圖*遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院院長谷松教授
根據(jù)WHO（2018年）公布的數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)，估計有3億人受到抑郁癥的影響，出現(xiàn)在各年齡段人群中，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。
抑郁癥已成為世界范圍內(nèi)首要的致殘原因，也是導(dǎo)致全球總體疾病負(fù)擔(dān)的重要因素。
預(yù)計到今年抑郁癥將成為僅次于心血管病的第二大疾病。
今天小師妹整理了谷松教授對柴胡桂枝干姜湯治療抑郁癥的論述與思考，供臨床中醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。
理論基礎(chǔ)
《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》在“運氣七篇”及“遺篇”中提到的五郁之說（即木郁、火郁、土郁、金郁、水郁），在五運六氣學(xué)說中占據(jù)了重要的位置，
說明人體與天地自然氣候相應(yīng)，人們需要有順應(yīng)四時的思想，秉承“天人相應(yīng)”的整體觀。
其中為“五郁”之一的“木郁”，即為自然界的風(fēng)木之郁以及人體風(fēng)木之臟的肝膽之郁。
抑郁癥患者有明顯的情緒低落，心情壓抑等肝氣郁結(jié)不升，膽氣失于條達(dá)等少陽樞機不利之象，且“氣有余便是火”，則會出現(xiàn)頭暈頭痛、失眠多夢、急躁易怒、心煩、耳鳴、口苦咽干等肝火內(nèi)盛，膽火上炎之象，即可說明抑郁癥中的一類混合型抑郁癥，有此類癥狀表現(xiàn)的原因，筆者認(rèn)為，治療宜選用柴胡等疏泄宣通之品，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“木郁達(dá)之”。
抑郁癥可從肝、脾角度論治五行學(xué)說認(rèn)為“木勝乘土”，即肝氣有余可更加制約所勝之脾土，從而導(dǎo)致脾胃的生理功能失于平衡，《素問·玉機真臟論》曰，“脾脈者，土也，孤藏以灌四傍者也”，脾胃處于人體的中焦，為“后天之本”，氣血生化之源，中醫(yī)學(xué)謂脾主四肢。
《素問·陽明脈解篇》說：“四肢者，諸陽之本也”。
若脾胃虛損，陽氣不足，運化無力，氣血乏源，則納呆便溏，體倦乏力，神情倦怠，在上易導(dǎo)致血不養(yǎng)心，心神失于濡養(yǎng)而致失眠、健忘等癥狀。
《靈樞·本神》云：“脾藏營，營舍意”，說明脾臟與人的意識思維活動有著密切的聯(lián)系，脾者在志為思，《內(nèi)經(jīng)》有云“思則氣結(jié)”，脾失健運，常見思維遲鈍等癥狀。
中醫(yī)學(xué)素有“脾為生痰之源”論，脾運化水液，失于健運，則水液代謝失常而痰濁內(nèi)盛，痰濁為致郁的重要病理因素之一，痰濁上蒙清竅，則可見頭痛昏蒙、記憶力減退等。
綜上脾虛之象與抑郁癥之主要癥狀：敏感多思、睡眠障礙、健忘、精力減退、體倦乏力、精神運動性遲滯等有明顯契合之處，應(yīng)朱丹溪言“凡郁皆在中焦”之說，筆者認(rèn)為，當(dāng)選用干姜等運脾溫陽之品，以溫補脾陽，調(diào)理中焦氣機。
柴胡桂枝干姜湯病機論治抑郁癥
柴胡桂枝干姜湯原文出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”。
在《金匱要略·瘧病脈證并治第四》附《外臺秘要》中即柴胡姜桂湯，“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱（服一劑如神）”。
第147條原文中，外邪不出復(fù)下之而致邪陷少陽，少陽樞機不利則見往來寒熱、胸脅滿微結(jié)，郁火上擾則心煩，但頭汗出，火灼津液則津液耗傷，致小便不利，渴而不嘔。
《說文解字》云：“結(jié)者，締也”，“締者，結(jié)不解也”，說明事物交織在一起而不解，可引申到心理上，表現(xiàn)為心情的郁悶憂愁不舒。
我國最早的詩歌總集《詩經(jīng)》中即有此類“心結(jié)”的描述，如《小雅·節(jié)南山之什·正月》“心之憂矣,如或結(jié)之”，故而抑郁癥患者常出現(xiàn)以心情低落、肝氣不舒為主的“胸脅滿微結(jié)”類癥狀，郁而化熱、化火上擾心神，導(dǎo)致心煩易怒，甚則失眠等心胸?zé)?、郁結(jié)不暢類癥狀。
