第四章、太陰病
一、四逆輩、腹部寒痛
12、烏頭赤石脂丸
【組方】：蜀椒15克（一法8克），烏頭4克，炮附子8克（一法4克），干姜15克（一法4克），赤石脂15克（一法8克），末之，蜜丸如梧子大。先食服一丸，日三服。不知，稍加服。
烏頭(正名草烏)、干姜、附子、蜀椒溫中祛寒而止痛。赤石脂斂氣血而養(yǎng)心，故本方治心痛劇甚而陷于陰寒虛證者。
金匱·胸痹心痛短氣病9、心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。
【注】：本條及本方證出處背景在金匱要略「胸痹心疼短氣」篇。胸痹與心疼、短氣常混雜一起，諸如胸膜炎、肋骨神經(jīng)痛等都包含在內(nèi)。其主因在于寒飲上壓。其脈一般沉遲，主水主寒，關(guān)上或現(xiàn)小緊弦，亦主津虛寒飲。故胸痹為標(biāo)，寒飲為本。胸痹按照六經(jīng)來辯，主要表現(xiàn)為太陰，也有陽明太陰合病、太陽陽明太陰合病。胸痹有以痛為主，也有時痛時緩，也有不痛但脹滿短氣各種表現(xiàn)。胸痹，牽連到心痛（不是腹痛），又有咳痰，可用栝樓薤白白酒湯，或栝樓薤白半夏湯。若以痛為主，心痛徹背，背痛徹心，就用這個烏頭赤石脂丸。
胸痹使用栝樓薤白白酒湯或栝樓薤白半夏湯要根據(jù)不同情況變通，也可配合四逆散（有少陽證時），有時也可加桂枝茯苓丸（需活血時），還有用到十棗湯（陽明時），如果有柴胡證，胸脅滿、心煩喜嘔，就再配合柴胡劑使用這些方子。
13、大建中湯
【組方】：蜀椒二合（可用20克），去汗，干姜四兩，人參二兩，膠飴一升。右三味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)膠飴一升，微火煎取一升半。分溫再服，如一炊頃，可飲粥二升，后更服，當(dāng)一日食糜，溫覆之。
小建中湯用桂枝、大棗、甘草緩中祛寒。大建中湯用大量干姜、蜀椒，并用人參補(bǔ)胃，比小建中湯溫中作用大，故名大建中湯。方中蜀椒、干姜驅(qū)寒止嘔，人參、膠飴補(bǔ)中緩?fù)?，故此治胃虛有寒，腹痛呃逆不能食者。腸道蛔蟲多者，常見本方證，蜀椒不但溫中祛寒，而且有驅(qū)蛔作用。
金匱·腹?jié)M寒疝宿食病14：心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。
【注】：大建中湯是大溫，既用干姜，又用蜀椒，沒有芍藥，有飴糖。干姜附子都是大溫性藥，干姜偏于治上，針對有嘔。凡心腹痛劇、嘔逆不能食，確知其里之虛寒者，即可用之；又以蜀椒殺蟲，若蟲積而心腹痛劇者，本方亦有驗。與小建中湯比較，小建中湯兼有解表作用，同時在桂枝湯基礎(chǔ)上倍加芍藥，使桂枝外散力縮小，加飴糖溫中補(bǔ)虛，和里緩急，但有嘔不能用小建中湯。
一炊傾，指服藥后隔一頓飯時間，吃上一兩碗粥。
14、當(dāng)歸芍藥散
【組方】：當(dāng)歸三兩，芍藥一斤，茯苓四兩，白術(shù)四兩，澤瀉半斤，芎?半斤。右六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。
該方證針對血虛、血瘀、水飲腹痛心悸宣暈，適應(yīng)證廣廣泛。芍藥緩攣急而治腹痛，當(dāng)歸、川芎調(diào)經(jīng)血并兼補(bǔ)虛，茯苓、白術(shù)、澤瀉利小便而逐水氣，故此治瘀血性的腹中急痛癥，其人或冒眩，或心下悸、或小便不利而有血虛的表現(xiàn)者。
金匱·婦人妊娠病5：婦人懷妊，腹中疞痛，當(dāng)歸芍藥散主之。
