一、概述
1、外周動(dòng)脈：幫助富含氧和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血液到身體的各部位。當(dāng)外周動(dòng)脈出現(xiàn)疾病或外傷，使得外周動(dòng)脈經(jīng)過的部位無法獲得足夠的血液和氧氣，成為外周動(dòng)脈疾病。
2、外周靜脈：位于胸腔、腹腔以外的中等或中等以下的靜脈。是體內(nèi)的容量血管和治療通路，將外周血液回流至心臟，完成循環(huán)，將代謝產(chǎn)物及炎性介質(zhì)運(yùn)送到肝臟、脾臟進(jìn)行代謝反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等。
二、解剖概要
1、上肢動(dòng)脈：鎖骨下動(dòng)脈→腋動(dòng)脈→肱動(dòng)脈→橈動(dòng)脈（外）及尺動(dòng)脈（內(nèi)）
2、下肢動(dòng)脈：股動(dòng)脈（股總、股淺、股深動(dòng)脈）→腘動(dòng)脈→脛前動(dòng)脈→足背動(dòng)脈
↘脛腓干→脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈
3、上肢靜脈：
深靜脈系統(tǒng)：橈靜脈和尺靜脈→肱靜脈→腋靜脈→鎖骨下靜脈
淺靜脈系統(tǒng)：頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈和前臂正中靜脈
4、下肢靜脈：
深靜脈系統(tǒng)：脛前靜脈和脛后靜脈、腓靜脈、脛腓靜脈干→腘靜脈，股淺靜脈和股深靜脈→股總靜脈。
淺靜脈系統(tǒng)：大隱靜脈和小隱靜脈
穿靜脈：深-淺靜脈交通支
三、外周血管超聲檢查技術(shù)
1、探頭：高頻線陣探頭。對(duì)于肥胖、水腫等原因檢查困難者可用2-5MHz凸陣探頭。
2、體位：
上肢血管：一般采用平臥位，被檢肢體外展、外旋，掌心向上，受檢肢體自然放松。
下肢血管：一般采用平臥位，被檢肢體略外展、外旋，膝關(guān)節(jié)略為彎曲，有學(xué)者稱其為“蛙腿位”。小腿血管可適當(dāng)調(diào)整體位，略彎曲或伸直，并稍內(nèi)旋。
3、動(dòng)脈超聲觀察內(nèi)容
（1）灰階超聲：顯示動(dòng)脈走行及結(jié)構(gòu)，觀察動(dòng)脈管壁、內(nèi)膜和管腔內(nèi)透聲情況，測(cè)量管腔內(nèi)徑。
（2）彩色多普勒超聲：觀察血流充盈情況，血流方向、流速分布。
（3）脈沖多普勒超聲：分段測(cè)定血流頻譜，觀察頻譜形態(tài)，測(cè)量血流速度和（或）血流參數(shù)。
① 將探頭放置在動(dòng)脈走行區(qū)能感覺到搏動(dòng)的部位。如果感覺不明顯，首先要在橫斷面上輕輕地壓迫以確認(rèn)血管的位置。
② 確認(rèn)分支部位，分支部位是狹窄病變的好發(fā)部位，要特別注意觀察。
③ 在縱斷像上應(yīng)用彩色多普勒法觀察血流，連續(xù)掃查。
（4）四肢動(dòng)脈的正常超聲表現(xiàn)：
①2D：走形自然，管腔無局限性狹窄或擴(kuò)張，管腔內(nèi)無異?；芈?。
②CDFI、CDE：血流信號(hào)充盈良好，呈紅色及藍(lán)色，具有與心動(dòng)周期一致的搏動(dòng)性。
③PW：呈典型的三相波，即收縮期為快速上升的正向波，舒展早期呈短暫的反向波，舒張中晚期為低速正向波。有清晰的頻窗，無湍流。
4、靜脈超聲觀察內(nèi)容
（1）灰階超聲：顯示靜脈走行及結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)觀察靜脈走行、管壁及內(nèi)膜、管腔內(nèi)回聲情況。
（2）彩色多普勒超聲：觀察靜脈管腔內(nèi)是否為自發(fā)性血流信號(hào)以及血流的充盈情況。
（3）脈沖多普勒超聲：準(zhǔn)確測(cè)定靜脈的血流方向、血流速度。
