 四逆散證之前者，皆為他臟影響三焦而為病也；四逆散證則為三焦與他臟同??；小柴胡湯證及以后之方證，則為三焦本病兼影響其他臟器而為病。《經(jīng)方直解》
論：這是看到有關(guān)于三焦的注解，是最接近正確的注解。
7 四逆散由柴胡、芍藥、枳實(shí)、甘草四味藥組成。本方出自《傷寒論》少陰病篇，多數(shù)醫(yī)家對(duì)“四逆”的理解，均認(rèn)為是“陽郁四逆”，而非少陰陽虛的四肢厥逆，此說可從。因?yàn)樯訇幩哪骊柼?，絕無用柴胡劑之理，惟有陽郁不宣，才能用四逆散宣郁達(dá)外。所以，有的醫(yī)家認(rèn)為此間四逆當(dāng)是與少陰的鑒別之處，并認(rèn)為四逆是四肢不溫；這種說法與臨床相符，有實(shí)際意義。
四逆散的功用，準(zhǔn)確地說，應(yīng)當(dāng)是“疏肝理氣，調(diào)和脾胃'。方中四味藥，可分解為三個(gè)部分：一是柴胡、芍藥為肝藥；枳實(shí)、甘草為脾胃藥，所以能疏肝理氣，調(diào)和脾胃；一是芍藥、甘草相伍，可以除血痹、緩攣痛，有緩急止痛之功；一是枳實(shí)、芍藥相伍，為《金匱》枳實(shí)芍藥散，是婦人病方，治產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥之癥。綜合而論，本方實(shí)有疏肝理脾，和營消滿的功效，后世的逍遙散、柴胡疏肝散都是由四逆散化裁而來的，是臨床常用的有效之方?！秱畬?shí)踐論——陳瑞春》
8 本方主治少陰病樞機(jī)不利，陽氣郁遏，以致陰陽氣不相順接之手足厥冷，使其陽回轉(zhuǎn)溫。《傷寒掣要——聶惠民》
論：這是所有四逆散注解中最正確的理論。少陰為三陰樞機(jī)，而中氣為陰陽順接，這就是他們的關(guān)系，也就是脾胃后天，腎為先天，先天之樞機(jī)，與后天陰陽交接的關(guān)系。四逆散，疏甲乙木，以建中氣，交接陰陽，乙木升則里陰得陽，甲木降則上火交水，而病本因于少陰腎虛，原氣不足，則三焦之火虛，故此為少陰病。
9 四逆散是治療少陰陽氣郁遏，樞機(jī)不利而致四肢厥冷的主方。少陰主水火二氣，內(nèi)寓真陰真陽。心腎之水火陰陽相交既濟(jì)，是人體正常生命活動(dòng)的必要條件之一。而維護(hù)水火陰陽的交濟(jì)，則有賴于少陰的樞機(jī)作用，所以說：“少陰為樞”。如果說少陽為三陽之樞，是調(diào)節(jié)周身氣機(jī)內(nèi)外上下運(yùn)動(dòng)的重要樞紐，那么，少陰為三陰之樞，則是調(diào)節(jié)水火陰陽的重要樞紐。少陰樞機(jī)不利，陽氣被郁，不能通達(dá)于四末，即可以導(dǎo)致四肢厥逆。《臨證指南——?jiǎng)⒍芍邸穫渥ⅲ喝脑凇皻庥糌首C——?jiǎng)⒍芍坩t(yī)案”醫(yī)案。
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