金匱婦人雜病17：婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。
【注】：孕婦腹中急痛，這是簡文。通過方子的藥物組合看，當(dāng)歸、川窮養(yǎng)血，茯苓、白術(shù)、澤瀉，可看出可有心悸，弦暈，停水，小便不利等癥狀，兼舌苔水滑，乃指孕婦血虛水盛的胞阻為患，當(dāng)有有貧血頭暈、停水小便不利、心悸等癥，但沒有下血（無熱），多屬虛寒痰飲瘀血所致，故不與芎歸膠艾湯，而用該方。但方子不局限在婦人使用。
15、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯
【組方】：當(dāng)歸三兩，桂枝三兩，芍藥三兩，細(xì)辛三兩，炙甘草二兩，通草二兩，大棗二十五枚，生姜半斤，吳茱萸二升。上九味，以水六升、清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。一方，水、酒各四升。
馮世倫先生將此方證歸于太陽太陰并病，特注明。
傷寒352：若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。
【注】：這條承351條當(dāng)歸四逆湯證言，所以原文應(yīng)該是「手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯」。若當(dāng)歸四逆湯證更內(nèi)有久寒，久寒還是在胃，而胃寒有嘔吐，或者腹痛，或頭痛，宜以當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。這已是慢性病了，以血虛為前提，這是與急性寒疝（主要是肚子疼）的區(qū)別。
16、紅藍(lán)花酒
【組方】：紅藍(lán)花一兩。上一味，以酒一大升，煎減半，頓服一半，未去再服。
紅藍(lán)花即紅花，有藏紅花、草紅花之分，為辛溫活血藥，用酒煎則活血作用更強(qiáng)，因此本方有活血通經(jīng)止痛作用。
金匱要略婦人雜病16：婦人六十二種風(fēng)，腹中血?dú)獯掏?，紅藍(lán)花酒主之。
【注】：婦人腹中刺痛，是淤血在腹的主要癥狀。對于淤血，有桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、抵擋湯等證，胡老認(rèn)為如果久久不愈，攻也攻不得的情況下，用紅花酒就比較妥當(dāng)了。酒，行經(jīng)絡(luò)而通痹塞，溫血脈而散凝瘀，更能增加紅花的活血化瘀作用。據(jù)說紅藍(lán)花酒也可以下死胎，這讓我們想起電視劇《老中醫(yī)》中用古方開骨散加川牛膝的劇情，待考。六十二種風(fēng)不詳，不必拘于其文而鑿求之，腹中血?dú)獯掏词瞧渲靼Y。這個方養(yǎng)血行瘀。是個慢慢調(diào)養(yǎng)的方子。
【插曲醫(yī)案】：
【眩暈案】：中年男，頭暈、左肩背痛已三月。刻下，頭暈、心悸、左肩背痛、左手拘急痛、其肘上下亦酸痛、夜尿頻、苔白根膩、脈沉滑。
分析：1、表證（左肩背痛、左手拘急痛、其肘上下亦酸痛、脈沉），判少陰表寒濕酸痛。
2、半表里證，無。
3、里證（頭暈、心悸、夜尿頻、苔白根膩、脈沉滑），脈沉主水主寒，滑者水邪實也。夜尿頻，理解成虛不制下的頻繁，亦屬「小便不利」是也。那種小便清長，喝多少拉多少才屬于「小便利」。判太陰虛寒、水飲眩暈心悸、小便不利。
綜上，為少陰太陰合病。