① 在靜脈區(qū)域，根據(jù)脈沖多普勒法對(duì)呼 吸性血流變化進(jìn)行確認(rèn)。深呼吸困難時(shí)通過壓迫臍部也能起到同樣的效果。
② 在橫斷像上觀察血管內(nèi)腔，壓迫時(shí)血管內(nèi)呈空虛狀態(tài)。必要時(shí)邊壓迫邊應(yīng)用彩色多普勒觀察，可通過血管內(nèi)腔充滿血流信號(hào)來確認(rèn)。
③ 在縱斷像上應(yīng)用彩色多普勒法觀察血流，連續(xù)掃查。
（4）正常靜脈超聲表現(xiàn)
①管壁菲薄，在灰階超聲上表現(xiàn)為細(xì)線狀。內(nèi)膜平整、光滑。
②靜脈內(nèi)徑大于伴行動(dòng)脈，在瓦氏動(dòng)作時(shí)內(nèi)徑增寬。
③管腔內(nèi)的血流呈無回聲，并有瓣膜結(jié)構(gòu)，常見于鎖骨下靜脈、股總靜脈及大隱靜脈等。
④具有呼吸性、可壓癟（閉）性。
⑤CDFI：靜脈管腔內(nèi)為單一反向回心血流，呈持續(xù)性充盈整個(gè)管腔。
四、下肢動(dòng)脈、靜脈超聲
1、下肢動(dòng)脈
脛前動(dòng)脈二維超聲圖像 ATA：脛前動(dòng)脈↓
脛前動(dòng)脈彩色多普勒?qǐng)D像↓
脛前動(dòng)脈頻譜多普勒?qǐng)D像↓
2、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥
（1）病理與臨床：由動(dòng)脈粥樣硬化病變引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病。病變常累及大、中動(dòng)脈，以血管分叉處和血管彎曲的凸面為好發(fā)部位
（2）臨床表現(xiàn)：為患肢的發(fā)冷、麻木、間歇性跛行、靜息痛及肢端潰瘍或壞疽
（3）超聲表現(xiàn)：
2D：內(nèi)中膜增厚，斑塊形成，可為局限性或彌漫性。
CDFI、CDE：
①斑塊處：血流信號(hào)充盈缺損；
②狹窄處：局部血流信號(hào)不規(guī)則變細(xì)，狹窄以遠(yuǎn)血管擴(kuò)張，呈渦流；
③閉塞處：血流信號(hào)消失。
PW：狹窄時(shí)流速增高，頻譜異常；閉塞時(shí)頻譜消失。
D-1：正常波形為三相波，包括收縮期快速上 升與舒張期快速下降形成的尖峰波，以 及后面的負(fù)向波與正向波
D-2：類似D-1型，但舒張期缺少負(fù)向波
D-3：收縮期上升緩慢，負(fù)向波消失
D-4 :僅有微弱的正向波，波形呈小慢波
3、四肢動(dòng)脈狹窄和閉塞
（1）股淺動(dòng)脈狹窄部位的超聲檢查：股總動(dòng)脈的多普勒波形正常,而腘動(dòng)脈的波形則變?yōu)镈-3 型，AT> 120ms，根據(jù)檢查部位推測(cè)病變，考慮股淺動(dòng)脈存在明顯的狹窄。
（2）四肢動(dòng)脈閉塞的直接超聲征象
（3）四肢動(dòng)脈閉塞的間接超聲征象
4、檢查技術(shù)
①自發(fā)性：機(jī)體處于休息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，中等或大靜脈內(nèi)血流自發(fā)存在。
③期相性（呼吸性）：血流速度隨呼吸運(yùn)動(dòng)而變化。
③瓦氏反應(yīng)：瓦氏動(dòng)作后中等靜脈或者大靜脈內(nèi)血流信號(hào)中斷。
④血流信號(hào)增強(qiáng)：擠壓受檢部位遠(yuǎn)端肢體，檢查處?kù)o脈內(nèi)血流信號(hào)增強(qiáng)或頻移增快。
⑤單向性：靜脈瓣膜防止血液返流。
5、四肢靜脈血栓
（1）主要因素：靜脈血流遲緩、內(nèi)膜損傷和高凝狀態(tài)。
（2）臨床表現(xiàn)：血栓水平以下的肢體腫脹；疼痛、皮溫低；淺靜脈曲張；股青腫；遠(yuǎn)處栓塞。
（3）下肢靜脈血栓-超聲表現(xiàn)