黃元御認(rèn)為，此病機乃少陽內(nèi)郁之火未清而又傳入太陰之地，現(xiàn)代醫(yī)家劉渡舟將此證概括為“膽熱脾寒”，提示有“陰證機轉(zhuǎn)”，抑郁癥患者常有神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，脘痞腹脹，納食減少，大便溏薄等脾胃虛寒之象，此方恰與之相應(yīng)。
柴胡桂枝干姜湯方解論治抑郁癥
柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯加減變化而來，小柴胡湯為和解少陽之劑，具有宣通少陽、疏利肝膽的作用，治療外感邪氣陷入半表半里之少陽，導(dǎo)致少陽樞機不利，氣機升降失常。
小柴胡湯具有上述之功效，關(guān)鍵在于柴胡、黃芩二藥。
柴胡桂枝干姜湯由柴胡、黃芩、桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣、炙甘草組成，劑量比值8:3:3:2:4:2:2，
用法：上7味，以水2000mL，煮取1000mL，去渣，再煎取500mL，分3次溫服。
其中柴胡與黃芩的用量與小柴胡湯相同，《得配本草》云：“柴胡，入足少陽、厥陰經(jīng)。在經(jīng)主氣，在臟主血。宣暢氣血，散郁調(diào)經(jīng)，升陽氣，平相火。治傷寒瘧疾，寒熱往來，頭角疼痛，心下煩熱，嘔吐脅疼，口苦耳聾，婦人熱入血室，小兒痘癥疳熱，散十二經(jīng)瘡疽熱痛……行少陽，黃芩為佐”。
黃芩入肝膽經(jīng)，“除少陽之痞熱”，柴胡、黃芩二藥相配伍，能夠疏瀉少陽郁熱；桂枝在清代醫(yī)家葉桂的《本草經(jīng)解》中提到“中者脾也，辛溫則暢達(dá)肝氣，而脾經(jīng)受益。所以補中，益氣者肺主氣，肺溫則真氣流通而受益也”，
所以應(yīng)取其暢達(dá)肝肺之氣以暢利中氣之意；
干姜則可以取其在《傷寒論》中如甘草干姜湯、干姜附子湯等方劑中溫里散寒的作用。
在柴胡桂枝干姜湯中，桂枝、干姜、炙甘草三藥合用，可溫補脾胃虛寒，調(diào)理中焦氣機。
瓜蔞牡蠣散見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》曰：“百合病，渴不差者，栝樓牡蠣散主之”。
少陽樞機不利，郁而化火必傷津液，方用天花粉清熱生津除煩，牡蠣清熱生津止渴以散結(jié)，亦有“降膽氣而消痞，斂心神而止驚”之功。
本方已有醫(yī)家應(yīng)用于有關(guān)抑郁癥的治療之中，如任登峰等認(rèn)為陽郁是關(guān)鍵，臨床主要抓住三大主癥：脅痛或胸脅脹滿，便溏，口渴，則收效甚佳。
張鳳琴等運用刃針聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯治療肝郁脾虛型圍絕經(jīng)期抑郁癥效果顯著，張立山等用于治療臟躁癥。
失眠是抑郁癥患者的重要癥狀之一，近來多數(shù)醫(yī)家也發(fā)現(xiàn)了柴胡桂枝干姜湯可有效治療失眠，如梁立新、魯會杰等。
綜上，筆者認(rèn)為，柴胡桂枝干姜湯治療抑郁癥患者，當(dāng)以疏肝膽郁結(jié)之氣，清肝膽郁火，溫運脾胃陽氣為主。
若肝膽郁火較盛，表現(xiàn)為易怒煩躁、失眠等，則柴胡劑量宜輕，黃芩宜重；
若主要癥狀是氣機郁結(jié)不暢，表現(xiàn)為情緒低落、胸脅悶脹不舒，則柴胡、牡蠣、天花粉用量宜重；
若脾胃虛寒癥狀明顯，則視情況增加干姜、桂枝用量，其他藥物用量，即可隨癥加減。
柴胡桂枝干姜湯因病機與個別藥物的作用歷來被各醫(yī)家所爭議，在臨床中，鮮為醫(yī)家所用，
劉渡舟教授悟出其要義，為后世醫(yī)家提供方向，用此方治療抑郁癥，當(dāng)辨證論治，如若患者有少陽樞機不利兼脾胃虛寒之病機，用之得當(dāng)，應(yīng)有明顯效果。
現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，工作緊張，生活壓力較大，抑郁癥的患病率逐年增長，且我國心理咨詢非常欠缺，如果按西醫(yī)精神病治療，又有副作用。
所以中醫(yī)在治療抑郁癥上有其獨特的優(yōu)勢，情志致病也一直都是中醫(yī)中致病的內(nèi)因之一。
關(guān)于中醫(yī)治療抑郁癥有很好的療效和優(yōu)勢，但是國內(nèi)眾多患者在患有抑郁癥時，都不會想到看中醫(yī)。
因此關(guān)于中醫(yī)治療抑郁癥還需要我們努力研究學(xué)習(xí)，提高療效，用療效弘揚中醫(yī)。
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