案底：醫(yī)（胡希?。┏鼍哒嫖錅Ｕ嫖錅珜偕訇幪幒喜》阶C，其解表的作用較小，僅生姜一味，主要舍表救里，溫陽去飲。在本案中胡老體現(xiàn)了高超的技巧。第一天使用原方3服使眩暈大減。從第二天起增桂枝、炙甘草，把真武湯「改造」成真正表里兼施。方中遂含芍藥甘草恢復(fù)津液的方根。關(guān)鍵在于逐漸加大附子量（從每服6克漸增至15克），數(shù)服痊愈。這樣處理是因病已日久，治療無需一蹴而蹴，故用“少火生氣”，而不是像扶陽派一開始用大劑量附子，那是一種是急救回陽的方式。
討論：真武湯是針對體質(zhì)虛寒，水飲內(nèi)停，進(jìn)行散寒除濕，溫陽化飲的治劑。常具腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者或汗出不解、其人仍發(fā)熱、心下悸、頭眩、身潤動、振振欲擗地等。在臨床上多用于治療許多疾病，如慢性胃炎、腸炎、腹膜炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、腦血栓后遺癥等而具有上述癥狀者。
【頭痛頭暈案】：男，35歲。頭痛、頭暈五六年，未查出器質(zhì)性病變，西藥、中藥治療皆無效，川芎、天麻、全蝎服用甚多。頭痛多發(fā)于兩側(cè)?？滔鲁^痛頭暈外，還咽干思飲，舌苔白薄，脈弦細(xì)。
分析：1、表證：無。2、半表里證：咽干，脈弦。頭痛發(fā)于兩側(cè)。為少陽證。3、里證：思飲，有內(nèi)熱。
案底：小柴胡加生石膏。
【群內(nèi)病案】：患者特別能吃，一天5、6次大便不成形，小便少且黃，怕冷，容易入睡，鼻鼾，晚上盜汗，舌苔偏黃，左手拘急伸展不利，膝蓋爬坡上樓痛，沒有胸悶痛，有高血壓，喜歡喝酒，脈浮有力，但跳動比常人慢。
判太陽表虛、陽明虛勞（津虛）、濕熱下注?？膳c玉屏風(fēng)合四妙丸（改湯）加五味子、半夏、桔梗。
【歷史醫(yī)案（吳鞠通）學(xué)習(xí)點評】：患者惡寒，頭痛、身沉重、身疼痛，胸悶，不飢（即納查），午后熱甚，舌白不渴，脈弦細(xì)，名曰濕溫。案底：吳鞠通與杏仁5錢，滑石6錢，白通草2錢，白寇仁2錢，竹葉2錢，厚樸2錢，薏苡仁6錢，半夏5錢。日三服。
點評：該案惡寒、頭痛、身重疼痛，為風(fēng)濕表證，但表實還是表虛，表達(dá)不全面。（根據(jù)后面分析，至少汗不明顯。）半表里證，無。對于里證，吳氏自己定位于“濕溫”，我們也只能立足于他的前提往下了。吳氏所說也就是傷寒論的“系在太陰”之濕熱，未來既可能熱勝入陽明也可能濕勝入太陰。從吳給出的具體癥狀，不渴（胃尚不熱），納差（胃虛寒或停飲），胸悶（當(dāng)指濕郁，又有點郁熱），午后熱盛（濕郁之熱午后明顯）。綜合起來，里證當(dāng)為陽明太陰兼證?？梢愿鶕?jù)濕郁反推無汗或汗不多，小便亦應(yīng)不利（滑石也是反推的證明）。綜上可判太陽陽明太陰合病，表風(fēng)濕、里濕熱氣虛。
吳菊通所出方乃溫病派著名的“三仁湯”。杏仁、竹葉、半夏降濁清熱于上焦，薏苡仁、滑石、通草利尿于下焦，白寇仁、厚樸消滿于中焦，三焦既通，濕行熱解，可用于濕熱、水停心下、喘滿咳逆、小便不利之證，確實是個好方。
但是，此案敗筆在于視風(fēng)濕表證于不顧，光祛三焦之濕而不發(fā)表，如同北窗開南窗不開，何以對流？吳鞠通曾說濕熱“不可下”，這點是正確的，但又曾說“不可汗”，這點卻是錯誤的。