①主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：管腔內(nèi)實(shí)性回聲（低、等、稍強(qiáng)、強(qiáng)回聲），管腔不能壓閉，管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損或消失，血流頻譜失去期相性（連續(xù)帶狀頻譜形態(tài)），瓦氏反應(yīng)消失或減低，擠壓遠(yuǎn)端肢體，檢查處?kù)o脈內(nèi)血流信號(hào)增強(qiáng)現(xiàn)象消失或減低。
②次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：瓦氏動(dòng)作時(shí)內(nèi)徑增加＜10%，血管內(nèi)徑增寬或減小，瓣膜改變（增厚、活動(dòng)僵硬或固定），側(cè)枝循環(huán)形成
（4）外周靜脈血栓超聲表現(xiàn)
①新鮮的血栓較粗，充滿血管腔，回聲也很低。慢性期機(jī)化的血栓多呈高回聲且較細(xì) （條索狀），血栓與血管腔之間多存在縫隙。
②低回聲、充滿型的血栓很可能是新鮮血栓，在觀察回聲時(shí)，明確血栓近端確認(rèn)是否存在活動(dòng)性。這類血栓會(huì)成為肺栓塞和腦栓塞的栓子來源，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)向臨床醫(yī)生報(bào)告，使其迅速釆取應(yīng)對(duì)措施。
③由于急性期的新鮮血栓呈低回聲， 首次壓迫可觀察到腔內(nèi)呈非空虛的狀態(tài)。為防止漏診，可以通過壓迫法進(jìn)行觀察，但是壓迫法等負(fù)荷法有使血栓發(fā)生脫落的危險(xiǎn)，所以在壓迫前還是應(yīng)仔細(xì)觀察血管腔內(nèi)，只有在必要時(shí)才進(jìn)行最小限度的壓迫。
6、深靜脈血栓形成后綜合征
7、下肢靜脈瓣膜功能不全
（1）病理與臨床：血液返流，靜脈高壓。表現(xiàn)為水腫、疼痛、淺靜脈曲張。
（2）超聲表現(xiàn)
①2D：
管腔正?；蛟鰧?；
較大靜脈可見瓣膜關(guān)閉不全，瓣膜不對(duì)稱及增厚；
管腔內(nèi)無異?；芈暎蓧洪]。
②CDFI、CDE：
血流充盈飽滿；
瓦氏動(dòng)作后或擠壓遠(yuǎn)端肢體放松后可見瓣膜處線樣或者束狀反向血流信號(hào)；
繼發(fā)性可出現(xiàn)血流形態(tài)不規(guī)則等。
③PW：
可以描記出反流頻譜，持續(xù)時(shí)間＞1s（700-500ms考慮可疑）；反流時(shí)間和反流鋒速結(jié)合，可以估測(cè)反流程度。
左側(cè)股淺靜脈頻譜多普勒?qǐng)D像?；€下方為乏氏試驗(yàn)前的股淺靜脈血流頻譜，基線上方為乏氏試驗(yàn)時(shí)反向血流頻譜，持續(xù)時(shí)間為2.013秒。SFV：股淺靜脈；Val’s：乏氏試驗(yàn)
五、上肢動(dòng)脈、靜脈超聲
1、上肢動(dòng)脈超聲
2、上肢淺靜脈
3、動(dòng)靜脈瘺
（1）透析用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺：指將上肢動(dòng)脈（橈動(dòng)脈）和鄰近表淺靜脈（頭靜脈）做血管吻合，經(jīng)一段時(shí)間成熟后，表淺的靜脈動(dòng)脈化，用于血液透析穿刺，反復(fù)建立體外血液循環(huán)。
（2）動(dòng)靜脈瘺術(shù)前超聲評(píng)價(jià)
①超聲檢查內(nèi)容：對(duì)前臂動(dòng)脈及靜脈的檢查包括管徑、管壁情況、管腔通暢與否、走行狀況、有無畸形變異及位置、有無側(cè)支及其位置、血管擴(kuò)張能力、對(duì)動(dòng)靜脈距離給以提示
②操作手法：縱切面與橫切面相結(jié)合。特別注意探頭輕放于皮膚上，勿加壓，以免將細(xì)小靜脈壓癟。
4、動(dòng)脈的評(píng)價(jià)
①以橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈為重點(diǎn)，必要時(shí)檢查肱動(dòng)脈、腋動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈。