本案應(yīng)解表、祛里濕熱同時并舉，比如可用麻黃杏仁薏苡甘草湯，或者用甘草麻黃湯解表合三仁湯亦可。但吳鞠通又曾提出“夏禁麻黃、冬禁石膏”的“禁令”，以時令測度用藥，實屬荒謬。
【吳鞠通醫(yī)案】：患者面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚，脈浮洪躁甚。案底：吳鞠通曰：（此）傳至中焦，白虎湯主之；（等待）脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實者，（再）大承氣湯主之。
分析：注意面色、語聲、呼吸、閉、澀、老黃、日甫益甚等用詞，特別注意“澀”。這分明是大承氣證。本醫(yī)案是胡希恕先生嚴(yán)厲批評的醫(yī)案，胡老認(rèn)為白虎何能為力！
清代溫病學(xué)派有其缺點，1、對于太陽解表往往不力而延誤并引邪熱入里，導(dǎo)致陽明實熱證發(fā)展非常迅速、危急。本案“不惡寒”就說明病由太陽而來；2、若按葉天士的衛(wèi)、氣、營、血四步驟，白虎屬于“氣”階段，里熱而非實也。而本案實證已明顯。3、吳氏提出本案在“中焦”，但三焦能截然分開嗎？就連趙紹琴老先生也認(rèn)為這有點問題，趙老并認(rèn)為吳氏的“三焦理論”限定在“濕熱”上為好。
不論怎么說，吳鞠通都屬于天才。1、他是溫病學(xué)派第二號創(chuàng)始人，獨(dú)立創(chuàng)立了“三焦辯證”理論。2、他寫下了名著《溫病條辯》，無數(shù)粉絲力推這部書為“中醫(yī)四大經(jīng)典”，只有少數(shù)人（如胡老）說“no”。3、他創(chuàng)立了許多名方，其中有一些確實不錯。
【吳鞠通真實醫(yī)案】：（前兩例都是吳鞠通溫病條辯中構(gòu)建的案例，這條是真實病案。）徐姓酒客，惡風(fēng)寒，有汗，喘滿短氣，倚息不得臥，脅連腰痛，舌苔白滑，脈沉弦細(xì)。案底：小青龍去麻黃、細(xì)辛，加杏仁（主喘）、旋復(fù)花（主氣滯）。吳氏未提服了幾付，也未提治療效果。
分析：表證：惡風(fēng)寒（未提發(fā)熱否）、有汗（推測有些發(fā)熱）、脈沉，判表（虛）陰證。里證：喘滿短氣（寒飲上逆），倚息不得臥（支飲特征），脅連腰痛（懸飲特征），苔白滑（主寒主水），脈沉弦（主寒主水）細(xì)（主津血虛）。病案提到“酒客”，是為了說明有濕熱？但并無其它佐證。故辯里陰證。綜合為外寒里飲之少陰（表虛）太陰（寒飲）合病。
討論：如果是外寒里飲之太陽（表實）太陰（寒飲）合病，可直接用小青龍了。但本案有變化。吳氏不用麻黃、細(xì)辛，以桂枝解表，是考慮“有汗”表虛，但又特地標(biāo)明“酒客”，似乎暗示有濕熱，若如是似又不可用桂枝，難以揣測。有喘加杏仁，加旋復(fù)花下氣結(jié)，都未嘗不可。一種意見認(rèn)為，若不考慮“酒客”二字，或并無濕熱佐證，吳氏的處理基本得當(dāng)。
另一種意見認(rèn)為吳氏處理不失為一法，但不如去桂枝、保留麻黃、細(xì)辛，成為小汗解表，麻黃、細(xì)辛正有助于止喘祛飲，而且此案支飲、懸飲特征俱在，用麻辛五味夏本小青龍精髓所在，去麻辛反失小青龍之妙，不如去桂。而去麻辛都是由于“有汗”，但麻黃沒有桂枝配伍，即便有汗也沒關(guān)系（如越婢、越婢加術(shù)）。
此外還有認(rèn)為可加附子。
對以上意見，均供大家學(xué)習(xí)參考研究，不作結(jié)論。此案表面雖簡單但值得思考處頗多。
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