②走行
③內(nèi)徑：大于1.6mm成功率較高。
④內(nèi)中膜：厚度，有無斑塊、鈣化
⑥通暢情況
⑦反應(yīng)性充血檢查：受檢側(cè)上肢握拳2分鐘，然后松開，探測(cè)血流頻譜形態(tài)變化。正常由三相高阻波形變?yōu)閮上嗟妥璨ㄐ?，且RI<0.7。若RI≧0.7表明松拳后血流量增加有限，難以適應(yīng)術(shù)后血流量增加需求，成熟幾率降低。
5、靜脈的評(píng)價(jià)
①以前臂頭靜脈為主，貴要靜脈為備先靜脈。
②內(nèi)徑：大于2mm為宜。
③走行及屬支相對(duì)平直，觀察動(dòng)靜脈之間的相對(duì)位置，為造瘺位置及術(shù)式選擇提供信息。注意靜脈屬支靜況，標(biāo)出屬支匯入位置，以利于手術(shù)切口位置選擇及屬支結(jié)扎。
④擴(kuò)張能力
⑥深度：靜脈前壁深度距皮膚不宜超過5mm。
⑦通暢與否
6、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的超聲評(píng)價(jià)
（1）對(duì)上臂肱動(dòng)脈進(jìn)行血流量測(cè)量及波形分析。
（2）橫切面測(cè)量?jī)?nèi)徑，縱切面測(cè)量流速。注意取樣容積應(yīng)足夠大以占據(jù)整個(gè)管腔。
（3）血流量=時(shí)間平均流速×橫截面積×60>300-500ml/min。反之可提示內(nèi)瘺功能不良，但應(yīng)謹(jǐn)慎
7、正常動(dòng)靜脈內(nèi)瘺超聲表現(xiàn)：
（1）流入道動(dòng)脈：低阻血流頻譜，血流速度可增高。
（2）動(dòng)靜脈瘺口：低阻血流頻譜，可出現(xiàn)頻譜紊亂，血流速度較流入道動(dòng)脈增高。
（3）流出道靜脈：呈動(dòng)脈樣低阻血流頻譜，由動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處向近心端方向血流速度逐漸減低。探頭加壓后靜脈管腔消失。
8、常見并發(fā)癥
（1）狹窄：大多發(fā)生于吻合口及靜脈流出道。
超聲表現(xiàn)：多普勒分析：狹窄處直接征象：PSV>4m/s（直徑狹窄率50%以上）；間接征象：供血?jiǎng)用}或肱動(dòng)脈呈高阻波形，血流量減少。
①引流靜脈狹窄：分別測(cè)量狹窄處及狹窄下游2cm處峰值收縮期流速，兩者PSV比率≥2，提示存在≥50%狹窄。該方法影響因素：a.是否有靜脈屬支引流導(dǎo)致流速降低b.深淺靜脈交通支開放影響c.回心靜脈出現(xiàn)問題 d.靜脈瘤樣擴(kuò)張e.瘺后靜脈側(cè)血流速度遞減趨勢(shì)對(duì)PSV測(cè)量的影響。
②吻合口狹窄：分別測(cè)量吻合口處PSV及其上游2cm處動(dòng)脈PSV，計(jì)算比值， ≥3.0時(shí)考慮吻合口狹窄。
（2）血栓：血栓與狹窄密切相關(guān)，常發(fā)于靜脈側(cè)，靜脈管腔壓癟可除外血栓形成。閉塞處可見彩色多普勒血流中斷，頻譜多普勒信號(hào)消失。流入道動(dòng)脈呈高阻頻譜改變。
9、外周血管其他病變-動(dòng)脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥：①動(dòng)脈血栓②動(dòng)脈夾層③假性動(dòng)脈瘤④動(dòng)靜脈瘺⑤動(dòng)脈穿破，血腫形成
醫(yī)源性血管損傷中，假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺是代表性的疾病。出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺時(shí)，因?yàn)殪o脈內(nèi)出現(xiàn)了動(dòng)脈血灌注，患者可出現(xiàn)出血、腫脹和疼痛等癥狀，需要注意這種情況。
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